In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
90'lı yılların ortalarında, CDC ve Kaiser Permanente, ABD'de önde gelen 10 ölüm nedeninin 7'sinde çarpıcı bir artışa yol açan bir faktör keşfettiler. Yüksek dozlarda maruz kalındığında, beyin gelişimini, bağışıklık sistemini, hormonal sistemleri ve hatta DNA'mızın okunma ve kaydedilme şeklini etkiliyor. Çok yüksek dozda maruz kalanlarda, yaşam boyu kalp hastalığı ve akciğer kanseri riskini üç katına çıkarırken yaşam beklentisinde 20 yıl azalmaya yol açıyor. Lakin, günümüz doktorları rutin tarama veya tedavi konusunda eğitilmemişlerdir. Burada bir böcek ilacı ya da ambalaj kimyasalından bahsetmiyorum. Bahsettiğim şey çocukluk travması.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Pekâlâ, burada ne tür bir travmadan bahsediyorum? Sınavda başarısız olmaktan veya basketbol maçını kaybetmekten bahsetmiyorum. Kelimenin tam anlamıyla derimizin altına nüfuz eden ve fizyolojimizi değiştiren, çok şiddetli ve yaygın bir tehditten söz ediyorum: İstismar veya ihmal edilme gibi şeylerden veya akıl hastalığı veya madde bağımlılığının pençesindeki ebeveynlerden.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Şimdi, uzun süredir, bu tür şeyleri incelemek için eğitildiğim şekilde inceledim, ya bir sosyal sorun olarak - sosyal hizmetlere göndererek- ya da zihinsel bir sağlık sorunu olarak -akıl sağlığı servislerine göndererek. Ve sonra tüm yaklaşımımı tekrar düşündürecek bir şey oldu. İhtisas dönemimi tamamladığımda, gerçekten ihtiyaç duyulduğumu hissettiğim bir yere gitmek istedim, farklılık yapabileceğim bir yere. Bu yüzden, çalışmak için California Pacific Tıp Merkezi'ne geldim, ki burası Kuzey Kaliforniya'daki en iyi özel hastanelerden biri ve onlarla birlikte, San Francisco'nun en fakir ve en az hizmet alan bölgesi olan Bayview-Hunters Point'te bir klinik açtık. Şimdi, o noktadan önce, tüm Bayview'de 10 binden fazla çocuğa hizmet eden sadece bir çocuk doktoru vardı, bu yüzden bir tabela astık ve ödeme gücüne bakmaksızın yüksek kalite bakım hizmeti verebildik. Bu harikaydı. Sağlık konusundaki tipik eşitsizlikleri hedefledik: bakıma erişim, aşı oranları, astımın hastanede tedavi oranları gibi ve tüm hedeflerimize ulaştık. Kendimizle gurur duyduk.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Ama sonra, tedirgin edici bir eğilimi fark etmeye başladım. Buradaki birçok çocuk bana DEHB ya da Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu hastası olarak gönderiliyordu, ancak geçmişlerine bakıp muayene ettiğimde, hastalarımın çoğuna DEHB teşhisi koyamadım. Çalıştığım çocukların çoğu oldukça şiddetli travmalara maruz kalmışlardı ve bu durumun altında başka şeyler olabileceğini hissediyordum. Nasıl olduysa önemli bir noktayı kaçırıyordum.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
İhtisasımı bitirmeden önce halk sağlığı üzerine master yapmıştım. Halk sağlığı okulunda size öğrettikleri şeylerden biri, bir doktorsanız ve 100 çocuğun 100'ününde aynı çeşmeden içtiğini görüyorsanız ve bunlardan 98'i ishalse, işe koyulup art arda antibiyotik dozları içeren reçeteleri yazabilirsiniz ya da kolayca ''Bu su kaynağının içinde ne var?'' diyebilirsiniz. Ben de, olumsuz durumların çocukların beyin gelişimi ve vücut gelişimini nasıl etkilediğine dair elime ne geçerse okudum.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Bir gün iş arkadaşım ofisime geldi ve ''Dr. Burke, bunu gördünüz mü?'' diye sordu. Elinde "Olumsuz Çocukluk Deneyimleri" adlı çalışmanın bir kopyası vardı. O gün, benim hem klinik uygulamalarımı hem de tüm kariyerimi değiştirdi.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
"Olumsuz Çocukluk Deneyimleri" çalışması, herkesin bilmesi gereken bir çalışma. Çalışma, Kaiser'deki Dr. Vince Felitti ve CDC'deki Dr. Bob Anda tarafından yapıldı ve hep birlikte 17.500 yetişkine, "olumsuz çocukluk deneyimleri" veya ACE dedikleri şeye maruz kalma öykülerini sordular. Bunların içinde şunlar var: Fiziksel, duygusal ve cinsel istismar, fiziksel ya da duygusal ihmal, ebeveynsel akıl hastalığı, madde bağımlılığı, hapsedilme, ebeveyn ayrılığı veya boşanması ya da aile içi şiddet. Verdiğiniz her bir evet cevabı için, ACE puanında bir puan elde edersiniz. Ve sonra yaptıkları şey, bu ACE puanlarını sağlık sonuçları ile ilişkilendirmek. Buldukları şey, çarpıcıydı. İki şey: Birincisi, ACE'lerin akıl almaz derecede yaygın olması. Nüfusun yüzde 67'sinde en az bir ACE var ve yüzde 12,6'sı, yani sekizde biri, dört veya daha fazlasında ACE var. Bulduklari ikinci şey, ACE'ler ve sağlık sonuçları arasında bir doz-davranış ilişkisi olmasıydı: ACE puanınız ne kadar yüksekse, sağlık sonuçlarınız o kadar kötüdür. ACE puanı dört veya daha fazla olan kişinin kronik obstrüktif akciğer hastalığı ile ilgili ACE puanı sıfır olandan iki buçuk kat daha fazla göreceli riski var. Hepatit için, iki buçuk katı daha fazla, depresyon için ise, dört buçuk katı daha fazla risk var. İntihar eğilimi için, bu risk 12 kat daha fazla. ACE puanı yedi veya daha fazla olan bir kişinin ise, hayat boyu üç kat daha fazla akciğer kanseri riski varken, iskemik kalp hastalığında da üç buçuk kat daha fazla riski var, ki bu, ABD'de bir numaralı öldürücü hastalık demek.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Tabii, bu bir anlam ifade ediyor. Bazı insanlar bu veriye bakıp dediler ki: "Hadi ama, zor bir çocukluk geçiriyorsun, muhtemelen daha fazla içki ve sigara içiyorsun ve sağlığını bozacak tüm bu şeyleri yapıyorsun. Bu bilim değil. Sadece kötü davranış."
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
İşte tam burada bilim devreye giriyor. Şimdi, ilk sıkıntıların, çocuklarımızın gelişen beyinlerini ve bedenlerini nasıl etkilediğini eskisinden çok daha iyi anlıyoruz. Akkumbens çekirdeğini, beynin zevk ve ödül merkezini etkiliyor, ki bu alan, madde bağımlılığını da içeriyor. Dürtü kontrolü ve yürütme fonksiyonu için gerekli olan prefrontal korteksi engelliyor, ki bu alan, öğrenme için kritik bir alandır. MR taramalarında, beynin korku merkezi olan amigdaladaki ölçülebilen farklılıkları görüyoruz. Bu yüzden yüksek dozda sıkıntıya maruz kalan insanların neden yüksek riskli davranışlarda bulunduğuyla ilgili gerçek nörolojik sebepler var ve bunları bilmek önemli.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Ancak, eğer herhangi bir yüksek riskli davranışlarla iç içe değilseniz bile, yine de kalp hastalığı veya kanser olma ihtimaliniz var. Bunun sebebinin, beynin ve bedenin stres yanıt sistemi olan hipotalamus-hipofiz-adrenal aks ile ilgisi olmalı ki bu sistem 'savaş-ya da-kaç' tepkimizi yönetiyor. Peki bu nasıl çalışıyor? Bir ormanda yürüdüğünüzü hayal edin ve bir ayı görüyorsunuz. Acilen, hipotalamus'unuz hipofiz bezinize sinyal gönderir, o da böbreküstü bezinize sinyal göndererek şöyle der: "Stres hormonlarını sal! Adrenalin! Kortizol!" ve kalbiniz çarpmaya başlar, göz bebekleriniz büyür, hava yollarınız açılır ve artık ya ayı ile savaşmaya ya da ayıdan kaçmaya hazırsınız. Bu harika, eğer bir ormandaysanız ve bir ayı varsa. (Gülüşmeler) Ancak problem, ayı her gece eve gelirse ve bu sistem tekrar tekrar etkinleştiğinde ne olacağı ve bu, uyumsal ya da hayat kurtarıcı olmaktan, uyumsuz olmaya veya sağlığa zarar verici olmaya kadar gider. Çocuklar, bu tekrarlanan stres aktivasyonuna karşı özellikle hassastır, çünkü beyinleri ve bedenleri henüz gelişiyor. Yüksek dozda sıkıntı onların sadece beyin yapılarını ve fonksiyonlarını etkilemez, gelişen bağışıklık sistemlerini, gelişen hormonal sistemlerini ve hatta DNA'mızın okunma ve kopyalanma şeklini de etkiler.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Bu nedenle, bana göre, bu bilgi, bana öğretilenleri bir kenara attı, çünkü bir hastalığın mekanizmasını anladığımızda, sadece hangi yolların bozulduğunu değil, nasıl bozulduğunu bildiğimiz takdirde, o zaman doktorlar olarak, bu bilimi, önlem ve tedavi için kullanmak bizim işimiz. Yaptığımız şey bu.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Bu yüzden, San Francisco'da Genç Sağlığı Merkezi oluşturduk, ACE'lerin ve toksik stresin etkilerini önlemek, taramak ve iyileştirmek için. Çocuklarımızın her birinin düzenli muayenelerinde, basitçe bir rutin tarama ile başladık, çünkü eğer hastamın 4 ACE puanı varsa, iki buçuk kat daha fazla hepatit ya da COPD geliştirme riski olduğunu, dört buçuk kez daha fazla depresyona girme riski olduğunu ve sıfır ACE'li hastamdan 12 kez daha fazla kendi hayatına son verme riski olduğunu biliyorum. Ben bunu hastam odamdayken biliyorum. Taraması pozitif çıkan hastalarımız için, en iyi uygulamaları kullanarak sıkıntı dozunu azaltmak ve semptomları tedavi etmek için çalışan multidisipliner bir tedavi takımımız var. Bununla birlikte ev ziyaretleri, bakım koordinasyonu, zihin sağlığı bakımı, beslenme, holistik müdahele ve evet, gerektiğinde ilaç tedavisi de var. Ayrıca ebeveynleri, ACE'lerin ve toksik stresin etkileri hakkında eğitiyoruz, sizin elektrik prizlerini kapatmak veya kurşun zehirlenmesini önlediğiniz şekilde ve astımlı ve diyabetli hastalarımızın bakımını uygun hâle getiriyoruz. Hormonal ve bağışıklık sistemlerindeki değişiklikler dikkate alındığında, daha girişken bir tedaviye ihtiyaç duyma ihtimallerini onaylayıcı bir şekilde.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Bu, bilimi anladığınızda olan diğer şey, çatı tepelerinden bağırmak isteyecek olmanız, çünkü bu sadece Bayview'deki çocukların meselesi değil. Herkesin bunu duyduğu anı hayal ettim, rutin tarama, multidisipliner tedavi takımları olurdu ve en etkili klinik tedavi protokollerine bir yarış olurdu. Evet. Bu olmadı. Benim için çok büyük bir öğrenme idi. En iyi klinik uygulaması olarak düşündüğüm şeyin şimdi bir eylem olduğunu anlıyorum. Amerikan Pediatri Akademisi'nin eski başkanı, Dr. Robert Block'un dediği gibi: "Olumsuz çocukluk deneyimleri bugün ulusumuzun karşı karşıya kaldığı en büyük değinilmemiş toplum sağlığı tehdidir." Pek çok insan için, bu korkunç bir beklenti. Sorunun kapsam ve ölçeği o kadar geniş ki nasıl yaklaşabileceğimizi düşünmek bunaltıcı. Ancak bana göre, burası aslında ümidin olduğu yer, çünkü doğru çerçeveye sahip olduğumuzda, bunun bir toplum sağlığı krizi olduğunu tanımladığımızda, o zaman çözüme götürecek doğru alet takımını kullanmaya başlayacağız. Tütünden, kurşun zehirlenmesine ve HIV/AIDS'e kadar, ABD aslında, toplum sağlığı problemlerine değinen güçlü bir geçmiş performans kaydına sahip, ama bu başarıları ACE'lerle ve toksik stres ile yenilemek azim ve bağlılık gerektirecek ve ulusumuzun şimdiye kadarki yanıtına baktığımda, merak ediyorum, bunu neden daha fazla ciddiye almadık?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Biliyorsunuz, başlangıçta meseleyi dışladığımızı düşünmüştüm, çünkü bize uymuyordu. Bu, o mahallelerdeki çocukların meselesi. Bu garip, çünkü veriler bunu doğrulamıyor. Orijinal ACE çalışması, yüzde 70'i beyaz olan bir topluluk için yapıldı, yüzde 70 üniversite eğitimli kesim. Ancak sonra, insanlarla konuştukça, belki de tamamen geriye doğru yaptığımı düşünmeye başlıyorum. Bu odada kaç kişinin mental hastalığa sahip bir aile ferdiyle büyüdüğünü sorsaydım, birkaç el kalkardı. Ve sonra kaç kişinin çok fazla içen ya da kızını dövmeyen dizini döver lafına inanan bir ebeveyne sahip olduğunu sorsaydım, eminim birkaç el daha kalkardı. Bu odada bile, pek çoğumuza dokunan bir mesele var ve ben bu meseleyi dışladığımıza inanmaya başlıyorum, çünkü bizi ilgilendirmiyor. Başka posta kodlarında görmek daha kolay, çünkü bakmak istemiyoruz. Hasta olmayı tercih ederiz.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Neyse ki, bilimsel ilerlemeler ve açıkçası, ekonomik gerçekler bu seçeneği her gün daha az uygulanabilir kılıyor. Bilim nettir: İlk sıkıntılar sağlığı hayat süresince dramatik olarak etkiler. Bugün, biz erken olumsuzluklardan, hastalığa ve erken ölüme giden ilerlemeyi nasıl durduracağımızı anlamaya başlıyoruz ve bundan 30 yıl sonra, yüksek ACE puanı olan ve davranışsal semptomları belirlenmemiş, astım yönetimi bağlantılanmamış, yüksek tansiyona müsait ve erken kalp hastalığı ya da kanser olan bir çocuk HIV/AIDS'den altı aylık ölen kadar anormal olacak. İnsanlar bu duruma bakıp "Neler olmuş burada?" diyecek. Bu, tedavi edilebilir. Bu, alt edilebilir. Bugün ihtiyacımız olan tek şey, bu sorunla yüzleşip bu gerçek ve bu biziz deme cesareti. Hareketin biz olduğuna inanıyorum.
Thank you.
Teşekkür ederim.
(Applause)
(Alkışlar)