Colfax Avenue, here in Denver, Colorado, was once called the longest, wickedest street in America. My office is there in the same place -- it's a medical desert. There are government clinics and hospitals nearby, but they're not enough to handle the poor who live in the area. By poor, I mean those who are on Medicaid. Not just for the homeless; 20 percent of this country is on Medicaid. If your neighbors have a family of four and make less than $33,000 a year, then they can get Medicaid. But they can't find a doctor to see them.
Colfax Avenue, ici à Denver, dans le Colorado a longtemps été considérée comme la rue la plus longue et malfamée d'Amérique. C'est là que se trouve mon cabinet, dans ce désert médical. Il y a des hôpitaux publics pas loin, mais ils ne peuvent pas soigner toute la population pauvre du quartier. Je parle des personnes qui disposent de Medicaid. 20 % des Américains en bénéficient, et pas seulement des sans-abri. Si vos voisins sont une famille de quatre et gagnent moins de 33 000 $ par an, ils peuvent bénéficier de Medicaid. Mais ils ne peuvent pas trouver de docteur.
A study by Merritt Hawkins found that only 20 percent of the family doctors in Denver take any Medicaid patients. And of those 20 percent, some have caps, like five Medicaid patients a month. Others make Medicaid patients wait months to be seen, but will see you today, if you have Blue Cross. This form of classist discrimination is legal and is not just a problem in Denver. Almost half the family doctors in the country refuse to see Medicaid patients.
Une étude de Merrit Hawkins montre que seulement 20 % des généralistes de Denver soignent les patients Medicaid. Parmi ces 20 %, certains ont des quotas, comme cinq patients Medicaid par mois. D'autres peuvent faire attendre les patients Medicaid pendant des mois, mais vous verront le jour même si vous êtes assuré Blue Cross. Cette forme de discrimination de classe est légale et n'est pas spécifique à Denver. Presque la moitié des généralistes du pays refusent de soigner des patients Medicaid.
Why? Well, because Medicaid pays less than private insurance and because Medicaid patients are seen as more challenging. Some show up late for appointments, some don't speak English and some have trouble following instructions. I thought about this while in medical school. If I could design a practice that caters to low-income folks instead of avoiding them, then I would have guaranteed customers and very little competition.
Pourquoi ? Parce que Medicaid paie moins que les assurances privées et parce que les patients Medicaid sont considérés comme plus difficiles. Certains arrivent en retard, ne parlent pas anglais et ont des difficultés à suivre les instructions. J'y ai réfléchi lorsque j'étais en école de médecine. Si je développais une pratique répondant aux besoins des personnes défavorisées au lieu de les éviter, j'aurais une patientèle garantie et très peu de concurrence.
(Laughter)
(Rires)
So after residency, I opened up shop, doing underserved medicine. Not as a nonprofit, but as a private practice. A small business seeing only resettled refugees. That was six years ago, and since then, we've served 50,000 refugee medical visits.
Après mon internat, j'ai ouvert un cabinet pour les populations défavorisées. Un cabinet privé, et non une association caritative. Une petite entreprise ne soignant que des réfugiés. C'était il y a six ans, et depuis nous avons dispensé 50 000 visites auprès des réfugiés.
(Applause)
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Ninety percent of our patients have Medicaid, and most of the rest, we see for free. Most doctors say you can't make money on Medicaid, but we're doing it just fine. How? Well, if this were real capitalism, then I wouldn't tell you, because you'd become my competition.
90 % de nos patients ont Medicaid, nous voyons la plupart des autres gratuitement. Beaucoup diront que Medicaid n'est pas rentable, mais nous nous en sortons bien. Comment ? Si c'était du pur capitalisme, je ne vous en parlerais pas puisque vous seriez mon concurrent.
(Laughter)
(Rires)
But I call this "bleeding-heart" capitalism.
Je l'appelle plutôt le « capitalisme du cœur ».
(Laughter)
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And we need more people doing this, not less, so here's how. We break down the walls of our medical maze by taking the challenges of Medicaid patients, turning them into opportunities, and pocketing the difference. The nuts and bolts may seem simple, but they add up. For example, we have no appointments. We're walk-in only. Of course, that's how it works at the emergency room, at urgent cares and at Taco Bell.
Nous avons besoin de plus de personnes qui le pratiquent, voici comment : nous abattons les murs de notre labyrinthe médical en acceptant le défi que représentent ces patients, en les transformant en opportunités et en empochant la différence. Cela peut sembler simpliste, mais ce fonctionnement tient la route. Par exemple, nous n'avons pas de rendez-vous, juste des consultations libres. Nous fonctionnons comme les urgences, les premiers secours... et MacDo.
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But not usually at family doctor's offices. Why do we do it? Because Nasra can't call for an appointment. She has a phone, but she doesn't have phone minutes. She can't speak English, and she can't navigate a phone tree. And she can't show up on time for an appointment because she doesn't have a car, she takes the bus, and she takes care of three kids plus her disabled father. So we have no appointments; she shows up when she wants, but usually waits less than 15 minutes to be seen. She then spends as much time with us as she needs. Sometimes that's 40 minutes, usually it's less than five. She loves this flexibility. It's how she saw doctors in Somalia. And I love it, because I don't pay staff to do scheduling, and we have a zero no-show rate and a zero late-show rate.
Mais pas comme le cabinet d'un généraliste. Pourquoi ? Parce que Nasra ne peut pas appeler pour un rendez-vous. Elle possède un téléphone, mais pas de crédit de communication. Elle ne sait ni parler anglais, ni naviguer sur son téléphone. Elle ne peut pas arriver à l'heure à un rendez-vous parce qu'elle n'a pas de voiture, elle prend le bus. Et elle s'occupe de trois enfants et de son père handicapé. Alors, pas de rendez-vous. Elle vient quand elle veut, mais elle n'attend pas plus de 15 minutes pour être reçue. Elle passe le temps dont elle a besoin avec nous. Parfois 40 minutes, mais la plupart du temps, moins de cinq. Elle adore cette flexibilité, ça lui rappelle les consultations en Somalie. Et je l'adore parce que je n'ai pas de secrétaire à payer, de rendez-vous manqués ou de retard.
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It makes business sense.
C'est rentable.
Another difference is our office layout. Our exam rooms open right to the waiting room, our medical providers room their own patients, and our providers stay in one room instead of alternating between rooms. Cutting steps cuts costs and increases customer satisfaction. We also hand out free medicines, right from our exam room: over-the-counter ones and some prescription ones, too. If Nasra's baby is sick, we put a bottle of children's Tylenol or amoxicillin right in her hand. She can take that baby straight back home instead of stopping at the pharmacy. I don't know about you, but I get sick just looking at all those choices. Nasra doesn't stand a chance in there.
Une autre différence est l'aménagement du cabinet. Nos salles d'examen ouvrent sur la salle d'attente. Nos praticiens gèrent leurs propres patients depuis leur salle, sans avoir à se déplacer d'une pièce à l'autre. Limiter les pas limite les coûts et augmente la satisfaction des patients. On remet aussi gratuitement des médicaments lors de la consultation, des médicaments en vente libre ou sur prescription. Si le bébé de Nasra est malade, on lui remet directement un flacon de Tylenol enfant ou d'amoxicilline. Elle peut rentrer prendre soin de son bébé au lieu de passer à la pharmacie. Je tombe malade rien qu'en voyant tous ces choix, pas vous ? Nasra n'a aucune chance dans une telle situation.
We also text patients. We're open evenings and weekends. We do home visits. We've jumped dead car batteries.
On envoie aussi des messages aux patients. On est ouvert les soirs et week-ends. On consulte à domicile. On a changé des batteries de voitures.
(Laughter)
(Rires)
With customer satisfaction so high, we've never had to advertise, yet are growing at 25 percent a year. And we've become real good at working with Medicaid, since it's pretty much the only insurance company we deal with. Other doctor's offices chase 10 insurance companies just to make ends meet. That's just draining. A single-payer system is like monogamy: it just works better.
Avec un taux de satisfaction si élevé, on n'a jamais eu besoin de publicité, et notre taux de croissance est de 25 % par an. On collabore aussi de mieux en mieux avec Medicaid puisque c'est quasiment notre seul partenaire. Les autres cabinets courent après dix assurances pour joindre les deux bouts. C'est épuisant. Un système à payeur unique, c'est comme la monogamie :
(Laughter)
c'est juste plus efficace.
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Of course, Medicaid is funded by tax payers like you, so you might be wondering, "How much does this cost the system?" Well, we're cheaper than the alternatives. Some of our patients might go to the emergency room, which can cost thousands, just for a simple cold. Some may stay home and let their problems get worse. But most would try to make an appointment at a clinic that's part of the system called the Federally Qualified Health Centers. This is a nationwide network of safety-net clinics that receive twice as much government funding per visit than private doctors like me. Not only they get more money, but by law, there can only be one in each area. That means they have a monopoly on special funding for the poor. And like any monopoly, there's a tendency for cost to go up and quality to go down.
Bien sûr, Medicaid est financé par les contribuables comme vous, vous vous demandez donc certainement combien coûte ce système ? Eh bien, nous sommes les moins chers. Certains de nos patients iront aux urgences, ce qui coûte très cher, même pour un simple rhume. D'autres laisseront leur état s'aggraver. Mais la plupart demanderont un rendez-vous dans une clinique faisant partie des « Cliniques qualifiées par l'État ». Il s'agit d'un réseau national de cliniques qui perçoivent pour chaque visite une aide de l'État deux fois plus importante que celle perçue par un médecin libéral comme moi. Elles perçoivent davantage, mais en plus, il ne peut n'y en avoir qu'une par secteur. Elles sont donc en situation de monopole pour l'aide apportée aux pauvres. Comme dans tout monopole, les coûts grimpent, et la qualité baisse.
I'm not a government entity; I'm not a nonprofit. I'm a private practice. I have a capitalist drive to innovate. I have to be fast and friendly. I have to be cost-effective and culturally sensitive. I have to be tall, dark and handsome.
Ma structure n'est ni gouvernementale, ni caritative. C'est un cabinet privé. J'ai un besoin capitaliste d'innover. Je dois être rapide et agréable. Je dois être rentable tout en prenant en compte la dimension culturelle. Je dois être grand, ténébreux et mignon.
(Laughter)
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And if I'm not, I'm going out of business. I can innovate faster than a nonprofit, because I don't need a meeting to move a stapler.
Dans le cas contraire, je fais faillite. J'innove plus vite qu'un organisme caritatif, parce que je n'ai pas besoin de réunion pour bouger une agrafeuse.
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Really, none of our innovations are new or unique -- we just put them together in a unique way to help low-income folks while making money. And then, instead of taking that money home, I put it back into the refugee community as a business expense.
Pourtant, aucune de nos innovations n'est nouvelle ou unique. Nous les combinons juste de manière unique pour aider les gens à faibles revenus et gagner notre vie. Et au lieu de conserver cet argent, je le réinvestis auprès des réfugiés en tant que frais professionnels.
This is Mango House. My version of a medical home. In it, we have programs to feed and clothe the poor, an after-school program, English classes, churches, dentist, legal help, mental health and the scout groups. These programs are run by tenant organizations and amazing staff, but all receive some amount of funding form profits from my clinic. Some call this social entrepreneurship. I call it social-service arbitrage. Exploiting inefficiencies in our health care system to serve the poor. We're serving 15,000 refugees a year at less cost than where else they would be going.
Voici Mango House. Ma version d'une maison médicale. Elle fournit une aide alimentaire, une aide vestimentaire, des activités périscolaires, des cours d'anglais, des églises, un dentiste, une assistance juridique, un psy, des groupes de scouts. Tout est géré par les associations hébergées et par une équipe formidable, et ils reçoivent tous un financement issu des revenus de mon cabinet. Certains appellent ça de l'entrepreneuriat social. Je préfère l'appeler de l'arbitrage social. Nous exploitons les inefficacités de notre système en faveur des pauvres. Nous aidons 15 000 réfugiés par an à un coût moindre que celui des autres acteurs du système.
Of course, there's downsides to doing this as a private business, rather than as a nonprofit or a government entity. There's taxes and legal exposures. There's changing Medicaid rates and specialists who don't take Medicaid. And there's bomb threats. Notice there's no apostrophes, it's like, "We were going to blow up all you refugees!"
Bien sûr, il existe des inconvénients à être un cabinet privé et non un organisme caritatif ou gouvernemental. Il y a les impôts et les risques juridiques. Les tarifs de Medicaid varient et certains spécialistes refusent Medicaid. Et il y a les menaces d'attentats. Remarquez l'absence d'apostrophes, cela donne : « On allait tous vous faire sauter, réfugiés ! »
(Laughter)
(Rires)
"We were going to blow up all you refugees, but then we went to your English class, instead."
« On allait tous vous faire sauter, mais on est plutôt allés à vos cours d'anglais finalement. »
(Laughter)
(Rires)
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Now, you might be thinking, "This guy's a bit different."
Vous pensez peut-être : « Ce type est un peu bizarre. »
(Laughter)
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Uncommon.
Peu commun.
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A communal narcissist?
Un narcissique communautaire ?
(Laughter)
(Rires)
A unicorn, maybe, because if this was so easy, then other doctors would be doing it. Well, based on Medicaid rates, you can do this in most of the country. You can be your own boss, help the poor and make good money doing it.
Une licorne peut-être ? Si c'était si simple, d'autres médecins feraient la même chose. Au vu des tarifs Medicaid, c'est possible dans presque tout le pays. Vous pouvez être votre propre patron, aider les pauvres et bien gagner votre vie.
Medical folks, you wrote on your school application essays that you wanted to help those less fortunate. But then you had your idealism beaten out of you in training. Your creativity bred out of you. It doesn't have to be that way. You can choose underserved medicine as a lifestyle specialty. Or you can be a specialist who cuts cost in order to see low-income folks.
Chers confrères, vous vouliez devenir médecin pour aider les plus défavorisés. Votre idéalisme a été mis à mal pendant vos études. Vous avez perdu votre créativité. Ce n'est pas une fatalité. Vous pouvez choisir la médecine des défavorisés comme spécialité. Ou vous pouvez devenir un spécialiste qui réduit les coûts pour recevoir les plus modestes.
And for the rest of you, who don't work in health care, what did you write on your applications? Most of us wanted to save the world, to make a difference. Maybe you've been successful in your career but are now looking for that meaning? How can you get there? I don't just mean giving a few dollars or a few hours; I mean how can you use your expertise to innovate new ways of serving others. It might be easier than you think.
Et pour ceux qui ne sont pas des professionnels médicaux, que vouliez-vous faire de vos vies ? La plupart d'entre nous ont voulu sauver le monde, changer les choses. Peut-être avez-vous réussi votre carrière et vous voulez maintenant lui donner un sens ? Comment y parvenir ? Je ne parle pas de donner quelques heures ou dollars, mais de comment utiliser votre expertise pour inventer de nouvelles façons d'aider. Ça pourrait être étonnamment facile.
The only way we're going to bridge the underserved medicine gap is by seeing it as a business opportunity. The only way we're going to bridge the inequality gap is by recognizing our privileges and using them to help others.
La seule façon de combler ces déserts médicaux est de les considérer comme une opportunité professionnelle. La seule façon de résorber les inégalités est de reconnaître nos avantages et de les utiliser pour aider les autres.
(Applause)
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