In 2008, I got an unusual phone call from a guy named Joe Graedon. Joe said he was getting flooded with complaints from patients who had recently been switched to generic drugs. Joe was a trained pharmacologist and cohost of a radio show on NPR. Patient after patient said their generics were causing unwelcome side effects or even relapses. Joe believed the patients' claims. But when he reported these complaints to the FDA, officials there argued, "It was probably psychosomatic. Patients are upset by pills that look different from their old ones." Joe didn't buy it. He wanted someone with investigative firepower to dig into this, and since I was an investigative journalist, he called me. And then he posed a question that I couldn't get out of my head: "Katherine, what is wrong with the drugs?"
Em 2008, recebi um telefonema incomum de um cara chamado Joe Graedon. Ele disse que estava sendo metralhado com queixas de pacientes que recentemente haviam mudado para medicamentos genéricos. Joe era farmacologista formado e coapresentador de um programa de rádio na NPR. Pacientes disseram que genéricos estavam causando efeitos colaterais indesejados ou até recaídas. Joe acreditou nas reclamações deles. Mas quando relatou essas queixas à FDA, os funcionários de lá argumentaram: "Provavelmente era psicossomático. Os pacientes ficam chateados com pílulas que parecem diferentes das antigas". Joe não cai nessa. Queria alguém com poder de fogo investigativo para se aprofundar nisso, e como eu era jornalista investigativa, ele me ligou. E então fez uma pergunta que eu não consegui tirar da minha cabeça: "Katherine, o que há de errado com os medicamentos?"
I spent the next 10 years trying to track down the answer. Our health care system relies on generics. My family does, too. But a decade of interviews, meetings with whistleblowers, on-the-ground reporting across four continents and thousands of confidential files -- from the FDA, from generic drug companies and from the courts -- all pointed me in the same direction: a large number of generic drug manufacturers in certain overseas countries are passing off substandard drugs as legitimate generics for profit. They are deliberately flouting FDA regulations and standards. Basically, they are committing fraud.
Passei os dez anos seguintes tentando achar a resposta. Nosso sistema de saúde depende dos genéricos. Minha família também. Mas uma década de entrevistas, reuniões com denunciantes, relatórios no local em quatro continentes e milhares de arquivos confidenciais da FDA, de empresas de medicamentos genéricos e dos tribunais, todos me apontaram na mesma direção: um grande número de fabricantes de medicamentos genéricos em certos países estrangeiros aprovam medicamentos abaixo do padrão como genéricos legítimos por lucro. Estão desrespeitando deliberadamente os regulamentos e normas da FDA. Basicamente, estão cometendo fraudes.
In the process, they are risking the health of patients around the world. They may even be costing patient lives. One leading company in India has already shut down because of this activity. I wanted to know, was that company an outlier or the tip of the iceberg? What I uncovered is disquieting, and anyone who takes generic drugs has the right to be deeply concerned.
No processo, estão arriscando a saúde de pacientes em todo o mundo, ou até colocando em risco a vida deles. Uma empresa líder na Índia já fechou por causa dessa atividade ilícita. Eu queria saber: "Essa empresa foi um caso isolado ou a ponta do iceberg?" O que eu descobri é inquietante, e quem toma medicamentos genéricos tem o direito de se preocupar profundamente.
If you're skeptical about any of this, that's fair. I saw generics as one of the world's great public health innovations, a giant win for patients worldwide. Ninety percent of our drugs today are generic. I knew generic HIV/AIDS medicine had saved many lives in Africa. Here at home, programs from Medicare to Medicaid and the Affordable Care Act depended on them. In an overpriced drug market, generics were the heroic underdog. But my biggest assumption was based on the FDA's reassurance that properly regulated generic drugs are not only safe and effective, but bioequivalent, interchangeable with the brand and with one another. Well, that's true -- if companies follow the rules on paper. But inside far-flung drug plants, I uncovered a different, unwritten set of rules.
Se você é cético em relação a isso, está certo. Eu via genéricos como uma das grandes inovações em saúde pública mundial, uma vitória gigante para pacientes no mundo todo. Hoje, 90% dos medicamentos são genéricos. Genéricos para o HIV/AIDS salvaram muitas vidas na África. Nos EUA, programas como "Medicare", "Medicaid" e "Affordable Care Act" dependiam deles. Em um mercado de medicamentos muito caro, os genéricos eram o azarão heroico. Mas minha maior suposição era baseada na garantia da FDA de que medicamentos genéricos adequadamente regulamentados não são apenas seguros e eficazes, mas bioequivalentes, intercambiáveis com a marca e entre si. Bem, isso é verdade, se as empresas seguirem as regras. Mas dentro de fábricas remotas, descobri um conjunto diferente de regras não escritas.
I started my investigation by focusing on the regulatory framework. Right away, one fact surprised me: the FDA does not vet manufacturer applications by testing the drugs. Instead, it reviews company data. As the FDA's generic drugs director actually told me, "The approval system requires the ethical behavior of the applicant. Otherwise, the whole house of cards will fall down." Really? It's the honor system?
Comecei minha investigação focando a estrutura regulatória. Imediatamente, um fato me surpreendeu: a FDA não examina as inscrições do fabricante testando os medicamentos. Em vez disso, analisa os dados da empresa. Como o diretor de medicamentos genéricos da FDA me disse: "O sistema de aprovação requer o comportamento ético do candidato. Caso contrário, todo o castelo de cartas cairá". Sério? É o sistema de honra?
(Laughter)
(Risos)
After nine months of digging, I published my first article on generics. I wrote about patients who'd been switched to generic drugs and suffered medical setbacks. I quoted doctors who questioned whether generics really were bioequivalent to the brand. A month later, I got an anonymous email from someone calling himself "Four Dollar Refill."
Após nove meses de investigação, publiquei meu primeiro artigo sobre genéricos. Escrevi sobre pacientes que haviam mudado para medicamentos genéricos e sofreram contratempos médicos. Citei médicos que questionaram se os genéricos realmente eram bioequivalentes à marca. Um mês depois, recebi um e-mail anônimo de alguém que se denominava "Refil de US$ 4".
(Laughter)
(Risos)
Four dollars is what you'd pay to fill a generic prescription at Walmart. Four Dollar Refill worked inside the generic drug industry. He said if I really wanted to uncover the problem, I'd better go look where the majority of our generic drugs are made: in India and China. Four Dollar Refill was right; 80 percent of the plants making the active ingredient for all our drugs, brand or generic, are overseas, mostly in China and India. Any generic drug company anywhere in the world wanting approval to sell its drugs into our market has to follow elaborate rules known as "Good Manufacturing Practices."
É o que se pagaria para preencher uma receita genérica no Walmart. O meu denunciante trabalhava na indústria de medicamentos genéricos. Ele disse que se eu realmente quisesse descobrir o problema, era melhor procurar onde a maioria dos nossos medicamentos genéricos é fabricada: na Índia e na China. Meu denunciante estava certo: 80% das fábricas que produzem o ingrediente ativo de todos os nossos medicamentos, de marca ou genérico, estão no exterior, principalmente na China e na Índia. Qualquer empresa de medicamentos genéricos em qualquer lugar do mundo querendo aprovação para vender medicamentos em nosso mercado precisa seguir regras conhecidas como "Boas Práticas de Fabricação".
I decided to learn every detail of how to manufacture a legitimate generic drug. At a top New Jersey lab, I watched as technicians ran tests on specialized machines and used flasks that mimic stomach conditions to measure drug dissolution. But one remarkable fact jumped out. The lab banned Wite-Out -- correction fluid -- across its facility. Under FDA rules, data serves as the cornerstone of quality. It has to be gathered at each manufacturing step, preserved and shared with regulators. Wite-Out was high-risk. It invited tampering. It was clear that for the FDA's regulatory regime to succeed, any company applying for approval had to be ethical, and its data had to be unaltered. But what if neither was true? What if the applicant was not ethical? What if the data was not pristine?
Eu decidi aprender todos os detalhes de como fabricar um medicamento genérico legítimo. Num laboratório de Nova Jersey, observei enquanto os técnicos faziam testes em máquinas especializadas e frascos usados que imitam as condições do estômago para medir a dissolução de drogas. Mas um fato notável se destacou. O laboratório proibiu o uso do corretivo líquido "Wite-Out", o "branquinho", em suas instalações. Sob as regras da FDA, os dados servem como o pilar da qualidade. Eles devem ser coletados em cada etapa da fabricação, preservados e compartilhados com os reguladores. O Wite-Out era de alto risco. Permitia alteração. Ficou claro que, para o regime regulatório da FDA ter sucesso, qualquer empresa que solicita a aprovação deve ser ética, e seus dados devem estar intactos. Mas e se nenhum deles for verdadeiro? E se o requerente não fosse ético? E se os dados não estivessem intactos?
I started to hear about a company in India called Ranbaxy, India's largest drug company, one of its first successful multinationals and one of the fastest-growing generic suppliers to the US market. A whistleblower was supplying internal Ranbaxy documents to the FDA. I got copies. Deciphering the company's charts, graphs and numbers unveiled a shocking swindle. They substituted unapproved, lower-purity ingredients. They invented documents like standard operating procedures, steaming them overnight in a sauna-like room to make them look old. They conjured up three-, six-, nine- and 18-month stability studies, all generated on the same day.
Comecei a escutar sobre uma empresa na Índia chamada Ranbaxy, a maior empresa farmacêutica do país, uma de suas primeiras multinacionais de sucesso e um dos fornecedores de genéricos que mais cresce no mercado dos EUA. Um denunciante estava fornecendo documentos internos da Ranbaxy à FDA. Eu consegui cópias. Decifrar tabelas, gráficos e números da empresa revelou uma fraude chocante. Eles substituíam ingredientes não aprovados e de menor pureza. Produziam documentos como procedimentos operacionais padrão que deixavam durante a noite num tipo de sauna para fazê-los parecer velhos. Criavam estudos de estabilidade de 3, 6, 9 e 18 meses, todos gerados no mesmo dia.
Gradually, I was able to unearth the story behind this regulatory nightmare. In 2004, Ranbaxy hired a new research and development director. He suspected something was amiss. He ordered a young engineer named Dinesh Thakur to study the data in every drug application to find out if it was real or fake. Thakur eventually put together a devastating PowerPoint showing Ranbaxy had falsified data for over 200 products in more than 40 countries. The new R and D director showed this PowerPoint to a subcommittee of the board of directors. The subcommittee ordered the report and the laptop on which it was created destroyed. Then they forced Thakur out of the company. Thakur couldn't sleep, thinking about Ranbaxy's perilously bad drugs. So he risked his life to alert the FDA. After an eight-year investigation, Ranbaxy pled guilty to seven felonies for faking data.
Gradualmente, pude descobrir a história por trás desse pesadelo regulatório. Em 2004, a Ranbaxy contratou um novo diretor de pesquisa e desenvolvimento. Ele suspeitou que algo estivesse errado. Pediu a um jovem engenheiro chamado Dinesh Thakur que estudasse os dados em todas as solicitações de medicamentos para descobrir se eram reais ou falsos. Thakur acabou preparando um PowerPoint inacreditável mostrando que a Ranbaxy havia falsificado dados de mais de 200 produtos em mais de 40 países. O novo diretor de pesquisa e desenvolvimento mostrou o PowerPoint a um subcomitê da diretoria. O subcomitê requisitou o relatório e eles destruíram o laptop no qual ele foi criado. Então forçaram Thakur a sair da empresa. Ele não conseguia dormir, pensando nos medicamentos perigosamente ruins da Ranbaxy. Então, arriscou a vida para alertar a FDA. Após uma investigação de oito anos, a Ranbaxy se declarou culpada por sete crimes por falsificação de dados.
An FDA consultant taught me that just like cheap clothing made in distant factories, or "fast fashion," as she called it, there were fast drugs, too, made in pharmaceutical sweatshops overseas with low-quality ingredients and manufacturing shortcuts. In Mexico City, I sat in a bar with a whistleblower. He handed me documents revealing how the cost-cutting generic drug plant where he worked had knowingly released drug batches that contained glass particles. In Accra, capital of Ghana, doctors explained how low-cost Indian and Chinese medicine of all kinds barely seemed to work, even when they doubled and tripled the doses. In Mumbai, I met another whistleblower from a company that I had believed was ethical. He sat there and described the well-oiled machinery of data manipulation his company used to get compromised drugs approved fast. With tears running down his cheeks, he said, "What's going on in the industry is very, very, very dirty."
Uma consultora da FDA me ensinou que, assim como roupas baratas feitas em fábricas distantes, ou "moda rápida", como ela chamava, havia "medicamentos rápidos" também, feitos em fábricas farmacêuticas exploradoras no exterior com ingredientes de baixa qualidade e atalhos na fabricação. Na Cidade do México, sentei-me em um bar com um denunciante. Ele me deu documentos revelando como a fábrica de genéricos que reduz custos, onde ele trabalhava, conscientemente liberou lotes de remédios que continham partículas de vidro. Em Accra, capital do Gana, médicos explicaram como remédios indianos e chineses de baixo custo de todo tipo mal pareciam funcionar, mesmo quando dobravam e triplicavam as doses. Em Mumbai, conheci outro denunciante de uma empresa que eu pensava ser ética. Ele descreveu o eficaz sistema de manipulação de dados que a empresa usava para aprovar rapidamente medicamentos comprometidos. Com lágrimas rolando pelo rosto ele disse: "O que está acontecendo na indústria é absurdamente sujo".
In the US, a confidential source who worked in the government handed me a thumb drive containing over 20,000 internal FDA documents. The emails and memos revealed how the agency's public health mission -- protecting consumers -- often clashed with its political mission -- showing Congress a steady stream of low-cost drug approvals. I also learned about the FDA's compromised inspection system for overseas drug plants. In the US, FDA investigators arrive unannounced to do surprise inspections. But overseas, the FDA gives manufacturing plants months of advance notice. It asks for the company's help arranging ground transportation and hotels. My sources also talked about staged inspections, where teams of data fabricators invent or alter needed documents to create a facade of compliance long before the FDA arrives.
Nos EUA, uma fonte confidencial que trabalhava no governo me entregou um pen-drive contendo mais de 20 mil documentos internos da FDA. Os e-mails e memorandos revelaram como a missão de saúde pública da agência, que é a de proteger os consumidores, frequentemente colidia com sua missão política; mostrar ao Congresso um fluxo constante de aprovações de remédios de baixo custo. Eu também descobri o sistema de inspeção comprometido da FDA das instalações farmacêuticas no exterior. Nos EUA, pesquisadores da FDA chegam sem aviso prévio para fazer auditorias surpresa. No exterior, porém, a FDA dá às fábricas notificações com meses de antecedência, chegando a pedir a ajuda da empresa com o transporte terrestre e hotel. Minhas fontes também falaram sobre auditorias encenadas, em que equipes de fabricantes de dados inventam ou alteram documentos necessários para criar uma fachada de conformidade muito antes da chegada da FDA.
One intrepid FDA investigator named Peter Baker figured out how to find the truth. He ignored the data printouts, and he looked inside company computers. When files were deleted, he found metadata revealing hidden tests. The companies were prescreening their drugs, figuring how to alter the official tests so they would meet FDA specifications. As I said, this problem is more than a handful of bad actors. Over four years, Peter Baker inspected 86 plants in India and China. He found evidence of fraud in 67 of them.
Um intrépido investigador da FDA chamado Peter Baker descobriu como encontrar a verdade. Ele ignorava os dados impressos e analisava os computadores da empresa. Quando os arquivos eram excluídos, ele achava metadados revelando testes ocultos. As empresas estavam pré-filtrando medicamentos para alterar os testes oficiais para que atendessem às especificações da FDA. Como eu disse, esse problema é mais do que um punhado de maus atores. Durante 4 anos, Peter Baker inspecionou 86 instalações na Índia e na China. Achou evidências de fraude em 67 delas.
Wonder what happens to a batch of drugs that fails testing? It should get thrown out. Instead, low-cost plants usually sell them into poorly regulated markets that don't realize what they're getting, places like Africa, Southeast Asia and India itself. The overseas generics industry calls this "dual-track production" -- better drugs for some, failed drugs for others. In the developing world, this corrupt system has flooded the market with so many bad drugs that public health researchers link them to the rise of drug-resistant infections.
Querem saber o que acontece com um lote de medicamentos que falham nos testes? Deveria ser jogado fora. Em vez disso, instalações de baixo custo os vendem em mercados mal regulamentados que não entendem o que estão recebendo, lugares como a África, o Sudeste da Ásia e a própria Índia. A indústria de genéricos no exterior chama isso de "produção em pista dupla": melhores medicamentos para alguns, defeituosos para outros. Nos países em desenvolvimento, este sistema corrupto inundou o mercado com tantos medicamentos ruins que pesquisadores de saúde pública os vinculam ao aumento de infecções resistentes a medicamentos.
But criminal behavior by overseas companies is only half the problem. Though some regulators apparently don't realize they're being conned, in the US, our regulators appear willing to overlook transgressions in order to continue green-lighting low-cost medicine. As a result, some American patients have gotten generic drugs with toxic impurities, unapproved ingredients, dangerous particulates or that are not bioequivalent. As the FDA investigator Peter Baker put it, if people actually understood, then nobody would take these drugs.
Mas o comportamento criminoso de empresas estrangeiras é apenas metade do problema. Embora alguns reguladores aparentemente não percebam que estão sendo enganados, nos EUA, nossos reguladores parecem dispostos a ignorar transgressões para continuar com medicamentos de baixo custo permitidos. Como resultado, pacientes americanos receberam medicamentos genéricos com impurezas tóxicas, ingredientes não aprovados, partículas perigosas ou que não são bioequivalentes. Como afirmou o investigador da FDA Peter Baker, se as pessoas realmente entendessem como funciona, ninguém usaria esses medicamentos.
Are there ways to solve this global problem? Yes, there are. Solutions begin with recognizing that our current honor system for drug regulation is a relic of a bygone age. Science evolves. Medicine evolves. The global economy evolves. Shouldn't regulation evolve with them? Only one approach can guarantee quality generics: rigorous oversight, including unannounced inspections and systematic testing of drugs. Rigorous oversight means that regulators don't just look at printouts of data that may or may not be genuine. Effective solutions also depend on giving the average patient more information. We know where our breakfast cereal and our running shoes are manufactured. Why is it different for generic drugs?
Existem maneiras de resolver esse problema global? Sim, existem. As soluções começam com o reconhecimento de que nosso atual sistema de honra para regulamentação de medicamentos é uma relíquia de uma época passada. A ciência, a medicina e a economia global evoluem. A regulamentação não deveria evoluir com elas? Somente uma abordagem pode garantir genéricos de qualidade: supervisão rigorosa, incluindo auditorias sem aviso prévio e testes sistemáticos de medicamentos. Uma supervisão rigorosa significa que reguladores não observam apenas os dados que podem ou não ser genuínos. Soluções eficazes também dependem de dar mais informações ao paciente. Sabemos onde são feitos nossos cereais matinais e nossos tênis de corrida. Por que é diferente com medicamentos genéricos?
Patients can do something else. They can tell their elected officials and consumer organizations to speak up just as loudly to demand quality as they do to demand access. Consumer organizations can do their members a great service by testing and ranking generics, just like cars and washing machines. The big pharmacy chains owe it to the public to test the drugs they dispense. A trip to the pharmacy for affordable medicine shouldn't come with a hidden cost. Now is the time for all of us who care about patient safety to act on what we know.
Os pacientes podem fazer mais. Podem dizer aos oficiais eleitos e organizações de consumidores para exigirem tanta qualidade quanto eles exigem acesso. As organizações de consumidores podem prestar um ótimo serviço a seus membros testando e classificando genéricos, como fazem com carros e máquinas de lavar. As grandes redes de farmácias devem isso ao público, testar os medicamentos que distribuem. Uma compra numa farmácia para medicamentos acessíveis não deve vir com um custo oculto. Agora é a hora de todos nós que nos preocupamos com a segurança do paciente agirmos sobre o que sabemos.
Thank you.
Obrigada.
(Applause)
(Aplausos)