In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
I mitten av 90-talet fann USA:s folkhälsomyndighet, och Kaiser Permanente en exponering som dramatiskt ökade risken för 7 av 10 av de främsta dödsorsakerna i USA. I höga doser påverkar det hjärnans utveckling, immunsystemet, hormonsystemen och till med hur vårt DNA blir läst och transkriberat. De som utsätts för väldigt höga doser har en tredubblad risk för hjärtsjukdomar och lungcancer och en skillnad på 20 år i förväntad livslängd. Trots detta är inte läkare idag utbildade i rutinmässig screening eller behandling. Exponeringen jag talar om är inte ett bekämpningsmedel eller annan kemikalie. Det är barndomstrauma.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Så, vilken sorts trauman pratar jag om? Inte om att misslyckas på prov eller att förlora en basketmatch. Jag pratar om hot som är så allvarliga eller genomträngande att de bokstavligen kryper in under våra skinn och förändrar vår fysiologi: saker som misshandel eller försummelse, eller att växa upp med en förälder som kämpar med en psykisk sjukdom eller missbruk.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Under lång tid såg jag saker på det sätt jag utbildats att se dem på, antingen som ett socialt problem; hänvisa till sociala myndigheter, eller som ett psykiskt problem; hänvisa till psykiatrin. Men så hände något som fick mig att omvärdera hela mitt förhållningssätt. När jag avslutade specialistutbildningen ville jag någonstans där jag verkligen kände mig behövd, en plats där jag kunde göra skillnad. Så jag började arbeta för California Pacific Medical Center, ett av de bästa privata sjukhusen i norra Kalifornien. Tillsammans öppnade vi en mottagning i Bayview-Hunters Point, ett av de fattigaste, mest eftersatta kvarteren i San Francisco. Fram till dess hade det bara funnits en pediatriker i hela Bayview, för att ta hand om fler än 10 000 barn. Så vi öppnade vår praktik och kunde erbjuda vård av högsta kvalitet, oavsett betalningsförmåga. Det var så häftigt, vi riktade in oss mot de typiska skillnaderna i hälsoarbete: tillgång till vård, andel vaccinerade, andelen sjukhusbehandlade för astma, och vi nådde alla våra mål. Vi kände oss stolta över oss själva.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Då började jag notera en oroväckande trend. Många barn remitterades till mig för ADHD, alltså uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitet, men när jag faktiskt gjorde en omfattande hälsokontroll och tittade bakåt upptäckte jag att på de flesta av mina patienter kunde jag inte ställa diagnosen ADHD. De flesta av barnen jag träffade hade genomlevt så allvarliga trauman att jag anade att något annat låg bakom. På något sätt missade jag något avgörande.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Innan jag gick min specialistutbildning tog jag en mastersexamen i folkhälsa, och en av de saker man får lära sig där är att om du är läkare och ser 100 barn som dricker ur samma brunn och 98 av dem får diarré, kan du gå fram och skriva ut recept på dos efter dos antibiotika, eller så kan du gå fram och säga: "Är det en hund begraven i brunnen?" Så jag började läsa allt jag kunde få tag på om hur utsatthet för motgångar påverkar utvecklingen av hjärnan och kroppen hos barn.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
En dag kom så en av mina kollegor in på mitt kontor och sa "Dr Burke, har du sett?". Han höll i en kopia av forskningsstudien "Erfarenheter av olycklig barndom" (Adverse Childhood Experiences). Den dagen ändrade hur jag jobbade och i slutändan också min karriär.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Studien "Erfarenheter av olycklig barndom" är något alla behöver känna till. Den gjordes av Dr Vince Felitti vid Kaiser och Dr Bob Anda vid folkhälsomyndigheten, tillsammans frågade de 17 500 vuxna om deras historiska utsatthet av vad de kallade olyckliga barndomserfarenheter (ACE). Dessa innefattade fysiska, känslomässiga och sexuella övergrepp; fysisk eller känslomässig negligering; pyskisk sjukdom hos föräldrar, missbruk, inspärrning föräldrars separation eller skilsmässa, eller våld i hemmet. Var och en av dessa gav dig en poäng till ditt ACE-värde. Vad de sedan gjorde var att korrelera ACE-värdena med hur hälsan påverkats. Vad de upptäckte var slående. Två saker: 1: ACE är otroligt vanligt. 67 procent av befolkningen hade åtminstone en ACE, och 12,6 procent, en av åtta, hade fyra eller fler ACE. Det andra de upptäckte var att det fanns ett dos-responssamband mellan ACE-värdet och hälsan: ju högre ACE-värde, desto sämre hälsa. För en person med ett ACE-värde på fyra eller mer, var den relativa risken för kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL, två och en halv gånger större än för någon med ACE-värdet 0. För hepatit var det också två och halv gång större. För depression var det fyra och en halv gång. För självmordsbenägenhet var det 12 gånger. En person med ett ACE-värde högre än sju hade tredubblat risken att under sin livstid drabbas av lungcancer och tre och en halv gång större risk för kranskärlssjukdomar, den främsta dödsorsaken i USA.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Detta kan så klart framstå som självklarheter. Vissa tittade på datan och sa "Kom igen. Du hade en tuff barndom, är mer benägen att dricka och röka och göra alla de saker som kommer att förstöra din hälsa. Det är inte vetenskap. Det är bara dåliga vanor."
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Det visar sig att det är exakt där vetenskapen kommer in. Nu förstår vi bättre än vi någonsin gjort tidigare hur utsatthet för tidiga motgångar påverkar barns växande hjärna och kropp. Det påverkar områden som accumbenskärnan, njutnings- och belöningscentret i hjärnan som har en del i missbruk. Det hämmar prefrontala cortex, som behövs för impulskontroll och exekutiva funktioner, ett kritiskt område för inlärning. På MRT-scanningar ser vi mätbara skillnader i amygdala, hjärnans centrum för hur vi reagerar på rädsla. Detta är alltså reella neurologiska anledningar till varför människor som exponerats för motgångar i hög utsträckning är mer troliga att involveras i högriskbeteenden, och det är viktigt att känna till.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Men det visar sig att även om du inte involveras i högriskbetende, är det fortfarande mer troligt att du utvecklar hjärtsjukdomar eller cancer. Detta har att göra med HPA-axeln, hjärnans system för att svara på stress som styr vår flykt- och kamprespons. Hur det fungerar? Tänk dig att du vandrar i skogen och får syn på en björn. Din hypotalamus skickar direkt en signal till din hypofys, som skickar en signal till din binjurebark som lyder "Frisätt stresshormoner! Adrenalin! Kortisol!" Ditt hjärta börjar bulta, dina pupiller vidgas, dina luftvägar öppnas upp och du är redo att antingen slåss mot björnen eller att fly från den. Och det är fantastiskt om du är i en skog där det det finns en björn. (Skratt) Problemet uppstår när björnen kommer hem varje natt och systemet aktiveras om och om igen, och går från att vara adaptivt, eller en livräddare, till att vara maladaptivt, alltså kontraproduktivt eller hälsoskadligt. Barn är speciellt känsliga för denna upprepade stressaktivering, eftersom deras hjärnor och kroppar håller på att utvecklas. Höga doser av motgångar påverkar inte bara hjärnans struktur och funktion, de påverkar immunsystemet som är under utveckling, hormonsystemet som håller på att utvecklas och till och med hur vårt DNA blir läst och transkriberat.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
För mig betydde den här nya kunskapen att jag fick bortse från min gamla utbildning, för när vi förstår en sjukdoms mekanismer, när vi inte bara vet vilka vilka banor som avbrutits, men också hur, då är det vårt jobb som läkare att använda den kunskapen för prevention och behandling. Det är vad vi gör.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
I San Francisco så skapade vi Centret för ungas välmående för att förebygga, screena och läka påverkan från ACE och toxisk stress. Vi startade enkelt med rutinscreening av alla våra barn vid deras vanliga hälsokontroll, för jag vet att om min patient har ett ACE-värde på 4, så är hon två och en halv gång mer trolig att utveckla hepatit eller KOL, hon är fyra och en halv gång mer trolig för depression och hon har en 12 gånger högre risk för självmordsbenägenhet jämfört med min patient med ACE-värde 0. Det vet jag när hon är i mitt undersökningsrum. För patienter som får ett positivt utslag på sin screening arbetar ett tvärvetenskapligt team för att minska utsattheten för motgångar och behandla symptom med hjälp av goda metoder, som hembesök, vårdkoordinering psykisk omvårdnad, näringslära, holistiska insatser, och ja, medicinering när så behövs. Men vi utbildar också föräldrar i hur toxisk stress och ACE påverkar på samma sätt du skulle göra för hantering av eluttag och blyförgiftning och vi skräddarsyr omvårdnaden för våra astmatiker och våra diabetiker på ett sätt som påvisar att de kan behöva en mer aggresiv behandling på grund av förändringarna i deras hormon- och immunsystem.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Det andra som händer när du förstår den här vetenskapen är att du vill ställa dig på taket och skrika ut den för det här är inte bara en fråga för barnen i Bayview. Jag antog att i den stund alla fick höra om detta, skulle det leda till rutinscreeningar, tvärvetenskapliga behandlingsteam, och en kamp om att först hitta den mest effektiva behandlingsrutinen. Ja. Det hände ju inte. Och det var en viktig lärdom för mig. Vad jag tänkt på som endast det bästa kliniska tillvägagångssättet förstår jag nu är en folkrörelse. För att citera Dr Robert Block, tidigare ordförande för Amerikanska sällskapet för pediatrik, "Barndomserfarenhet av motgångar är det enskilt största hot mot folkhälsan som inte uppmärksammats och som vårt land står inför idag." För många är det en skräckinjagande bild. Så stort verkar problemets omfång och omfattning att det känns oöverkomligt att tänka på hur vi ska ta oss an det. För mig är det faktiskt där min förhoppning finns, för när vi har det rätta ramverket, när vi erkänner detta som en kris för folkhälsan, då kan vi börja använda rätt verktyg för komma fram till lösningar. Från tobak till blyförgiftning till HIV och aids. Historiskt sett har USA faktiskt lyckats väl med att ta sig an folkhälsoproblem, men att replikera de framgångarna till ACE och toxisk stress kommer kräva beslutsamhet och engagemang, och när jag ser vad USA:s respons har varit fram till nu, undrar jag, varför har vi inte tagit allvarligare på detta?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Ni ska veta att jag först trodde att frågan marginaliserades för att den inte rör oss. Att det är en fråga för barnen i "de" kvarteren. Vilket är märkligt för datan visar inte det. Den första ACE-studien gjordes i en befolkning som till 70 procent var kaukasier. 70 procent med collegeutbildning. Men ju fler jag pratade med, desto mer började jag tro att jag fått det hela om bakfoten. Om jag skulle fråga hur många personer i det här rummet som växte upp med en familjemedlem som led av psykisk sjukdom, då antar jag att några skulle räcka upp handen. Om jag skulle fråga hur många som hade en förälder som kanske drack för mycket eller som trodde att sparande på riset gjorde barnet bortskämt, antar jag att några ytterligare händer skulle lyftas. Till och med i detta rum, är detta en fråga som rör många av oss, och jag börjar tro att vi marginaliserar frågan för att den handlar om oss. Kanske är det lättare att se i andra områden eftersom vi inte vill se på det. Vi blir hellre sjuka.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Lyckligtvis gör forskningen framsteg, och krasst sett gör landets ekonomi det valet mindre gångbart för var dag. Forskningen är tydlig: Tidig utsatthet påverkar hälsan dramatiskt under hela livet. Idag börjar vi förstå hur progressionen ska avbrytas från tidig utsatthet till sjukdom och förtida död, och om 30 år, kommer barnet som har ett högt ACE-värde och vars beteendemässiga symptom obemärkt passerar vars astmabehandling inte är sammanhängande, och som fortsätter till att utveckla högt blodtryck och tidig hjärtsjukdom eller cancer vara en lika stor anomali som en sexmånaders dödsdom från HIV/aids. Människor kommer att titta på situationen och säga: "Vad fanken har hänt?". Det här går att behandla. Det här kan vi bekämpa. Och det enskilt viktigaste vi behöver idag är modet att se problemet i ögonen och säga, detta är på riktigt, och detta rör oss alla. Jag tror att vi är den rörelsen.
Thank you.
Tack.
(Applause)
(Applåder)