In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
W połowie lat 90. CDC oraz Kaiser Permanente odkryli czynnik istotnie zwiększający ryzyko zachorowań na 7 z 10 głównych przyczyn zgonów w USA. W dużych dawkach wpływa on na rozwój mózgu, układ odpornościowy i hormonalny, a nawet na sposób, w jaki odczytywane i przepisywane jest DNA. Osobom narażonym na duże natężenie tego czynnika grozi trzykrotnie wyższe ryzyko zachorowań na choroby serca i raka płuc oraz życie krótsze o 20 lat. Jednak lekarzy wciąż nie uczy się jak go wykrywać i leczyć. Nie jest to pestycyd czy toksyna z opakowań. To trauma przeżyta w dzieciństwie.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Jaką traumę mam na myśli? Nie oblanie testu czy przegranie meczu koszykówki. Chodzi o zagrożenia tak poważne i dojmujące, że dosłownie zakorzeniają się pod skórą i zmieniają naszą fizjologię. Chodzi tu o znęcanie się czy zaniedbanie, dorastanie z chorym psychicznie lub uzależnionym rodzicem.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Przez długi czas ja też traktowałam te zjawiska tak, jak mnie nauczono, albo jako problem socjalny, w gestii opieki społecznej, albo jako problem psychologiczny, sprawa dla poradni zdrowia psychicznego. Aż pewne zdarzenie zmieniło moje podejście. Kiedy skończyłam staż, chciałam pracować w miejscu, gdzie czułabym się potrzebna, gdzie mogłabym zmienić świat na lepsze. Zatrudniłam się w Centrum Medycznym California Pacific, jednym z najlepszych prywatnych szpitali w Północnej Kalifornii, i wspólnie otworzyliśmy przychodnię w Bayview-Hunters Point, jednej z najbiedniejszych i najbardziej zaniedbanych dzielnic San Francisco. Zanim powstała nasza przychodnia, w całym Bayview był tylko jeden pediatra na ponad 10 000 dzieci. Tak więc rozpoczęliśmy pracę i dawaliśmy doskonałą opiekę medyczną, nie patrząc, czy pacjenta na to stać. To było wspaniałe. Skupiliśmy się na typowych brakach. Dostępie do opieki medycznej, szczepieniach, leczeniu astmy i osiągnęliśmy wszystkie założone cele. Byliśmy z siebie bardzo dumni.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Lecz wtedy zaczęłam zauważać niepokojący trend. Kierowano do mnie wiele dzieci z podejrzeniem ADHD, czyli zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Jednak po uważnym zbadaniu moich pacjentów, zorientowałam się, że większości z nich nie mogę postawić diagnozy ADHD. Większość kierowanych do mnie dzieci doświadczyło tak głębokiej traumy, że mylono ją z czym innym. Umykało mi coś bardzo ważnego.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Przed podjęciem stażu zrobiłam magistra ze zdrowia publicznego i jedną z rzeczy, której tam uczą jest to, że jeśli jesteś lekarzem i masz 100 dzieci, które piły wodę z jednej studni i 98 z nich dostało biegunki, możesz śmiało zacząć przepisywać im antybiotyk za antybiotykiem lub możesz zadać sobie pytanie: "Co do diabła jest w tej studni?". Zaczęłam więc czytać wszystko, co tylko wpadło mi w ręce na temat, jak traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa wpływają na wciaż rozwijające się mózgi i ciała dzieci.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Pewnego dnia do mojego biura przyszedł mój współpracownik i zapytał: "Doktor Burke, widziała to pani?". Trzymał w rękach kopię raportu z badań. "Badania nad traumatycznymi doświadczeniami z dzieciństwa". Ten dzień zmienił moją praktykę lekarską i całą moją karierę.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
"Traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa", to badania, których wynik powinni znać wszyscy. Przeprowadzili je dr Vincent Felitti z Kaiser i dr Bob Anda z CDC. Przepytali 17 500 dorosłych o ich przeszłość, określaną mianem traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa (ACE). Takich jak: znęcanie się fizyczne, emocjonalne i seksualne, fizyczne lub emocjonalne zaniedbanie, choroba psychiczna rodzica uzależnienie od narkotyków, więzienie, separacja lub rozwód rodziców, lub przemoc domowa. Za pozytywną odpowiedź otrzymywało się punkt ACE. Następnie porównali wyniki wywiadu z wynikami zdrowotnymi. To, czego się dowiedzieli, było uderzające. Dwie rzeczy. Traumatyczne doświadczenia są niezwykle powszechne. 67% populacji miało przynajmniej jedno takie doświadczenie, a 12,6%, jedno z ośmiu miało 4 lub więcej. Ponadto odkryli, że istniała zależność dawka-reakcja pomiędzy traumatycznymi doświadczeniami, a skutkami zdrowotnymi. Im większa ilość przykrych doświadczeń, tym gorsze zdrowie. Dla osoby z wynikiem ACE 4 lub więcej ryzyko zachorowania na przewlekłą chorobę płuc było 2,5 razy większe niż dla kogoś z wynikiem ACE 0. Tak samo było z żółtaczką. Depresja była 4,5 razy częstsza. Samobójstwo 12 razy bardziej prawdopodobne. Osoba z wynikiem ACE 7 lub więcej miała trzykrotnie większe ryzyko zachorowania na raka płuc i 3,5 razy większe ryzyko choroby niedokrwiennej serca, zabójcy numer jeden w USA.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Oczywiście, to ma sens. Niektórzy spojrzeli na dane i powiedzieli: "Daj spokój. Masz trudne dzieciństwo, to szybciej sięgniesz po alkohol i papierosy i będziesz robić te wszystkie rzeczy, które szkodzą zdrowiu. To nie wynika z nauki. To po prostu złe zachowanie."
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Okazuje się, że jest tutaj miejsce na naukę. Teraz rozumiemy lepiej niż kiedykolwiek wcześniej jak styczność z traumą w dzieciństwie wpływa na rozwijające się mózg i ciało dziecka. To ma wpływ na takie obszary, jak jądro półleżące, ośrodek przyjemności i nagrody w mózgu, który zmienia się pod wpływem narkotyków. To hamuje korę przedczołową, która jest niezbędna do kontroli bodźców i pełni rolę krytyczną w uczeniu się. Na obrazie z rezonansu widać znaczącą różnicę w ciele migdałowatym, ośrodku mózgu odpowiedzialnym za strach. Więc są neurologiczne powody, dla których osoby, mające za sobą dużą traumę częściej angażują się w ryzykowne zachowania. I warto o tym pamiętać.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Ale okazuje się, że nawet jeśli nie angażujesz się w ryzykowne zachowania i tak jest większe prawdopodobieństwo zachorowania na chorobę serca czy raka. Ma to związek z osią podwzgórzowo- przysadkowo-nadnerczową systemem odpowiedzialnym za reakcję na stres, wybierającą walkę lub ucieczkę. Jak to działa? Wyobraźcie sobie, że jesteście w lesie i widzicie niedźwiedzia. Natychmiast wasze podwzgórze wysyła sygnał do nadnerczy i krzyczy: "Uwolnić hormon stresu! Andrenalinę! Kortyzol!" Serce zaczyna walić, źrenice się rozszerzają, drogi oddechowe się otwierają. Jesteście gotowi albo do walki z niedźwiedziem, albo do ucieczki. I jest to cudowne rozwiązanie, gdy jesteś w lesie i widzisz niedźwiedzia. (Śmiech) Problem pojawia się, gdy niedźwiedź przychodzi każdej nocy do domu, przez co ten system jest w kółko aktywowany. Na początku się dostosowuje, jest samozachowawczy a potem staje się niedostosowany, szkodliwy. Dzieci są szczególnie wrażliwe na te powtarzalną aktywację stresu, ponieważ ich mózgi i ciała jeszcze się rozwijają. Mocne doświadczenia traumatyczne nie tylko wpływają na strukturę i funkcję mózgu ale i wpływają na rozwój układu odpornościowego, układu hormonalnego, a nawet na to jak zapisywane i odczytywanie jest DNA.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Dla mnie te wnioski wywróciły do góry nogami moje szkolenie. Bo kiedy rozumiemy mechanizm choroby, kiedy wiemy, które ścieżki są zakłócone i w jaki sposób, wtedy, jako lekarze powinniśmy użyć tej wiedzy do zapobiegania i leczenia. Taka jest nasza rola.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Dlatego w San Fancisco stworzyliśmy Centrum Zdrowia Młodzieży, żeby zapobiegać, wyłapywać i leczyć wpływ traumy i stresu. Zaczęliśmy od badań przesiewowych każdego dziecka w naszym ośrodku podczas zwykłych badań kontrolnych. Teraz już wiem, że pacjent z wynikiem ACE 4 ma 2,5 razy większą zachorowalność na żółtaczkę, chorobę płuc, ma 4,5 razy większą możliwość zachorowania na depresję i 12 razy większą szansę odebrania sobie życia niż pacjenci z ACE zerowym. Ja to wiem, kiedy pacjent jest u mnie w gabinecie. Dla pacjentów mających wynik pozytywny w badaniach przesiewowych mamy szereg kuracji, mających na celu zmniejszenie niebezpieczeństwa i leczących objawy za pomocą opieki psychologicznej, wizyt domowych, zdrowego odżywiania się, holistycznego podejścia, no i wreszcie leków. Edukujemy także rodziców, na temat wpływu traumy i stresu, tak jak się omawia zagrożenia porażeniem prądem czy zatruciem ołowiem. Dopasowujemy leczenie dla astmatyków i cukrzyków pamiętając, że w związku ze zmianami hormonalnymi, które zaszły w ich ciałach, kuracja ta może być bardziej agresywna.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Kolejnym krokiem po zrozumieniu tego mechanizmu jest chęć wykrzyczenia tego całemu światu. Bo to nie dotyczy tylko dzieciaków z Bayview. Ja myślałam, że jak tylko inni o tym usłyszą, zaczną się rutynowe badania przesiewowe, powstaną zespoły wielodyscyplinarne, zacznie się wyścig o najskuteczniejsze badania kliniczne. Nic z tego. Dla mnie to był duża nauczka. To, co wydawało mi się dobrą praktyką kliniczną, okazało się przelotnym zainteresowaniem. Słowami dra Roberta Blocka, byłego prezydenta Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej, "Traumatyczne doświadczenia z dzieciństwa, to najbardziej zaniedbane zagrożenie zdrowia publicznego, z którym mamy do czynienia dzisiaj." I dla wielu ludzi, to przerażająca perspektywa. Zasięg i rozmiar tego problemu wydaje sie tak duży, że trudno sobie wyobrazić, jak możemy się do tego zabrać. Ale dla mnie, w tym właśnie jest nadzieja. Bo jeśli mamy odpowiedni zakres działania jeśli zdajemy sobie sprawę, że to zagraża zdrowiu publicznemu, to możemy zacząć używać odpowiednich narzędzi i szukać rozwiązań. Od tytoniu, przez zatrucie ołowiem, aż po HIV i AIDS, USA mają wielkie dokonania w radzeniu sobie z zagrożeniami zdrowia publicznego. Do powtórzenia tych osiągnięć z problemem ACE i stresem potrzebne będą determinacja i poświęcenie. Kiedy patrzę, jak do tej pory nasz naród reagował na te doniesienia, to zastanawiam się, dlaczego jeszcze nie podchodzimy do tego poważnie?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Na początku myślałam, że marginalizujemy sprawę, bo ona nas nie dotyczy. To dotyczy tylko tamtych dzieciaków, z tamtych osiedli. Ale przecież dane tego nie potwierdząją. Pierwsze badanie ACE zostało przeprowadzone na populacji, która jest w 70% kaukaska, w 70% po college'u. Ale im więcej rozmawiałam z ludźmi, tym bardziej myślałam, że chyba to ja nie tak na to patrzyłam. Gdybym zapytała ilu ludzi na tej sali dorastało w rodzinie z osobą psychicznie chorą, założę się, że byłoby kilka rąk w górze. A gdybym następnie zapytała, ile osób miało rodzica, który pił za dużo, albo ile osób uważa, że dyscyplina czasem wymaga użycia paska, założę się, że kolejnych kilka osób podniosłoby rękę. Nawet na tej sali, ten problem dotyczy wielu z nas. Zaczynam myśleć, że marginalizujemy ten problem, bo właśnie nas dotyczy. Może łatwiej się na to patrzy, jak dzieje się gdzieś dalej, bo nie chcemy na to patrzeć. Wolelibyśmy mieć jakąś konkretną chorobę.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Na szczęście zaawansowana nauka i realia ekonomiczne, czynią tę opcję obecnie mniej wykonalną. Nauka mówi jasno. Traumy z dzieciństwa dramatycznie wpływają na nasze zdrowie. Dzisiaj zaczynamy rozumieć, jak przerwać zależność między wczesną traumą, a chorobą i przedwczesną śmiercią. 30 lat od teraz dziecko, które ma wysoki wynik ACE, i którego objawy pozostaną nierozpoznane, którego astma nie została powiązana, z problemami z dzieciństwa, i który będzie miał nadciśnienie, wczesną chorobę serca albo raka, pozostanie anomalią, tak jak zgon 6 miesięcy po rozpoznaniu HIV/AIDS. Ludzie spojrzą na ten przypadek i powiedzą: "Co tu się u diabła stało?" To można leczyć. To można pokonać. To, czego nam potrzeba dzisiaj, to odwaga spojrzenia problemowi w oczy i przyznanie, że to jest rzeczywistością i dotyczy nas wszystkich. Wierzę, że do nas należy kolejny krok.
Thank you.
Dziekuję.
(Applause)
(Brawa)