In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
В середине 90-х годов Центр по контролю заболеваний и фирма Kaiser Permanente обнаружили воздействие, которое резко увеличило риск 7 из 10 главных причин смерти в Соединённых Штатах. В больших дозах оно влияет на развитие мозга, иммунную и гормональную системы и даже на то, как считывается и расшифровывается ДНК. У людей, подвергающихся воздействию в больших количествах, в 3 раза возрастает риск заболеваний сердца и рака лёгких, а ожидаемая продолжительность жизни уменьшается на 20 лет. Однако до сих пор врачи не подготовлены проводить обследование или лечение. Я не говорю о воздействии пестицидов или химикатов. Я говорю о детской травме.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
О какого рода травме идёт речь? Я не имею в виду проваленный тест или неудачу в игре в баскетбол. Я говорю об угрозах настолько тяжёлых или сложных, что буквально проникают в наше нутро и изменяют физиологию: например, жестокое обращение или пренебрежение, или детство, когда родитель страдает психическим заболеванием или имеет зависимость от психоактивных веществ.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Долгое время я смотрела на эти вещи так, как меня научили: либо как на социальную проблему, относящуюся к социальной службе, либо как на психическую проблему, относящуюся к психиатрической службе. А потом случилось нечто, что заставило меня пересмотреть мой подход всецело. Когда я закончила ординатуру, мне захотелось поехать туда, где бы я почувствовала себя нужной, где могла бы что-то изменить. Я приехала работать в Медицинский центр «Калифорния Пасифик», одну из лучших частных больниц в Северной Калифорнии, и вместе мы открыли клинику в Бэйвью-Хантерс-Пойнт, одном из беднейших, оставленных без внимания районов Сан-Франциско. До нашего появления там был всего один врач–педиатр во всём районе Бэйвью, и он обслуживал более 10 000 детей. Мы занялись частной практикой, делая доступной помощь высокого качества независимо от платёжеспособности пациента. Это было здо́рово. Мы нацелились на такие проблемы, как доступность ухода, периодичность вакцинации, уровень госпитализации при астме, и попали в точку по всем параметрам. Мы гордились собой.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Но я стала замечать тревожную тенденцию. Ко мне направляли много детей с СДВГ, то есть с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, но, когда я провела тщательное исследование истории болезни и состояния, я обнаружила, что для большинства пациентов диагноз СДВГ не подходит. У большинства детей у меня на учёте была настолько тяжёлая травма, что чувствовалось: что-то ещё её побудило. Каким-то образом я упускала из виду нечто важное.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Перед обучением в ординатуре я получила степень магистра здравоохранения. Один из моментов, которым учат в школе общественного здравоохранения: если ты врач и видишь 100 детей, выпивших из одного колодца, и у 98 из них диарея, то можно с уверенностью выписать рецепт на дозу антибиотиков, один за другим, или можно пойти и сказать: «Что за дрянь в этом колодце?» Я стала читать всё, что попадалось на глаза, о том, как пребывание в неблагоприятной обстановке влияет на развитие мозга и тела ребёнка.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Однажды мой коллега зашёл в кабинет и сказал: «Доктор Бёрк, вы видели это?» В его руках была копия исследований с названием «Исследование случаев неблагоприятного детства». Тот день изменил мою клиническую практику и, в конечном счёте, карьеру.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Исследование случаев неблагоприятного детства — это то, о чём должен знать каждый. Авторы — доктора Винс Фелитти (Kaiser) и Боб Анда (Центр контроля заболеваний). Они вместе опросили 17 500 взрослых об их истории того, что они называли «Опытом неблагоприятного детства», или ОНД. ОНД включает физическое, эмоциональное или сексуальное воздействие; физическое или эмоциональное пренебрежение, психические заболевания родителей, зависимость, лишение свободы, раздельное проживание родителей или развод, домашнее насилие. За каждое «да» из этого списка получаешь балл по шкале ОНД. Потом они соотнесли баллы ОНД с состоянием здоровья. Обнаруженное ими было поразительно. Две вещи: первое — ОНД очень распространён. У 67% населения присутствует хотя бы один балл ОНД, а у 12,6%, у каждого восьмого, присутствует от 4 и более баллов ОНД. Второй момент заключается в том, что существует зависимость в системе координат «доза — эффект» между ОНД и состоянием здоровья: чем выше баллы ОНД, тем хуже состояние здоровья. У людей с баллами ОНД от 4 и выше относительный риск хронической обструктивной болезни лёгких был в 2,5 раза выше, чем у людей с нулевым результатом ОНД. Для гепатита эта разница также была в 2,5 раза. Для депрессии — различие в 4,5 раза. Для склонности к суициду — в 12 раз. У человека с результатом ОНД от 7 баллов и выше в 3 раза был выше риск заболевания раком лёгких и в 3,5 раза выше риск ишемической болезни сердца — убийца номер один в США.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Конечно же, это весьма логично. Некоторые смотрят на эти данные и говорят: «Да ладно. Если детство было тяжёлое, для такого человека выше вероятность пить, курить и делать всё то, что губит здоровье. Это не вопрос науки. Всё дело в плохом поведении».
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Оказывается, именно тут наука и выходит на сцену. Сейчас мы понимаем лучше, чем когда-либо, как подверженность раннему неблагоприятному воздействию влияет на развитие мозга и тела ребёнка. Это влияет на такие области, как прилежащее ядро мозга — центр мозга, отвечающий за вознаграждение и удовольствие, связанный с зависимостью от запрещённых веществ. Это подавляет префронтальную кору головного мозга, которая отвечает за импульсное управление и исполнительную функцию, что очень важно для обучения. На снимках МРТ мы видим измеримые различия в миндалевидном теле — структуре, отвечающей за реакцию на страх. То есть существуют реальные неврологические причины того, почему людям, подвергавшимся большому количеству бедствий, чаще свойственно поведение с высокой степенью риска, и об этом важно знать.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Но оказывается, даже если вам не свойственно рискованное поведение, то всё равно у вас выше вероятность развития болезни сердца или рака. Причина этого кроется в гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой оси — системе, отвечающей за реакцию на стресс в мозге и теле, управляющей нашей реакцией «бей или беги». Как это работает? Представьте, что вы гуляете по лесу и видите медведя. Ваш гипоталамус немедленно отправляет сигнал в гипофиз, а тот отправляет сигнал в надпочечник, который говорит: «Выпускаем гормоны стресса! Адреналин! Кортизол!» Ваше сердце начинает стучать, зрачки расширяются, дыхательные пути открываются, и вы готовы или биться с медведем или же бежать от него. Это замечательно, если вы в лесу и встретили медведя. (Смех) Но проблема в том, что происходит, когда медведь приходит каждую ночь, и такая система запускается снова и снова. Она превращается из адаптивной, из спасения жизни, в неадекватную и приносит вред здоровью. Дети особенно чувствительны к такой частой активации стресса, потому что их мозг и тело ещё развиваются. Повышенное неблагоприятное воздействие не только влияет на структуру и функцию мозга, но и на развитие иммунной системы, развитие гормональной системы, и даже на то, как читается и расшифровывается наше ДНК.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Для меня эта информация перечеркнула всю мою предыдущую подготовку, потому что, когда мы понимаем механизм болезни, когда мы знаем не только то, какие пути разрушены, но и как, тогда, как врачи, мы должны использовать науку для предупреждения заболеваний и их лечения. Такова наша работа.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
В Сан-Франциско мы создали Молодёжный оздоровительный центр, чтобы предотвратить, обследовать и лечить воздействия ОНД и токсического стресса. Мы начали с обычного обследования каждого из наших детей во время регулярного медосмотра, ведь я знаю, что если у моего пациента баллы ОНД выше 4, то у него в 2,5 раза выше вероятность развития гепатита или ХОБЛ, в 4,5 раза выше риск депрессии и в 12 раз выше вероятность попытки покончить с собой, чем у моих пациентов с нулевым ОНД. Я это знаю, когда он у меня в смотровой. Для пациентов, у которых обследование выявило ОНД, многопрофильная команда по лечению работает над сокращением неблагоприятного воздействия и лечит симптомы, используя лучшие методы, включая визиты домой, координацию ухода, уход за психическим состоянием, питание, общие интервенции, и да, медикаментозное лечение, когда оно нужно. Но мы ещё и информируем родителей о воздействиях ОНД и токсического стресса — в духе инструктажа по электророзеткам или отравлению свинцом. Мы настроили уход за нашими астматиками или диабетиками таким образом, что выявили, что им может потребоваться более интенсивная терапия, учитывая изменения в их гормональной и иммунной системах.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Ещё, когда приходит понимание этой науки, хочется кричать о ней на весь свет, потому что это не только проблема детей из Бэйвью. Я думала, что в тот момент, когда все остальные услышат об этом, практика осмотров и многопрофильные лечащие команды станут обычным делом, и начнётся борьба за наиболее эффективные правила клинического лечения. Да. Этого не произошло. Для меня это стало важным уроком. То, что я считала просто лучшей клинической практикой, сейчас я понимаю как движение. Словами доктора Роберта Блока, бывшего Президента Американской академии педиатров: «Опыт неблагоприятного детства — единственная огромная, оставленная без внимания угроза здоровью общества, с которой наша страна столкнулась сегодня». Для многих людей это пугающая перспектива. Охват и масштаб проблемы настолько большие, что становится не по себе, когда думаешь о том, как к ней подойти. Но для меня в этом и есть надежда, ведь когда есть точка отсчёта, когда мы определяем проблему как кризис общественного здоровья, мы можем начать подбирать правильный набор инструментов для поиска решения. От табака до отравления свинцом, до ВИЧ и СПИДа — у США есть достаточно крупные достижения в решении проблем общественного здоровья, но повторение этих успехов с ОНД и токсическим стрессом потребует решимости и самоотдачи. Когда я смотрю на то, каким до сих пор был ответ нашей страны, то удивляюсь, почему мы не воспринимаем это серьёзнее?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Сначала я думала, что мы не придаём особое значение проблеме, потому что она к нам не относится. Это проблема тех детей, в тех районах. И это странно, потому что данные говорят о другом. Первоначальные исследования ОНД проводились на населении, состоящем на 70% из белых, на 70% с высшим образованием. Но потом, чем больше я говорила с людьми, тем больше думала о том, что я поняла всё наоборот. Если бы я спросила о том, сколько людей в этом зале выросли в семье с человеком, страдающим психическим заболеванием, уверена, поднялись бы несколько рук. Если бы я спросила, у скольких человек хотя бы один родитель сильно пил или действительно верил в то, что если «розги пожалеешь — ребёнка испортишь», уверена, поднялись бы ещё несколько рук. Даже в этом помещении эта проблема затрагивает многих из нас, и я начинаю думать, что мы не придаём ей значение, именно потому что она нас касается. Возможно, её проще увидеть в других городах, потому что мы не хотим на неё и смотреть. Лучше будем больными.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
К счастью, продвижение науки и, откровенно говоря, экономические реалии делают такой выбор с каждым днём всё менее жизнеспособным. Наука ясна: раннее неблагоприятное воздействие сильно влияет на здоровье в течение всей жизни. Сегодня мы начинаем понимать, как препятствовать развитию ОНД, начиная с раннего неблагоприятного воздействия до болезни и ранней смерти. Через 30 лет ребёнок с высокими баллами по ОНД, тот, у кого поведенческие симптомы не распознаны, у кого контроль над астмой ни с чем не связан и у кого продолжает развиваться высокое кровяное давление, ранняя болезнь сердца или рак, будет встречаться так же редко, как и смертность в течение 6 месяцев от ВИЧ/СПИДа. Люди будут смотреть на такое и говорить: «Что за несуразность здесь творится?» Это лечится. Это можно победить. Единственная наиболее важная вещь, нужная нам сегодня, — смелость взглянуть в лицо проблеме и сказать, что она реальна, и она — это все мы. Я верю в то, что мы — движение.
Thank you.
Спасибо.
(Applause)
(Аплодисменты)