In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
באמצע שנות ה-90 המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), והקייזר פרמננטה גילו גורם שחשיפה אליו מגבירה באופן דרמטי את הסיכון לשבעה מתוך עשרה גורמי המוות המובילים בארצות הברית. במינונים גבוהים הגורם פוגע בהתפתחות המוח, במערכת החיסון, במערכות ההורמונליות, ואפילו בקריאה של הדנ"א שלנו ובשעתוק שלו. לאנשים שחשופים לגורם במינונים גבוהים מאוד יש סיכון גבוה פי שלושה ללקות במחלות לב ובסרטן ריאות במהלך חייהם, ותוחלת החיים שלהם קטנה ב-20 שנים. ובכל זאת, נכון להיום רופאים לא מונחים לבצע בדיקות לאיתור הבעיה או לטפל בה. גורם החשיפה שאני מדברת עליו הוא לא חומר הדברה או כימיקל שמשמש לאריזה. אני מדברת על טראומות ילדות.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
אוקיי, על איזה סוג של טראומות אני מדברת? אני לא מדברת על כישלון במבחן או הפסד במשחק כדורסל. אני מדברת על איומים שהם כל כך חמורים ונרחבים, שהם פוגעים בנו עמוקות ומשנים את הפיזיולוגיה שלנו. דברים כמו התעללות או הזנחה, או לגדול עם הורה שמתמודד עם מחלת נפש או הורה מכור.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
במשך זמן רב, התייחסתי לדברים האלה כמו שלימדו אותי, כבעיה חברתית שיש להפנותה לשירותי הרווחה, או כבעיה של בריאות הנפש שיש להפנותה לשירותי בריאות הנפש. ואז קרה דבר שגרם לי לשנות את הגישה שלי מהקצה אל הקצה. כשסיימתי את ההתמחות שלי, רציתי להגיע למקום שבו ארגיש שאני ממש נחוצה, מקום שבו אוכל לחולל שינוי. אז התחלתי לעבוד בקליפורניה פסיפיק מדיקל סנטר, אחד מבתי החולים הפרטיים הטובים ביותר בצפון קליפורניה, ופתחנו ביחד מרפאה בבייוויו האנטרס פוינט, אחת מהשכונות העניות ביותר והמוזנחות ביותר מבחינה טיפולית בסן פרנסיסקו. עד אז היה רק רופא ילדים אחד בכל בייוויו, שהיה אחראי לטיפול ביותר מעשרת אלפים ילדים. תלינו שלט ויכולנו להעניק טיפול מהמדרגה הראשונה שלא היה תלוי ביכולת לשלם עבורו. וזה היה מגניב. התמקדנו בפערים השכיחים בנושא הבריאות: נגישות לטיפול רפואי, שיעורי התחסנות, שיעורי אשפוז עקב אסתמה, ועמדנו בכל היעדים שלנו. היינו מאוד גאים בעצמנו.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
אבל אז התחלתי להבחין בתופעה מטרידה. הרבה ילדים הופנו אלי לאבחון ADHD, הפרעת קשב וריכוז עם היפראקטיביות. אבל כשערכתי בדיקות פיזיות והיסטוריות מקיפות, גיליתי שאת רוב המטופלים שלי לא יכולתי לאבחן כסובלים מ-ADHD. רוב הילדים שראיתי חוו טראומות כל כך חמורות, שחשתי שמשהו אחר קורה כאן. איכשהו החמצתי משהו חשוב.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
לפני שהתחלתי את ההתמחות שלי, למדתי לתואר שני בבריאות הציבור. בבית הספר לבריאות הציבור מלמדים אותנו שאם את רופאה ואת רואה מאה ילדים, שכולם שותים מאותה הבאר, ו-98 מהם סובלים משלשול, את יכולה לתת מרשמים למנה ועוד מנה ועוד מנה של אנטיביוטיקה. ולחילופין, את יכולה לקום ולשאול: "מה, לעזאזל, יש בבאר הזאת?" אז התחלתי לקרוא את כל החומר שהצלחתי למצוא על השפעת החשיפה לחוויות שליליות על מוחם וגופם המתפתחים של ילדים.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
ואז, יום אחד, חברי לצוות נכנס למשרד שלי ואמר, "ד"ר בורק, ראית את זה?" הוא אחז בעותק של מחקר ששמו המחקר על חוויות שליליות בילדות. היום ההוא שינה את השיטות הטיפוליות שלי, ובסופו של דבר, את הקריירה שלי.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
המחקר של חוויות הילדות השליליות הוא מחקר שכולם צריכים לדעת עליו. ערכו אותו ד"ר וינסנט פליטי מקייזר וד"ר בוב אנדה מה-CDC, שביחד שאלו 17,500 מבוגרים על היסטוריית החשיפה שלהם למה שהם כינו "חוויות ילדות שליליות" או ACE-ים. החוויות האלו כוללות התעללות פיזית, רגשית או מינית; הזנחה פיזית או רגשית; מחלת נפש, התמכרויות או מאסר של אחד ההורים; פרידה של ההורים או גירושין; או אלימות במשפחה. כל סימון של "כן" מקבל נקודה בדירוג ה-ACE. לאחר מכן הם בדקו את ההתאמה בין ציוני ה-ACE למצב הבריאותי של הנבדק. הממצאים שלהם היו מדהימים. שני דברים: הראשון, חוויות ילדות שליליות (ACE-ים) הן שכיחות מאוד. ל-67 אחוז מהאוכלוסייה היה לפחות ACE אחד, ול-12.6 אחוזים, אחד מתוך שמונה אנשים, היו ארבעה ACE-ים או יותר. הדבר השני שהם מצאו הוא שיש קשר מנה-תגובה בין ACE-ים והמצב הבריאותי: ככל שערך ה-ACE גבוה יותר, כך המצב הבריאותי גרוע יותר. לאנשים עם ערך ACE של ארבע ומעלה, הסיכון היחסי למחלת ריאות חסימתית כרונית היה גבוה פי שניים וחצי מאנשים עם ערך ACE של אפס. הפטיטיס - גם כן פי שניים וחצי. דיכאון - פי ארבעה וחצי. נטיות אובדניות - פי 12. לאנשים עם ערך ACE של שבע ומעלה היה סיכון גבוה פי שלושה לחלות בסרטן ריאות במהלך חייהם, וסיכון גבוה פי 3.5 למחלת לב איסכמית, גורם המוות מספר 1 בארצות הברית.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
וכמובן, הנתונים הגיוניים. כמה אנשים ראו את הנתונים האלה ואמרו, "נו, בטח, מי שעובר ילדות קשה, יש לו סיכון מוגבר לשתות ולעשן ולעשות את כל הדברים האלה שהורסים את הבריאות. זה לא מדע. זאת בסה"כ התנהגות גרועה."
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
מתברר שזה בדיוק המקום שבו נכנס המדע לתמונה. עכשיו אנחנו מבינים טוב יותר מאשר אי פעם איך חשיפה לחוויות שליליות בשלבים מוקדמים של החיים משפיעה על מוחם וגופם המתפתח של ילדים. היא משפיעה על איזורים כמו גרעין האקומבנס, מרכז העונג והגמול של המוח, שמעורב בתלות בחומרים. היא מעכבת את קליפת המוח הקדם-מצחית, שחיונית לשליטה על דחפים ולתפקודים ניהוליים, ומהווה איזור קריטי ללמידה. בסריקות MRI אנחנו רואים הבדלים מדידים באמיגדלה, מרכז התגובות לפחד במוח. יש, אם כך, סיבות נוירולוגיות אמיתיות לכך שאנשים שנחשפו למינונים גבוהים של חוויות שליליות נוטים יותר לפתח התנהגויות סיכון גבוה, וחשוב לדעת זאת.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
אבל מתברר שגם מי שלא מפתח התנהגות סיכון גבוה כלשהי, נמצא עדיין בסיכון מוגבר ללקות במחלת לב או סרטן. הגורם לכך הוא ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, מערכת התגובה של המוח ושל הגוף למצבי דחק ששולטת על תגובת ההילחם או ברח שלנו. איך זה עובד? דמיינו שאתם הולכים ביער ואתם רואים דוב. באופן מיידי, ההיפותלמוס שלכם שולח אות לבלוטת יותרת המוח שלכם, ששולחת אות לבלוטת יותרת הכליה שלכם, שאומרת, "שחררו הורמוני דחק! אדרנלין! קורטיזול!" וכך הלב שלכם מתחיל לפעום, האישונים שלכם מתרחבים, דרכי הנשימה נפתחות, ואתם מוכנים להילחם בדוב או לברוח ממנו. וזה נפלא אם אתם ביער ופוגשים דוב. [צחוק] אבל הבעיה היא כשהדוב מגיע הביתה בכל לילה, והמערכת הזאת מופעלת שוב ושוב ושוב, והיא הופכת ממערכת מסתגלת ומצילת חיים למערכת לא-סתגלנית ופוגעת בבריאות. ילדים רגישים במיוחד להפעלת הדחק החוזרת הזאת, מכיוון שהמוח והגוף שלהם עדיין מתפתחים. חוויות שליליות במינונים גבוהים משפיעות על מבנה המוח ותפקודו, ובנוסף, הן משפיעות על התפתחות המערכת החיסונית, התפתחות המערכות ההורמונליות, ואפילו על דרך הקריאה של הדנ"א שלנו והשעתוק שלו.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
כשראיתי את הנתונים האלה השלכתי מהחלון את ההכשרה הקודמת שלי, מכיוון שכשאנחנו מבינים את המנגנון של מחלה, כשאנחנו יודעים לא רק אלו מסלולים משובשים, אלא גם איך הם משובשים, אז כרופאים מוטלת עלינו המשימה לעשות שימוש במדע הזה למניעה ולטיפול. זה התפקיד שלנו.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
פתחנו בסן פרנסיסקו מרכז בשם מרכז לבריאות הנוער כדי למנוע את ההשלכות של ה-ACE-ים ושל הדחק הרעלני, לבצע בדיקות לאיתורם ולרפא אותם. התחלנו לבצע בדיקות איתור לכל הילדים שהגיעו אלינו לבדיקות תקופתיות, מכיוון שאני יודעת שאם למטופלת שלי יש ערך ACE של 4, אז הסיכוי שלה לפתח הפטיטיס או מחלת ריאה חסימתית כרונית, גבוה פי שניים וחצי, הסיכוי שלה לסבול מדיכאון גבוה פי ארבעה וחצי, והסיכוי שלה לנסות להתאבד גבוה פי 12 מאשר מטופל שלי עם ערך ACE אפס. אני יודעת שכשהיא נמצאת בחדר הבדיקות שלי. עבור המטופלים שבדיקת האיתור שלהם חיובית יש לנו צוות טיפולי רב-תחומי שפועל כדי להפחית את מינוני החוויות השליליות וכדי לטפל בסימפטומים בשיטות הטיפוליות הטובות ביותר, כולל ביקורי בית, תיאום טיפולי, טיפולים בבריאות הנפש, תזונה, התערבות הוליסטית, וכן, גם תרופות כשיש צורך. בנוסף אנחנו מדריכים את ההורים על ההשלכות של ACE-ים ושל דחק רעלני, כמו שאנחנו מדריכים אותם על כיסוי שקעי חשמל או על הרעלת עופרת. אנחנו גם מתאימים את הטיפולים בחולי האסטמה והסוכרת שלנו, שלעיתים זקוקים לטיפול יותר אגרסיבי, עקב השינויים במערכת ההורמונלית ומערכת החיסונית שלהם.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
דבר נוסף שקורה כשמבינים את המדע הזה הוא, שרוצים לצעוק אותו מעל גגות העיר, כי לא מדובר רק בילדים של בייוויו. חשבתי שברגע שכולם ישמעו על כך, יתחילו לבצע בדיקות איתור, ויקימו צוותים טיפוליים רב-תחומיים, ויתחיל מירוץ לבניית פרוטוקולי הטיפול היעילים ביותר. כן, זה לא בדיוק קרה... וזה היה שיעור גדול מאד בשבילי. מה שחשבתי שהוא פשוט שיטת הטיפול הטובה ביותר, היום אני מבינה שהוא בעצם תנועה. ובמילים של ד"ר רוברט בלוק, הנשיא הקודם של האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים, "חוויות ילדות שליליות הן האיום הלא מטופל הגדול ביותר בתחום הבריאות הציבורית שהאומה שלנו מתמודדת עימו היום." ועבור אנשים רבים זהו רעיון מבהיל. היקף הבעיה וקנה המידה שלה נראים כל כך גדולים, שהם לא יודעים איך לגשת אליה. אבל עבורי, זהו למעשה המקום שבו טמונה התקווה. מכיוון שכאשר יש לנו את התשתית הנכונה, כשאנחנו מכירים בכך שזהו משבר של בריאות הציבור, אז אנחנו יכולים להתחיל להשתמש בערכת הכלים הנכונה כדי למצוא פתרונות. החל מטבק, דרך הרעלות עופרת ועד לאיידס, לארה"ב יש רקורד חזק של טיפול בבעיות של בריאות הציבור, אבל שכפול של ההצלחות האלה עם ACE-ים ועם דחק רעלני, דורש החלטיות ומחוייבות. וכשאני בוחנת מה היתה התגובה של האומה שלנו עד עתה, אני תוהה, למה לא התייחסנו לעניין יותר ברצינות?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
בתחילה חשבתי שאנחנו ממעיטים בערכו של העניין כי הוא לא נוגע לנו. הוא נוגע לילדים ההם בשכונות ההן. וזה מוזר, כי הנתונים שונים. מחקר ה-ACE-ים הראשוני נערך באוכלוסייה ש-70 אחוזים ממנה לבנה, ו-70 אחוזים ממנה בוגרי קולג'. אבל ככל שאני מדברת יותר עם אנשים, אני מתחילה לחשוב שאולי העניין הפוך לחלוטין ממה שחשבתי. אם הייתי שואלת כמה אנשים בחדר הזה גדלו עם בן משפחה שמתמודד עם מחלת נפש, אני מאמינה שכמה ידיים היו מורמות. ואז אם הייתי שואלת כמה אנשים גדלו עם הורה שאולי שתה יותר מדי, או הורה שהאמין באמת ובתמים ש"חוסך שבטו שונא בנו", אני מאמינה שעוד כמה ידיים היו מורמות. אפילו בחדר הזה הנושא נוגע לרבים מאיתנו. ואני מתחילה להאמין שאנחנו ממעיטים בערכו של העניין דווקא בגלל שהוא נוגע לנו. אולי קל יותר להבחין בו באיזור מיקוד אחרים, כי אנחנו לא רוצים לראות אותו. אנחנו מעדיפים להיות חולים.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
למרבה המזל, ההתקדמות במדע, ולמען האמת, המציאות הכלכלית הופכות את האפשרות הזאת לפחות ופחות מעשית. המדע ברור: חוויות שליליות מוקדמות משפיעות באופן דרמטי על הבריאות במשך כל מהלך החיים. היום אנחנו מתחילים להבין איך לקטוע התפתחות של חוויות שליליות מוקדמות למחלות ולמוות מוקדם. ושלושים שנים מהיום ילד עם ערך ACE גבוה, שהסימפטומים ההתנהגותיים שלו לא מזוהים, שהטיפול באסתמה שלו לא מותאם, ושמפתח בהמשך לחץ דם גבוה ומחלת לב מוקדמת או סרטן, יהיה חריג בדיוק כמו מוות מאיידס תוך ששה חודשים. אנשים יבחנו את המצב ויאמרו, "מה לעזאזל קרה כאן?" אפשר לטפל בבעיה, אפשר להביס אותה. הדבר החשוב ביותר שנדרש מאיתנו היום הוא אומץ להישיר מבט אל הבעיה הזאת ולומר, "זאת בעיה אמיתית וכולנו מעורבים בה." אני מאמינה שאנחנו התנועה.
Thank you.
תודה.
(Applause)
[מחיאות כפיים]