В средата на 90-те години Центърът за контрол и превенция на заболяванията и Kaiser Permanente откриват, че излагането на една определена опасност увеличава риска за 7 от 10-те водещи в САЩ причини, предизвикващи смърт. Във високи дози тя засяга мозъчното развитие, имунната система, хормоните и дори начина, по който нашите ДНК се четат и пренаписват. Хора, подложени на интензивен стрес са застрашени три пъти повече от сърдечни болести, рак на белия дроб и имат 20 години по-кратка продължителност на живота. Лекарите все още не са обучени да правят рутинен преглед или лечение. Опасността, за която говоря, не е пестицид или пакетиран химикал. Говоря за травмите в детството.
In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
Да, но за какви травми по-точно говоря? Не става дума за провал на тест или загуба на баскетболен мач. Говоря за опасности, които са толкова сериозни, че буквално влизат под кожата ни и променят физиологията ни, например малтретиране, пренебрегване или да се расте с родители, които се борят с психични заболявания или зависимост от алкохол или наркотици.
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
Дълго време гледах на тези проблеми така, както ме бяха научили: или като социален проблем, който е грижа на социалните работници, или като психичен проблем, който е грижа на отделението по психично здраве. Но в един момент се случи нещо, което изцяло промени виждането ми. Когато приключих стажа си по медицина, исках да отида някъде, където да се чувствам необходима, някъде, където да постигна промяна. Затова започнах работа в California Pacific Medical Center - една от най-добрите частни болници в Северна Калифорния, и заедно открихме клиника в Bayview-Hunters Point - един от най-бедните и необслужвани квартали на Сан Франциско. Преди нашата намеса в целия квартал е практикувал само един педиатър за нуждите на повече от 10 000 деца. Затова се заехме за работа и успяхме да осигурим качествено здравеопазване, независимо от възможостта им да платят. Беше страхотно. Насочихме усилия към неравенствата в здравеопазването: достъп до медицинска грижа, имунизации, лечение на болни от астма и успяхме да нормализираме нещата. Бяхме много горди със себе си.
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
Но тогава започнах да забелязвам една притеснителна тенденция. При мен изпращаха доста деца с диагноза Синдром на хиперактивност и дефицит на внимание (ADHD), но когато им направих обстойна анамнеза и физически преглед, открих, че не мога да поставя диагноза ADHD на повечето от пациентите ми. На повечето деца им бяха нанесени толкова тежки травми, че си личеше, че проблемът е някъде другаде, отвъд този синдром. Усещах,, че ми убягва нещо важно.
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
Преди стажа си завърших магистратура по обществено здраве и едно от нещата, които се учат във факултета по обществено здраве, е че ако сте лекар и видите 100 деца да пият от един и същи кладенец и 98 от тях хванат диария, можете спокойно да напишете рецепта за купища антибиотици или пък да се замислите: "Какво, по дяволите, е имало в кладенеца?". Започнах да чета всичко, което успях да намеря за това как средата на стрес оказва влияние на неукрепналия детски мозък и организъм.
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
Един ден мой колега влезе в кабинета ми с думите: "Д-р Бърк, видяхте ли това?" В ръката си той държеше разпечатка на едно изследване, наречено "Изследване на стресовите преживявания в детството". Този ден преобърна клиничната ми практика и кариерата ми.
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
Нужно е всички да научат за това изследване. То бе направено от д-р Винс Фелити от Kaiser и д-р Боб Анда от Центъра за контрол и превенция на заболяванията, които заедно са интервюирали 17 500 възрастни за историята им на досег с това, което нарекли "стресови преживявания в детството" или СПД. Те включвали физически, емоционален или сексуален тормоз, физическо или емоционално пренебрегване, психични болести или наркотични зависимости на родителите, лишаване от свобода, разделени или разведени родители, или домашно насилие. За всеки положителен отговор се добавяла една точка в броя на СПД. Накрая съпоставили СПД със здравните показатели на тези хора. Това, което открили, било шокиращо. Две неща изпъкват. Първо, СПД са изключително често срещани. 67% от населението са имали поне едно СПД, а 12.6%, или един от осем, са имали четири или повече СПД. Второто нещо, което открили, била връзката доза-реакция между броя на СПД и здравните показатели - колкото повече травми в детството е имало, толкова по-влошено е здравето. Хора с 4 или повече СПД са изложени на 2.5 пъти по-голям риск от развиване на хронична обструктивна белодробна болест, отколкото тези без СПД. Рискът от хепатит също е 2.5 пъти по-голям, от депресия - 4.5 пъти, от самоубийство - 12 пъти. Хора със 7 или повече СПД били 3 пъти по-предразположени към рак на белите дробове и 3.5 пъти към исхемична болест на сърцето, която е най-честата причина за смърт в САЩ.
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
Разбира се, всичко това е доста логично. Някои хора погледнали статистиката и си казали: "Хайде сега! Ако сте имале тежко детство, по-вероятно е да пропушите и да пропиете и да направите всички неща, които ще съсипят здравето ви. Това не е наука. Това е просто лошо поведение."
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
Оказва се, че точно тук идва ролята на науката. Днес разбираме, по-добре от всякога, как излагането на стрес в ранна възраст засяга развиващия се детски мозък и организъм. Засяга части като прилежащото ядро (nucleus accumbens) - мозъчния център на удоволствие и възнаграждение, който е въвлечен в зависимостта от наркотици. Засяга префронталния кортекс, който е важен за контрола на импулсите и екзекутивните функции, област от съществено значение за ученето. ЯМР снимките показват видима разлика в амигдалата, мозъчният център на реакция в следствие на страх. Така че има реални неврологични причини, които обясняват защо хора, преживели високи дози стрес са по-склонни да проявят високо-рисково поведение, а това е важно да се знае.
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
Дори и такова поведение да не се прояви, тези хора са по-склонни да страдат от сърдечна болест или да развият рак. Причината се крие в хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос, система на мозъка и на тялото за реакция в следствие на стрес, която управлява нашата устойчивост при стрес ("бори се или бягай"). Как работи тази система? Представете си, че се разхождате в гората и виждате мечка. Хипоталамусът веднага изпраща сигнал на хипофизната жлеза, която изпраща сигнал на надбъбречната жлеза, казвайки: "Освободи стрес хормоните! Адреналин! Кортизол!" Сърцето ви започва да бие, зениците ви се разширяват, дихателните пътища се отварят и сте готови да се борите с мечката или да бягате от нея. И това е прекрасно ако сте в гората и има мечка. (Смях) Но проблемът е какво се случва когато мечката си идва вкъщи всяка вечер и тази система се активира отново и отново, и отново, и се трансформира от адаптивна или животоспасяваща в дезадаптивна или вредна за здравето. Децата са особено чувствителни към тази повтаряема активация на стрес, защото мозъците и телата им са в процес на развитие. Високите дози стрес засягат не само структурата и функцията на мозъка, но и развиващата се имунна система, развиващите си хормонални системи и дори начина, по който нашето ДНК се чете и пренаписва.
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
Тази информация изхвърли старото ми обучение от прозореца, защото когато разберем механизма на една болест, когато знаем не само кои пътища, но и как са засегнати, тогава, като лекари, наша работа е да използваме тази наука за предотвратяване и лечение. Това правим ние.
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
Затова в Сан Франциско създадохме Центъра за Благосъстояние на Младежта - за предотвратяване, наблюдение и лечение на СПД и токсичния стрес. Започнахме с рутинни прегледи за всяко едно дете, по време на редовния им физиологичен преглед, защото знам, че ако пациентката ми има повече от 4 СПД, за нея е 2.5 пъти по-вероятно да развие хепатит или хронична обструктивна белодробна болест, 4.5 пъти по-вероятно да страда от депресия и 12 пъти по-вероятно да предприеме опит за самоубийство, отколкото пациентите ми без СПД. Знам това, когато тя е в стаята ми за прегледи. За пациентите ни с потвърден СПД имаме екип за мултидисциплинарно лечение, който се старае да намали дозата стрес и да лекува симптомите, използвайки най-добрите практики, вкл. домашни посещения, координация на грижите, психично здраве, хранене, холистични интервенции, и лекарства, когато е необходимо. Но ние също обучаваме родителите за влиянието на СПД и токсичния стрес така, както го правим за обезопасяване на контактите и отравяне с олово и адаптираме грижите за астматиците и диабетиците, съобразявайки се с това, че може би се нуждаят от по-агресивно лечение, като се имат предвид промените в хормоналната и имунната им системи.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
Другото нещо, кооето се случва, когато разберете тази наука, е че искате да го извикате от покрива, тъй като това не е само проблем на децата в Bayview. Помислих си: веднага щом всички останали разберат за този проблем, че ще последват рутинни прегледи, екипи за мултидисциплинарно лечение и че ще се съставят най-ефикасните протоколи за клинично лечение. Е, да, но това не се случи. И това беше един голям урок за мен. Това, което мислех за обикновени най-добри кликични практики, сега го виждам като движение. По думите на д-р Робърт Блок, бившият президент на Американската Академия по Педиатрия, "Стресовите преживявания в детството са най-голямият неадресиран проблем за общественото здраве пред нацията ни в днешни дни". За много хора това е ужасяващ сценарий. Обсегът и размерът на проблема изглеждат толкова големи, че е непосилно да мислим как бихме могли да подходим. Но за мен, всъщност, там се крие надеждата, защото когато имаме правилната рамка, когато припознаем проблема като криза на общественото здраве, тогава можем да използваме правилните инструменти, за да намерим решения. От пушенето до отравянето с олово и СПИН, САЩ всъщност имат значителна история в справянето с проблемите на общественото здраве, но за да се повторят тези успехи в случая на СПД и токсичния стрес, ще са необходими решимост и отдаденост. Когато се вгледам в това каква е реакцията на нацията ни до този момент, се чудя защо не сме се заели с проблема по-сериозно.
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
Знаете ли, в началото си мислех, че сме пренебрегнали проблема, защото не ни засяга. Проблемът съществува за онези деца в онези квартали. Това е странно, тъй като данните не подкрепят такова твърдение. Оригиналното изследване на СПД е било направено сред население, което е 70 % европеидно, 70 % с висше образование. Въпреки това, колкото повече говорех с хората, осъзнавах, че съм го разбрала наопаки. Ако попитам колко хора в тази стая са живели с член от семейството, който е страдал от психична болест, обзалагам се, че няколко ръце ще се вдигнат. Ако попитам колко хора са имали родители, които са пиели прекалено много или наистина са вярвали, че децата им ще се разглезят ако не играе пръчката, сигурна съм, че ще се вдигнат повече ръце. Дори и в тази зала този проблем засяга много от нас и аз започвам да вярвам, че пренебрегваме проблема, именно защото ни засяга. Може би е по-лесно да гледаме други пощенски кодове, защото не искаме да видим проблема. Предпочитаме да сме болни. За щастие, науката и икономическата реалност
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick. Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities
правят тази опция все по-малко възможна. Науката е красноречива: стресът в ранна възраст значително засяга здравето през целия живот. Днес ние започваме да разбираме как да спрем хода на стреса в ранна възраст в болест и преждевременна смърт. След 30 години детето с висок брой СПД и чиито поведенчески симптоми остават незабелязани, чиято астма се лекува изолирано и което по-късно развива високо кръвно и преждевременна сърдечна болест или рак, ще бъде аномалия, така както и смърт на 6-месечни от СПИН. Хората ще гледат на тази ситуация така: "Какво се е случило в онзи случай?" Този проблем е лечим. Този проблем може да се разреши. Най-важното нещо, от което се нуждаем днес, е смелостта да погледнем проблема в лицето и да кажем, че съществува и че ни засяга всички. Вярвам, че ние сме движението. Благодаря.
make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement. Thank you.
(Аплодисменти)
(Applause)