In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
Az 1990-es évek közepén a CDC és a Kaiser Permanente kimutatott egy tényezőt, amely drasztikusan megnövelte az USA-ban vezető 10 halálokból 7-nek a kockázatát. Ha nagy mértékben jelen van, befolyásolja az agy fejlődését, az immunrendszert, a hormonrendszert, sőt még a DNS leolvasódását és átíródását is. Azon egyéneknél, akik nagy mértékben ki vannak téve ennek a tényezőnek, a szívbetegségek és a tüdőrák kockázata háromszorosára nő, és húsz évvel alacsonyabb a várható élettartamuk. És mégis, az orvosokat ma még nem képezik e tényező szűrésére vagy kezelésére. Nos, a tényező, amiről beszélek, nem egy rovarirtó- vagy tartósítószer. Ez a gyermekkori trauma.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Rendben. Nézzük, milyen gyermekkori traumákra utalok? Nem egy rosszul sikerült dolgozatra, vagy egy elvesztett kosármeccsre gondolok. Olyan félelmekről beszélek, amelyek annyira súlyosak vagy áthatóak, hogy szó szerint behatolnak a bőrünk alá, és megváltoztatják élettani folyamatainkat: ilyen például a bántalmazás vagy az elhanyagoltság, vagy, ha a szülő mentális betegségben szenved, vagy drogfüggő.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Nos, elég sokáig úgy tekintettem ezekre a dolgokra, ahogyan tanították nekem: vagy szociális problémaként -- ami a szociális ellátás területére tartozik -- vagy pszichés problémaként -- ami a mentálhigiéné területe. Azután azonban történt valami, ami teljesen megváltoztatta a nézőpontomat. A gyakornoki időszakom után olyan helyen akartam dolgozni, ahol érezhettem, hogy igazán szükség van rám, ahol valódi változást tudok elérni. Ezért kezdtem el dolgozni a California Pacific Orvosi Központnak, Észak-Kalifornia egyik legjobb magánkórházának, és közösen megnyitottunk egy klinikát Bayview-Hunters Pointban, San Francisco egyik legszegényebb, legrosszabbul ellátott környékén. Nos, ezt megelőzően, csak egyetlen gyermekorvos volt egész Bayviewban, több, mint 10 000 gyermek ellátására. Ezért felállítottunk egy épületet, és magas szintű ellátást tudtunk nyújtani a pácienseknek, fizetőképességüktől függetlenül. Nagyszerű volt. Az egészségügy tipikus problémáit vettük célba: az ellátáshoz való hozzáférést, az immunitási rátát, az asztma kórházi kezelésének arányát, és sikerült elérnünk az összes célunkat. Nagyon büszkék voltunk.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
De aztán észrevettem egy zavaró trendet. Leírás alapján sok gyermekünk szenvedett ADHD-ben, azaz figyelemhiányos hiperaktivitásban, de amikor elvégeztem egy teljes körű kórelőzmény- és fizikai állapotfelmérést, azt találtam, hogy a legtöbb páciensemre nem érvényes az ADHD diagnózis. A legtöbb gyermek, akiket vizsgáltam, olyan súlyos traumán esett át, hogy úgy tűnt, valami másfajta folyamat zajlik. Éreztem, hogy valami fontos rész hiányzik.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Nos, a gyakornokságom előtt közegészségügyből diplomáztam, és ott azt tanítják, hogy ha orvosként megvizsgálsz 100 gyermeket, akik mindannyian ugyanabból a kútból ittak, és közülük 98-nál hasmenés alakul ki, felírhatod mindegyikőjüknek ugyanazt az antibiotikumot újra és újra, vagy a tünet mögé nézhetsz, és felteheted a kérdést: "Mégis mi a csuda van ebben a kútban?" Így nekiálltam elolvasni mindent, ami a kezem ügyébe került arról, hogy a rossz környezeti hatások milyen módon befolyásolják a gyermekek fejlődésben lévő agyát és testét.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Azután egy nap az egyik kollégám besétált az irodámba, és megkérdezte: "Dr Burke, látta már ezt?" Egy kutatási tanulmány másolatát tartotta a kezében, a "Tanulmány a Kedvezőtlen Gyermekkori Élményekről"-t. Az a nap megváltoztatta a klinikai gyakorlatomat és a karrieremet.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Ez egy olyan tanulmány, amelyet mindenkinek ismernie kell. A tanulmányt Dr. Vince Felitti (Kaiser) és Dr. Bob Anda készítették (CDC), akik közösen megkérdeztek 17,500 felnőttet olyan élményeikről, amelyeket ők "kedvezőtlen gyermekkori élmények"-nek, rövidítve ACE-nek neveztek. Ezek magukba foglalják a fizikai, érzelmi, vagy szexuális bántalmazást; a fizikai vagy érzelmi elhanyagoltságot; valamely szülő mentális zavarát, drogfüggését vagy börtönbüntetését; a szülők szétköltözését vagy válását; vagy a családon belüli erőszakot. Minden "igen" válasz 1 pontot ér az ACE listán. Ezután összehasonlították az ACE pontokat és az egészségi állapotokat. Megdöbbentő volt, amit találtak. Két dologra derült fény: Az első: a kedvezőtlen gyermekkori élmények hihetetlenül gyakoriak. A népesség 67 százaléka legalább 1 pontot szerzett az ACE listán, és 12,6 százaléknak, azaz minden nyolcadik embernek, 4 vagy több pontja lett. A második dolog, amit találtak: Az ACE pontszámok és az egészségi állapot között mennyiségi összefüggés áll fenn: minél magasabb valaki ACE pontszáma, annál rosszabb az egészségi állapota. Egy 4 vagy magasabb pontszámmal rendelkező személy esetében a krónikus obstruktív tüdőbetegség kockázata 2,5-szer nagyobb, mint egy nulla ACE pontos személynél. Hepatitiszre vetítve, szintén 2,5-szer nagyobb a kockázat. A depresszió esélye 4,5-szeres. Az öngyilkossági hajlam esetében ez a szám 12-szeres. Egy 7 vagy magasabb pontszámmal bíró egyén esetében a tüdőrák kockázata háromszoros, és 3,5-szer magasabb az ischaemiás szívbetegség veszélye, amely az USA-ban a vezető halálok.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Nos, ez természetesen logikus. Páran ránéztek ezekre az adatokra és azt mondták: "Ugyan már! Ha nehéz gyermekkorod volt, sokkal valószínűbb, hogy inni és dohányozni fogsz, és olyan dolgokat csinálsz, amik tönkreteszik az egészségedet. Ez még nem tudomány. Csak rossz viselkedés."
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Azután kiderül, hogy pontosan itt lép be a tudomány. Most már jobban értjük, mint eddig valaha, hogy a korai rossz körülmények hogyan befolyásolják a gyermekek agyának és testének fejlődését. Hatással vannak olyan területekre mint a nucleus accumbens, amely az agy öröm- és önjutalmazó központja, és szerepet játszik a függőségek kialakulásában. Gátolják a prefrontális kérget, amely az önuralomhoz és végrehajtó funkciókhoz szükséges, és kulcsfontosságú a tanulásban. MRI felvételeken mérhető különbségeket láthatunk az amigdalán, amely az agy félelemre adott válaszainak központja. Így tehát neurológiai háttere van annak, hogy a kedvezőtlen körülmények között felnövekvő egyének miért hajlamosabbak magas kockázatot vállalni, és ezt fontos tudnunk.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
De az is kiderül, hogy ezeknek az egyéneknek még akkor is nagyobb az esélyük a szívbetegségekre és a rákra, ha nem vállalnak túl magas kockázatot. Ennek az oka a hipotalamusz - agyalapi mirigy -mellékvesekéreg tengelyen keresendő, amely az agy stresszválasz rendszere, és az "üss vagy fuss" reakcióinkat irányítja. Hogyan is működik ez? Nos, képzeljék el, hogy egy erdőben sétálva megpillantanak egy medvét. A hipotalamuszuk azonnal jelzést küld az agyalapi mirigyüknek, amely pedig a mellékvesének küldi a jelet: "Termelj stresszhormonokat! Adrenalint! Kortizolt!" Így a szívük hevesebben kezd verni, a pupilláik és a légutaik kitágulnak, és készen állnak vagy harcolni a medvével, vagy elmenekülni. És ez csodálatos is, feltéve, hogy egy erdőben vannak, és van ott egy medve. (Nevetés) A probléma akkor kezdődik, ha ez a medve minden éjjel hazajár, és ez a rendszer újra és újra és újra aktiválódik. Így adaptív, életmentő funkcióból maladaptív, egészségkárosítóvá változik. A gyermekek különösen érzékenyek erre az ismételt stressz-aktiválódásra, mert az agyuk és a testük még csak most fejlődik. A nagyon kedvezőtlen körülmények nem csak az agy szerkezetét és funkcióit rongálják, de hatással vannak a fejlődő immunrendszerre, a fejlődő hormonrendszerre, és még a DNS-ünk olvasási keretére és átíródására is.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Ezek az új információk teljesen megváltoztatták a gondolkodásmódomat, mert amikor megértjük egy betegség mechanizmusát, amikor nem csak azt tudjuk, hogy mi károsodott, hanem azt is, hogy hogyan, akkor orvosként kötelességünk használni ezt a tudást megelőzésre és kezelésre. Ez az, amit mi teszünk.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Ezért létrehoztuk San Franciscoban a "Fiatalok Jóléti Központját', hogy megelőzzük, megfigyeljük és gyógyítsuk az ACE és a toxikus stressz okozta hatásokat. Azzal kezdtük, hogy egyszerű rutin vizsgálatokkal felmértük az összes gyermek általános egészségi állapotát, mert tudom, ha egy páciensemnek több, mint 4 ACE pontja van, akkor 2,5-szer nagyobb esélye van a hepatitisre vagy a COPD-re, 4-szer nagyobb a valószínűsége annak, hogy depressziós lesz, és 12-szer nagyobb a valószínűsége annak, hogy öngyilkosságot fog megkísérelni, mint azoknak, akiknek nulla az ACE pontja. Tudom ezt, amikor a páciens a rendelőmben van. Azon pácienseink számára, akik szűrési eredménye pozitív, létrehoztunk egy multidiszciplináris kezelőcsoportot, amely azon dolgozik, hogy csökkentsék a káros környezeti hatásokat és kezeljék a tüneteket, a lehető legjobb módszerekkel, beleértve a mentálhigiénés foglalkozásokat, az otthonlátogatásokat, az ellátás és az élelmezés szabályozását, átfogó intervenciókat, és igen, ha szükséges, gyógyszeres kezelést is. De a szülőket is felvilágosítjuk az ACE és a toxikus stress okozta károkról, ugyanúgy, ahogy például önök is felhívnák a figyelmüket az ólommérgezésre, vagy arra, hogy a konnektorokat le kell takarni. Az asztmás és diabéteszes betegeink ellátásátásánál figyelembe vesszük, hogy nekik talán agresszívebb kezelésre van szükségük,
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
ezzel megadjuk az esélyt a hormon- és immunrendszerük fejlődésére. Nos, a másik dolog, ami történik, amikor megérted ezt a tudományt, hogy szét akarod kürtölni, hogy eljusson mindenkihez, mert ez nem csak a Bayview-i gyermekek ügye. Kezdetben úgy hittem, hogy amint mások is tudomást szereznek erről, rutinvizsgálatok, multidiszciplináris kezelőcsoportok indulnak majd el, és versenyezni fognak a leghatékonyabb klinikai szakmai protokollért. Nos, hát ez nem történt meg. És ez egy nagy tanulság volt számomra. Amiről eredetileg úgy gondoltam, hogy egyszerűen csak a legjobb klinikai gyakorlat, most már egy mozgalomnak érzem. Dr. Robert Block, az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia korábbi elnökének szavaival: "A kedvezőtlen gyermekkori élmények ma a legnagyobb, figyelmen kívül hagyott közegészségügyi veszélyt jelentik a nemzetünkre." És sok ember számára, riasztó életkilátásokat vetítenek előre. A probléma gyakorisága és mértéke olyan nagynak tűnik, hogy már nyomasztó arra gondolni, hogy hogyan közelítsük meg a kérdést. De számomra éppen itt rejlik a remény, mert ha már megtaláltuk a probléma alapszerkezetét, amikor már elismerjük, hogy ez egy közegészségügyi krízis, akkor használható a megfelelő eszköztár, amelynek segítségével megtalálhatjuk a megoldást. A dohányzástól kezdve az ólommérgezésen át a HIV/AIDS fertőzésig, az USA-nak egészen pontosan vezetett statisztikája van a közegészségügyi problémákról, de az, hogy az ACE és a toxikus stressz kapcsán is hasonló sikert érjünk el, erős elkötelezettséget és kitartást fog követelni. És amikor arra gondolok, hogy eddig milyen volt a nemzetünk reakciója, eltűnődöm,
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
hogy eddig miért nem vettük komolyabban ezt az ügyet? Először úgy gondoltam, hogy azért szorítottuk háttérbe ezt a kérdést, mert ránk nem vonatkozik. Ez csak a nem hozzánk tartozó, marginalizált gyermekek problémája. Ez a gondolatmenet azért furcsa, mert, az adatok alapján, nem állja meg a helyét. Az eredeti ACE tanulmány résztvevői ugyanis 70 százalékban a kaukázusi embertípusból származtak, és 70 százalékuk főiskolát végzett. De azután, minél többet beszélgettem az emberekkel, kezdtem úgy látni, hogy éppen ellenkezőleg van, mint ahogy gondoltam . Ha ugyanis megkérdezném, hogy ebben a teremben hányan nőttek fel mentálisan beteg családtag mellett, lefogadom, hogy néhány kéz felemelkedne. És ha azután megkérdezném, hogy az Önök szüleinek voltak-e alkoholfogyasztási problémái, vagy, hogy ki gondolta úgy, hogy pofon nélkül a gyermek elkényeztetetté válik, lefogadom, hogy ismét felemelkedne még néhány kéz. Ez tehát egy olyan ügy, amely közülünk, az itt jelenlévők közül is sokakat érint. És kezdem úgy hinni, hogy éppen azért söpörtük eddig a szőnyeg alá, mert vonatkozik ránk. Talán könnyebb a szomszéd kertjében meglátni a gazt, mert a saját problémánkkal nem akarunk szembesülni. Inkább megbetegszünk.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Szerencsére, a tudomány előrehaladta és a gazdasági helyzet miatt ez az út minden nappal egyre kevésbé járható. A tudomány álláspontja világos: A gyermekkori rossz körülmények drámaian befolyásolják az egészséget egy egész életen át. Most kezdjük csak megérteni, hogyan lehet gátat vetni a folyamatnak, mely a gyermekkori traumáktól indul ki, és betegségekhez, majd korai halálhoz vezet. És innen számítva 30 év múlva, az az eset, hogy valakinek magas az ACE pontszáma, és viselkedészavarait nem ismerik föl, vagy az asztmája kezelését nem kapcsolják az ACE-hoz, és tovább romolva jelentkezik a magas vérnyomás és a korai szívbetegség vagy rák, ez az eset éppen olyan szokatlan lesz, mintha ma valaki hat hónap alatt halna meg HIV/AIDS fertőzésben. Az emberek értetlenkedve fogják kérdezni: "Mi a fene történt itt?" Hiszen ez gyógyítható. Hiszen ez legyőzhető. Ezért ma a legfontosabb dolog, amire szükségünk van, az a bátorság, hogy szembenézzünk a problémával, és kimondjuk, hogy ez egy létező probléma, és a miénk. Hiszem, hogy mi vagyunk ez a mozgalom.
Thank you.
Köszönöm.
(Applause)
(Taps)