In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
Midden jaren 90 ontdekten gezondheidsorganisaties CDC en Kaiser Permanente een factor die leidde tot een dramatisch verhoogd risico bij zeven van de tien belangrijkste doodsoorzaken in de VS. Een hoge dosis beïnvloedt de ontwikkeling van de hersenen, het immuunsysteem, hormonale systemen en zelfs de manier waarop ons DNA wordt gelezen en geschreven. Mensen die aan erg hoge dosissen zijn blootgesteld hebben een drie keer grotere kans op hartkwalen en longkanker en een levensverwachting die 20 jaar lager ligt. Echter, momenteel zijn dokters nog niet opgeleid in de screening of behandeling. Ik heb het niet over pesticiden of verpakkingschemicaliën. Ik heb het over jeugdtrauma's.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Wat voor trauma's precies? Niet een onvoldoende bij een toets of verliezen bij basketbal. Ik heb het over bedreigingen die zo ernstig of overweldigend zijn dat ze uiteindelijk zelfs je fysiologie aantasten: dingen zoals misbruik of verwaarlozing, of opgroeien bij een ouder die een psychische aandoening heeft of die verslaafd is.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Lange tijd heb ik die dingen gezien zoals ik ben getraind om ze te zien, ofwel als een sociaal probleem - stuur ze naar een maatschappelijk werker - ofwel als een psychisch probleem - stuur ze naar een therapeut. Toen gebeurde er iets waardoor ik aan die aanpak ging twijfelen. Toen mijn interne opleiding erop zat, wilde ik ergens heen waar ik echt nodig was, ergens waar ik echt iets kon betekenen. Ik ging werken voor het California Pacific Medical Center, een van de beste privéziekenhuizen in Noord-Californië, en samen openden we een kliniek in Bayview-Hunters Point, een van de armste, slechtst bedeelde wijken in San Francisco. Tot op dat moment was er in heel Bayview maar één kinderarts voor meer dan 10.000 kinderen. Dus hingen we een bord op. We konden topkwaliteit zorg leveren, ongeacht wat men kon betalen. Het was geweldig. We richtten ons op alle bekende ongelijkheden in de zorg: beschikbaarheid van zorg, vaccinatie percentages, astma-opnamepercentages, en we bereikten al onze doelstellingen. We waren er heel trots op.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Maar ik bemerkte een zorgwekkende trend. Veel kinderen met ADHD werden naar me verwezen, ofwel aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis, maar als ik hun anamnese goed bekeek en een fysiek onderzoek deed, dan kwam ik meestal tot de conclusie dat de diagnose geen ADHD kon zijn. De meeste kinderen die ik onderzocht hadden zo'n ernstig trauma ondergaan, dat ik het gevoel kreeg dat hier iets anders aan de hand was. Op de een af andere manier zag ik hier iets over het hoofd.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Vóór mijn interne opleiding deed ik mijn Masters in openbare gezondheidszorg. Een van de dingen die ze je daar leren, is dat als je als dokter 100 kinderen uit dezelfde put ziet drinken en 98 ervan krijgen diarree, je wel recepten kunt gaan uitschrijven, met dosis na dosis antibiotica, maar je kunt ook eens kijken wat er in godsnaam in die put zit. Ik begon dus alles te lezen wat ik maar kon vinden over hoe blootstelling aan traumatische omstandigheden de lichamelijke en mentale ontwikkeling van kinderen beïnvloedt.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Totdat op een dag mijn collega mijn kamer binnenloopt en zegt: "Dokter Burke, heb je dit al gezien?" Hij had een onderzoeksrapport in zijn hand over traumatische jeugdervaringen. Die dag veranderde mijn klinische praktijk en uiteindelijk ook mijn carrière.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Die "Adverse Childhood Experiences Study" zou iedereen moeten kennen. Hij is gedaan door Dr. Vince Felitti van Kaiser en Dr. Bob Anda van het CDC. Samen vroegen ze 17.500 volwassenen naar hun vroegere blootstelling aan 'nadelige jeugdervaringen', of ACE's (adverse childhood experiences). Daaronder vallen fysiek, emotioneel of seksueel misbruik; fysieke of emotionele verwaarlozing; geestesziekte van een ouder; verslaving; opsluiting; (echt-)scheiding bij ouders; of huiselijk geweld. Voor iedere 'ja' kreeg je een punt op je ACE-score. Wat ze vervolgens deden, was de ACE-scores in verband brengen met hun huidige gezondheid. Wat ze vaststelden, was verbluffend. Twee dingen. Ten eerste, ACE's zijn heel gangbaar. 67% van de populatie had ten minste één ACE, en 12,6%, één op de acht, had vier of meer ACE's. Het tweede dat ze vaststelden, was een directe relatie tussen de ACE's en de huidige gezondheid: hoe hoger de ACE-score, hoe slechter de gezondheid. Iemand met een ACE score van vier of meer, had twee en een half keer zoveel kans op chronische obstructieve longaandoeningen dan iemand met een ACE-score van nul. Voor hepatitis was het ook twee en een halve keer. Voor depressie was het vier en een halve keer. Voor suïcidaal gedrag was het 12 keer. Iemand met een ACE score van zeven of meer had drie keer zoveel kans op longkanker en drie en een halve keer zoveel kans op ischemische hartziekten, de nummer een doodsoorzaak in de Verenigde Staten van Amerika.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Dat is toch ook wel logisch? Sommige mensen zagen die data en zeiden: "Ja, kom zeg. Met een vervelende jeugd ben je eerder geneigd om te gaan roken en drinken en al die dingen die slecht zijn voor je gezondheid. Dat is geen wetenschap. Dat is gewoon slecht gedrag."
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Maar het is wel degelijk wetenschap. We begrijpen nu beter dan ooit hoe een vroege blootstelling aan traumatische omstandigheden de lichamelijke en mentale ontwikkeling van kinderen beïnvloedt. Het beïnvloedt onder meer de nucleus accumbens, het plezier- en beloningscentrum in de hersenen dat is betrokken bij verslavingen. Het verstoort de prefrontale cortex, die nodig is voor impulscontrole en uitvoerende functie, een kritisch gebied voor leerfuncties. En op MRI-scans vinden we meetbare verschillen in de amygdala, het angstreactiecentrum van de hersenen. Er zijn dus echte neurologische redenen waarom mensen die veel hebben blootgestaan aan traumatische omstandigheden een grotere neiging hebben om risicovol gedrag te vertonen. Dat is belangrijk om te weten.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Er is inmiddels gebleken dat, ook zonder te vervallen in risicogedrag, je nog steeds meer kans hebt op een hartziekte of kanker. De reden hiervoor is de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, het stressresponssysteem van ons lichaam en de hersenen dat de vecht- of vluchtreactie regelt. Hoe werkt die? Stel je voor dat je in het bos loopt en je ziet een beer. Je hypothalamus stuurt onmiddellijk een bericht aan je hypofyse en die instrueert direct je bijnier: "Stresshormonen afgeven! Adrenaline! Cortisol!" Dus gaat je hart sneller kloppen, je pupillen worden wijder, je luchtwegen gaan open, en je bent klaar om ofwel te vechten of te vluchten. Dat is prachtig als je in een bos bent en er is een beer. (Gelach) Maar het wordt een probleem als de beer iedere avond thuiskomt, waardoor dit systeem steeds maar weer in werking wordt gezet en ons niet helpt onszelf te redden, maar onze gezondheid begint aan te tasten. Met name kinderen zijn heel gevoelig voor deze herhaalde stressactivering, want hun lichaam en hersenen zijn nog in ontwikkeling. Traumatische omstandigheden tasten niet alleen hersenfuncties aan, ze beïnvloeden ook het zich ontwikkelende immuunsysteem, zich ontwikkelende hormonale systemen, en zelfs hoe ons DNA wordt gelezen en geschreven.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Voor mij kon door deze informatie mijn oude training het raam uit, want als we het mechanisme van een ziekte doorgronden, wanneer we niet alleen weten wát er wordt aangetast maar ook hoe, dan is het je taak als dokter om die wetenschap te gebruiken voor preventie en behandeling. En dat doen we dus.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
In San Francisco richtten we dus het Centrum voor Jeugdwelzijn op om de impact van ACE's en toxische stress, te voorkomen, te meten en te behandelen. We begonnen gewoon door bij ieder kind een eenvoudig onderzoek te doen tijdens hun reguliere bezoek, want ik weet dat als mijn patiënt een ACE-score heeft van vier, heeft ze twee en een half keer zoveel kans om hepatitis te krijgen of COPD, heeft ze vier en een half keer meer kans om depressief te worden, en heeft ze 12 keer zoveel kans om suïcidaal te worden dan mijn patiënt zonder ACE's. Ik weet dat al wanneer ze in mijn onderzoekskamer is. Voor onze patiënten die inderdaad die ACE's scoren hebben we een multi-disciplinair behandelteam dat probeert de traumatische omstandigheden te verlichten en symptomen behandelt met best practices, waaronder thuisbezoek, zorgcoördinatie, psychische hulp, voeding, holistische interventies en, jawel, indien nodig medicijnen. Maar we informeren de ouders ook over de impact van ACE's en toxische stress net zoals je dat zou doen over gevaren als stopcontacten of loodvergiftiging. We passen onze zorg aan bij astmatische en diabetische patiënten, ervan uitgaande dat die een wat agressievere behandeling nodig hebben vanwege de veranderingen aan hun hormonale en immuunsystemen.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Wat er óók gebeurt wanneer je deze wetenschap begrijpt, is dat je het van de daken wil schreeuwen, want dit is niet alleen belangrijk voor de kinderen in Bayview. Ik dacht, zodra iedereen hiervan weet, wordt het direct routinematig onderzocht, multi-disciplinaire behandelteams, en er ontstaat een race om de meest effectieve behandelprotocollen te vinden. Nou, niet dus. Dat was een belangrijke les voor me. Dat waarvan ik dacht dat het gewoon de beste klinische praktijk was, zie ik nu als een beweging. In de woorden van Dr. Robert Block, de voormalig president van de Amerikaanse Academie voor Pediatrie: "Jeugdtrauma's zijn op dit moment het belangrijkste niet aangepakte gezondheidsrisico voor ons land." Voor een hoop mensen is dat een afschrikwekkend vooruitzicht. De omvang en complexiteit van het probleem lijken zo groot dat het bijna benauwend is om na te denken over hoe we dit aan moeten pakken. Mij geeft dat juist hoop, want als we het juiste raamwerk hebben, als we het onderkennen als een gezondheidscrisis, kunnen we de juiste middelen kiezen voor het creëren van een oplossing. Van sigaretten tot loodvergiftiging tot HIV/AIDS, de Verenigde Staten hebben een indrukwekkend track-record als het gaat om het aanpakken van gezondheidsproblemen, maar dat soort successen herhalen met ACES's en toxische stress zal een hoop vastbeslotenheid en betrokkenheid vergen. Als ik kijk hoe de reactie in ons land tot dusverre is geweest, vraag ik me af, waarom we dit niet serieuzer hebben genomen?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Weet je, eerst dacht ik dat we het onderwerp marginaliseerden omdat het toch niet over ons gaat. Dat gaat over dat soort kinderen in dat soort wijken. Al is dat wel vreemd want dat blijkt niet uit de data. Het oorspronkelijke ACE onderzoek is gedaan op een populatie van 70 procent blanken, 70 procent hogeschool-niveau. Maar hoe meer ik met mensen praatte, ging ik bijna denken dat ik het allemaal verkeerd zag. Als ik zou vragen hoeveel mensen in deze ruimte opgroeiden met een gezinslid dat een psychische aandoening had, dan ging er vast een aantal handen omhoog. En als ik zou vragen hoeveel mensen een ouder hadden die wat te veel dronk, of die echt dacht dat een pak slaag bij een goede opvoeding hoort, gingen er vast nog wat handen omhoog. Ook in deze zaal is het een onderwerp wat velen van ons raakt, en ik begin te geloven dat we het gemarginaliseerd hebben omdat het wèl over ons gaat. Misschien zien we het liever in andere postcodes omdat we het niet onder ogen willen zien. We zijn nog liever ziek.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Gelukkig maken vorderingen in de wetenschap en, eerlijk gezegd, de economische realiteit die opstelling steeds onmogelijker. De wetenschap is duidelijk: Jeugdtrauma's tasten je gezondheid aan, voor je hele verdere leven. Pas nu beginnen we te begrijpen hoe we de keten kunnen onderbreken van jeugdtrauma, via ziekte, naar een vroege dood. Over 30 jaar zal het kind met een hoge ACE-score, wiens gedragssymptomen onopgemerkt bleven, wiens astmamanagement niet gecoördineerd werd, en die vervolgens hoge bloeddruk ontwikkelde en een vroege hartkwaal of kanker, net zo'n uitzondering zijn als na zes maanden dood door HIV/AIDS. Mensen zullen die situatie zien en zeggen: "Hoe heeft dit kunnen gebeuren?" Dit is te behandelen. Dit kunnen we verslaan. Het belangrijkste dat we nu nodig hebben, is de moed om het probleem in de ogen te kijken en te zeggen: dit is echt en dit gaat over ons. Ik geloof dat wij die beweging zijn.
Thank you.
Dankjewel.
(Applause)
(Applaus)