Haben Sie sich jemals gefragt, wie es wäre, an einem Ort ohne Regeln zu leben? Klingt ziemlich cool.
So have you ever wondered what it would be like to live in a place with no rules? That sounds pretty cool.
Eines Morgens jedoch wachen Sie auf und entdecken den Grund dafür: Es gibt nämlich keine Regierung und keine Gesetze. Alle gesellschaftlichen Institutionen sind verschwunden. Es gibt also keine Schulen, keine Krankenhäuser, Polizei oder Banken, es gibt keine Sportvereine und keine öffentliche Versorgung.
(Laughter) You wake up one morning, however, and you discover that the reason there are no rules is because there's no government, and there are no laws. In fact, all social institutions have disappeared. So there's no schools, there's no hospitals, there's no police, there's no banks, there's no athletic clubs, there's no utilities.
Ich kann mir ansatzweise vorstellen, wie das ist, denn 1999 war ich Medizinstudentin und arbeitete während des Kosovokriegs in einem Flüchtlingslager auf dem Balkan. Nach dem Krieg bekam ich von meiner Universität überraschend etwas Zeit frei, um einige der Familien, mit denen ich mich im Lager angefreundet hatte, zurück in ihr Dorf im Kosovo zu begleiten, um zu verstehen, wie sie ihr Leben nach dem Krieg wiederaufbauten.
Well, I know a little bit about what this is like, because when I was a medical student in 1999, I worked in a refugee camp in the Balkans during the Kosovo War. When the war was over, I got permission -- unbelievably -- from my medical school to take some time off and follow some of the families that I had befriended in the camp back to their village in Kosovo, and understand how they navigated life in this postwar setting.
Das Nachkriegs-Kosovo war ein sehr interessanter Ort, weil dort NATO-Truppen stationiert waren, hauptsächlich um einen neuerlichen Kriegsausbruch zu verhindern. Aber davon abgesehen war es faktisch ein gesetzloser Ort, denn fast alle öffentlichen und privaten gesellschaftlichen Institutionen waren zerstört worden. Deshalb kann ich Ihnen sagen, dass solche Situationen und Umstände äußerst spannend sind ... etwa 30 Minuten lang, denn so lange dauert es ungefähr, bis man in eine Lage gerät, in der man feststellt, wie unglaublich verwundbar man ist.
Postwar Kosovo was a very interesting place because NATO troops were there, mostly to make sure the war didn't break out again. But other than that, it was actually a lawless place, and almost every social institution, both public and private, had been destroyed. So I can tell you that when you go into one of these situations and settings, it is absolutely thrilling ... for about 30 minutes, because that's about how long it takes before you run into a situation where you realize how incredibly vulnerable you are.
Ich erlebte diesen Moment beim Durchqueren des ersten Checkpoints. Als ich näher kam, stellte ich fest, dass ich die Durchfahrt durch diesen Checkpoint mit einem schwer bewaffneten Gegenüber verhandeln würde, der, sollte er sich dazu entscheiden, mich an Ort und Stelle zu erschießen, nicht einmal eine Straftat begehen würde. Aber mein Gefühl der Verwundbarkeit stand in keinem Vergleich zu der Verwundbarkeit der Familien, die ich in jenem Jahr kennenlernte.
For me, that moment came when I had to cross the first checkpoint, and I realized as I drove up that I would be negotiating passage through this checkpoint with a heavily armed individual who, if he decided to shoot me right then and there, actually wouldn't be doing anything illegal. But the sense of vulnerability that I had was absolutely nothing in comparison to the vulnerability of the families that I got to know over that year.
Das Leben in einer Gesellschaft ohne gesellschaftliche Institutionen ist voller Angst und Unsicherheit. Einfache Fragen wie: "Was essen wir heute?" sind schwer zu beantworten. Ohne Sicherheitssystem sind Fragen zur Sicherheit beängstigend. Wird der Streit mit dem Hausnachbarn in Gewalt ausarten und mich oder meine Familie das Leben kosten?
You see, life in a society where there are no social institutions is riddled with danger and uncertainty, and simple questions like, "What are we going to eat tonight?" are very complicated to answer. Questions about security, when you don't have any security systems, are terrifying. Is that altercation I had with the neighbor down the block going to turn into a violent episode that will end my life or my family's life?
Ohne Gesundheitswesen sind auch gesundheitliche Sorgen beängstigend. Viele Familien mussten sich Fragen wie die folgenden stellen: "Mein kleines Kind hat Fieber. Was soll ich jetzt tun?" "Meine schwangere Schwester hat Blutungen. Was soll ich tun?" Wen kann ich fragen?" "Wo sind die Ärzte und Krankenschwestern? Wenn ich sie finde, kann ich ihnen trauen? Wie werde ich sie bezahlen? In welcher Währung?" "Wenn ich Medikamente brauche, wo bekomme ich sie her? Sind diese Medikamente in Wahrheit Fälschungen?" Und so weiter und so fort. In einem Leben unter solchen Umständen ist das Hauptthema, das dominierendste Merkmal, die unglaubliche Verwundbarkeit, die Menschen im Alltag meistern müssen, weil es keinerlei gesellschaftlichen Systeme gibt.
Health concerns when there is no health system are also terrifying. I listened as many families had to sort through questions like, "My infant has a fever. What am I going to do?" "My sister, who is pregnant, is bleeding. What should I do? Who should I turn to?" "Where are the doctors, where are the nurses? If I could find one, are they trustworthy? How will I pay them? In what currency will I pay them?" "If I need medications, where will I find them? If I take those medications, are they actually counterfeits?" And on and on. So for life in these settings, the dominant theme, the dominant feature of life, is the incredible vulnerability that people have to manage day in and day out, because of the lack of social systems.
Tatsächlich ist dieser Lebensumstand sehr schwer zu erklären und für Außenstehende nur schwer zu verstehen. Das merkte ich, als ich den Kosovo verließ. Zurück in Boston wurde ich Ärztin und erforschte Maßnahmen zur öffentlichen Gesundheit. Ich ging an die Harvard Medical School, und ans Brigham and Women's Hospital, Abteilung globale Gesundheit. Als Forscherin wollte ich dieses Problem sofort anpacken. Ich fragte mich: "Wie mildern wir die erdrückende Verwundbarkeit von Menschen in solch fragilen Umgebungen? Können wir langsam überlegen, wie wir so lebenswichtige Institutionen wie das Gesundheitswesen schützen und schnell wiederaufbauen können? Ich muss sagen: Ich hatte tolle Kollegen. Interessant war jedoch, dass sie diese Frage erstaunte. Sie sagten Dinge wie: "Wenn du im Kriegseinsatz bist, arbeitest du dann nicht in Flüchtlingslagern und dokumentierst Gräueltaten?"-- was, nebenbei bemerkt, äußerst wichtig ist.
And it actually turns out that this feature of life is incredibly difficult to explain and be understood by people who are living outside of it. I discovered this when I left Kosovo. I came back to Boston, I became a physician, I became a global public health policy researcher. I joined the Harvard Medical School and Brigham and Women's Hospital Division of Global Health. And I, as a researcher, really wanted to get started on this problem right away. I was like, "How do we reduce the crushing vulnerability of people living in these types of fragile settings? Is there any way we can start to think about how to protect and quickly recover the institutions that are critical to survival, like the health system?" And I have to say, I had amazing colleagues. But one interesting thing about it was, this was sort of an unusual question for them. They were kind of like, "Oh, if you work in war, doesn't that mean you work on refugee camps, and you work on documenting mass atrocities?" -- which is, by the way, very, very, very important.
Es dauerte lange zu erklären, warum mir die Sache so wichtig war, bis vor ungefähr sechs Jahren. Bis zur Veröffentlichung einer bahnbrechenden Studie zu den Auswirkungen von Kriegen auf die öffentliche Gesundheit. Die Schlussfolgerung der Studie war sehr provokant. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die meisten Todesfälle und kriegsbedingten Behinderungen nach Ende des Konflikts auftreten. Also kommt die gefährlichste Zeit in einem vom Krieg gezeichneten Land nach dem Ende des Konflikts; nach Unterzeichnung des Friedensabkommens. Wenn eine politische Lösung gefunden wurde. Das erscheint erstaunlich, doch natürlich ist es das nicht, denn Krieg tötet Menschen, indem er ihnen ihre Praxen raubt, ihre Krankenhäuser und ihre Lieferketten. Ärzte werden gezielt angegriffen, getötet und flüchten. Weniger sichtbar und doch tödlicher ist die Zerstörung Gesundheitseinrichungen und deren Finanzierung.
So it took me a while to explain why I was so passionate about this issue, until about six years ago. That's when this landmark study that looked at and described the public health consequences of war was published. They came to an incredible, provocative conclusion. These researchers concluded that the vast majority of death and disability from war happens after the cessation of conflict. So the most dangerous time to be a person living in a conflict-affected state is after the cessation of hostilities; it's after the peace deal has been signed. It's when that political solution has been achieved. That seems so puzzling, but of course it's not, because war kills people by robbing them of their clinics, of their hospitals, of their supply chains. Their doctors are targeted, are killed; they're on the run. And more invisible and yet more deadly is the destruction of the health governance institutions and their finances.
Mich erstaunt das überhaupt nicht. Erstaunlich und erschreckend ist jedoch, wie folgenlos diese Erkenntnis für unser Denken über menschliches Leid und Krieg blieb. Ich will einige Beispiele nennen.
So this is really not surprising at all to me. But what is surprising and somewhat dismaying, is how little impact this insight has had, in terms of how we think about human suffering and war. Let me give you a couple examples.
Vielleicht errinnern Sie sich noch an den Ebola-Ausbruch letzes Jahr in Liberia, in Westafrika. Es wurde umfassend über die Gruppe Ärzte ohne Grenzen berichtet, die Alarm schlug und um Hilfe und Unterstützung bat. Doch die wenigsten der Berichte beantworteten die Frage: Warum ist Ärzte ohne Grenzen überhaupt in Liberia? Ärzte ohne Grenzen ist eine tolle Organisation, die in Kriegsgebieten dringend nötige Hilfe leistet. Der Liberianische Bürgerkrieg endete im Jahr 2003 -- 11 Jahre bevor Ebola ausbrach. Als Ebola in Liberia ausbrach, gab es in dem ganzen Land mit 4,5 Millionen Einwohnern weniger als 50 Ärzte. Ärzte ohne Grenzen ist in Liberia, weil Liberias Gesundheitswesen auch ganze 11 Jahre später noch immer nicht funktioniert.
Last year, you may remember, Ebola hit the West African country of Liberia. There was a lot of reporting about this group, Doctors Without Borders, sounding the alarm and calling for aid and assistance. But not a lot of that reporting answered the question: Why is Doctors Without Borders even in Liberia? Doctors Without Borders is an amazing organization, dedicated and designed to provide emergency care in war zones. Liberia's civil war had ended in 2003 -- that was 11 years before Ebola even struck. When Ebola struck Liberia, there were less than 50 doctors in the entire country of 4.5 million people. Doctors Without Borders is in Liberia because Liberia still doesn't really have a functioning health system, 11 years later.
Als sich 2010 in Haiti ein Erdbeben ereignete, war die Welle internationaler Hilfe groß. Aber wussten Sie, dass nur mit zwei Prozent dieser Gelder öffentliche Institutionen Haitis wie etwa das Gesundheitswesen wiederaufgebaut wurden? So betrachtet sterben Haitianer noch heute an den Folgen des Erdbebens.
When the earthquake hit Haiti in 2010, the outpouring of international aid was phenomenal. But did you know that only two percent of that funding went to rebuild Haitian public institutions, including its health sector? From that perspective, Haitians continue to die from the earthquake even today.
Vor Kurzem traf ich diesen Herrn. Das ist Dr. Nezar Ismet. Er ist der Gesundheitsminister der nördlichen autonomen Region des Irak, in Kurdistan. Hier verkündet er, dass sein Land, seine Region, in den letzten neun Monaten von vier Millionen Menschen auf fünf Millionen wuchs. Das ist ein Wachstum von 25 Prozent. Tausende dieser Neuankömmlinge hatten unvorstellbare Traumata erlebt. Seine Ärzte arbeiten täglich 16 Stunden unbezahlt. Sein Budget ist nicht um 25 Prozent gewachsen; es ist um 20 Prozent geschrumpft, weil Gelder in Sicherheitsmaßnahmen und kurzfristige Nothilfe geflossen sind. Scheitert sein Gesundheitswesen -- und wenn die Geschichte Recht behält, wird es das -- wie glauben Sie, wird das die Entscheidungen von den fünf Million Menschen in seiner Region beeinflussen, wenn sie überlegen, ob sie vor solch unsicheren Lebensumständen flüchten sollten?
I recently met this gentleman. This is Dr. Nezar Ismet. He's the Minister of Health in the northern autonomous region of Iraq, in Kurdistan. Here he is announcing that in the last nine months, his country, his region, has increased from four million people to five million people. That's a 25 percent increase. Thousands of these new arrivals have experienced incredible trauma. His doctors are working 16-hour days without pay. His budget has not increased by 25 percent; it has decreased by 20 percent, as funding has flowed to security concerns and to short-term relief efforts. When his health sector fails -- and if history is any guide, it will -- how do you think that's going to influence the decision making of the five million people in his region as they think about whether they should flee that type of vulnerable living situation?
Wie Sie sehen können, frustriert mich dieses Thema, ich bemühe mich sehr zu verstehen: Woher kommt der Widerwille, einheimische Gesundheitssysteme und Sicherheitssysteme zu schützen und zu unterstützen? Ich wäge meist zwischen zwei Sorgen, zwei Argumenten ab. Die erste betrifft Korruption und die Sorge, dass Menschen unter solchen Umständen korrupt und nicht vertrauenswürdig sind. Ich gebe zu, dass ich widerliche Menschen getroffen habe, als ich in solchen Situationen im Gesundheitswesen arbeitete. Aber ich sage Ihnen, dass in jedem Fall, an dem ich arbeitete, das Gegenteil gilt, von Afghanistan über Libyen, den Kosovo und Haiti bis Liberia -- habe ich inspirierende Menschen getroffen, die, wenn es in ihrem Land hart auf hart gekommen ist, alles risikiert haben, um das Gesundheitswesen zu retten. Außenstehende, die helfen wollen, müssen diese Menschen finden und ihnen einen Weg bahnen, damit sie führen können.
So as you can see, this is a frustrating topic for me, and I really try to understand: Why the reluctance to protect and support indigenous health systems and security systems? I usually tier two concerns, two arguments. The first concern is about corruption, and the concern that people in these settings are corrupt and they are untrustworthy. And I will admit that I have met unsavory characters working in health sectors in these situations. But I will tell you that the opposite is absolutely true in every case I have worked on, from Afghanistan to Libya, to Kosovo, to Haiti, to Liberia -- I have met inspiring people, who, when the chips were down for their country, they risked everything to save their health institutions. The trick for the outsider who wants to help is identifying who those individuals are, and building a pathway for them to lead.
Genau das ist in Afghanistan passiert. In einer der unbekannten, unbesungenen Erfolgsgeschichten unserer Bemühung um Staatsbildung in Afghanistan investierte die Weltbank 2002 sehr viel, um für das Gesundheitswesen Führungspersonen zu finden, auszubilden und zu fördern. Diese Führungspersonen vollbrachten in Afghanistan wahre Heldentaten. Die Mehrheit der Bevölkerung hat nun viel leichter Zugang zur Gesundheitsversorgung. Der Gesundheitszustand der Afghanen verbessert sich rasend, obwohl er einmal der schlimmste der Welt war. Das Gesundheitsministerium in Afghanistan handelt so, wie ich es mir für Amerika wünsche. Die Maßnahmen dort basieren auf Daten. Unglaublich.
That is exactly what happened in Afghanistan. One of the unsung and untold success stories of our nation-building effort in Afghanistan involved the World Bank in 2002 investing heavily in identifying, training and promoting Afghani health sector leaders. These health sector leaders have pulled off an incredible feat in Afghanistan. They have aggressively increased access to health care for the majority of the population. They are rapidly improving the health status of the Afghan population, which used to be the worst in the world. In fact, the Afghan Ministry of Health does things that I wish we would do in America. They use things like data to make policy. It's incredible.
(Lachen)
(Laughter)
Eine andere Sorge ist: "Es ist zu teuer, das Geld dafür fehlt. Es ist nicht nachhaltig". Doch die jetzige Situation und unser jetziges System ist das teuerste, ineffizienteste System, das man sich vorstellen kann. Derzeit ist es so, dass Regierungen wie die der USA -- oder, sagen wir, all die Regierungen in der Europäischen Kommission -- nur für humanitäre, Notfall- und Katastrophenhilfe weltweit jedes Jahr 15 Milliarden Dollar ausgeben. Nicht für Entwicklungshilfe, nur für Katastrophenhilfe. 95 Prozent davon gehen an internationale Hilfsorganisationen, die dann Ressourcen importieren und verteilen und vor Ort vorübergehend ein Gesundheitswesen zusammenstoppeln, das sie auflösen und wegschicken, wenn das Geld ausgeht.
The other concern I hear a lot about is: "We just can't afford it, we just don't have the money. It's just unsustainable." I would submit to you that the current situation and the current system we have is the most expensive, inefficient system we could possibly conceive of. The current situation is that when governments like the US -- or, let's say, the collection of governments that make up the European Commission -- every year, they spend 15 billion dollars on just humanitarian and emergency and disaster relief worldwide. That's nothing about foreign aid, that's just disaster relief. Ninety-five percent of it goes to international relief agencies, that then have to import resources into these areas, and knit together some type of temporary health system, let's say, which they then dismantle and send away when they run out of money.
Unsere Aufgabe ist also ganz klar.
So our job, it turns out, is very clear.
Wir als Experten für globale Gesundheitspolitik müssen zuerst Experten darin werden, Stärken und Schwächen von Gesundheitssystemen in bedrohlichen Situationen zu überwachen. Wenn Ärzte flüchten, wenn dem Gesundheitswesen die Mittel ausgehen, wenn Institutionen zerfallen -- das ist der Notfall. Dann müssen wir Alarm schlagen und mit den Armen wedeln. Okay? Nicht jetzt. Jeder sieht, dass das ein Notfall ist, das müssen wir nicht erklären.
We, as the global health community policy experts, our first job is to become experts in how to monitor the strengths and vulnerabilities of health systems in threatened situations. And that's when we see doctors fleeing, when we see health resources drying up, when we see institutions crumbling -- that's the emergency. That's when we need to sound the alarm and wave our arms. OK? Not now. Everyone can see that's an emergency, they don't need us to tell them that.
Nummer zwei: Orte wie mein Arbeitsplatz in Harvard müssen aus der Erfahrung der Weltbank in Afghanistan lernen, und wir müssen -- und werden -- stabile Plattformen bauen, um solche Leiter im Gesundheitswesen zu unterstützen. Diese Menschen riskieren ihr Leben. Ich denke, für ihren Mut haben sie etwas Unterstützung verdient.
Number two: places like where I work at Harvard need to take their cue from the World Bank experience in Afghanistan, and we need to -- and we will -- build robust platforms to support health sector leaders like these. These people risk their lives. I think we can match their courage with some support.
Nummer drei: Wir müssen offen sein und neue Partnerschaften eingehen. In unserem globalen Gesundheitszentrum gibt es eine neue Initiative mit der NATO und anderer Größen der Sicherheitspolitik, um gemeinsam herauszufinden, wie Institutionen des Gesundheitswesens während des Einsatzes unterstützt werden können. Sie sollen sehen, dass der Schutz des Gesundheitswesens und anderer wichtiger sozialer Institutionen ein wesentlicher Teil ihrer Mission ist. Wir müssen nicht nur Kollateralschäden vermeiden; Wir müssen den Frieden gewinnen.
Number three: we need to reach out and make new partnerships. At our global health center, we have launched a new initiative with NATO and other security policy makers to explore with them what they can do to protect health system institutions during deployments. We want them to see that protecting health systems and other critical social institutions is an integral part of their mission. It's not just about avoiding collateral damage; it's about winning the peace.
Aber die wichtigsten Partner, die wir überzeugen müssen, sind Sie, die Öffentlichkeit Amerikas und der ganzen Welt. Denn nur wenn Sie den Wert sozialer Institutionen schätzen, wie das Gesundheitswesen in solch prekären Umständen, werden Sie versuchen, sie zu retten. Erst dann werden Sie einen Artikel anklicken, in dem steht: "Hey, aus Land X fliehen gerade alle Ärzte. Ich frage mich, was das bedeutet. Ich frage mich, was das zum Beispiel für die Grippeerkennung in jenem Gesundheitswesen bedeutet." "Hmm, wohl nichts Gutes." Das würde ich Ihnen antworten.
But the most important partner we need to engage is you, the American public, and indeed, the world public. Because unless you understand the value of social institutions, like health systems in these fragile settings, you won't support efforts to save them. You won't click on that article that talks about "Hey, all those doctors are on the run in country X. I wonder what that means. I wonder what that means for that health system's ability to, let's say, detect influenza." "Hmm, it's probably not good." That's what I'd tell you.
Auf dem Bildschirm sind meine drei Lieblingverteidiger und Architekten von US-Institutionen. Hier George C. Marshall, der den Marshall-Plan vorgeschlagen hat, um nach dem 2. Weltkrieg Europas wirtschaftliche Institutionen zu retten. Das ist Eleanor Roosevelt. Auf ihrer Arbeit für die Menschenrechte basieren all unsere internationalen Menschenrechtsorganisationen. Mein großer Favorit ist Ben Franklin, der viel für den Aufbau von Institutionen leistete, aber auch Geburtshelfer unserer Verfassung war.
Up on the screen, I've put up my three favorite American institution defenders and builders. Over here is George C. Marshall, he was the guy that proposed the Marshall Plan to save all of Europe's economic institutions after World War II. And this Eleanor Roosevelt. Her work on human rights really serves as the foundation for all of our international human rights organizations. Then my big favorite is Ben Franklin, who did many things in terms of creating institutions, but was the midwife of our constitution.
Ich würde Ihnen sagen, dass dies alles Menschen sind, die, als unser Land oder unsere Welt bedroht wurden, nicht davonliefen. Sie sprachen nicht von Mauerbau. Sie sprachen vom Aufbau von Institutionen für die Sicherheit der Menschen, für ihre und unsere Generation. Ich denke, unsere Generation sollte es ihnen gleichtun.
And I would say to you that these are folks who, when our country was threatened, or our world was threatened, they didn't retreat. They didn't talk about building walls. They talked about building institutions to protect human security, for their generation and also for ours. And I think our generation should do the same.
Danke.
Thank you.
(Applaus)
(Applause)