In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
Dans le milieu des années 90, le CDC et le Kaiser Permanente ont découvert une exposition qui augmentait radicalement les risques d'attraper 7 des 10 maladies les plus mortelles aux États-Unis. A fortes doses, elle affecte le développement du cerveau, le système immunitaire, les systèmes hormonaux, et même la façon dont notre ADN est lu et transcrit. Les personnes qui y sont exposées à de très hautes doses ont un risque de maladie cardiaque et de cancer du poumon trois fois plus élevé et une espérance de vie réduite de 20 ans. Et pourtant, les médecins ne sont pas formés à la détecter ou la traiter. L'exposition dont je parle n'est pas un pesticide ou un produit chimique. C'est un traumatisme de l'enfance.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
De quel genre de traumatisme suis-je en train de parler ? Je ne parle pas d'échouer à un examen ou de perdre un match de basketball. Je parle de menaces qui sont si graves et omniprésentes qu'elles nous pénètrent et changent notre physiologie : des choses comme la maltraitance ou la négligence, ou le fait de grandir avec un parent souffrant de maladie mentale, ou d'une dépendance.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Pendant longtemps, j'ai vu ces choses comme on m'avait formée à les voir, soit un problème social -- allez voir les services sociaux -- ou un problème de santé mentale -- allez voir les services de santé. Puis quelque chose s'est produit qui m'a fait repenser mon approche. Quand j'ai fini mon internat, je voulais aller dans un endroit où je me sentirais utile, où je pourrais faire une différence. Je suis allée travailler au Centre Médical Pacifique de Californie, un des meilleurs hôpitaux du nord de la Californie, et ensemble, nous avons ouvert un clinique à Bayview-Hunters Point, l'un des quartiers les plus pauvres et les plus mal desservis de San Francisco. Avant tout cela, il n'y avait eu qu'un seul pédiatre dans tout Bayview pour soigner plus de 10 000 enfants, nous avons lancé notre clinique et avons pu fournir des soins d'excellente qualité même si les gens ne pouvaient pas payer. C'était super. Nous avons ciblé des inégalités de santé typiques : l'accès a soin, les taux de vaccination, les taux d'hospitalisation pour asthme, et les chiffres ont explosé. Nous étions très fiers de nous.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Mais j'ai ensuite remarqué une tendance dérangeante. Beaucoup d'enfants m'étaient envoyés pour THDA, ou Trouble d'Hyperactivité avec Déficit de l'Attention, mais en faisant un examen médical complet ou en regardant les antécédents médicaux, il s'avérait que, pour la majorité de mes patients, je ne pouvais pas établr un diagnostic de THDA. La plupart des enfants que je voyais avaient vécu un traumatisme si grave que j'avais l'impression qu'il y avait quelque chose d'autre. D'une façon ou d'une autre, je passais à côté de quelque chose.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Avant de faire mon internat, j'ai eu un master en santé publique, et une des choses qu'ils vous enseignent en école de santé publique est que si vous êtes médecin et voyez 100 enfants qui boivent au même puits et que 98 d'entre eux ont la diarrhée, vous pouvez y aller et écrire la même prescription pour des antibiotiques encore et encore, ou vous pouvez demander ce qui ne va pas avec le puits. J'ai commencé à lire tout ce que j'ai pu trouver sur comment l'exposition à l'adversité affecte le développement du cerveau et du corps des enfants.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Et puis un jour, un collègue est venu dans mon bureau, et a dit : « Docteur Burke, avez-vous vu ceci ? » Il avait dans la main une copie d'une étude appelée l'Etude des Expériences d'Adversité de l'Enfance. Ce jour a changé ma pratique médicale et finalement ma carrière.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Tout le monde devrait connaitre l'Etude des Expériences d'Adversité de l'Enfance. Elle a été menée par Dr. Vince Felitti du kaiser et Dr. Bob Anda du CDC. Ensemble, ils ont demandé à 17 500 adultes leur historique d'exposition à ce qu'ils appelaient les « expériences d'adversité de l'enfance » ou EAE. Elles comprenaient les abus physiques, émotionnels ou sexuels ; la négligence physique ou émotionnelle ; la maladie mentale d'un parent, sa dépendance ou son incarcération ; la séparation parentale ou le divorce ; ou la violence domestique. Pour chaque oui, vous obtiendriez un point sur votre score d'EAE. Ensuite, ils ont mis en corrélation ces scores d'EAE et l'état de santé. Ce qu'ils ont trouvé était frappant. Deux choses : La première est que les EAE sont incroyablement communes. 67% de la population avait vécu au moins une EAE, et 12,6%, une personne sur huit, avait vécu quatre ou plus EAE. La seconde chose qu'ils ont remarquée est qu'il y avait une relation dose-réponse entre les EAE et les états de santé : plus votre score d'EAE était élevé, pire était votre état de santé. Pour une personne avec un score d'EAE de quatre ou plus, leur risque relatif de maladie chronique d'obstruction pulmonaire était 2,5 fois plus élevée que pour quelqu'un avec un score d'EAE de 0. Pour les hépatites, c'était également 2,5 fois plus élevé. Pour la dépression, c'était 4,5 fois plus élevé. Pour les tendances suicidaires, c'était multiplié par 12. Une personne avec un score d'EAE de 7 ou plus avait 3 fois plus de risques d'avoir un cancer du poumon et 3,5 fois plus de risques d'avoir une cardiopathie ischémique, la première cause de décès aux États-Unis d'Amérique.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Bien-sûr, cela semble logique. Certaines personnes ont regardé ces données et dit : « Voyons. Vous avez une enfance difficile, vous êtes plus susceptible de boire ou fumer et de faire toutes ces choses qui vont vous ruiner la santé. Ce n'est pas de la science. C'est simplement un mauvais comportement. »
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Il s'avère que c'est à ce point exactement que la science intervient. Nous comprenons maintenant bien mieux qu'avant comment l'exposition précoce à l'adversité affecte le cerveau et le corps en développement des enfants. Cela affecte des aires comme le noyau accumbens, le centre du plaisir et de la récompense du cerveau qui est impliqué dans la dépendance à une substance. Cela inhibe le cortex préfrontal; qui est nécessaire pour le contrôle de ses impulsions et la fonction exécutive, une zone critique pour l'apprentissage. Et sur des IRM, on voit une différence mesurable dans l'amygdale, le centre de réponse à la peur du cervau. Il y a donc des raisons neurologiques expliquant pourquoi des personnes exposées fortement à l'adversité sont plus susceptibles d'avoir un comportement à risques, et il est important de le savoir.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Mais il s'avère que même si vous n'avez pas de comportement à risque, vous êtes aussi plus susceptible de développer une maladie du cœur, un cancer. Cela a à voir avec l'axe hypothalamique - pituitaire - surrénal, le système de réponse au stress du cerveau et du corps qui gouverne notre réaction de la lutte ou de la fuite. Comment cela fonctionne-t-il ? Imaginez que vous marchez dans la forêt et que vous voyez un ours. Immédiatement, votre hypothalamus envoie un signal à votre hypophyse, qui envoie un signal à votre glande surrénale qui dit : « Libérez les hormones de stress ! Adrénaline ! Cortisol ! » Votre cœur s'accélère, vos pupilles se dilatent, vos voies respiratoires s'ouvrent, et vous êtes prêt soit à combattre cet ours soit à le fuir. Et c'est génial si vous êtes dans une forêt et qu'il y a un ours. (Rires) Mais le problème est : que se passe-t-il si l'ours rentre tous les soirs, et que ce système est activé encore et encore et encore, et qu'il passe d'évolutif, ou salvateur, à mal adapté ou nuisible à la santé ? Les enfants sont particulièrement sensibles à cette activation réptée de situation de stress puisque leurs cerveau et corps se développent. Une forte adversité n'affecte pas seulement la structure, le fonctionnement du cerveau mais aussi le système immunitaire en développement, les systèmes hormonaux en développement, et même la façon dont notre ADN est lu et transcrit.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Cette information a jeté par la fenêtre mon ancienne formation, parce que quand on comprend le mécanisme d'une maladie, quand on connait non seulement quels chemins sont perturbés mais aussi comment, alors, en tant que médecins, c'est notre travail d'utiliser cette science pour la prévention et le traitement. C'est ce que nous faisons.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
A San Francisco, nous avons créé le Centre pour le Bien-être des Jeunes pour prévenir, dépister et guérir les impacts des EAE et du stress nocif. Nous avons simplement commencé par un dépistage systématique de nos enfants lors de leurs examens médicaux parce que je sais que si une patiente a un score d'EAE de 4, elle a 2,5 fois plus de risques de développer une hépatite ou une MPOC, elle 4,5 fois plus de risques de devenir dépressive, et elle a 12 fois plus de risques de faire une tentative de suicide que mes patients avec un score d'EAE de 0. J'en ai conscience quand elle est dans ma salle d'examen. Pour nos patients qui ont un dépistage positif, nous avons une équipe de traitement pluridisciplinaire qui travaille pour diminuer l'adversité et traiter les symptômes avec les meilleures pratiques incluant les visites à la maison, la coordination des soins, des soins psychologiques, de la nutrition, un intervention holistique et, si besoin, des médicaments. Nous éduquons aussi les parents sur les impacts des EAE et du stress nocif de la même façon que pour couvrir les prises électriques ou pour l'empoisonnement au plomb, et nous adaptons les soins de nos asthmatiques et diabétiques d'une manière qui reconnait leur besoin d'un traitement plus agressif
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
selon les changements dans leurs systèmes hormonaux et immunitaires. L'autre chose qui se passe quand vous comprenez cette science c'est que vous voulez le crier sur les toits, parce que ce n'est pas un problème uniquement pour les enfants de Bayview. J'estime qu'au moment où tout le monde en entendra parler, il y aura un dépistage régulier, des équipes de traitement multidisciplinaires, et ce serait la course pour avoir les protocoles de traitement cliniques les plus efficaces. Ça n'est pas arrivé. Et cela a été un énorme apprentissage pour moi. Ce que je pensais comme étant la meilleure pratique médicale était en fait un mouvement. Avec les mots du Dr. Robert Block, l'ancien prédisent de l'Académie Américaine des Pédiatres : « Les expériences d'adversité de l'enfance représentent le plus grand menace de santé publique à laquelle notre nation fait face et qui est négligée. » Et pour beaucoup de monde, c'est une perspective terrifiante. La portée et l'envergure du problème semblent si étendus que lorsque l'on pense à comment aborder le problème, on se sent dépassé. Mais pour moi, c'est là que réside l'espoir, car lorsque nous avons le bon cadre et reconnaissons cela comme une crise de santé publique, nous pouvons alors utiliser les bons outils pour trouver des solutions. Du tabac à l'empoisonnement au plomb au SIDA/VIH, les Etats-Unis ont de forts antécédents quant ils s'agit de traiter des problèmes de santé publique, mais répéter ces succès avec les EAE et le stress nocif va nécessiter de la détermination et de l'implication, et quand je considère la réaction qu'a eu notre nation jusqu'ici, je me demande : pourquoi n'avons-nous pas pris cela plus au sérieux ?
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Au début je pensais que nous marginalisions le problème parce qu'il ne nous concernait pas. C'est un problème pour ces enfants dans ces quartiers. Ce qui est bizarre, parce que les données n'étayent pas cette version des faits. L'étude initiale sur les EAE a été faite dans une population qui était caucasienne à 70%, dont 70% avaient fait des études. Mais, plus je parlais aux gens, plus je commençais à penser que j'avais peut-être tout compris de travers. Si je demandais combien de personnes dans cette pièce ont grandi avec un membre de la famille souffrant de maladie mentale, je parie que quelques mains se lèveraient. Et si je demandais combien de personnes avaient un parent qui buvait trop, ou qui pensaient vraiment que qui aime bien, châtie bien, je parie qu'un peu plus de mains se lèveraient. Même dans cette pièce, c'est un problème qui touche nombre d'entre nous, et je commence à croire que nous marginalisons le problème parce qu'il nous concerne. Peut-être est-ce plus facile de voir d'autres codes postaux, parce que nous ne voulons pas voir que cela nous concerne. Nous préfèrerions être malade.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Heureusement, les avancées scientifiques, et, franchement, les réalités économiques, rendent cette option moins viable chaque jour. La science est claire : l'adversité précoce affecte dramatiquement la santé tout au long de la vie. Aujourd'hui, nous commençons à comprendre comment interrompre la progression de l'adversité précoce vers la maladie et la mort précoce, et dans 30 ans, l'enfant qui aura un score d'EAE élevé et dont les symptômes comportementaux ne seront pas reconnus, dont la gestion de l'asthme ne sera pas liée, et qui développera une forte tension et une maladie cardiaque ou un cancer précoce sera tout aussi anormale qu'une mortalité à 6 mois causée par le VIH/SIDA/ Les gens regarderont la situation et diront : « Que s'est-il passé ? » C'est traitable. C'est guérissable. La chose la plus importante dont nous avons besoin aujourd'hui est le courage de regarder le problème en face et de dire : c'est réel et c'est chacun d'entre nous. Je pense que nous sommes le mouvement.
Thank you.
Merci.
(Applause)
(Applaudissements)