V polovině 90. let objevilo Americké centrum pro kontrolu a prevenci nemocí spolu s Kaiser Permanente něco, co dramaticky zvyšuje riziko výskytu 7 z 10 hlavním příčin úmrtí v USA. Ve velkých dávkách ovlivňuje vývoj mozku, imunitní systém, hormony, dokonce i způsob jakým je čtena a přepisována naše DNA. Ti, kteří jsou vystaveni velmi vysokým dávkám, mají 3x vyšší riziko srdečního onemocnění, rakoviny plic a rozdíl 20-ti let v předpokládaném věku dožití. Přesto nejsou lékaři školeni v rutinních kontrolách a léčbě. To, o čem hovořím, není pesticid ani obalová chemikálie. Je to dětské trauma.
In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
O jakém druhu traumatu mluvím? Nemluvím o nepovedeném testu nebo prohraném basketbalovém zápasu. Mluvím o hrozbách, které jsou tak silné a všudypřítomné, že se nám doslova dostanou pod kůži a mění naši fyziologii: věci jako zneužívání nebo zanedbání nebo vyrůstání s rodičem, který trpí duševní nemocí nebo závislostí.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Dlouho jsem tyto věci vnímala tak, jak jsem k tomu byla vyškolena, buď jako sociální problém -- odkázat na sociální služby -- nebo jako problém duševního zdraví -- odkázat na služby duševního zdraví. Pak se stalo něco, co mě donutilo přehodnotit celý svůj přístup. Když jsem dokončila svou stáž, chtěla jsem jít někam, kde bych se cítila potřebná, někam, kde bych mohla něco změnit. Tak jsem šla pracovat pro Kalifornské pacifické zdravotní centrum, jednu z nejlepších soukromých nemocnic v severní Kalifornii a společně jsme otevřeli kliniku v Bayview-Hunters Point, jedné z nejchudších, nejzanedbanějších čtvrtí San Francisca. Do té doby byl v oblasti Bayview pouze jeden dětský lékař na více jak 10 000 dětí. Tak jsme zavěsili vývěsní štít a poskytovali prvotřídní péči, bez ohledu na možnost placení. Bylo to skvělé. Zaměřili jsme se na typické disproporce ve zdraví: přístup k péči, míra imunizace, míra hospitalizace kvůli astma a dosáhli jsme všech svých čísel. Byli jsme na sebe velice pyšní.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Pak jsem si ale začala všímat znepokojujícího trendu. Hodně dětí ke mně bylo posíláno kvůli ADHD, neboli poruše pozornosti s hyperaktivitou. Když jsem ale udělala důkladnou anamnézu a prohlídku, zjistila jsem, že u většiny pacientů nemůžu diagnózu ADHD potvrdit. Většina těch dětí prožila tak závažné trauma, že jsem měla pocit, že se děje ještě něco jiného. Nějak mi chybělo něco důležitého.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Než jsem šla na stáž, udělala jsem si magistra ve veřejném zdravotnictví. Jednou z věcí, kterou nás ve škole veřejného zdravotnictví učili je, že pokud jste doktor a přijde k vám 100 dětí, které pijí ze stejné studně a 98 z nich má průjem, můžete psát recept za receptem na antibiotika, nebo můžete přijít a říct: "Co je ksakru s tou studní?" Začala jsem číst všechno možné o tom, jak vystavení nepřízni osudu ovlivňuje mozky a těla dětí.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Jednoho dne přišel kolega do práce a řekl: "Doktorko Burke, viděla jste tohle?" V ruce měl kopii výzkumné studie nazvané Studie o neblahých dětských zkušenostech. Ten den změnil mou klinickou praxi, a tím i mou kariéru.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Studie o neblahých dětských zkušenostech je něco, o čem musí všichni vědět. Provedli ji Dr. Vince Felitti z Kaiseru a Dr. Bob Anda z Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Společně se zeptali 17 500 dospělých na jejich minulé vystavení "neblahým dětských zážitkům", neboli NDZ. Ty zahrnují fyzické, emoční nebo sexuální zneužívání; fyzické nebo emoční zanedbávání; duševní nemoc, závislost nebo uvěznění rodiče; rozchod nebo rozvod rodičů či domácí násilí. Za každé "ano", dostanete jeden bod na NDZ skóru. Poté udělali to, že korelovali NDZ skór se zdravotními výsledky. Našli něco do očí bijícího. Dvě věci: Číslo 1: NDZ jsou nesmírně běžné. 67% populace mělo alespoň jednu NDZ, 12,6%, 1 z 8, mělo čtyři a více NDZ. Druhý objev byl vztah závislosti na dávce, mezi NDZ a zdravotními výsledky. Čím vyšší NDZ skór, tím horší zdravotní výsledky. Člověk s NDZ skórem 4 a výš měl 2,5 krát vyšší riziko chronického obstrukčního plicního onemocnění, než někdo s NDZ skórem nula. U žloutenky to bylo také 2,5 krát. U deprese to bylo 4,5 krát. U sebevražednosti to bylo 12 krát. Člověk s NDZ skórem 7 a výš měl trojnásobné riziko rakoviny plic a 3,5 krát vyšší riziko ischemické srdeční choroby, největšího zabijáka v USA.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Samozřejmě to dává smysl. Někteří lidé se na to podívali a řekli: "Ale no tak. Máte těžké dětství, s větší pravděpodobností budete pít a kouřit a dělat věci, které vám zničí zdraví. To není věda. Je to jen špatné chování."
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Ukázalo se, že přesně v tuhle chvíli do toho věda vstupuje. Dnes lépe než kdykoli předtím rozumíme tomu, jak vystavení rané nepřízni osudu ovlivňuje vyvíjející se dětské mozky a těla. Ovlivňuje to místa jako nucleus accumbens, mozkové centrum pro rozkoš a odměnu, které má na svědomí závislosti. Inhibuje prefrontální kortex, který je nezbytný pro ovládání impulsů a exekutivní funkce, kritickou oblast pro učení. Na snímcích z magnetické rezonance vidíme měřitelné rozdíly v amygdale, mozkovém centru pro úlekovou reakci. Existují tedy opravdové neurologické důvody, proč lidé vystaveni velkým nesnázím, jsou náchylnější k rizikovému chování. Je to důležité vědět.
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Ukazuje se, že i když neprovozujete rizikové chování, stejně máte větší pravděpodobnost výskytu srdečního onemocnění nebo rakoviny. Důvodem je dráha hypotalamus-hypofýza-nadledvinky, tedy systém těla a mozku, jak reagovat na stres, jak řídit reakce obrany nebo útoku. Jak funguje? Představte si, že jdete lesem a uvidíte medvěda. Váš hypotalamus okamžitě vyšle signál hypofýze, která pošle signál nadledvinkám, které dají příkaz: "Uvolněte stresové hormony! Adrenalin, kortizol!" Takže vám začne bušit srdce, rozšíří se vám zorničky, otevřou se dýchací cesty a vy jste připraveni buď utkat se s medvědem, nebo utéci. Je to úžasné, pokud jste v lese a je tam medvěd. (Smích) Problém je, co se stane, když medvěd každý den přijde domů a ten systém je znovu a znovu a znovu aktivován. Nejprve je adaptivní, život zachraňující, ale postupně se stane maladaptivní, ničící zdraví. Děti jsou velmi citlivé na tuto opakovanou stresovou aktivaci, protože se jejich mozky a těla teprve vyvíjejí. Velké dávky strádání ovlivňují nejen strukturu a funkci mozku, ale i vyvíjející se imunitní systém, vyvíjející se hormonální systém, dokonce i způsob, jakým je čtena a přepisována naše DNA.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Tahle informace pro mě znamenala zahodit všechnu dosavadní praxi, protože když rozumíme mechanismu onemocnění, když známe nejen které dráhy jsou narušeny, ale i jak, pak jako doktoři musíme použít tuto vědu k prevenci a léčbě. To je to, co děláme.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
V San Franciscu jsme tedy založili Centrum pro zdraví mládeže, abychom předcházeli, testovali a léčili dopady NDZ a toxického stresu. Začali jsme s rutinním testováním všech našich dětí při běžných preventivních prohlídkách, protože vím, že pokud má můj pacient NDZ skór 4, má 2,5 x větší pravděpodobnost žloutenky nebo chronické obstrukční plicní nemoci, má 4,5 krát větší pravděpodobnost výskytu deprese a 12 krát větší pravděpodobnost pokusu o sebevraždu, než pacient s NDZ nula. Tohle už vím, když je v mé ordinaci. Pro pacienty, kteří se při screeningu ukáží jako positivní, máme multidisciplinární tým, který pracuje na snížení dávky strádání a léčí symptomy s použitím nejlepších praktik včetně domácích návštěv, koordinace péče, péče o duševní zdraví, výživy, celostní intervence a ano, když je potřeba, léky. Také vzděláváme rodiče o dopadech NDZ a toxického stresu, stejně jako třeba o zakrývání eleketrických zásuvek nebo otravě olovem. Šijeme na míru péči o naše astmatiky a diabetiky, způsobem, kdy si uvědomujeme, že mohou potřebovat agresivnější léčbu s ohledem na změny jejich hormonálního a imunitního systému.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Ve chvíli, kdy porozumíte této vědě, to chcete vykřičet do celého světa, protože se nejedná jen o děti v Bayview. Myslela jsem si, že ve chvíli, kdy se to dozví ostatní, dojde k rutinním screeningům, multidisciplinární léčbě a bude to závod o nejefektivnější protokoly klinické léčby. No, to se nestalo. Byla to pro mě obrovská lekce. O čem jsem si myslela, že je prostě nejlepší klinická praxe, teď rozumím, že je hnutí. Slovy Doktora Roberta Blocka, bývalého prezidenta Americké pediatrické akademie: "Neblahé dětské zkušenosti jsou největší nepodchycenou zdravotní hrozbou, které dnes náš národ čelí." Pro mnoho lidí je to děsivá vidina. Rozsah a míra tohoto problému se zdá být tak obrovská, že je zdrcující myslet na to, jak k němu přistupovat. Pro mě, ale v tom ve skutečnosti spočívá naděje, protože když máme správný rámec, když si uvědomujeme, že je to veřejná zdravotní krize, pak můžeme začít používat správné nástroje k hledání řešení. Od tabáku, přes otravu olovem, po HIV/ AIDS, USA má ve skutečnosti dobré výsledky při řešení veřejných zdravotních problémů. Zopakovat tyto úspěchy u NDZ a toxického stresu bude stát odhodlání a závazek. Když se podívám na to jaká byla dosavadní reakce našeho národa, říkám si, proč to nebereme dost vážně?
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Nejprve jsem si myslela, že ten problém přehlížíme, protože se nás netýká. Je to problém těch dětí v oněch čtvrtích. Je to zvláštní, protože data to nepotvrzují. Původní výzkum NDZ byl proveden na populaci, která byla ze 70% bělošská, 70% vysokoškolsky vzdělaná. Čím více jsem mluvila s lidmi, tím spíš si začínám myslet, že jsem to měla celé popletené. Kdybych se zeptala, kolik lidí v téhle místnosti vyrůstalo s rodinným příslušníkem, který trpěl duševní chorobou, vsadím se, že by se zvedlo několik rukou. Pokud bych se zeptala, kolik lidí mělo rodiče, který moc pil nebo který opravdu věřil, že je škoda každé rány, která padne vedle, vsadím se, že by se zvedlo dalších několik rukou. I v této místnosti je to problém, který se dotýká mnohých z nás a já začínám věřit, že přehlížíme tento problém, právě protože se nás týká. Možná ho spíše vidíme v ostatních čtvrtích, protože se na něj nechceme dívat. Raději budeme nemocní.
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
Naštěstí vědecký pokrok a také ekonomická realita činí tuto možnost každým dnem méně uskutečnitelnou. Věda je jasná: Raná nepřízeň osudu ovlivňuje zdraví po celý život. Dnes začínáme rozumět, jak přerušit postup od raných nesnází po onemocnění a předčasnou smrt. A za 30 let dítě, které má vysoký NDZ skór a jehož symptomům chování nikdo nevěnuje pozornost, jehož léčba astmatu není propojená a u kterého se postupně rozvine vysoký krevní tlak a onemocnění srdce nebo rakovina, bude stejně neobvyklý případ jako šesti měsíční úmrtnost na HIV/AIDS. Lidé se podívají na tu situaci a řeknou si: "Co se to tam ksakru stalo?" Je to léčitelné. Je to porazitelné. Nejdůležitější věc, kterou dnes potřebujeme, je odvaha čelit tomuto problému a říci, že je opravdový a týká se nás všech. Věřím, že my jsme to hnutí.
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
Děkuji.
Thank you.
(Potlesk)
(Applause)