In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
A mediados de los años 90, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) y Kaiser Permanente descubrieron una situación de riesgo que era drásticamente responsable de 7 de cada 10 causas principales de muerte en Estados Unidos. En dosis altas, afecta al desarrollo del cerebro, al sistema inmunológico, al sistema endocrino, e incluso la forma de leer y replicarse de nuestro ADN. Las personas expuestas a dosis muy altas tienen 3 veces más probabilidades de morir de enfermedades del corazón y cáncer de pulmón y su esperanza de vida se reduce 20 años. Y, sin embargo, los médicos hoy en día no están preparados para su detección rutinaria o el tratamiento de la misma. La situación a la que me refiero no es un pesticida o un producto químico envasado sino el trauma infantil.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Bueno, ¿de qué tipo de trauma estoy hablando? No me refiero a no pasar un examen o perder un partido de baloncesto. Estoy hablando de amenazas tan graves y prolongadas que literalmente influyen en nuestro cuerpo y cambian nuestra fisiología: cosas el abuso o el abandono, o crecer con un padre que sufre una enfermedad mental o lucha con la adicción a las drogas.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Bueno, durante mucho tiempo, vi estas cosas como me enseñaron verlas: como un problema social, hay que remitirlas a los servicios sociales o como problema de salud mental, hay que remitirla a los servicios de salud mental. Pero luego sucedió algo que me hizo replantear todo mi enfoque. Cuando terminé la residencia, quería ir allí donde realmente me necesitaban, donde podía marcar una diferencia. Así que vine a trabajar al centro médico California Pacific uno de los mejores hospitales privados en el norte de California, y juntos abrimos una clínica en Bayview-Hunters Point, una de los barrios más pobres y desfavorecidos de San Francisco. Hasta entonces, solo tenían un pediatra en todo el Bayview que atendía a más de 10 000 niños. Así que abrimos una práctica privada y ofrecimos cuidados de primera calidad, incluso a aquellos que no podían pagar. Era fantástico y nuestro objetivo eran las disparidades de salud típicas: el acceso a la atención sanitaria, las tasas de inmunización, tasas de hospitalización de asma, y tuvimos grandes resultados en todas. Nos sentíamos muy orgullosos.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Pero luego empecé a notar una tendencia preocupante. Me llegaban muchos niños con TDAH o el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, pero cuando les hice todas las pruebas y analicé su historial clínico descubrí que la mayoría de mis pacientes no podían diagnosticarse con TDAH. La mayoría de los niños que atendía habían pasado por traumas tan graves que sentí que allí estaba pasando otra cosa. De alguna manera, pasaba por alto algún detalle importante.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Antes de mi residencia, hice una maestría en salud pública, y una de las cosas que se aprenden en la Escuela de Salud Pública es que, si eres médico y observas a 100 niños beber del mismo pozo y 98 de ellos tienen diarrea, uno puede prescribir sin dudar varias dosis de antibióticos, o puede detenerse a preguntar: "¿Qué demonios hay en ese pozo?" Así que empecé a leer todo lo que pude sobre cómo el estar expuesto a la adversidad afecta el cerebro y el cuerpo en desarrollo de estos niños.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Entonces, un día, un colega entró en mi oficina y dijo: "Dra. Burke, ¿ha visto esto?" Y tenía en la mano una copia de un estudio de investigación llamado "Estudio sobre las experiencias infantiles adversas". Ese día cambió mi práctica clínica y, en última instancia, mi carrera.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
El estudio sobre las experiencias infantiles adversas es algo que todos necesitamos saber. Realizado por el Dr. Vince Felitti del Kaiser, y el Dr. Bob Anda del CDC. Juntos, investigaron 17 500 adultos y sus historiales de exposición acerca de las "experiencias adversas en la infancia", o EAI, que incluye el abuso sexual, físico o emocional; abandono físico o emocional; enfermedad mental, drogodependencia o encarcelamiento de los padres; separación o divorcio de los padres; y violencia doméstica. Para cada "sí", recibes un punto en la calificación de EAI. Y luego correlacionaron estas puntuaciones EAI con los resultados de su historial de salud. Lo que encontraron fue sorprendente. Dos cosas: primero, las EAIs son muy comunes. El 67 % de la población tenía al menos una EAI y el 12,6 %, 1 de cada 8, tenía 4 o más EAIs. La segunda cosa que encuentran fue que había una relación dosis-respuesta entre los EAIs y la salud: más puntos EAI, peor salud. Para una persona con una puntuación de EAI de 4 o más el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica era 2,5 veces mayor que el de una persona con una puntuación de cero EAI. Para la hepatitis también era 2,5 veces mayor. Para la depresión, era 4,5 veces mayor. Para suicidio, era 12 veces mayor. Una persona con una puntuación de EAI de 7 o más tenía 3 veces más probabilidades de morir de cáncer de pulmón, y 3,5 veces mayor riesgo de isquemia cardíaca, la causa principal de muerte en Estados Unidos.
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Bueno, por supuesto que todo esto tiene sentido. Algunos vieron estos datos y dijeron: "Si tienes una infancia difícil, eres más propenso a fumar, beber, y hacer todas estas cosas que arruinarán tu salud. Esto no es ciencia. Es solo un mal comportamiento".
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Pero ahí es exactamente donde interviene la ciencia. Hoy en día entendemos más que nunca que estar expuesto a la adversidad a una edad tan temprana afecta el desarrollo del cerebro y el cuerpo de los niños. Afecta áreas como el núcleo accumbens, el centro del placer y recompensa en el cerebro, el mismo que está involucrado en la drogodependencia. Inhibe la corteza prefrontal que interviene en el control de los impulsos y la función ejecutiva, un área crucial para el aprendizaje. Y, en una resonancia magnética, se pueden ver cambios significativos en la amígdala, el centro de respuesta al miedo del cerebro. Por lo tanto, hay razones neurológicas reales del porqué la gente expuesta a altas dosis de adversidad es más propensa a involucrarse en comportamientos de alto riesgo, y es importante saberlo.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Pero es que incluso si no adoptan un comportamientos de alto riesgo, aún quedan más propensos a desarrollar enfermedades del corazón o cáncer. La razón tiene que ver con el eje hipotalámico hipofisario adrenal, el sistema corporal y cerebral de respuesta al estrés que gobierna nuestra respuesta de lucha o huida. ¿Cómo funciona? Bueno, imaginen que están caminando por un bosque y ven un oso. Inmediatamente, el hipotálamo envía una señal a la glándula pituitaria, que envía una señal a la glándula suprarrenal que dice: "¡Suelte las hormonas del estrés! ¡Adrenalina! ¡Cortisol!" El corazón empieza a latir con fuerza, se dilatan las pupilas, se abren vías respiratorias y están listos tanto para luchar con el oso o huir de él". Y eso es maravilloso, si se encuentran en un bosque y hay un oso. (Risas) Pero el problema es otro cuando el oso llega a casa todas las noches y este sistema se activa repetidamente y pasa de ser adaptable, y listo para salvarles la vida a ser poco adaptativo o perjudicial para su salud. Los niños son especialmente sensibles a esta activación repetitiva por el estrés, porque su cerebro y el cuerpo todavía se están desarrollando. Las dosis altas de la adversidad no solo afectan a la estructura y a las funciones del cerebro, sino también al sistema inmunológico en desarrollo, el sistema hormonal en desarrollo, e incluso la forma en que se lee y se transcribe nuestro ADN.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Para mí, esta información me hizo tirar por la borda lo que había aprendido, porque cuando entendemos el mecanismo de una enfermedad, cuando sabemos no solo qué vías están dañadas, sino también cómo, nuestro trabajo como médicos, consiste en usar esta ciencia para la prevención y el tratamiento. Eso es lo que hacemos.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Así que en San Francisco, creamos el Centro para el Bienestar de la Juventud para prevenir, diagnosticar y curar el impacto de las EAIs y estrés tóxico. Empezamos solo con revisiones rutinarias en todos nuestros niños, durante sus visitas de rutina, porque sé que si mi paciente tiene una calificación de EAI de 4, tiene 2,5 veces más probabilidades de desarrollar hepatitis o EPOC, es 4,5 veces más propenso a tener depresión y tiene 12 veces más probabilidades de quitarse la vida que un paciente con EAI cero. Y lo sé que cuando está en mi oficina. Para los pacientes que dan positivo, contamos con un equipo multidisciplinario que trabaja para reducir la dosis de la adversidad y para tratar los síntomas con las mejores técnicas, incluyendo las visitas domiciliarias, coordinación de la atención, atención psiquiátrica, nutrición, intervenciones holísticas y, sí, medicación de ser necesario. También instruir a los padres sobre el impacto de las EAIs y el estrés tóxico de la misma forma en que lo haríamos para hablar de los enchufes o sobre el envenenamiento por plomo, y adaptamos el cuidado de nuestros asmáticos y diabéticos para reconocer que quizá necesitan un tratamiento más agresivo dados los cambios en sus sistemas endocrinos e inmunológicos.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Otra cosa que sucede cuando entendemos esta ciencia es querer gritarlo a los 4 vientos porque esto no es una cuestión que les pasa solo a los niños de Bayview. Pensaba que en el momento que todos se enteraran se organizarían pruebas de rutina, equipos multidisciplinarios de tratamiento y habría una carrera para los protocolos más eficaces de tratamiento clínico. Bueno. No fue lo que pasó. Y fue una gran lección para mí. Lo que pensé que iba a ser la mejor práctica clínica hoy entiendo que es un cambio de actitud. En palabras del Dr. Robert Block, ex presidente de la Academia de Pediatría de EE.UU.: "Las experiencias adversas en la infancia son la mayor y principal amenaza no resuelta de la salud pública a la cual se enfrenta hoy en día nuestra nación". Y para mucha gente, es una perspectiva aterradora. La escala y el alcance del problema parecen tan grandes que resulta abrumador pensar cómo podemos abordarlo. Pero para mí, en realidad, ahí radica la esperanza, porque, si tenemos el marco adecuado, si admitimos que esto es una crisis de salud pública, entonces podemos empezar a usar las herramientas adecuadas para generar soluciones. Desde el tabaco al envenenamiento por plomo y el VIH/SIDA, EE.UU. tienen en realidad una trayectoria bastante sólida a la hora de abordar sus problemas de salud pública, pero repetir la misma historia con éxito con las EAIs y el estrés tóxico requerirá determinación y compromiso, y cuando miro la reacción de nuestra nación hasta ahora me pregunto: "¿Por qué no hemos tomado esto más en serio?"
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Al principio pensé que no damos importancia a la cuestión porque no nos afecta a nosotros, que era un problema de esos niños y los lugares de donde viven. Lo cual ya es extraño, porque los datos no muestran eso. El estudio original de EAIs fue realizado con una población donde el 70 % eran blancos, y 70 % tenían educación superior. Y cuanto más hablaba con la gente, más me daba cuenta de que, tal vez, lo había entendido todo al revés. Si yo preguntara cuántas personas en esta sala se criaron en una familia donde alguien tenía una enfermedad mental, apuesta que algunos levantarían la mano. Y si preguntara cuántos tuvieron un padre que bebía también o que creía que si no pegaba al niño lo echaba a perder apostaría que unos cuantos más levantarían la mano. Incluso en esta sala, este problema afecta a muchos de nosotros, y empiezo a creer que no le damos importancia a este tema porque se aplica a todos nosotros. Tal vez es más fácil ver el problema en otros sitios, porque no hay que fijarse en ello. Preferimos permanecer enfermos.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Afortunadamente, los avances científicos y la verdad, la realidad económica hacen que esta opción sea menos viable cada día. La ciencia es clara: las adversidades de la infancia afectan drásticamente la salud toda la vida. Hoy en día, estamos empezando a entender cómo detener la progresión de la adversidad temprana a la enfermedad y a la muerte prematura, y, en 30 años, el niño con una alta puntuación de EAI, cuyos síntomas en el comportamiento pasan desapercibidas, cuyo control del asma no está correlacionada y que acaba desarrollando hipertensión alguna enfermedad cardíaca o el cáncer a una edad temprana será tan inusual como alguien una tasa de mortalidad para el VIH/SIDA de 6 meses. La gente al ver estos casos dirá: "¿Qué diablos pasó?" Esto es tratable. Se puede luchar contra eso. Lo más importante que necesitamos hoy es el valor para enfrentar este problema y admitir que existe y que nos afecta a todos. Creo que nosotros mismos somos el cambio.
Thank you.
Gracias.
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(Aplausos)