في منتصف سنوات التسعينات كشف مركز السيطرة على الأمراض ومؤسسة كايزر عن تعرض زاد بشكل مأساوي احتمال على سبعة من كل عشرة أسباب مؤدّية للموت في الولايات المتّحدة الجرعات المرتفعة، تؤثر على نمو الدماغ الجهاز المناعي، والأنظمة الهرمونية، وحتى الطريقة التي يقرأ و ينسخ بها حمضنا النووي DNA الأشخاص الذين يتعرضون لها بجرعات عالية جدا يتضاعف ثلاث مرات خطر إصابتهم بأمراض القلب وسرطان الرئة وينقص متوسط أعمارهم بعشرين سنة وحتى الآن، الأطباء ليسوا مدربين اليوم في الفحص أو العلاج الروتيني. الآن، المشكل الذي أتحدث عنه ليس مبيد حشرات أو مواد كيميائية إنها صدمة الطفولة
In the mid-'90s, the CDC and Kaiser Permanente discovered an exposure that dramatically increased the risk for seven out of 10 of the leading causes of death in the United States. In high doses, it affects brain development, the immune system, hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed. Folks who are exposed in very high doses have triple the lifetime risk of heart disease and lung cancer and a 20-year difference in life expectancy. And yet, doctors today are not trained in routine screening or treatment. Now, the exposure I'm talking about is not a pesticide or a packaging chemical. It's childhood trauma.
حسنا، عن أي نوع من الصدمات أتكلم ؟ أنا لا أتكلم عن الفشل في امتحان وخسارة مبارة لكرة السلّة أنا أتكلم عن التهديدات التي كثرت حدّتها وانتشارها التي تتوغّل داخل جلدنا وتغير وظائف أعضاء جسمنا أشياء مثل سوء المعاملة والإهمال أو النشوء داخل بيت يكافح فيه أحد الوالدين ضدّ مرض عقلي أو إدمان المخدّرات
Okay. What kind of trauma am I talking about here? I'm not talking about failing a test or losing a basketball game. I am talking about threats that are so severe or pervasive that they literally get under our skin and change our physiology: things like abuse or neglect, or growing up with a parent who struggles with mental illness or substance dependence.
الآن، ولفترة طويلة راقبت هذه الأمور بطريقة كنت قد تدرّبتُ على رؤيتها إمّا كمشكل اجتماعي - الرجوع لخدمات الاجتماعية- أو كمشكل يرتبط بالصحة العقلية - الرجوع لخدمات الصحّة العقلية- ثم حدث أمر جعلني أعيد التفكير في مقاربتي عندما انتهيت من فترة تدريبي، وأردت الذهاب إلى مكان حيث أحِسُّ أن هناك من يحتاجني إلى مكان أستطيع فيه أن أصنع الفرق ولهذا قدِمتُ إلى مركز كاليفورنيا الطبي المحيط الهادئ أحد أفضل المستشفيات الخاصّة في شمال كاليفورنيا ومعاً قمنا بافتتاح مصحّة في - باي فيو هانترز- في أحد أفقر وأكثر أحياء سان فرانسيسكو تهميشا الآن، وقبل هذه النقطة كان هناك طبيب أطفال وحيد في حي -باي فيو- كله لخدمة أكثر من عشرة آلاف طفل بدأنا العمل، وكنّا قادرين على منح أفضل رعاية طبية بغض النظر عن القدرة على دفع المستحقات كان الأمر رائعا، استهدفنا التفاوتات الصحية النموذجية الولوج إلى الرعاية الصحية، معدلات التطعيم معدلات علاج الربو وتجاوزنا كل أرقامنا وشعرنا بالفخر بأنفسنا
Now, for a long time, I viewed these things in the way I was trained to view them, either as a social problem -- refer to social services -- or as a mental health problem -- refer to mental health services. And then something happened to make me rethink my entire approach. When I finished my residency, I wanted to go someplace where I felt really needed, someplace where I could make a difference. So I came to work for California Pacific Medical Center, one of the best private hospitals in Northern California, and together, we opened a clinic in Bayview-Hunters Point, one of the poorest, most underserved neighborhoods in San Francisco. Now, prior to that point, there had been only one pediatrician in all of Bayview to serve more than 10,000 children, so we hung a shingle, and we were able to provide top-quality care regardless of ability to pay. It was so cool. We targeted the typical health disparities: access to care, immunization rates, asthma hospitalization rates, and we hit all of our numbers. We felt very proud of ourselves.
ثم بدأت بملاحظة اتّجاه مزعج توجيه الكثير من الأطفال بسبب ADHD أي اضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط ولكن عندما قمت بمراقبة معمقة للسجلات والملفات ما وجدته أن أغلب مرضاي لم أستطع أن أقوم بتشخيص لل ADHD أغلب الأطفال الذين عاينتهم عاشوا تجارب صدمات حادة التي تجعلك تحس أن شيئا آخر يجري بشكلٍ ما أغفلت أمراً مهمّاً
But then I started noticing a disturbing trend. A lot of kids were being referred to me for ADHD, or Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but when I actually did a thorough history and physical, what I found was that for most of my patients, I couldn't make a diagnosis of ADHD. Most of the kids I was seeing had experienced such severe trauma that it felt like something else was going on. Somehow I was missing something important.
الآن، قبل تدريبي حصلت على درجة الماجستير في الصحة العامة، واحدة من الأشياء التي يعلمونها لك في مدرسة الصحة العامة هي أنك إذا كنت طبيباً وترى 100 طفل يشربون من نفس البئر و98 منهم تعرضوا للإسهال يمكنك المضي قدماً وكتابة هذه الوصفة جرعة بعد جرعة بعد جرعة من المضادّات الحيوية أو أن تذهب فوقها وتقول : "ماهذا الجحيم في هذه البئر" ثم بدأت أقرأ كل شيء تقع عليه يدي حول كيف أن التعرض للعنف يؤثر على نمو أدمغة وأجسام الأطفال
Now, before I did my residency, I did a master's degree in public health, and one of the things that they teach you in public health school is that if you're a doctor and you see 100 kids that all drink from the same well, and 98 of them develop diarrhea, you can go ahead and write that prescription for dose after dose after dose of antibiotics, or you can walk over and say, "What the hell is in this well?" So I began reading everything that I could get my hands on about how exposure to adversity affects the developing brains and bodies of children.
وفي أحد الأيام ، دخل زميلي إلى مكتبي وقال: "د. بورك، هل رأيت هذا؟" وفي يده نسخة من دراسة بحثية اسمها دراسة تجارب التعرض للعنف في الطفولة هذا اليوم غيّر ممارساتي السريرية و بشكل أهم مساري المهني
And then one day, my colleague walked into my office, and he said, "Dr. Burke, have you seen this?" In his hand was a copy of a research study called the Adverse Childhood Experiences Study. That day changed my clinical practice and ultimately my career.
دراسة تجارب التعرض للعنف في الطفولة إنها أمر يجب على الجميع معرفته قام بها الدكتور "فيـنس فيليـتي" من كايزر ود. بوب أندا من مركز السيطرة على الأمراض ومعاً قاما بطرح أسئلة على 175,000 بالغاً حول قصصهم في التعرض لما يسمى "تجارب التعرض للعنف في الطفولة" أو ACE وتشمل العنف الجسدي والعاطفي أو الانتهاك الجنسي أو الإهمال الجسدي أو العاطفي المرض العقلي للوالدين، إدمان المخدّرات، السجن اتفصال الوالدين أو الطلاق العنف المنزلي في كل إجابة ب"نعم" يحصل المتطوع على نقطة في نتيجة ACE وهذا ما كانا يفعلانه ثم يربطان نتيجة ACE بالنتائج الصحيّة وما وجداه كان لافتا للنظر أمران: الأول : نتائج ACE متقاربة بشكل لا يصدّق 67% من المتطوعين لديهم على الأقل نقطة ACE واحدة 12,6% أي واحد من كل ثمانية أشخاص لديهم على الأقل 4 نقط ACE الأمر الثاني الذي وجداه هو أن هناك علاقة جرعة واستجابة بين ACE والنتائج الصحية كلما زادت نقط ACE كلما كانت النتائج الصحية أسوأ بالنسبة لشخص لديه أربع نقط ACE أو أكثر مخاطرها المتصلة بأمراض الانسداد الرئوي المزمن تتضاعف مرتين ونصف مقارنة بشخص لديه صفر نقطة ACE وبالنسبة لالتهاب الكبد تتضاعف مرّتين ونصف أيضا الكآبة اربع مرّات ونصف بالنسبة للانتحار كانت 12 مرة وشخص لديه سبع نقط ACE أو أكثر معرض ثلاث مرات لخطر الأصابة بسرطان الرئة وثلاث مرات ونصف لمرض القلب الإقفاري أول سبب للوفيات في الولايات المتحدة الأمريكية
The Adverse Childhood Experiences Study is something that everybody needs to know about. It was done by Dr. Vince Felitti at Kaiser and Dr. Bob Anda at the CDC, and together, they asked 17,500 adults about their history of exposure to what they called "adverse childhood experiences," or ACEs. Those include physical, emotional, or sexual abuse; physical or emotional neglect; parental mental illness, substance dependence, incarceration; parental separation or divorce; or domestic violence. For every yes, you would get a point on your ACE score. And then what they did was they correlated these ACE scores against health outcomes. What they found was striking. Two things: Number one, ACEs are incredibly common. Sixty-seven percent of the population had at least one ACE, and 12.6 percent, one in eight, had four or more ACEs. The second thing that they found was that there was a dose-response relationship between ACEs and health outcomes: the higher your ACE score, the worse your health outcomes. For a person with an ACE score of four or more, their relative risk of chronic obstructive pulmonary disease was two and a half times that of someone with an ACE score of zero. For hepatitis, it was also two and a half times. For depression, it was four and a half times. For suicidality, it was 12 times. A person with an ACE score of seven or more had triple the lifetime risk of lung cancer and three and a half times the risk of ischemic heart disease, the number one killer in the United States of America.
بالطبع هذا الأمر يبدو معقولا تماما بعض الناس يرون هذه المعلومات ويقولون: "هيّا، لقد عشت طفولة قاسية كنت أكثر عرضة للشرب والتدخين وتفعل كل هذه الأشياء التي ستدمّر صحّتك إنها ليست علماً إنها فقط تصرف سيئ
Well, of course this makes sense. Some people looked at this data and they said, "Come on. You have a rough childhood, you're more likely to drink and smoke and do all these things that are going to ruin your health. This isn't science. This is just bad behavior."
اتضح أنّ هذا هو بالضبط حيث يأتي العلم فيما بعد الآن نفهم أفضل من السابق كيف أن التعرض المبكر للعنف يؤثر على نموّ أدمغة وأجسام الأطفال وتؤثر على مناطق كالنواة المتكئة مركز السعادة و المكافأة في الدماغ التي تورطت في إدمان المخدّرات ويمنع قشرة الفصّ الجبهي الضرورية للسيطرة على الانفعالات والوظائف التنفيذية المنطقة الحساسة للتعلّم وفي فحوصات الرنين المغناطيسي نرى فرقا واضحا في اللوزة الدماغية مركز الاستجابة للخوف في الدماغ ولذلك هناك أسباب عصبية حقيقية لماذا يعتبر الأشخاص المتعرضون للعنف بجرعات كبيرة هم أكثر عرضة للانخراط في السلوكيات عالية المخاطر وهذا مهم لنعرفه
It turns out this is exactly where the science comes in. We now understand better than we ever have before how exposure to early adversity affects the developing brains and bodies of children. It affects areas like the nucleus accumbens, the pleasure and reward center of the brain that is implicated in substance dependence. It inhibits the prefrontal cortex, which is necessary for impulse control and executive function, a critical area for learning. And on MRI scans, we see measurable differences in the amygdala, the brain's fear response center. So there are real neurologic reasons why folks exposed to high doses of adversity are more likely to engage in high-risk behavior, and that's important to know.
ولكن اتضح أنه حتى لو كنت لا تنخرط في أي سلوكيات عالية المخاطر فأنت لا تزال معرضا للإصابة بأمراض القلب والسرطان والسبب في هذا له علاقة بمحور الغدة النخامية، الغدة الكظرية وهو نظام الاستجابة للتوتر في الدماغ والجسم الذي يحكم تجاوبنا مع التهديدات والمشاكل كيف تعمل ؟ حسناً، تخيّل أنك تتنزه في الغابة ورأيت دُبّـاً على الفور، سيرسل المهاد (hypothalamus) إشارة إلى غدّتك النخامية التي ترسل بدورها إشارة إلى غدّتك الكظرية تقول فيها: "الافراج عن هرمونات التوتر! الأدرينالين! الكورتيزول! " وهكذا سيبدأ قلبك يخفق بشدّة ويتسع بؤبؤ عينك و تفتح مجاريك التنفسية فتكون مستعداً إما للمواجهة الدّب أو الهرب منه وهذا شيء مذهل هذا إذا كنت في غابة وهناك دبّ (ضحك) ولكن المشكل يحصل إذا كان الدّبّ يأتي إلى البيت كلّ ليلة وبتم تنشيط هذا الجهاز أكثر وأكثر وأكثر مراراً وتتغير من كونها للتكيف والحفاظ على الحياة لتصبح ضدّ التكيف ومدمّراً للصحة الأطفال حساسون بشكل ٍ خاص لهذا التنشيط المتكرر للتوتر لأن أدمغتهم وأجسامهم في طور التكوين الجرعات المرتفعة من العنف لا تؤثر فقط في بنية الدماغ ووظائفه بل تؤثر في نمو الجهاز المناعي نمو الأنظمة الهرمونية وحتى الطريقة التي يقرأ وينسخ حمضنا النووي DNA
But it turns out that even if you don't engage in any high-risk behavior, you're still more likely to develop heart disease or cancer. The reason for this has to do with the hypothalamic–pituitary–adrenal axis, the brain's and body's stress response system that governs our fight-or-flight response. How does it work? Well, imagine you're walking in the forest and you see a bear. Immediately, your hypothalamus sends a signal to your pituitary, which sends a signal to your adrenal gland that says, "Release stress hormones! Adrenaline! Cortisol!" And so your heart starts to pound, Your pupils dilate, your airways open up, and you are ready to either fight that bear or run from the bear. And that is wonderful if you're in a forest and there's a bear. (Laughter) But the problem is what happens when the bear comes home every night, and this system is activated over and over and over again, and it goes from being adaptive, or life-saving, to maladaptive, or health-damaging. Children are especially sensitive to this repeated stress activation, because their brains and bodies are just developing. High doses of adversity not only affect brain structure and function, they affect the developing immune system, developing hormonal systems, and even the way our DNA is read and transcribed.
بالنسبة لي، هذه المعلومة جعلتني أرمي تدريباتي السابقة من النافذة لأننا عندما نفهم آليّة مرض ما عندما نعرف ليس فقط أي مسارات تعطّلت، ولكن أيضاً كيف، وكأطِبّاء فإنّ عَمَلَنا أن نستعمل هذا العلم للوقاية والعلاج وهذا ما نفعله
So for me, this information threw my old training out the window, because when we understand the mechanism of a disease, when we know not only which pathways are disrupted, but how, then as doctors, it is our job to use this science for prevention and treatment. That's what we do.
في سان فرانسيسكو، أنشأنا "مركز صحة الشباب" لوقاية وفحص و علاج مخلفات العنف ضد الأطفال (ACE) والتوتر السام بدأنا ببساطة مع الفحص الروتيني كل واحد من أطفالنا في قدراتهم البدنية العادية، لأنني أعلم أنه إذا كان مجموع نقط ACE لمريضي يتجاوز 4 نقط ترفع مرتين ونصف احتمال الإصابة التهاب الكبد أو مرض الانسداد الرئوي المزمن، إنها أربعة ونصف أضعاف احتمال الاصابة بالاكتئاب يرتفع احتمال الانتحار 12 مرة مقارنة مع مريض آخر رصيده صفر نقطة ACE أعلم أنها عندما تكون في غرفة الفحص بالنسبة لمرضانا الذين تكون نتيجة فحصهم إيجابية لدينا فريق معالجة متعدد التخصصات يعمل على تقليل جرعة العنف وعلاج الأعراض باستخدام أفضل الممارسات بما في ذلك الزيارات المنزلية، وتنسيق الرعاية، الرعاية الصحية النفسية، والتغذية التدخلات الشاملة، ونعم، الدواء عند الضرورة. ولكن قمنا أيضا بتوعية الآباء حول تأثيرات العنف في الطفولة والتوتر الحاد وبنفس أهميّة تغطية المنافذ الكهربائية، أو التسمم بالرصاص ثم أسسنا لرعاية مرضانا المصابين بالربو ومرض السكري بطريقة ندرك أنها قد تحتاج إلى علاج أكثر عدوانية نظرا للتغيرات في الأنظمة الهرمونية والجهاز المناعي.
So in San Francisco, we created the Center for Youth Wellness to prevent, screen and heal the impacts of ACEs and toxic stress. We started simply with routine screening of every one of our kids at their regular physical, because I know that if my patient has an ACE score of 4, she's two and a half times as likely to develop hepatitis or COPD, she's four and half times as likely to become depressed, and she's 12 times as likely to attempt to take her own life as my patient with zero ACEs. I know that when she's in my exam room. For our patients who do screen positive, we have a multidisciplinary treatment team that works to reduce the dose of adversity and treat symptoms using best practices, including home visits, care coordination, mental health care, nutrition, holistic interventions, and yes, medication when necessary. But we also educate parents about the impacts of ACEs and toxic stress the same way you would for covering electrical outlets, or lead poisoning, and we tailor the care of our asthmatics and our diabetics in a way that recognizes that they may need more aggressive treatment, given the changes to their hormonal and immune systems.
وبالتالي فإن الشيء الآخر الذي يحدث عند فهم هذا العلم هو أنك تريد أن تصرخ به من فوق أسطح المنازل لأن هذه ليست مجرد قضية للأطفال في - باي فيو- تطلّعتُ إلى تلك اللحظة التي يسمع فيها كل شخص آخر بهذا سيكون الفحص الروتيني، فرق معالجة متعددة التخصصات، وسيكون سباق نحو أكثر بروتوكولات العلاج السريري فعالية. نعم. لكن هذا لم يحدث وكان ذلك درسا عظيما لي ما كنت أعتقد أنه ببساطة أفضل الممارسات السريرية الآن أنا أفهم ما معنى أن تكون حركة على حد قول الدكتور روبرت بلوك الرئيس السابق للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال "تجارب العنف ضد الطفولة هي إحدى أخطر التهديدات غير المعالجة على الصحة العامة التي تواجه أمتنا اليوم" وبالنسبة للكثير من الناس، هذا مخيف نطاق وحجم المشكلة يبدو كبيرا بحيث يشعرك أنه يغمرك لنفكر كيف يمكننا وضع مقاربة له ولكن بالنسبة لي، هذا هو الواقع حيث تكمن الآمال لأن عندما يكون لدينا الإطار الصحيح عندما نعترف أن هذه أزمة صحة عامة وبعد ذلك يمكننا البدء في استخدام الأدوات الصحيحة من أجل التوصل إلى حلول من التبغ إلى التسمم بالرصاص إلى فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز الولايات المتحدة تملك حاليا سجلا قويا مع معالجة مشاكل الصحة العامة لكن تكرار تلك النجاحات مع إدخالACE (تجارب العنف في الطفولة) والتوتر الحاد سيصبح قراراً والتزاماً وعندما أنظر إلى مدي تجاوب أمّتنا أستغرب لماذا لم نأخذ الأمر على محمل الجدّ ؟
So the other thing that happens when you understand this science is that you want to shout it from the rooftops, because this isn't just an issue for kids in Bayview. I figured the minute that everybody else heard about this, it would be routine screening, multi-disciplinary treatment teams, and it would be a race to the most effective clinical treatment protocols. Yeah. That did not happen. And that was a huge learning for me. What I had thought of as simply best clinical practice I now understand to be a movement. In the words of Dr. Robert Block, the former President of the American Academy of Pediatrics, "Adverse childhood experiences are the single greatest unaddressed public health threat facing our nation today." And for a lot of people, that's a terrifying prospect. The scope and scale of the problem seems so large that it feels overwhelming to think about how we might approach it. But for me, that's actually where the hopes lies, because when we have the right framework, when we recognize this to be a public health crisis, then we can begin to use the right tool kit to come up with solutions. From tobacco to lead poisoning to HIV/AIDS, the United States actually has quite a strong track record with addressing public health problems, but replicating those successes with ACEs and toxic stress is going to take determination and commitment, and when I look at what our nation's response has been so far, I wonder, why haven't we taken this more seriously?
تعلمون، في البداية ظننت أننا وضعنا القضية على الهامش لأنها لا تنطبق علينا. وهذا يمثل مشكلة بالنسبة لهؤلاء الأطفال في تلك الأحياء. وهذا غريب، لأن البيانات لا تؤكد ذلك الذراسة الأصلية حول تجارب العنف في الطفولة -ACE- تمت على متطوعين 70% منهم قوقازيون 70٪ منهم تلقوا تعليما جامعيا ولكن بعد ذلك، كلما تحدثت أكثر إلى الناس بدأت أعتقد أنني ربما أتراجع إلى الوراء إذا كان لي أن أسأل كم عدد الناس في هذه القاعة نشأ مع أحد أفراد الأسرة الذين عانوا من مرض عقلي، أراهن أن قليلا من الأيدي سترتفع ثم إذا كان لي أن أسأل كم شخصا كان أحد والديه يشرب ربما أكثر من اللازم أو من يعتقد حقاً أنك إذا تخليت عن العقاب ستفسد الولد أراهن أن بضعة أيدي أخرى سترتفع حتى في هذه القاعة. إنها قضية تمس العديد منّا وأنا بدأت أعتقد أننا همّشنا القضية لأنها تنطبق علينا ربما لأنه من الأسهل رؤيتها موجهة للآخر لأننا لا نريد النظر إليها بالأحرى نحن مرضى
You know, at first I thought that we marginalized the issue because it doesn't apply to us. That's an issue for those kids in those neighborhoods. Which is weird, because the data doesn't bear that out. The original ACEs study was done in a population that was 70 percent Caucasian, 70 percent college-educated. But then, the more I talked to folks, I'm beginning to think that maybe I had it completely backwards. If I were to ask how many people in this room grew up with a family member who suffered from mental illness, I bet a few hands would go up. And then if I were to ask how many folks had a parent who maybe drank too much, or who really believed that if you spare the rod, you spoil the child, I bet a few more hands would go up. Even in this room, this is an issue that touches many of us, and I am beginning to believe that we marginalize the issue because it does apply to us. Maybe it's easier to see in other zip codes because we don't want to look at it. We'd rather be sick.
لحسن الحظ، التقدم العلمي وبصراحة، الحقائق الاقتصادية جعل هذا الخيار أقل قابلية للحياة كل يوم. العلم واضح التعرض للعنف في وقت مبكر يؤثر بشكل كبير على الصحة مدى الحياة اليوم، نحن بدأنا نفهم كيف نوقف التقدم من التعرض المبكر للعنف إلى الأمراض والموت المبكر و ثلاثون سنة من الآن الطفل الذي لديه رصيد عالٍ من نقط ACE والذي تظهر أعراضه السلوكية غير المعترف بها، ولديه علاج ضدّ الربو غير مرتبط ويصاب بارتفاع الضغط الدموي وأمراض القلب المبكرة أو السرطان سوف يكون مجرد ظاهرة غير عادية كالوفاة بعد ستة أشهر من فيروس نقص المناعة/الإيدز والناس سوف ينظرون إلى هذا الوضع ويقولون: "ماذا يحدث هناك؟" يمكن علاج هذا الأمر يمكن التغلب عليه وأهم شيء نحن بحاجة له اليوم هو الشجاعة لننظر إلى هذه المشكلة في الوجه والقول: هذا حقيقي وهذا هو كل واحد منا أعتقد أننا الحركة
Fortunately, scientific advances and, frankly, economic realities make that option less viable every day. The science is clear: Early adversity dramatically affects health across a lifetime. Today, we are beginning to understand how to interrupt the progression from early adversity to disease and early death, and 30 years from now, the child who has a high ACE score and whose behavioral symptoms go unrecognized, whose asthma management is not connected, and who goes on to develop high blood pressure and early heart disease or cancer will be just as anomalous as a six-month mortality from HIV/AIDS. People will look at that situation and say, "What the heck happened there?" This is treatable. This is beatable. The single most important thing that we need today is the courage to look this problem in the face and say, this is real and this is all of us. I believe that we are the movement.
شكراً لكم
Thank you.
(تصفيق)
(Applause)