Mitte der 90er Jahre entdeckten 2 wichtige Gesundheitseinrichtungen eine Ursache, die drastisch das Risiko für 7 der 10 führenden Todesursachen in den USA erhöht. In hohen Dosen beeinflusst diese die Entwicklung des Gehirns, das Immun- und das Hormonsystem und sogar die Beschaffenheit der DNS. Menschen, die hohen Dosen ausgesetzt waren, erkranken dreimal öfter an Herzkrankheiten und Lungenkrebs und haben eine 20 Jahre kürzere Lebenserwartung. Trotzdem kennen Ärzte heute keine Routineuntersuchung oder -behandlung. Es geht nicht darum, Pestiziden oder Chemikalien ausgesetzt zu sein. Ich spreche vom Kindheitstrauma.
In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
Über welche Art der Traumatisierung spreche ich? Ich spreche nicht vom Scheitern bei einer Prüfung oder einem verlorenen Basketballspiel, sondern von Einflüssen, die so schlimm oder erschütternd sind, dass sie uns unter die Haut gehen und unsere Physiologie ändern. Es sind Dinge wie Misshandlung oder Vernachlässigung, eine Kindheit mit Eltern, die an einer psychischer Störung oder unter Substanzmissbrauch leiden.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Lange Zeit sah ich diese Dinge so, wie ich dafür ausgebildet war: als soziales Problem -- an Sozialeinrichtungen verweisen, oder als psychisches Problem -- an Psychiatrieeinrichtungen verweisen. Dann passierte etwas, das mich über meine bisherige Einstellung nachdenken ließ. Nach meiner Facharztausbildung wollte ich dahin gehen, wo ich wirklich gebraucht werde, dorthin, wo ich etwas bewegen könnte. Deshalb arbeitete ich für das California Pacific Medical Center, eines der besten Privatkrankenhäuser im Norden Kaliforniens. Gemeinsam eröffneten wir eine Klinik in Bayview-Hunters Point, eine der ärmsten und unterversorgtesten Gegenden in San Francisco. Vor diesem Zeitpunkt gab es in ganz Bayview nur einen Kinderarzt, der für über 10 000 Kinder zuständig war. Wir eröffneten eine Praxis und boten erstklassige Behandlungen unabhängig von der Bezahlung an. Das war so schön. Wir stürzten uns auf die typischen Versorgungslücken, wie Zugang zu Einrichtungen, Impfaktionen, schwere Asthmafälle und wir erreichten alle unsere Ziele. Wir waren sehr stolz auf uns.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Dann bemerkte ich einen beunruhigenden Trend. Viele Kinder wurden mit ADHS zu mir überwiesen, bekannt als Aufmerksamkeits- Defizit-Hyperaktivitäts-Störung. Nach der Untersuchung und Begutachtung der Krankheitsgeschichte konnte ich bei den meisten Patienten der Diagnose ADHS nicht zustimmen.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD.
Die meisten Kinder, die ich untersuchte, hatten ein so schweres Trauma erfahren, dass ich einen anderen Zusammenhang vermutete. Ich musste etwas Wichtiges übersehen haben.
Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Vor der Facharztausbildung machte ich meinen Master in Öffentlichem Gesundheitswesen. Man brachte uns darin bei: Wenn Sie als Arzt 100 Kinder untersuchen, die alle aus der gleichen Quelle trinken, und 98 von ihnen bekommen Durchfall, können Sie einfach ein Rezept für unzählige Dosen Antibiotika verschreiben oder Sie können sagen: "Was zur Hölle ist in dieser Quelle?" Ich las alles darüber, was ich in die Hände bekam, wie negative Einflüsse die Entwicklung von Gehirn und Körper bei Kindern beeinflussen.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Eines Tages kam ein Kollege in mein Büro und sagte: "Dr. Burke, haben Sie das schon gesehen?" In der Hand hielt er die Kopie einer Studie über schlechte Kindheitserfahrungen [Adverse Childhood Experiences Study]. Dieser Tag änderte meine tägliche Praxis und schließlich meinen Berufsweg.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Diese Studie sollte jeder kennen. Sie wurde durchgeführt von Dr. Vince Felitti und Dr. Bob Anda, die gemeinsam über 17 500 Erwachsene über ihre schlechten Kindheitserfahrungen, sogenannte ACEs, befragten. Diese betrafen körperlichen, emotionalen oder sexuellen Missbrauch; körperliche oder emotionale Vernachlässigung; psychische Störungen, Substanzmissbrauch oder Inhaftierung der Eltern; Trennung oder Scheidung der Eltern sowie häusliche Gewalt. Für jedes Zutreffen erhält man einen Punkt zu seinem ACE-Wert. Dann verglichen sie den ACE-Wert mit dem Gesundheitszustand. Heraus kam Verblüffendes. Es waren zwei Dinge: Erstens, solche Erfahrungen sind weit verbreitet. 67 % der Bevölkerung erleben wenigstens eine und 12,6 %, also jeder Achte, vier oder mehr dieser Erfahrungen. Sie fanden außerdem heraus, dass es eine Wechselwirkung zwischen ACEs und Gesundheitszustand gibt. Je höher Ihr ACE-Wert, umso schlechter ist Ihr Gesundheitszustand. Für eine Person mit einem ACE-Wert von wenigstens vier war das relative Risiko für eine chronische Lungenerkrankung 2,5-mal größer als bei jemand mit einem ACE-Wert von 0. Für Hepatitis war es das 2,5-Fache. Für Depression war es das 4,5-Fache. Für Selbstmordgefährdung war es das 12-Fache. Eine Person mit einem ACE-Wert von sieben oder mehr hat ein 3-faches Lungenkrebsrisiko und das 3,5-fache Risiko ischämische Herzkrankheit zu entwickeln, die häufigste Todesursache in den USA.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Nun, das ist nachvollziehbar. Einige Leute schauen auf diese Daten und sagen: "Ach komm, wenn man eine harte Kindheit hat, trinkt und raucht man eher und macht vieles, was die Gesundheit ruiniert. Da ist kein Zusammenhang, das liegt an dem schlechten Verhalten."
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Genau an dieser Stelle kam die Wissenschaft ins Spiel. Wir verstehen jetzt besser als zuvor, wie frühzeitig erlebtes Leid die Entwicklung von Gehirn und Körper bei Kindern beeinflusst. Es beeinflusst Bereiche wie den Nucleus accumbens, das ist das Belohnungszentrum des Gehirns und verantwortlich für die Entstehung von Sucht. Es hemmt den Präfrontalen Cortex, der notwendig für die Impulskontrolle und ausführende Funktionen ist, einem entscheidenden Bereich für das Lernen. Auf MRT-Bildern sehen wir messbare Unterschiede bei der Amygdala, das Gehirnareal, das auf Angst reagiert. Es gibt also einen neurologischen Grund, warum Leute, die hohen Dosen von Leid ausgesetzt waren, zu Risikoverhalten neigen. Es ist sehr wichtig, das zu wissen.
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Auch wenn man nicht zu Risikoverhalten neigt, hat man trotzdem ein höheres Risiko an Krebs oder am Herzen zu erkranken. Der Grund hierfür liegt in der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, dem Stressreaktionssystem von Körper und Gehirn, das die Kampf- oder Fluchtreaktion regelt. Wie funktioniert das? Stellen Sie sich vor, Sie treffen im Wald auf einen Bären. Ihr Hypothalamus sendet sofort Signale zu Ihrer Hypophyse, die Ihrer Nebenniere signalisiert: "Stresshormone ausschütten! Adrenalin! Cortisol!" Also beginnt Ihr Herz zu schlagen, die Pupillen weiten sich, die Atemwege öffnen sich und Sie sind bereit den Bären anzugreifen oder vor ihm wegzulaufen. Das ist wunderbar, wenn Sie in einem Wald sind und dort ein Bär ist. (Lachen) Problematisch wird es, wenn Sie dieser Bär jede Nacht besucht und dieses System wieder und wieder und wieder aktiviert wird. Aus einem Lebensretter wird so ein Gesundheitsrisiko. Kinder sind besonders empfindlich für diese wiederholte Stressaktivierung, weil sich ihre Gehirne und Körper gerade erst entwickeln. Häufiges Auftreten von Leid beeinflusst nicht nur die Hirnstruktur und -funktion, sondern auch die Entwicklung des Immunsystems, des Hormonsystems und sogar die Art, wie unsere DNS funktioniert.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Diese Information ließ meine Ausbildung wertlos erscheinen. Denn wenn man die Wirkungsweise einer Krankheit versteht, wenn man nicht nur weiß, welche Funktionen gestört sind, sondern auch wie, dann ist es die Pflicht eines Arztes, dieses Wissen zur Vorbeugung und Behandlung zu nutzen. Genau das tun wir.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
In San Francisco schufen wir daher ein Erholulngszentrum für junge Menschen, um ACE's und schädlichem Stress vorzubeugen, zu beobachten und zu heilen. Wir begannen mit Standardüberprüfungen bei jedem unserer Kinder, bei der regulären Untersuchung. Wenn meine Patientin einen ACE-Wert von 4 hat, weiß ich, dass sie 2,5-mal wahrscheinlicher Hepatitis oder Lungenkrankheit entwickelt, dass sie 4,5-mal wahrscheinlicher depressiv wird, und dass sie 12-mal wahrscheinlicher Selbstmord begeht als meine Patientinnen mit 0 ACE's. Ich weiß das, wenn sie in meinem Behandlungszimmer ist. Bei Patienten mit positivem Screening arbeitet ein gemischtes Behandlungsteam daran, die Dosis des Leids zu senken und die Symptome zu behandeln. Dazu gehören Hausbesuche, Koordination der Fürsorge, psychologische Beratung, Ernährung, umfassende Maßnahmen und ja, auch Medikamente, falls nötig. Wir informieren auch die Eltern über die Folgen von ACEs und schädlichem Stress, genau wie wir uns um Kindersicherungen oder Bleivergiftungen kümmern würden oder die Pflege von Asthmatikern oder Diabetikern maßschneidern. Sie brauchen vielleicht intensivere medizinische Behandlung angesichts der Veränderungen des Hormon- und Immunsystems.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems. So the other thing that happens when you understand this science
Wenn man diese Hintergründe verstanden hat, möchte man es von allen Dächern rufen, weil das nicht nur die Kinder in Bayview betrifft. Nach dem Bekanntwerden dieser Tatsachen erwartete ich mir Routinescans, gemischte Behandlungsteams und ein Streben nach der bestmöglichen klinischen Behandlung. Nun, das ist nicht passiert und das war eine wichtige Erfahrung für mich. Was ich als einfach bestes klinisches Verfahren ansah, verstehe ich nun als eine Bewegung. Dr. Robert Block, ehemaliger Präsident der Amerikanischen Akademie der Kinderärzte, sagte: "Tragische Kindheitserfahrungen sind die häufigste unbeachtete Krankheitsursache, mit der unsere Nation heute konfrontiert ist." Für viele Menschen ist dies eine erschreckende Zukunftsaussicht. Die Ausmaße des Problems scheinen so überwältigend, dass man sich mit der Auseinandersetzung überfordert fühlen könnte. An dieser Stelle beginnt für mich die Hoffnung. Denn wenn wir den richtigen Rahmen setzen, wenn wir dies als allgemeine Gesundheitskrise verstehen, dann können wir die richtigen Werkzeuge für die Lösung nutzen. Von Tabak über Bleivergiftung bis HIV/AIDS weisen die Vereinigten Staaten eine solide Erfolgsgeschichte bei der Bekämpfung allgemeiner Gesundheitsprobleme auf. Um diese Erfolge bei ACEs und schädlichem Stress zu wiederholen braucht es Entschlossenheit und Engagement. Wenn ich die bisherige Reaktion unseres Landes betrachte, möchte ich wissen, warum wir das nicht ernster genommen haben.
is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Zuerst dachte ich, dass wir das Problem verdrängen, weil es uns nicht betrifft. Das ist ein Problem für jene Kinder in jenen Gegenden. Das ist seltsam, weil die Daten das nicht belegen. Die Teilnehmer der Originalstudie waren zu 70 % hellhäutig und zu 70 % Hochschulabsolventen. Als ich mit mehr Menschen darüber sprach, begann ich zu glauben, dass ich es verkehrt herum angegangen war. Wenn ich fragen würde, wie viele Leute in diesem Raum neben einem psychisch erkrankten Familienmitglied aufgewachsen sind, wette ich, dass ein paar Hände hochgehen würden. Bei der Frage, wie viele Leute einen Elternteil hatten, der zu viel trank oder glaubte, dass Schläge einem Kind nicht schaden, würden sicher noch mehr Hände hochgehen. Selbst in diesem Raum betrifft dieses Problem viele von uns und ich fange an zu glauben, dass wir dieses Problem verdrängen, weil es uns betrifft. Vielleicht ist es einfacher, es an anderen Orten zu sehen, weil wir nicht darauf schauen wollen. Wir werden lieber krank.
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Wissenschaftlicher Fortschritt und wirtschaftliche Gegebenheiten nehmen dieser Option mit jedem Tag die Daseinsberechtigung. Die Zusammenhänge sind klar: Frühzeitiges Leid beeinflusst die Gesundheit für das ganze Leben enorm. Wir beginnen heute zu verstehen, wie wir die Entwicklung von frühem Leid über Krankheit zu frühem Tod unterbrechen können. In 30 Jahren wird ein Kind mit hohem ACE-Wert, unbemerkten Verhaltensymptomen, ohne Asthmaversorgung, das beginnt Bluthochdruck, frühe Herzerkrankungen oder Krebs zu entwickeln, so ungewöhnlich sein wie heute der Tod nach 6 Monaten durch HIV. Leute werden sich fragen: "Was zum Teufel ist da passiert?" Das ist behandelbar. Das kann überwunden werden. Die absolut wichtigste Sache, die wir heute brauchen, ist der Mut, dem Problem ins Gesicht zu schauen und zu sagen, dass es real ist und uns alle betrifft. Ich glaube, dass wir diese Bewegung sind.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Vielen Dank.
Thank you.
(Applaus)
(Applause)