In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
Em meados da década de 1990, o CDC e a Kaiser Permanente descobriram um tipo de exposição que aumentou drasticamente o risco de sete das dez principais causas de morte nos Estados Unidos. Em altas doses, ela afeta o desenvolvimento do cérebro, o sistema imunológico, o sistema endócrino e até a forma como o nosso DNA é lido e replicado. Pessoas expostas a doses muito altas têm três vezes mais risco de morrer de doenças cardíacas e de câncer de pulmão e têm uma redução de 20 anos em sua expectativa de vida. E ainda hoje, os médicos não são preparados para exames de rotina e tratamento para ela. A exposição a que me refiro não é a um pesticida ou a um químico contido em embalagens, mas a traumas de infância.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Certo. De que tipo de trauma estou falando aqui? Não estou falando de ir mal em uma prova ou perder uma partida de basquete. Estou falando de ameaças tão graves e penetrantes que literalmente infiltram-se em nosso corpo e mudam nossa fisiologia: coisas como violência e negligência, ou ser criado por pais que sofrem de alguma doença mental ou de dependência química.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Bem, por muito tempo, eu via essas coisas da forma como fui ensinada e vê-las: ou como um problema social -- encaminhar ao serviço social -- ou como um problema de saúde mental -- encaminhar ao serviço de saúde mental. Então, algo aconteceu e me fez repensar toda a minha abordagem. Ao terminar minha residência, eu queria ir aonde realmente precisassem de mim, aonde eu pudesse fazer diferença. Então, fui trabalhar no Califórnia Pacific Medical Center, um dos melhores hospitais particulares do norte da Califórnia, e juntos abrimos uma clínica em Bayview-Hunters Point, uma das regiões mais pobres e carentes de São Francisco. Mas, antes disso, só havia um pediatra em toda Bayview, para atender mais de 10 mil crianças. Então, abrimos um consultório particular e oferecemos atendimento de primeira, mesmo a quem não podia pagar. Era muito legal e o nosso alvo eram as disparidades de saúde típicas: acesso a saúde, taxas de imunização, taxas de hospitalização de asmáticos, e tivemos ótimos resultados em todos. Ficamos muito orgulhosos.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Mas aí comecei a notar uma tendência preocupante. Diversas crianças estavam sendo encaminhadas a mim com TDAH, ou Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, mas quando eu fazia todos os exames e analisava todo o histórico delas, eu descobria que, a maioria dos meus pacientes não podia receber um diagnóstico de TDAH. A maioria das crianças que eu recebia havia passado por tantos traumas graves que eu sentia que outra coisa estava acontecendo. De alguma forma, eu estava deixando passar algum detalhe importante.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Antes de fazer minha residência, fiz um mestrado em saúde pública, e uma das coisas que você aprende na escola de saúde pública é que, se você é médico e vê 100 crianças que bebem todas do mesmo poço e 98 delas apresentam diarreia, você pode, sem hesitar, prescrever diversas doses de antibióticos, ou você pode ir até lá e perguntar: "Que diabos há com este poço?" Então, comecei a ler tudo que eu podia sobre como a exposição a adversidades afeta o cérebro e o corpo em desenvolvimento dessas crianças.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Então, um dia, um colega entrou em meu consultório e disse: "Dra. Burke, você já viu isso?" Ele tinha nas mãos uma cópia de uma pesquisa chamada de Estudo de Experiências Adversas na Infância. Aquele dia mudou minha prática clínica e, por fim, minha carreira.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
O Estudo de Experiências Adversas na Infância é algo que todos precisam conhecer. Ele foi conduzido pelo Dr. Vince Felitti na Kaiser, e pelo Dr. Bob Anda no CDC. Juntos, eles perguntaram a 17.500 adultos sobre seu histórico de exposição àquilo que chamaram de "experiências adversas na infância", ou EAI, que incluem violência sexual, física ou emocional; negligência física ou emocional; doenças mentais, dependência química ou prisão dos pais; separação ou divórcio dos pais; ou violência doméstica. Para cada "sim", você recebia um ponto no seu quadro de EAI. Então, eles correlacionaram as pontuações de EAI e os resultados na saúde. O que eles descobriram foi impressionante. Duas coisas: primeiro, as EAIs são incrivelmente comuns. Sessenta e sete por cento da população tinham pelo menos uma EAI, e 12,6%, uma em cada oito, tinham quatro ou mais EAIs. A segunda coisa que descobriram foi que havia uma relação dose-reação entre as EAIs e os resultados na saúde: quanto maior a pontuação de EAI, piores os resultados na saúde. Para uma pessoa com uma pontuação de EAI de quatro ou mais, o risco relativo de doença obstrutiva crônica dos pulmões era 2,5 vezes maior que o de alguém com uma pontuação zero de EAI. Para hepatite, também era 2,5 vezes maior. Para depressão, era 4,5 vezes maior. Para o suicídio, era 12 vezes maior. Uma pessoa com uma pontuação de EAI de sete ou mais tinha três vezes mais risco de morrer de câncer de pulmão e 3,5 vezes mais risco de isquemia cardíaca, a principal causa de morte nos Estados Unidos.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Bem, é claro que faz sentido. Alguns viram esses dados e disseram: "Qual é! Se você tem uma infância difícil, fica mais propenso a fumar, beber e fazer diversas coisas que vão arruinar sua saúde. Isso não é ciência. É apenas comportamento ruim".
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Mas é exatamente aí que a ciência entra. Hoje entendemos mais do que nunca como a exposição precoce às adversidades afeta o desenvolvimento do cérebro e do corpo das crianças. Afeta áreas como o núcleo accumbens, o centro de prazer e de recompensa do cérebro, que está envolvido no processo de dependência química. Ele inibe o córtex pré-frontal, necessário para o controle de impulso e da função executora, uma região crucial para o aprendizado. E, em ressonâncias magnéticas, vemos mudanças significativas na amígdala, o centro de reação ao medo do cérebro. Então, há de fato razões neurológicas por que pessoas expostas a altas doses de adversidade são mais propensas a apresentarem comportamento de alto risco, e é importante saber isso.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Mas ocorre que, mesmo que você não adote comportamentos de alto risco, ainda será mais propenso a desenvolver doenças cardíacas ou câncer. O motivo tem a ver com o eixo hipotálamo-pituitário-adrenal, o sistema de reação ao estresse do corpo e do cérebro, que comanda nossa reação de "luta ou fuga". Como ele funciona? Bem, imagine que você está caminhando em uma floresta e avista um urso. Imediatamente, seu hipotálamo envia uma sinal à sua glândula pituitária, que envia um sinal à sua glândula adrenal que diz: "Liberar hormônios do estresse! Adrenalina! Cortisol!" Então, seu coração começa a acelerar, suas pupilas se dilatam, suas vias aéreas se expandem e você fica pronto tanto para lutar com o urso quanto para correr dele. E isso é maravilhoso, se você estiver numa floresta e avistar um urso. (Risos) Mas o problema é o que acontece quando o urso aparece toda noite e esse sistema é ativado repetidas vezes, deixando de ser adaptável, ou de salvar a vida, para ser mal adaptado, ou prejudicial à saúde. As crianças são especialmente sensíveis a essa ativação repetitiva por estresse, porque seu cérebro e corpo ainda estão se desenvolvendo. Altas doses de adversidade não apenas afetam a estrutura e as funções cerebrais, mas também o sistema imunológico em desenvolvimento, o sistema endócrino em desenvolvimento e até a forma como nosso DNA é lido e replicado.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Para mim, esta informação lançou pela janela o que eu havia aprendido, porque, quando entendemos o mecanismo de uma doença, quando sabemos não apenas que partes estão danificadas, mas de que forma, é nossa função, como médicos, usar essa ciência para a prevenção e o tratamento. Esse é o nosso trabalho.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Em São Francisco, criamos o Centro para o Bem-estar da Juventude para prevenir, diagnosticar e curar o impacto das EAIs e do estresse tóxico. Começamos apenas com exames de rotina em todas as nossas crianças, em suas consultas de rotina, porque sei que, se minha paciente tem uma pontuação quatro de EAI, ela é 2,5 vezes mais propensa a desenvolver hepatite ou DOCP, ela é 4,5 vezes mais propensa a ficar deprimida e ela é 12 vezes mais propensa a tirar a própria vida que meus pacientes com pontuação zero de EAI. Eu sei disso quando ela está em meu consultório. Para os pacientes que apresentam resultado positivo, temos uma equipe multidisciplinar que atua para reduzir a dose de adversidade e tratar os sintomas com as melhores técnicas, que incluem visitas domiciliares, coordenação de cuidados, assistência psiquiátrica, nutrição, intervenções holísticas e, sim, medicação quando necessário. Também instruímos os pais sobre o impacto das EAIs e do estresse tóxico da mesma forma como se ensina sobre fechar tomadas elétricas e sobre envenenamento por chumbo, e adaptamos os cuidados com nossos asmáticos e diabéticos de forma a reconhecer que talvez eles precisem de um tratamento mais agressivo, dadas as mudanças em seus sistemas endócrino e imunológico.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Outra coisa que acontece quando entendemos essa ciência é querermos gritá-la aos quatro cantos, porque esse não é um problema só das crianças de Bayview. Eu percebi que, logo que todos tomassem conhecimento disso, haveria exames de rotina, equipes de tratamento multidisciplinares e haveria uma corrida para os protocolos mais eficazes de tratamento clínico. Pois é. Não foi assim que aconteceu. E foi um grande aprendizado para mim. Aquilo que pensei ser simplesmente a melhor prática clínica hoje entendo ser uma mudança de atitude. Nas palavras do Dr. Robert Block, ex-presidente da Academia Americana de Pediatria, "As experiências adversas na infância são a maior ameaça à saúde pública não combatida que nossa nação enfrenta hoje". E, para muitas pessoas, esse é um panorama terrível. A escala e o alcance do problema parecem tão grandes que parece dificílimo pensar em como iremos lidar com isso. Mas, para mim, é aí que mora a esperança, porque, quando tivermos a estrutura correta, quando reconhecermos isso como uma crise de saúde pública, poderemos então usar as ferramentas certas para gerar soluções. Do fumo, ao envenenamento por chumbo, ao HIV/AIDS, os Estados Unidos na verdade têm um histórico bem forte de enfrentamento de problemas de saúde pública, mas repetir esse histórico de sucesso com as EAIs e com o estresse tóxico exigirá determinação e comprometimento, e ao observar a reação de nossa nação até agora, eu me pergunto: "Por que ainda não levamos isso mais a sério?"
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Sabe, no início eu achava que não dávamos importância à questão por não se aplicar a nós, que era um problema daquelas crianças e dos lugares onde vivem, o que é estranho, porque os dados não mostram isso. O estudo original das EAIs foi realizado com uma população em que 70% eram brancos, 70% tinham nível superior. Mas, depois, ao conversar mais com as pessoas, comecei a achar que talvez eu tivesse feito tudo ao contrário. Se eu perguntasse quantas pessoas nesta sala foram criadas com um familiar que tinha alguma doença mental, aposto que algumas levantariam a mão. E se eu perguntasse quantos tiveram pais que bebiam demais ou que acreditavam que se você não bate na criança você a estraga, aposto que mais algumas pessoas levantariam a mão. Mesmo nesta sala, esse problema atinge muitos de nós, e começo a acreditar que não damos importância a esse problema porque ele de fato se aplica a nós. Talvez seja mais fácil enxergá-lo em outras regiões porque não queremos encará-lo. Preferimos ficar doentes.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Felizmente, avanços científicos e, honestamente, realidades econômicas tornam essa opção menos viável a cada dia. A ciência é clara: adversidades na infância afetam drasticamente a saúde ao longo da vida. Hoje, estamos começando a entender como interromper a progressão da adversidade na infância para a doença e a morte precoce e, daqui a 30 anos, a criança que tiver uma pontuação alta de EAI, cujos sintomas de comportamento não forem diagnosticados, cujo controle da asma não estiver correlacionado e que acabe desenvolvendo hipertensão e doença cardíaca e câncer precocemente será tão incomum quanto alguém com uma sobrevida de seis meses para o HIV/AIDS. As pessoas verão essa situação e dirão: "Que diabos aconteceu?" Isso é tratável. É possível combatermos isso. A coisa mais importante de que precisamos hoje é a coragem de encarar esse problema e reconhecer que ele existe e que afeta todos nós. Acredito que nós somos a mudança.
Thank you.
Obrigada.
(Applause)
(Aplausos)