In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
La mijlocul anilor ’90, CDC şi Kaiser Permanente au descoperit un factor care creşte dramatic riscul la 7 din 10 cauze ale mortalităţii în Statele Unite. În doze mari, afectează dezvoltarea creierului, a sistemului imunitar, a sistemului endocrin, chiar și transcrierea și citirea ADN-ului. Expunerea la doze foarte mari a triplat riscul de boli cardiace şi cancer pulmonar și speranţa de viață scade cu 20 de ani. Și totuși, medicii de azi nu sunt pregătiți să prescrie investigații de rutină și tratamente. Factorul la care mă refer nu e un pesticid sau o substanță chimică din ambalaje. E vorba de traumele din copilărie.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Despre ce fel de traumă vreau să vorbesc? Nu despre eșecul la un examen sau pierderea unui meci de baschet. Vorbesc de amenințări care sunt atât de grave și de persistente, încât reușesc să preia controlul, schimbându-ne fiziologia: precum abuzul sau neglijența, sau să crești cu un părinte bolnav mental sau dependent de alcool sau de alte substanțe.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Mult timp am privit aceste lucruri prin prisma educației primite, fie ca fiind probleme sociale – de competența serviciilor sociale – fie ca probleme de sănătate mentală – de competența serviciilor psihologice. Apoi s-a întâmplat ceva ce m-a făcut să-mi regândesc modul de abordare. După rezidențiat am vrut să-mi aleg un loc în care să simt cu-adevărat utilă, un loc în care aş fi influenţat ceva. Am ales să lucrez pentru Centrul Medical California Pacific, unul dintre cele mai bune spitale private din California de Nord, și, împreună, am deschis clinica din Bayview-Hunters Point, unul din cele mai sărace și degradate cartiere din San Francisco. Înainte, un singur pediatru din Bayview deservea mai mult de 10.000 de copii. Am deschis clinica şi am putut oferi servicii de calitate indiferent de posibilitatea de plată a pacientului. Era nemaipomenit! Ţinteam disproporţionalităţile medicale tipice: accesul la îngrijire medicală, vaccinarea, spitalizarea astmaticilor. Şi ne-am atins scopul. Eram mândri de noi.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Apoi am obserat o tendință îngrijorătoare. Mulți copii veneau pentru tratarea ADHD, adică deficit de atenție cu sindrom hiperactiv, dar după investigarea și consultarea amănunțită a pacienților, constatam că, pentru aproape niciunul, nu puteam diagnostica ADHD. Mai toţi copiii consultaţi suferiseră o traumă atât de gravă, încât simțeam că, de fapt, se întâmpla altceva. Parcă îmi scăpa ceva important.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Înainte de rezidențiat, am urmat cursuri masterale în sănătate publică și unul din lucrurile pe care le-am învățat la aceste cursuri e că, dacă ești medic şi vezi că din 100 de copii, care beau apă din aceeaşi sursă, 98 fac diaree, poţi să prescri antibiotice la nesfârşit sau te poți întreba: „Ce naiba e în fântâna asta?“ Așa că am început să citesc tot ce am găsit despre cum expunerea la necazuri afectează creierul şi organismul copiilor.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Într-o zi, colegul meu, a venit la birou şi m-a întrebat: „Dr. Burke, ai citit asta?“ Avea în mână o copie a unui studiu numit „Studiu despre experiențele neplăcute din copilărie”. Acea zi mi-a schimbat abordarea medicală și, în cele din urmă, cariera.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Acest studiu despre experiențele neplăcute din copilărie e un studiu despre care trebuie să știe toată lumea. A fost făcut de către dr. Vince Felitti, de la Kaiser și dr. Bob Anda, de la CDC. Au chestionat 17.500 adulți despre expunerea lor în trecut la ceea ce numim „experiențe neplăcute din copilărie“ (ACES - în engleză). Acestea includ abuzurile sexuale, fizice și emoționale; neglijență emoțională sau fizică; părinte bolnav mintal sau dependent de o substanță, deţinut, separarea sau divorțul părinților sau violență casnică. Pentru fiecare traumă bifată, se alocă un punct la scorul ACES. Apoi au corelat scorul ACES cu indicatori de sănătate. A rezultat ceva uluitor. Două lucruri: 1 - aceste experiențe sunt incredibil de răspîndite. 67% din populație a bifat cel puțin un punct ACES și 12,6%, adică 1 din 8, au bifat 4 sau mai multe puncte. 2 - a fost legătura cantitativă dintre experiențele traumatizante și indicatorii de sănătate: cu cât scorul ACES e mai mare, cu atât indicatorii de sănătate sunt mai sumbri. O persoană cu un punctaj EAC mai mare sau egal cu 4, riscă boli pulmonare cronice obstructive de 2,5 ori mai mult față de persoanele cu punctaj 0. Şi pentru hepatită riscul creşte de 2,5 ori. Pentru depresie, riscul era de 4,5 ori mai mare. Riscul sinuciderii creștea de 12 ori. La o persoană cu punctaj ACES mai mare sau egal cu 7, riscul apariției cancerului pulmonar pe parcursul vieții e triplu iar ischemiile cardiace apar de 3.5 ori mai frecvent – cauza principală a mortalității în SUA.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Pare logic. Unii, analizând rezultatele, au spus: „E normal să te apuci de băut și de fumat şi de alte obiceiuri nocive după o copilărie traumatizantă. Asta nu e știință. Doar comportament neadecvat.“
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Exact în acest punct intervine știința. Acum înțelegem, mai bine decât înainte, cum expunerea timpurie la traume afectează dezvoltarea cerebrală și fizică a copilului. Afectează zone ca Nucleus Accumbens, centrul plăcerii şi recompensei, care e implicat în dependența de substanțe. Inhibă activitatea cortexului prefrontal, necesară pentru controlul impulsului și funcția executivă, o zonă esențială pentru învățare. RMN-urile arată modificări considerabile în amigdala cerebrală, zona corticală de răspuns la frică. Deci, există motive neurologice reale pentru cei expuşi la doze mari de adversitate să adopte un comportament mai riscant. Asta e important de știut.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Dar chiar dacă nu adopți un astfel de comportament, eşti mai predispus la boală cardiacă sau cancer. Cauza este axa hipotalamo- hipofizo-suprarenală, care elaborează răspunsul la stres, reacţia de tip „luptă sau fugi”. Cum funcţionează? Imaginați-vă că vă plimbați în pădure și vedeți un urs. Hipotalamusul trimite semnal imediat către glanda pituitară, care trimite semnal către glanda suprarenală care spune: „Eliberează rapid hormoni! Adrenalină! Cortizol!“ Inima începe să bată rapid, pupilele se dilată, căile respiratorii se deschid larg, ești gata fie să înfrunți ursul, fie să fugi de el. Şi e minunat dacă eşti în pădure şi te întâlneşti cu ursul. (Râsete) Dar ce se întâmplă când ursul vine acasă în fiecare seară, când acest sistem de reacție se tot activează la nesfârşit și se trece din stadiul adaptativ și salvator, în stadiul maladaptiv ce periclitează sănătatea. Copiii sunt extrem de sensibili la acțiunea repetată a acestui stres pentru că mintea şi corpul lor sunt în plină dezvoltare. Traumele repetate și intense afectează nu doar structura și funcțiile creierului, ci și dezvoltarea sistemului imunitar, a sistemului endocrin și chiar citirea și transcrierea ADN-ului.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Aceste informații mi-au deconstruit întreaga pregătire pentru că atunci când înțelegem mecanismul unei boli, când știm nu doar ce d afectat, ci și modul de afectare, atunci, ca medici, trebuie să ne folosim de știință pentru a preveni și trata boala. Asta facem noi.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Am pus bazele Center for Youth Wellness în San Francisco, pentru a preveni, investiga și trata impactul traumelor și a stresului toxic. Am început simplu, prin investigații de rutină ale fiecărui copil care venea la consultul periodic obligatoriu, pentru că știu că, dacă un pacient are un scor ACES de 4, e de 2,5 ori mai expus riscului să facă hepatită sau o boală pulmonară, de 4,5 ori mai expus riscului să devină depresiv și de 12 ori mai tentat să se sinucidă faţă de un pacient cu ACES = 0. Știu asta când e în cabinetul meu. Pentru pacienții ale căror investigații confirmă aceste riscuri, o echipă multi-disciplinară lucrează pentru reducerea gradul de traumă, pentru tratarea simptomelor prin cele mai bune practici: vizitele la domiciliu, coordonarea îngrijirii, sănătate mentală, nutriție, intervenții holistice și, bineînțeles, la nevoie, medicație alopată. Dar instruim şi părinţii despre impactul factorilor de traumă şi a stresului toxic ca în cazul instruirii despre instalaţia electrică sau otrăvirea cu plumb şi aşa stabilim tipul de îngrijire pentru astmatici şi diabetici, recunoscând faptul că aceștia au nevoie de un tratament mai agresiv, date fiind schimbările survenite în sistemele endocrin și imunitar.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Când înţelegi aceste mecanisme vrei să le împărtășești tuturor, pentru că asta nu e doar problema copiilor din Bayview. Am crezut că, odată ce se va afla de asta, investigaţiile vor intra în rutină, vor fi mai multe echipe multi-disciplinare şi va fi o competiție pentru cele mai eficiente protocoale de tratament. Da! N-a fost așa. A fost o lecţie importantă pentru mine. Ce considerasem a fi cea mai bună abordare medicală, acum o percep ca pe o mișcare. După spusele dr. Robert Block, primul preşedinte al Academiei Americane de Pediatrie „Experienţele traumatizante din copilărie sunt cea mai mare amenințare nerezolvată a sănătăţii publice cu care se confruntă în prezent populația.“ Pentru mulți, asta este o perspectivă terifiantă. Anvergura acestei probleme pare atât de mare, încât abordarea ei devine copleșitoare. Dar eu, tocmai din acest motiv sper. Pentru că atunci când avem contextul adecvat, când recunoaștem că sănătatea publică traversează o criză serioasă, începem să ne mobilizăm în mod adecvat pentru a găsi soluții. De la tutun la otrăvirea cu plumb, la SIDA, SUA are o istorie relevantă în ce privește eficienţa pentru sănătatea publică, dar pentru implementarea soluțiilor pentru ACES și stresul toxic va fi nevoie de hotărâre şi dăruire. Văzând reacția de până acum a națiunii noastre, mă întreb: De ce nu ne-am preocupat mai serios de această problemă?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
La început am crezut că am marginalizat subiectul pentru că nu ne vizează pe noi. E problema acelor copii, din acele cartiere. Foarte ciudat, căci datele științifice nu susțin acest lucru. Primul studiu al traumelor din copilărie s-a făcut pe o populaţie care era 70% caucaziană, 70% cu studii superioare. Mai apoi, stând de vorbă cu oamenii, începeam să cred că poate eu am înțeles exact pe dos. Dacă ar fi să întreb câţi oameni din această sală au crescut într-o familie cu un membru suferind de o boală mintală, pun pariu că s-ar ridica câteva mâini. Dacă aş întreba câţi dintre voi au avut un părinte care a băut prea mult sau care credea cu adevărat că bătaia e ruptă din rai, sunt convinsă că s-ar ridica şi mai multe mâini. Chiar şi aici, e un subiect sensibil pentru mulți dintre noi și încep să cred că e marginalizat tocmai pentru că ne vizează și pe noi. Poate e mai ușor să observăm situația la alții pentru că nu vrem să o admitem pe a noastră. Preferăm să fim bolnavi.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Din fericire, progresele ştiintifice şi, evident, realităţile economice fac această opţiune din ce în ce mai precară în fiecare zi. Știința e categorică: traumele psihice timpurii afectează sănătatea individului de-a lungul vieţii. Azi începem să aflăm cum să punem capăt evoluţiei acestei probleme de la traumele din copilărie, la boală şi apoi la moarte prematură, iar peste 30 de ani, copilul cu un scor ACES ridicat, ale cărui simptome comportamentale trec neobservate, al cărui tratament de astm n-are nicio legătură cu asta şi care începe să prezinte hipertensiune, boală cardiacă prematură sau cancer, va fi o situație la fel de anormală precum moartea unui copil de 6 luni de SIDA. Analizând o astfel de situație lumea se va întreba: „Ce naiba e asta?“ E ceva tratabil. Are soluție. Singurul lucru necesar azi, și cel mai important, e curajul de a recunoaște problema, de a spune că e reală și ne privește pe toți. Cred că noi suntem mișcarea.
Thank you.
Mulţumesc!
(Applause)
(Aplauze)