One out of two of you women will be impacted by cardiovascular disease in your lifetime. So this is the leading killer of women. It's a closely held secret for reasons I don't know. In addition to making this personal -- so we're going to talk about your relationship with your heart and all women's relationship with their heart -- we're going to wax into the politics. Because the personal, as you know, is political. And not enough is being done about this. And as we have watched women conquer breast cancer through the breast cancer campaign, this is what we need to do now with heart.
Una su due, tra voi donne, dovrà affrontare una malattia cardiaca nel corso della vita. Dunque è questo il killer principale delle donne. È un segreto che è rimasto celato per ragioni che non conosco. Oltre a farne un fatto personale - e parleremo del vostro rapporto con il vostro cuore e del rapporto che hanno tutte le donne con il loro cuore - andremo a toccare temi politici. Perché, come sapete, ciò che è personale è politico. E non si sta facendo abbastanza al riguardo. E così come abbiamo visto le donne sconfiggere il cancro al seno grazie alla campagna contro quel cancro, la stessa cosa dobbiamo fare adesso per il cuore.
Since 1984, more women die in the U.S. than men. So where we used to think of heart disease as being a man's problem primarily -- which that was never true, but that was kind of how everybody thought in the 1950s and '60s, and it was in all the textbooks. It's certainly what I learned when I was training. If we were to remain sexist, and that was not right, but if we were going to go forward and be sexist, it's actually a woman's disease. So it's a woman's disease now.
Dal 1984 negli USA muoiono più donne che uomini. Eravamo abituati a credere che le malattie cardiache fossero principalmente un problema degli uomini - che poi non è mai stato vero, ma era quello che quasi tutti pensavano negli anni '50 e '60, ed era scritto in tutti i libri. È certamente quello che ho appreso durante la specializzazione. Se dovessimo attenerci solo al sesso, e non sarebbe corretto, ma se decidessimo di basarci solo sul sesso, allora è una malattia prettamente femminile. Dunque ora parliamo di malattia femminile.
And one of the things that you see is that male line, the mortality is going down, down, down, down, down. And you see the female line since 1984, the gap is widening. More and more women, two, three, four times more women, dying of heart disease than men. And that's too short of a time period for all the different risk factors that we know to change. So what this really suggested to us at the national level was that diagnostic and therapeutic strategies, which had been developed in men, by men, for men for the last 50 years -- and they work pretty well in men, don't they? -- weren't working so well for women. So that was a big wake-up call in the 1980's.
E una delle cose che potete notare nella linea degli uomini, è che il tasso di mortalità scende sempre di più. E se guardate la linea delle donne dal 1984, il divario è in aumento. Sempre più donne, due, tre, quattro volte di più degli uomini muoiono a causa di malattie cardiache. Ed è un periodo di tempo troppo breve per tutti i fattori di rischio che sappiamo che cambiano. Così quello che stavamo capendo a livello nazionale era che le strategie diagnostiche e terapeutiche che erano state sviluppate da uomini per altri uomini negli ultimi 50 anni - e per gli uomini funzionano bene, vero? - per le donne non andavano altrettanto bene. Questo fatto ha suscitato una grande reazione negli anni '80.
Heart disease kills more women at all ages than breast cancer. And the breast cancer campaign -- again, this is not a competition. We're trying to be as good as the breast cancer campaign. We need to be as good as the breast cancer campaign to address this crisis. Now sometimes when people see this, I hear this gasp. We can all think of someone, often a young woman, who has been impacted by breast cancer. We often can't think of a young woman who has heart disease. I'm going to tell you why. Heart disease kills people, often very quickly. So the first time heart disease strikes in women and men, half of the time it's sudden cardiac death -- no opportunity to say good-bye, no opportunity to take her to the chemotherapy, no opportunity to help her pick out a wig.
I problemi cardiaci uccidono più donne di ogni età del cancro al seno. E la campagna contro il cancro al seno - di nuovo, questa non è una competizione. Noi cerchiamo di fare altrettanto bene di quella campagna. Dobbiamo essere all'altezza della campagna contro il cancro al seno per superare questa crisi. A volte, quando la gente vede la situazione, ha un senso di angoscia. A noi tutti è capitato di conoscere qualcuno, spesso una donna giovane, che è stata affetta da cancro al seno. Ma spesso non riusciamo ad immaginarne una con una malattia cardiaca. E vi dirò il perché. La malattia cardiaca uccide le persone spesso in modo molto rapido. Dunque la prima volta che una donna o un uomo ha un attacco cardiaco, il 50% delle volte è fatale - non c'è il tempo di dire addio, di andare a fare chemioterapia, di aiutare la donna a trovare una parrucca adatta.
Breast cancer, mortality is down to four percent. And that is the 40 years that women have advocated. Betty Ford, Nancy Reagan stood up and said, "I'm a breast cancer survivor," and it was okay to talk about it. And then physicians have gone to bat. We've done the research. We have effective therapies now. Women are living longer than ever. That has to happen in heart disease, and it's time. It's not happening, and it's time.
Nel cancro al seno la mortalità è scesa al 4 per cento. Questo grazie ai 40 anni di impegno delle donne. Betty Ford, Nancy Reagan si alzarono e dissero, "Sono sopravvissuta al cancro al seno", ed era giusto parlarne. E i medici si sono messi al lavoro. Abbiamo fatto ricerca. Ora disponiamo di terapie efficaci. Le donne sopravvivono molto più a lungo. Lo stesso deve accadere per le malattie cardiache, adesso. Ancora non sta succedendo, ma è ora.
We owe an incredible debt of gratitude to these two women. As Barbara depicted in one of her amazing movies, "Yentl," she portrayed a young woman who wanted an education. And she wanted to study the Talmud. And so how did she get educated then? She had to impersonate a man. She had to look like a man. She had to make other people believe that she looked like a man and she could have the same rights that the men had. Bernadine Healy, Dr. Healy, was a cardiologist. And right around that time, in the 1980's, that we saw women and heart disease deaths going up, up, up, up, up, she wrote an editorial in the New England Journal of Medicine and said, the Yentl syndrome. Women are dying of heart disease, two, three, four times more than men. Mortality is not going down, it's going up. And she questioned, she hypothesized, is this a Yentl syndrome?
Dobbiamo essere estremamente grate a queste due donne. Il ruolo interpretato da Barbara in uno dei suoi fantastici film, "Yentl", era quello di una giovane donna che voleva ricevere un'istruzione. Voleva studiare il Talmud. E come riuscì nel suo intento? Travestendosi da uomo. Doveva sembrare un uomo. Doveva far credere ad altre persone che lei fosse un uomo per poter ottenere gli stessi diritti garantiti agli uomini. Bernadine Healy, la Dott.ssa Healy, era una cardiologa. E proprio in quel periodo, negli anni '80, quando abbiamo visto crescere in modo esponenziale le morti femminili per malattie cardiache, lei scrisse un editoriale nel New England Journal of Medicine che parlava della sindrome di Yentl. Le donne muoiono di malattie cardiache due, tre, quattro volte di più degli uomini. Il tasso di mortalità non sta diminuendo, sta salendo. E allora si è chiesta, ha ipotizzato, si tratta della sindrome di Yentl?
And here's what the story is. Is it because women don't look like men, they don't look like that male-pattern heart disease that we've spent the last 50 years understanding and getting really good diagnostics and really good therapeutics, and therefore, they're not recognized for their heart disease. And they're just passed. They don't get treated, they don't get detected, they don't get the benefit of all the modern medicines.
Ed ecco di cosa si tratta. È che le donne non assomigliano agli uomini, non rispecchiano lo schema maschile della malattia cardiaca, che abbiamo impiegato 50 anni per capirla bene e per sviluppare buoni sistemi diagnostici e ottime terapie, e dunque non si riesce a capire la presenza di un eventuale problema cardiaco. I sintomi vengono trascurati. Non vengono curati né rilevati, e non beneficiano dei farmaci più recenti.
Doctor Healy then subsequently became the first female director of our National Institutes of Health. And this is the biggest biomedical enterprise research in the world. And it funds a lot of my research. It funds research all over the place. It was a very big deal for her to become director. And she started, in the face of a lot of controversy, the Women's Health Initiative. And every woman in the room here has benefited from that Women's Health Initiative. It told us about hormone replacement therapy. It's informed us about osteoporosis. It informed us about breast cancer, colon cancer in women. So a tremendous fund of knowledge despite, again, that so many people told her not to do it, it was too expensive. And the under-reading was women aren't worth it. She was like, "Nope. Sorry. Women are worth it."
La Dottoressa Healy è in seguito diventata il primo direttore donna dei National Institutes of Health [Istituti Nazionali di Sanità-NIH]. Questa è la più grande impresa di ricerca biomedica al mondo. E dà sussidi a gran parte delle mie ricerche. Assegna fondi alla ricerca ovunque. È stata una grande opportunità per lei diventare direttrice. E ha dato inizio, tra molte controversie, alla Women's Health Initiative [Iniziativa per la salute della donna] E ogni donna in questa sala ha tratto benefici da quella campagna. Ci ha fatto conoscere la terapia sostitutiva. Ci ha informato sull'osteoporosi. Ci ha dato informazioni sul cancro al seno e al colon. Quindi un enorme quantità di informazioni nonostante, nuovamente, tanta gente le avesse detto di non farlo perché troppo costoso. Un'affermazione implicita che le donne non meritino tanta attenzione. Ma lei invece: "No, spiacente, le donne valgono".
Well there was a little piece of that Women's Health Initiative that went to National Heart, Lung, and Blood Institute, which is the cardiology part of the NIH. And we got to do the WISE study -- and the WISE stands for Women's Ischemia Syndrome Evaluation -- and I have chaired this study for the last 15 years. It was a study to specifically ask, what's going on with women? Why are more and more women dying of ischemic heart disease? So in the WISE, 15 years ago, we started out and said, "Well wow, there's a couple of key observations and we should probably follow up on that." And our colleagues in Washington, D.C. had recently published that when women have heart attacks and die, compared to men who have heart attacks and die -- and again, this is millions of people, happening every day -- women, in their fatty plaque -- and this is their coronary artery, so the main blood supply going into the heart muscle -- women erode, men explode. You're going to find some interesting analogies in this physiology.
Bene, una piccola parte di quella campagna è stata destinata all'istituto nazionale per cuore, polmoni, e sangue, che è la sezione cardiologica del NIH. E abbiamo condotto lo studio WISE - WISE sta per Valutazione della Sindrome Ischemica Femminile - e ho diretto questo studio durante gli ultimi 15 anni. Era uno studio che ricercava specificamente cosa stesse succedendo alle donne. Perché sempre più donne muoiono di malattia cardiaca ischemica? Con il WISE, 15 anni fa, abbiamo iniziato dicendo: "Beh, caspita, ci sono un paio di osservazioni fondamentali da cui dovremmo probabilmente partire". E i nostri colleghi di Washington, D.C. hanno recentemente scritto che quando le donne subiscono un attacco cardiaco e muoiono, rispetto agli uomini che hanno un attacco e muoiono - e di nuovo, parliamo di milioni di persone, cose che avvengono tutti i giorni - le donne, con la loro placca adiposa - e parlo dell'arteria coronarica, il vaso principale che alimenta il muscolo cardiaco - le donne si corrodono, gli uomini esplodono. Troverete delle analogie interessanti in questa fisiologia.
(Laughter)
(Risate)
So I'll describe the male-pattern heart attack first. Hollywood heart attack. Ughhhh. Horrible chest pain. EKG goes pbbrrhh, so the doctors can see this hugely abnormal EKG. There's a big clot in the middle of the artery. And they go up to the cath lab and boom, boom, boom get rid of the clot. That's a man heart attack. Some women have those heart attacks, but a whole bunch of women have this kind of heart attack, where it erodes, doesn't completely fill with clot, symptoms are subtle, EKG findings are different -- female-pattern. So what do you think happens to these gals? They're often not recognized, sent home. I'm not sure what it was. Might have been gas.
Prima vi descriverò lo schema di attacco cardiaco dell'uomo. Attacco cardiaco stile Hollywood. Terribile dolore al petto. ECG pessimo, i dottori riscontrano subito l'evidente anomalia nell'ECG. Un grosso coagulo proprio in mezzo all'arteria. E subito in endoscopia per rimuovere quel coagulo in tutta fretta. Ecco lo schema per l'uomo. Per alcune donne lo schema è analogo, ma tantissime altre donne hanno quest'altro tipo di attacco che provoca erosione, niente coaguli che bloccano del tutto l'arteria, sintomi impercettibili, i risultati dell'ECG sono diversi - schema femminile. Perciò cosa credete che accada a queste ragazze? Non riconoscendo i sintomi vengono rimandate a casa. Non sono sicuro di cosa si trattasse, forse un po' di gas.
So we picked up on that and we said, "You know, we now have the ability to look inside human beings with these special catheters called IVUS: intravascular ultrasound." And we said, "We're going to hypothesize that the fatty plaque in women is actually probably different, and deposited differently, than men." And because of the common knowledge of how women and men get fat. When we watch people become obese, where do men get fat? Right here, it's just a focal -- right there. Where do women get fat? All over. Cellulite here, cellulite here. So we said, "Look, women look like they're pretty good about putting kind of the garbage away, smoothly putting it away. Men just have to dump it in a single area." So we said, "Let's look at these."
Allora siamo partiti da qui e abbiamo detto: "Sapete, ora abbiamo la capacità di guardare all'interno del corpo con questi cateteri speciali, gli IVUS: ultrasuoni intravascolari". E poi: "Proviamo a ipotizzare che la placca adiposa delle donne sia differente, e che si depositi in modo differente da quella degli uomini". E per via della comune conoscenza di come uomini e donne ingrassino. Quando vediamo le persone diventare obese, dove accumulano il grasso gli uomini? Proprio lì, un punto classico - proprio lì. Dove si accumula nelle donne? Dappertutto. Cellulite qui, cellulite lì. E così abbiamo detto: "Sembra che le donne siano bravine a rimuovere l'immondizia, disperdendola con ordine. Agli uomini basta buttarla in un solo posto". E ci siamo dette: "Guarda un po' qui".
And so the yellow is the fatty plaque, and panel A is a man. And you can see, it's lumpy bumpy. He's got a beer belly in his coronary arteries. Panel B is the woman, very smooth. She's just laid it down nice and tidy. (Laughter) And if you did that angiogram, which is the red, you can see the man's disease. So 50 years of honing and crafting these angiograms, we easily recognize male-pattern disease. Kind of hard to see that female-pattern disease. So that was a discovery. Now what are the implications of that? Well once again, women get the angiogram and nobody can tell that they have a problem.
Il giallo è la placca adiposa, e lo schema A è quello di un uomo. Come vedete, il deposito di grasso è irregolare. Presenta una pancia da bevitore di birra nelle coronarie. Lo schema B è la donna, molto regolare. L'ha disposto in modo pulito e regolare. (Risate) E facendo l'angiogramma, la linea rossa, si rileva la malattia dell'uomo. E dopo 50 anni passati a lavorare e raffinare gli angiogrammi, possiamo riconoscere facilmente lo schema di malattia maschile. Difficile riscontrarlo nella donna. Questa è stata una scoperta. Ora quali sono le implicazioni? Beh, ancora una volta l'angiogramma di una donna non fa capire a nessuno se c'è un qualche problema.
So we are working now on a non-invasive -- again, these are all invasive studies. Ideally you would love to do all this non-invasively. And again, 50 years of good non-invasive stress testing, we're pretty good at recognizing male-pattern disease with stress tests. So this is cardiac magnetic resonance imaging. We're doing this at the Cedars-Sinai Heart Institute in the Women's Heart Center. We selected this for the research. This is not in your community hospital, but we would hope to translate this. And we're about two and a half years into a five-year study.
Così ora stiamo lavorando a un esame non invasivo - di nuovo, sono tutti esami invasivi. Magari tutto questo non fosse invasivo. Ancora, dopo 50 anni di buoni stress test non invasivi, siamo abbastanza bravi a riconoscere lo schema di malattia maschile con gli stress test. Questa è un'immagine del cuore da risonanza magnetica. Viene dal Cedars-Sinai Heart Institute del Women's Heart Center. L'abbiamo selezionata per la nostra ricerca. Questo ancora non succede nell'ospedale di zona, ma speriamo che avvenga presto. Sono due anni e mezzo di ricerca di un programma quinquennale.
This was the only modality that can see the inner lining of the heart. And if you look carefully, you can see that there's a black blush right there. And that is microvascular obstruction. The syndrome, the female-pattern now is called microvascular coronary dysfunction, or obstruction. The second reason we really liked MRI is that there's no radiation. So unlike the CAT scans, X-rays, thalliums, for women whose breast is in the way of looking at the heart, every time we order something that has even a small amount of radiation, we say, "Do we really need that test?" So we're very excited about M.R. You can't go and order it yet, but this is an area of active inquiry where actually studying women is going to advance the field for women and men.
È l'unico modo in cui si riesce a vedere la parete interna del cuore. Se guardate con attenzione osserverete una chiazza scura in quel punto. È un'ostruzione microvascolare. La sindrome, lo schema femminile, ora si chiama disfunzione coronarica microvascolare, o ostruzione. Il secondo motivo per cui preferiamo l'RMN è che non emette radiazioni. A differenza delle scansioni CAT, a raggi X e col tallio, per le donne, che per fare un esame del cuore hanno il petto esposto ai raggi, ogni volta che prescriviamo qualcosa che emetta anche poche radiazioni, ci diciamo: "Abbiamo davvero bisogno di questo test?". Dunque siamo molto soddisfatte dell'RMN. Ancora non si può prescrivere, ma questa è un'area della ricerca attiva in cui lo studio condotto sulle donne farà progredire sia nel campo femminile che maschile.
What are the downstream consequences then, when female-pattern heart disease is not recognized? This is a figure from an editorial that I published in the European Heart Journal this last summer. And it was just a pictogram to sort of show why more women are dying of heart disease, despite these good treatments that we know and we have work. And when the woman has male-pattern disease -- so she looks like Barbara in the movie -- they get treated. And when you have female-pattern and you look like a woman, as Barbara does here with her husband, they don't get the treatment. These are our life-saving treatments. And those little red boxes are deaths. So those are the consequences. And that is female-pattern and why we think the Yentl syndrome actually is explaining a lot of these gaps.
Quali sono dunque le conseguenze del mancato riconoscimento dello schema cardiaco femminile? Questa è un'immagine presa da un mio editoriale sull'European Heart Journal la scorsa estate. Era un pittogramma che mostrava perché più donne muoiono di malattie cardiache, malgrado le buone terapie che conosciamo e che funzionano. E quando le donne hanno uno schema di malattia maschile - tipo Barbara nel film - allora vengono curate. Ma se avete uno schema femminile e non avete travestimenti, come quando Barbara sta con suo marito, non vengono curate. Queste sono le nostre cure salvavita. Nel piccolo riquadro rosso vediamo le morti. Dunque queste sono le conseguenze. Quello è lo schema femminile e il motivo per cui la sindrome di Yentl in effetti spiega molti di questi divari.
There's been wonderful news also about studying women, finally, in heart disease. And one of the the cutting-edge areas that we're just incredibly excited about is stem cell therapy. If you ask, what is the big difference between women and men physiologically? Why are there women and men? Because women bring new life into the world. That's all stem cells. So we hypothesized that female stem cells might be better at identifying the injury, doing some cellular repair or even producing new organs, which is one of the things that we're trying to do with stem cell therapy. These are female and male stem cells. And if you had an injured organ, if you had a heart attack and we wanted to repair that injured area, do you want those robust, plentiful stem cells on the top? Or do you want these guys, that look like they're out to lunch?
Ci sono state magnifiche notizie anche sulla ricerca femminile, finalmente, sulle malattie cardiache. Una delle aree più innovative che ci emoziona maggiormente è la terapia delle cellule staminali. Se chiedete, qual è la grande differenza fisiologica tra donne e uomini? Perché ci sono donne e uomini? Perché le donne portano nuove vite al mondo. Sono tutte cellule staminali. Così abbiamo ipotizzato che le staminali femminili fossero migliori per l'identificazione del danno, a riparare qualche cellula o a produrre nuovi organi, che è una delle cose che stiamo cercando di fare con questa terapia. Queste sono staminali femminili e maschili. E se aveste un organo danneggiato, o un attacco cardiaco e volessimo riparare l'area della lesione, vorreste usare quelle cellule robuste e abbondanti lì in alto? O queste altre, che sembra che siano uscite per pranzo?
(Laughter)
(Risate)
And some of our investigative teams have demonstrated that female stem cells -- and this is in animals and increasingly we're showing this in humans -- that female stem cells, when put even into a male body, do better than male stem cells going into a male body. One of the things that we say about all of this female physiology -- because again, as much as we're talking about women and heart disease, women do, on average, have better longevity than men -- is that unfolding the secrets of female physiology and understanding that is going to help men and women. So this is not a zero-sum game in anyway.
Alcune delle nostre squadre investigative hanno dimostrato che le staminali femminili - e questo accade negli animali, ma pian piano lo stiamo dimostrando anche per l'uomo - che le cellule staminali femminili, se immesse in un corpo maschile, si comportano meglio delle staminali maschili su un corpo maschile. Una delle cose che diciamo sulla fisiologia femminile - perché di nuovo, anche se parliamo di donne e di malattie cardiache, le donne, in media, hanno una maggiore longevità degli uomini - è che svelando i segreti della fisiologia femminile si comprende che ne beneficeranno sia uomini che donne. Quindi questo non è assolutamente un gioco a somma zero.
Okay, so here's where we started. And remember, paths crossed in 1984, and more and more women were dying of cardiovascular disease. What has happened in the last 15 years with this work? We are bending the curve. We're bending the curve. So just like the breast cancer story, doing research, getting awareness going, it works, you just have to get it going. Now are we happy with this? We still have two to three more women dying for every man.
Ok, ecco come abbiamo iniziato. E ricordate, i percorsi si sono incrociati nel 1984, e sempre più donne morivano di malattie cardiovascolari. Cosa è successo negli ultimi 15 anni grazie a questo lavoro? Stiamo modificando il trend. Stiamo modificando la curva. E proprio come per la storia del cancro al seno, fare ricerca, diffondere consapevolezza funziona, bisogna solo fare in modo di proseguire. Ci basta tutto questo? Il tasso di mortalità femminile è ancora 2-3 volte quello maschile.
And I would propose, with the better longevity that women have overall, that women probably should theoretically do better, if we could just get treated. So this is where we are, but we have a long row to hoe. We've worked on this for 15 years. And I've told you, we've been working on male-pattern heart disease for 50 years. So we're 35 years behind. And we'd like to think it's not going to take 35 years. And in fact, it probably won't. But we cannot stop now. Too many lives are at stake.
E io direi, con la maggiore longevità delle donne in generale, che le donne in teoria dovrebbero migliorare ulteriormente, se solo potessimo essere curate. Dunque questa è la situazione oggi, ma abbiamo ancora molta strada da fare. Ci abbiamo lavorato per 15 anni. E come vi dicevo, abbiamo lavorato su schemi maschili per 50 anni. Stiamo indietro di 35 anni. E ci piace pensare che non siano necessari altri 35 anni. E infatti probabilmente non succederà. Ma non ci possiamo fermare ora. Ci sono in ballo troppe vite.
So what do we need to do? You now, hopefully, have a more personal relationship with your heart. Women have heard the call for breast cancer and they have come out for awareness campaigns. The women are very good about getting mammograms now. And women do fundraising. Women participate. They have put their money where their mouth is and they have done advocacy and they have joined campaigns. This is what we need to do with heart disease now.
Cosa dobbiamo fare? Speriamo che ora abbiate un rapporto più personale col vostro cuore. Le donne hanno risposto all'appello del cancro al seno e sono uscite per le campagne sulla consapevolezza. Le donne sono molto scrupolose con le mammografie, oggi. E fanno raccolte fondi. Le donne partecipano. Hanno stanziato le loro risorse e hanno perorato la causa e partecipato alle campagne di informazione. Ecco quello che bisogna fare adesso per le malattie cardiache.
And it's political. Women's health, from a federal funding standpoint, sometimes it's popular, sometimes it's not so popular. So we have these feast and famine cycles. So I implore you to join the Red Dress Campaign in this fundraising. Breast cancer, as we said, kills women, but heart disease kills a whole bunch more. So if we can be as good as breast cancer and give women this new charge, we have a lot of lives to save.
È una questione politica. La salute femminile, dalla prospettiva dei fondi governativi, a volte è popolare ma altre no. Dunque abbiamo periodi di abbondanza e di carestia. Perciò vi imploro ad unirvi alla Red Dress Campaign per raccogliere fondi. Il cancro al seno, dicevamo, uccide le donne, ma le malattie cardiache molte di più. Perciò se riusciamo a fare come per il cancro al seno e affidare alle donne questo nuovo compito, riusciremo a salvare un mucchio di vite.
So thank you for your attention.
Grazie della vostra attenzione.
(Applause)
(Applausi)