In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
У середині 90-х років Центр з контролю захворювань і фірма Kaiser Permanente виявили вплив, що значно збільшує ризик у 7 з 10 головних причин смерті в Сполучених Штатах. У високих дозах він впливає розвиток мозку, імунної системи, гормональної системи, і навіть спосіб, в який зчитується і розшифровується ДНК. Люди, які піддаються впливу в дуже високих дозах, отримують потрійний ризик довічних серцево-судинних захворювань і раку легенів, і очікувана тривалість життя зменшується на 20 років. І все ж, лікарі сьогодні не навчені рутинному обстеженню і лікуванню. Вплив, про який я кажу, не є пестицидом або хімікатом. Це дитяча травма.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Добре. Про які травми я розповідаю? Я не маю на увазі двійку за іспит або програну гру в баскетбол. Я кажу про загрози, які є настільки серйозними або складними, що вони, в буквальному сенсі, потрапляють під нашу шкіру і змінюють фізіологію: наприклад, жорстоке поводження або зневага, або дитинство з батьками, які борються з психічними захворюваннями, або батьками, які мають залежність від речовин.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Протягом тривалого часу я дивилася на ці речі так, як мене вчили, або як на соціальну проблему, яка відноситься до соціальних послуг, або як на проблему психічного здоров'я, яка стосується служби охорони психічного здоров'я. А потім сталося те, що змусило мене переосмислити весь мій підхід. Коли я закінчила аспірантуру, мені захотілося поїхати куди-небудь, де я відчувала б себе дійсно необхідною, десь, де я могла б щось змінити. Тому я приїхала працювати в медичний центр California Pacific Medical Center, одну з найкращих приватних лікарень в Північній Каліфорнії, і разом ми відкрили клініку в Bayview-Hunters Point, в одному з найбідніших, занедбаних районів Сан-Франциско. До цього моменту на весь район Bayview був лише один педіатр, який обслуговував більш ніж 10 000 дітей, отож ми повісили вивіску і вирішили забезпечувати догляд найвищої якості, незалежно від платоспроможності. Це було так чудово. Ми зробили ставку на типові проблеми в галузі охорони здоров'я: доступ до медичної допомоги, рівень вакцинації, рівень госпіталізації при астмі, і ми поцілили в яблучко по всіх параметрах. Ми дуже пишалися собою.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Але згодом я помітила тривожну тенденцію. Багато дітей було направлено до мене для лікування СДУГ, або ж синдрому дефіциту уваги і гіперактивності, але коли я провела детальне вивчення історії хвороби і стану, я виявила, що для більшості моїх пацієнтів я не можу поставити діагноз СДУГ. Більшість дітей, яких я оглядала, мали настільки важку травму, що відчувалося, що є ще щось інше. Якимось чином я не звернула уваги на щось важливе.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Перш ніж закінчити аспірантуру, я отримала ступінь магістра в галузі охорони здоров'я, і одна з речей, яких мене навчили на факультеті охорони здоров'я, є те, що коли ви лікар і ви побачите 100 дітей, які пили з одного і того ж джерела, і у 98 з них з'явилась діарея, ви можете виписати рецепт, що складається з кількох доз антибіотика, або ви можете піти і запитати: "Що, чорт візьми, є в цьому джерелі?" Тому я почала читати все, що потрапляло мені на очі, про те, як незахищеність від несприятливого впливу впливає на розвиток мозку і тіла дітей.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
А потім, в один прекрасний день, мій колега зайшов до мого кабінету і сказав: "Лікарю Берк, Ви бачили це?". В його руках була копія дослідження під назвою "Дослідження негативних переживань у дитинстві". Цей день змінив мою клінічну практику і, врешті-решт, мою кар'єру.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Дослідження негативних дитячих переживань - це те, про що повинен знати кожен. Дослідження провели докторам Вінсент Фелітті (Kaiser) і Боб Анда (Центр контролю захворювань). Разом вони опитали 17 500 дорослих людей про те, чи зазнали вони в дитинстві так званих негативних дитячих переживань, або ж НДП. Вони включають в себе фізичне, емоційне, або сексуальне насильство; фізичне або емоційне нехтування; батьківське психічне захворювання, залежність від психоактивних речовин, позбавлення волі; відокремлення від батьків або розлучення; або насильство в сім'ї. За кожне "Так" вони отримували бал на шкалі НДП. Потім дослідники співставили ці бали ДНД зі станом здоров'я опитаних людей. Результати вражають. Висновків було два: по-перше, НДП - неймовірно поширене явище. 67% відсотків населення має принаймні один показник НДП, і 12,6 відсотка, одна восьма, мали чотири або більше НДП. По-друге, вони виявили, так звану залежність "доза-реакція" між НДП та наслідками для здоров'я: що вищі ваші показники НДП, то гірший ваш стан здоров'я. Для людини з балом НДП чотири або більше, відносний ризик хронічної обструктивної хвороби легень був у два з половиною рази більше, ніж у тих, в кого бал НДП - нуль. Для гепатиту - також у два з половиною рази більший ризик. Для депресії - у чотири з половиною рази більший. Для суїцидальної поведінки - у 12 разів. Людина з балом НДП сім або більше має втричі вищий ризик захворіти на рак легень і в три з половиною рази - на ішемічну хворобу серця - вбивцю номер один у Сполучених Штатах Америки.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Немає нічого дивного. Деякі люди дивляться на ці дані і кажуть: "Облиш. Якщо у тебе важке дитинство, то ти, швидше за все, випиваєш, куриш, і робиш усі ті речі, які руйнують твоє здоров'я. Це не наука. Це просто погана поведінка".
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Виявляється, саме тут наука вступає в гру. Тепер ми розуміємо краще, ніж коли-небудь раніше, як важке дитинство впливає на розвиток мозку і тіла дітей. Це впливає, зокрема, на таку область, як прилегле ядро - на центр мозку, який відповідає за задоволення і винагороду, який відповідає за залежність від психоактивних речовин. Він пригнічує префронтальну кору головного мозку, яка управляє імпульсами і виконавчою функцією і є дуже важливою областю для навчання. На зображеннях МРТ ми бачимо відчутні відмінності в мигдалині, центрі мозку, який відповідає за реакцію страху. Таким чином, існують реальні неврологічні причини, чому люди, які переживають чимало негараздів, більш схильні до поведінки високого ризику, і про це важливо знати.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Але виявляється, що навіть якщо ви не виявляєте поведінки високого ризику, то у вас більш імовірний розвиток хвороби серця або раку. Причина цього пов'язана з гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковою віссю, системою, яка відповідає за реакцію на стрес в мозку і тілі, що регулює нашу реакцію боротьби або втечі. Як це працює? Уявіть, що ви гуляєте лісом і бачите ведмедя. Гіпоталамус негайно посилає сигнал в гіпофіз, який посилає сигнал до надниркових залоз, що говорять: "Відпускаємо гормони стресу! Адреналін! Кортизол!" І так ваше серце починає калатати, зіниці розширюються, дихальні шляхи відкриваються, і ви готові або боротися з ведмедем, або втікати від нього. І це чудово, якщо ви знаходитесь в лісі і зустріли ведмедя. (Сміх) Але проблема в тому, що відбудеться, коли ведмідь приходитиме щовечора, і ця система активуватиметься знову і знову, і врешті перетвориться з системи адаптації чи порятунку життя на неадекватну систему, що, навпаки, зашкодить здоров'ю. Діти особливо чутливі до такої повторюваної активації стресу, тому що їхній мозок і тіло все ще розвиваються. Високі дози негараздів зачіпають не тільки структуру й функції мозку, а й впливають на розвиток імунної та гормональної систем, і навіть на те, в який спосіб зчитується і розшифровується наша ДНК.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Тому дізнавшись про це, я викинула з голови всю свою попередню підготовку, адже коли ми розуміємо механізм захворювання, коли ми знаємо не тільки те, які шляхи зруйновані, але й як, тоді ми, лікарі, повинні використати цю науку для профілактики та лікування. Що ми й робимо.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Таким чином, в Сан-Франциско, ми створили Молодіжний оздоровчий центр, щоб запобігти, вивчити і лікувати вплив НДП і токсичного стресу. Ми почали з того, що взялися обстежувати кожну дитину під час регулярного медичного огляду, бо я знаю, що коли в мого пацієнта бал НДП вище 4, то в нього в два з половиною рази частіше розвивається гепатит або ХОЗЛ, він чи вона в чотири з половиною рази частіше впадає в депресію, і в 12 разів частіше може чинити спробу покінчити з життям, ніж мої пацієнти з нульовим НДП. Я пам'ятаю про це, коли пацієнт перебуває в оглядовій кімнаті. Для наших пацієнтів, у яких результат дослідження позитивний, працює багатопрофільна команда медиків, яка намагається скоротити кількість негативних переживань і лікує симптоми, використовуючи кращі практики, зокрема відвідує пацієнта вдома, координує допомогу, дбає про психічне здоров'я й харчування, проводить загальну терапію і - так, коли треба, виписує ліки. Ще ми розповідаємо батьками про наслідки НДП і токсичний стрес, так само, як розповідали б про електричні розетки чи отруєння свинцем. Ми виробили особливий підхід до астматиків і діабетиків, бо дійшли висновку, що вони часом потребують інтенсивнішого лікування, з урахуванням змін в їхніх гормональній та імунній системах.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Коли усвідомлюєш ці наукові дані, хочеться кричати про них з дахів, тому що це не просто проблема дітей з району Bayview. Я подумала, що в ту хвилину, коли всі решта почують про це, почнеться регулярний огляд, з'являться багатопрофільні команди медиків, і почнеться гонка за найефективніші клінічні протоколи лікування. Так. Цього не сталося. І це було величезним уроком для мене. Те, що я вважала просто найкращою клінічною практикою, тепер я сприймаю як рух. За словами доктора Роберта Блока, екс-президента Американської академії педіатрії: "Негативні дитячі переживання - це найбільша залишена без уваги небезпека для здоров'я населення, перед якою сьогодні постала наша нація". І для багатьох людей, це страшна перспектива. Обсяг і масштаб проблеми здаються такими великими, що почуваєшся ошелешеним, коли думаєш, з якого боку підійти до неї. Але для мене в цьому схована надія, бо коли ми знаємо правильну структуру, коли ми визначаємо проблему як кризу в системі охорони здоров'я, то ми можемо почати використовувати правильний набір інструментів для пошуку рішень. Від тютюну - до отруєння свинцем і до ВІЛ/СНІД, у Сполучених Штатах насправді є досить великі досягнення з розв'язку проблем охорони здоров'я, але щоб повторити такі успіхи з НДП й токсичним стресом, треба діяти рішуче й узяти на себе відповідальність. І коли я дивлюся на те, як зараз реагує наша країна, то дивуюся, чому ми не взялися за цю проблему серйозніше?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Спочатку я думала, що ми не надаємо особливого значення проблемі, тому що вона нас не стосується. Вона зачіпає тільки тих дітей, у тих районах. І це дивно, тому що дані говорять про інше. Первинні дослідження НДП було проведено в популяції, яка складала 70% білих людей, 70% з вищою освітою. Але згодом, що більше я розмовляла з людьми, то більше думала про те, що я все зрозуміла достоту навпаки. Якби я запитала про те, скільки людей в цій кімнаті виросли з членом сім'ї, який страждав від психічного захворювання, б'юся об заклад, кілька рук підніметься. І якби я запитала, у скількох людей хоча б один із батьків зловживав алкоголем, або хто справді вважав, що якщо пошкодуєш різки, то зіпсуєш дитину, б'юся об заклад, ще кілька рук підніметься. Навіть у цій кімнаті це питання торкається багатьох із нас, і мені здається, що ми применшуємо значення цієї проблеми, тому що вона стосується нас. Можливо, її легше помітити в інших містах, бо ми не хочемо приглядатися до проблеми. Ми воліємо бути хворими.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
На щастя, наукові досягнення і, чесно кажучи, економічні реалії роблять наш вибір менш життєздатним з кожним днем. Наука ясна: ранні негативні пережиття впливають на стан здоров'я впродовж усього життя. Сьогодні ми починаємо розуміти, як перервати ланцюжок, що веде від негативного дитячого пережиття до хвороби і передчасної смерті. Через 30 років дитина, яка мала високий бал НДП, недіагностовані поведінкові симптоми, неправильне лікування астми, і яка в дорослому віці мала високий кров'яний тиск, а згодом - серцеве захворювання чи рак, буде вважатися такою ж аномалією, як смерть 6-місячної дитини від ВІЛ/СНІДу. Люди будуть дивитися на цю ситуацію і сказати: "Що за нісенітниця там сталася?" Це піддається лікуванню. Це можна перемогти. Найважливіша річ, яка необхідна нам сьогодні - це мужність подивитися в обличчя проблемі і сказати, що вона реальна, і вона - це ми. Я вірю в то, що ми - це рух.
Thank you.
Дякую вам.
(Applause)
(Оплески)