In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
در نیمه دهه ۹۰ گروه CDC و Kaiser Permanente عارضه ای را کشف کرد که به صورت قابل توجهی ریسک ابتلا به ۷ مورد از ۱۰ مورد از دلایل اصلی مرگ در ایالات متحده را افزایش می دهد. در دوزهای بالا، بر کارکرد مغز، سیستم ایمنی، سیستم هورمونی، و حتی نحوه خواندن و باز سازی DNA تاثیر می گذارد. کسانی که در معرض میزان بالای این عارضه قرار گرفته اند ۳ برابر ریسک بیماری قلبی و سرطان ریه داشته و ۲۰ سال امید به زندگی کمتری دارند. و با این وجود، پزشکان امروزه برای غربالگری یا درمان آن آموزش ندیده اند. حال، عارضه ای که من در مورد آن صحبت می کنم یک آفت کش یا بسته شیمیایی نیست. بلکه یک آسیب دوران کودکی است.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
خب. اینجا صحبت از چه نوع آسیبی است؟ صحبت من درباره مردود شدن در یک آزمون یا باخت در یک بازی بسکتبال نیست. من در مورد تهدیدات خیلی شدید یا فراگیر حرف میزنم که دقیقا به اعماق وجودمان نفوذ کرده و فیزیولوژی ما را تغییر می دهند: چیزهایی مثل سوء استفاده یا بی توجهی، یا بزرگ شدن با والدینی که مشکلی روحی یا اعتیاد به مواد دارد است.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
حال، زمان زیادی است که من این چیزها را با دیدگاهی که آموزش دیده بودم دیدم، یا به صورت مشکل اجتماعی-- به عنوان مددکار اجتماعی-- یا به صورت بیماری روحی-- به عنوان مددکار سلامت روحی، و بعد اتفاقی افتاد که مرا وادار به بازبینی کل روشم کرد. وقتی دوره دستیاری من به پایان رسید می خواستم جایی برم که احساس کنم واقعا به حضور من نیاز هست، جایی که بتوانم تغییری ایجاد کنم. بنابراین برای کار در مرکز پزشکی کالیفرنیا پسیفیک آمدم، یکی از بهترین بیمارستان های خصوصی در کالیفرنیای شمالی، و با هم، کلینیکی در "بی ویو هانتر پوینت" Bayview-Hunters Point افتتاح کردیم، یکی از فقیرترین و محروم ترین محله ها در سان فرانسیسکو. قبل از این، تنها یک پزشک کودکان در کل" بی ویو" Bayview وجود داشت که به بیش از۱۰٫۰۰۰ کودک خدمات ارائه میکرد، پس ما دفتر را راه انداختیم و توانستیم مراقبت هایی با کیفیت بالا ارائه کنیم بدون توجه توانایی پرداخت بیماران. خیلی جالب بود. ما نابرابری های معمول در سلامتی را هدف قرار دادیم: دسترسی به مراقبت، نرخ ایمن سازی، نرخ بستری شدن در بیمارستان آسم، و به همه ارقامی که میخواستیم رسیدیم. ما به خودمان خیلی افتخار می کردیم.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
اما بعد من متوجه یک رویه نگران کننده شدم. بسیاری از کودکان برای ای دی اچ دی ADHD به من رجوع داده می شدند، و یا همان "اختلال رفتاری ناشی از کمبود توجه،" اما وقتی شرح حال کامل و معیانه فیزیکی انجام دادم، متوجه شدم که بسیاری از بیمارانم را، بیماراختلال رفتاری کمبود توجه، نمیتوانم بنامم. بیشتر کودکانی که می دیدم، یک آسیب شدید را تجربه کرده بودند که حس می شد مشکل چیز دیگری است. یک چیزی مهمی که من پیدایش نمی کردم.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
پیش از دوران دستیار پزشکی، من یک کارشناسی ارشد در سلامت عمومی گرفتم، و یکی از چیزهایی که به شما در این دوران یاد می دهند این است که اگر شما یک پزشک هستید و ۱۰۰ کودک را میبینید که همه از یک چاه آب می نوشند، و ۹۸ نفرشان اسهال گرفتند، شما می توانید نسخه بنویسید و دوزهای متعدد از آنتی بیوتیک تجویز کنید، یا اینکه بروید و بپرسید، "توی این چاه چه خبره؟" بنابراین من شروع کردم به خواندن هر چیزی که می توانستم پیدا کنم در مورد اینکه چه طور قرار گرفتن در معرض ناملایمات بر رشد مغز و بدن کودکان تاثیر می گذارد.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
و بعد یک روز، همکارم وارد اتاق من شد، و گفت، " دکتر برک، شما این را دیدین؟" در دستش یک کپی از مطالعه تحقیقاتی بود با نام مطالعه تجارب عوارض دوران کودکی. اون روز شیوه طبابت من و در نهایت زندگی حرفهای من را تغییر داد.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
مطالعه تجارب عوارض دوران کودکی چیزی است که همه باید در مورد آن بدانند. این مطالعه توسط دکتر وینس فلیتی در Kaiser و دکتر باب آندا در CDC انجام شده است، آن ها با هم،از ۱۷٫۵۰۰ بزرگسال درمورد سابقه مواجهه با چیزی که به آن "تجربه عوارض دوران کودکی" یا ACEs می گویند را پرسیدند. این عوارض شامل سوء استفاده فیزیکی، احساسی و جنسی، بی توجهی جسمی یا احساسی، بیماری روانی والدین، اعتیاد به مواد مخدر، حبس وجدایی یا طلاق والدین؛ یا خشونت خانگی می شود. به ازای هر پاسخ مثبت، یک نمره به نمره ACE شما اضافه می شود. و کاری که بعد انجام دادند این بود که ارتباط این نمره ACE را با سلامتی فرد محاسبه کردند. نتیجه قابل توجه بود. دو مورد: شماره یک، ACEs فوق العاده شایع است، ۶۷ درصد جمعیت مورد بررسی حداقل یک ACE داشتند، و ۱۲/۶ درصد، یعنی یکی از هر هشت نفر، چهار یا بیشتر مورد ACEs داشتند. مورد دومی که به آن دست یافتند این بود که بین میزان ACE و سلامت ارتباط وجود دارد: هرچه میزان ACE بالاتر، سلامت کمتر است. برای کسی که رتبه ACE او حداقل ۴ باشد، خطر نسبی ابتلا به بیماری مزمن انسداد ریوی دو و نیم برابر کسی است که رتبه ACE صفر دارد. درمورد هپاتیت هم دو و نیم برابر بود. در مورد افسردگی، چهار و نیم برابر بود. درمورد خودکشی، ۱۲ برابر بود. فردی یا ۷ مورد یا بیشتر از ACE سه برابر خطر سرطان ریه داشت و سه و نیم برابر بیماری قلبی، کشنده ترین بیماری در ایالات متحده،
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
خب، البته این معنادار است. برخی از مردم به این اطلاعات نگاه می کنند و می گویند،"دست بردار. اگر بچگی سختی داشته باشی، احتمال دارد که سیگار بکشی و مشروب بخوری و اینکارها را بکنی و سلامتی ات را به خطر بیندازی. اما اینها علمی نیستند. اینها تنها رفتار بد هستند."
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
معلوم شد که دقیقا این پایه علمی دارد. امروزه ما بهتر از قبل درک می کنیم که چگونه در معرض ناملایمات قرار گرفتن تاثیر بر رشد مغز و بدن در کودکی می گذارد. تاثیر آن بر مناطقی مانند هسته اکومبنس در مغزاست، مرکز لذت و پاداش مغز که مرکز وابستگی به مواد مخدر می باشد. این مانع عمل قشر جلویی کرتکس مغز، که برای کنترل و بر انگیختن و اجرا و منطقه حیاتی برای یادگیری است می شود. و در اسکن ام ار آی، تفاوت قابل سنجشی را در بادام مغز، مرکزی که محل واکنش به ترس است می بینیم. بنابراین دلایل واقعی عصبی وجود دارد که چرا درافراد در معرض نا ملایمات بیشتر احتمال اینکه رفتار خطرناک بکنند بیشتر هست، و دانستن این پر مهم هست.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
اما معلوم شد حتی اگر اینها درگیر هیچ رفتار پر خطری هم نشوند، احتمال درگیر شدن با بیمارهای قلبی را دارند. دلیل این کار این است که با محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال، سیستم واکنشی بدن و مغز است که واکنش جنگ و گریز ما را مدیریت می کند. این چگونه کار می کند؟ خب، تصور کنید که در یک جنگل راه می روید و یک خرس می بینید. بلافاصله، هیپوتالاموس شما سیگنالی به هیپوفیز شما می فرستد، و آن سیگنالی به غده آدرنال شما می فرستد و می گوید هورمون های استرس! آدرنالین! کورتیزول را آزاد کن! " خب قلب شما شروع به تپش می کند، مردمک گشاد میشود و به راحتی نفس می کشید و آماده می شوید تا یا بجنگید یا فرار کنید. و این عالیه اگر شما در جنگل باشید و یک خرس آنجا باشد. ( خنده تماشاگران) اما مشکل اینه که اگر خرس هر شب بیاید به خانه شما ، و این سیستم بارها و بارها فعال شود، در این حالت این سیستم از وضع سازگاری و بقا به حالت ناسازگاری، یا آسیب رسان به سلامت تبدیل می شود. بخصوص کودکان نسبت به این تکرار فعالیت اضطراب زا حساس هستند، زیرا مغز . بدن آنها در حال رشد است. ناملایمات شدید نه تنها تاثیر می گذارد بر ساختار مغز و عملکرد آن بلکه بر سیستم ایمنی در حال رشد وسیستم هورمونی در حال توسعه نیز و حتی روشی که دی ان ای ما خوانده و دوباره ساخته می شود.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
خب در مورد من، این اطلاعات تمامی آموزهای قبلی مرا بکنار انداخت، زیرا هنگامی که مکانیسم یک بیماری را فهمیدیم، هنگامی که مانه تنها مسیر مختل شده، بلکه چگونگی ایجاد آن را بدانیم آنگاه وطیفه ما دکتر ها هست که از دانش برای جلوگیری از بیماری و در مان آن استفاده کنیم. خب این کاری بود که ما کردیم.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
در سانفرانسیسکو، ما مرکز سلامتی جوانان را ایجاد کردیم تا اثرات ACEو آلاینده های مرگبار را پیشگیری ،غربال ومداواکنیم. ما غربال کردن عادی تمام فرزندان خودمان را را از نظر فیزیکی آغاز کردیم، زیرا میدانستم اگر بیمار من دچاره بیماری ACE درجه چهارباشد، احتمال ابتلا به هپاتیت یا copd یک و نیم برابر شده، چهار و نیم برابر احتمال ابتلا به افسردگی بیشتر گردیده، احتمال خودکشی در او دوازده برابرمی شود. در مقاسه با بیمارانی که ACE انها صفر است. میدانم چه وقت در اتاق معاینه من است. برای بیمارانمان که در غربالگری مثبت باشند، ما تیمهای درمان چند جانبه داریم، انها برای کاهش شدت بیماری تلاش کرده، و درمان نشانه های بیماری با بهترین متدها، شامل سرکشی بالینی،خدمات هماهنگ پرستاری، مراقبت بهداشت روانی،تغذیه اقدامات کلی ، و بله ،در مواقع لزوم درمان میکنند. ما همچنین والدین را اموزش میدهیم درباره اثرات ACE،اثرات عوامل مرگبار شبیه همان در پوش گذاشتن پریزهای برق، یا جلوگیری از مسمومیت با سرب، در بیماران دیابتی و اسم توجه ویژه میکنیم شاید انها نیازمند درمان قویتری باشند، که تغییراتی در سیستم ایمنی و هورمونی انها ایجاد کند.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
پس وقتی به این علم واقف شوید چیزی که اتفاق می افتد این است که میخواهید از بلندی جار بزنید، چون موضوع تنها بچه های Bayview نیست. میدانم دیگران هم این را شنیده اند، غربالگری عادی،تیمهای درمان چند وجهی، مسابقه برای قراردادهای درمان کلینیکی موثر خب،اینها اتفاق نیفتادند. و این درس بزرگی برای من بود. انچه فکر می کردم شبیه بهترین عمل ساده کلینیکی بود حالا پی بردم ان یک جنبش است. بگفته دکتر رابرت بلاک، رییس سابق اکادمی پزشکی کودکان امریکا، "تجربیات نامساعد دوران کودکی" اولین و بزرگترین تهدید بیان نشده بهداشت عمومی است که امروز مردم با ان مواجه هستند". برای بسیاری از مردم این صحنه وحشتناکیه. حد واندازه مشکل انچنان بزرگه که سخته حتی برای طرح ان فکر کنی. اما از دید من، براستی مایه امیدواریه، وقتی که ما چارچوب درستی داریم، وقتی میفهمیم این یک بحران بهداشت عمومیه، ما می توانیم برای حل مشکل راهکارهای مناسب پیشنهاد بدهیم. از دخانیات گرفته تا مسمومیت با سرب تا اچ ای وی /ایدز. امریکا سابقه محکمی دارد در طرح مشکلات بهداشت عمومی اما جایگزینی ان موفقیتها با ACEها و عوامل مرگبار عزم و پشتکار لازم دارد، اگر به پاسخی که مردم تا حالا داده اند نگاه کنم، تعجب میکنم، چرا این موضوع را جدی نگرفته ایم؟
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
میدانید جدی نمی گیریم اولا، بخاطر این که در مورد ما صدق نمی کنه. چون مشکل بچه های همسای است . غریب است ،چون داده ها ان را ثابت نمی کنند. تحقیق اصلی ACE روی جمعیتی انجام شد که هفتاد در صد ان سفید پوست بود، هفتاد در صد فارغ التحصیل دانشگاه بود . وقتی ،بیشتر که با مردم صحبت کردم، فکر میکنم موضوع را وارونه فهمیده ام اگر از شما بپرسم چند نفر در این اتاق در خانواده ای که یکی از اعضای ان از بیماری روانی رنج میبرده بزرگ شده؟ قول میدم دستهای کمی بالا بره. حالا اگر بپرسم چه تعداد والدینی مشروبخوار داشته اند، یا باور داشته اند تنبیه فیزیکی درست است قول میدهم دستهای بیشتری بالا می رود. حتی در این اتاق نیز، این موضوع اکثر ما را متاثر میکند، کم کم باور میکنم موضوع را نادیده میگیریم چون در مورد ما صدق میکند. شاید بخواهیم برای اسان شدن کار از زیر بار شانه خالی کنیم چون دلمان نمی خواهد بهش بپردازیم. ما ییماری را ترجیح می دهیم.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
خوشبختانه، پیشرفتهای علمی،بی پرده بگویم، واقعیتهای اقتصادی امکان ان گزینه را کمتر می کند. شواهد علمی اشکار است: نا ملایمات اولیه بطور قابل ملاحظه ای بهداشت فردی را در طول زندگی متاثر می کند. امروزه، میخواهیم بفهمیم میشود جلو پیشرفت ناملایمات اولیه، بیماریها و مرگ زودرس را بگیریم، سی سال پس از این، بچه هایی که رقم ACE بالایی داشته باشد، یا نشانه های رفتاری انها مشخص نباشد، یا مدیریت آسم آنها مرتبط نباشد، یا آنهایی که فشار خون بگیرند، یازود هنگام مبتلا به بیماری قلبی و سرطان گردند آنقدر غیر عادی خواهد بود که مرگ در عرض شش ماه از ایدز. مردم به وضعیت نگاه کرده خواهند گفت: "هه!چه اتفاقی آنجا افتاده؟" این قابل درمانه. این غلبه پذیره. تنها و مهمترین چیزی که امروز نیاز داریم شهامت رویارویی با مشکله وگفتن این که این واقعیت داره و مشکل همه ماست. من باور دارم که ما خود جنبش هستیم.
Thank you.
متشکرم.
(Applause)
(کف زدن حضار)