In 2008, I got an unusual phone call from a guy named Joe Graedon. Joe said he was getting flooded with complaints from patients who had recently been switched to generic drugs. Joe was a trained pharmacologist and cohost of a radio show on NPR. Patient after patient said their generics were causing unwelcome side effects or even relapses. Joe believed the patients' claims. But when he reported these complaints to the FDA, officials there argued, "It was probably psychosomatic. Patients are upset by pills that look different from their old ones." Joe didn't buy it. He wanted someone with investigative firepower to dig into this, and since I was an investigative journalist, he called me. And then he posed a question that I couldn't get out of my head: "Katherine, what is wrong with the drugs?"
در سال ۲۰۰۸ یک تماس تلفنی غیرعادی دریافت کردم از آقایی به نام جو گریدون. جو گفت با هجم زیاد شکایات از سمت بیمارانی مواجه شده است که اخیراً به داروهای ژنریک روی آورده بودند. جو یک داروساز آموزشدیده و دستیار میزبان یک برنامه رادیویی در انپیآر بود. بیماران یکی پس از دیگری میگفتند داروهای ژنریک موجب عوارض جانبی ناخواسته یا حتی بازگشت بیماری شدهاند. جو ادعای بیماران را باور داشت. اما هنگامی که این شکایات را به سازمان غذا و دارو گزارش داد، مقامات رسمی اعلام کردند، «احتمالاً موضوع روانی است. بیماران از قرصهایی که شکل متفاوتی نسبت به گذشته داشتند رضایت ندارند.» جو نپذیرفت. او دنبال کسی بود که قدرت لازم برای تحقیقات کامل داشته باشد، از آنجا که من یک روزنامهنگار تحقیقی بودم، با من تماس گرفت. او یک سوال مطرح کرد که از ذهنم بیرون نمیرود: «کاترین، این داروها چه مشکلی دارند؟»
I spent the next 10 years trying to track down the answer. Our health care system relies on generics. My family does, too. But a decade of interviews, meetings with whistleblowers, on-the-ground reporting across four continents and thousands of confidential files -- from the FDA, from generic drug companies and from the courts -- all pointed me in the same direction: a large number of generic drug manufacturers in certain overseas countries are passing off substandard drugs as legitimate generics for profit. They are deliberately flouting FDA regulations and standards. Basically, they are committing fraud.
من برای یافتن پاسخ ۱۰ سال زمان گذاشتم. نظام سلامت ما به داروهای ژنریک اعتماد دارد. خانواده من هم اعتماد دارد. اما در طول یک دهه مصاحبهها، جلسات با افشاگران، شهروندخبرنگاران در سراسر چهار قاره و هزاران سند محرمانه -- از سازمان غذا و دارو، از شرکتهای داروهای ژنریک و از دادگاهها -- همه مرا به یک مسیر هدایت کرد: تعداد زیادی از تولیدکنندگان داروهای ژنریک در کشورهای معین خارجی داروهای غیراستاندارد را به قصد سود به لحاظ قانونی ژنریک اعلام میکنند. آنها عمدا قوانین و استانداردهای سازمان غذا و دارو را نقض میکنند. آنها اساساً مرتکب کلاهبرداری میشوند.
In the process, they are risking the health of patients around the world. They may even be costing patient lives. One leading company in India has already shut down because of this activity. I wanted to know, was that company an outlier or the tip of the iceberg? What I uncovered is disquieting, and anyone who takes generic drugs has the right to be deeply concerned.
در این فرآیند، سلامت بیماران را در سراسر جهان به خطر میاندازند. حتی ممکن است به قیمت جان بیماران تمام شود. یکی از شرکتهای پیشرو در هند به خاطر چنین فعالیتی تعطیل شده است. خواستم بدانم، آیا این شرکت یک استثنا است یا اینکه تنها قطره ای است از دریا؟ چیزی که کشف کردم غمانگیز است، و هر کسی که داروی ژنریک مصرف میکند حق دارد عمیقاً نگران شود.
If you're skeptical about any of this, that's fair. I saw generics as one of the world's great public health innovations, a giant win for patients worldwide. Ninety percent of our drugs today are generic. I knew generic HIV/AIDS medicine had saved many lives in Africa. Here at home, programs from Medicare to Medicaid and the Affordable Care Act depended on them. In an overpriced drug market, generics were the heroic underdog. But my biggest assumption was based on the FDA's reassurance that properly regulated generic drugs are not only safe and effective, but bioequivalent, interchangeable with the brand and with one another. Well, that's true -- if companies follow the rules on paper. But inside far-flung drug plants, I uncovered a different, unwritten set of rules.
اگر در این موارد شک دارید، حق دارید. من داروهای ژنریک را یکی از بزرگترین نوآوریهای حوزه سلامت عمومی تصور میکردم، برگ برندهای عظیم برای بیماران در سرتاسر دنیا. امروزه نود درصد داروهای ما ژنریک هستند. من میدانستم داروی ژنریک اچآیوی/ایدز جان افراد زیادی درآفریقا را نجات داده است. اینجا در کشور خودمان، برنامههایی از مدیکر گرفته تا مدیکید و لایحه مراقبت مقرونبهصرفه به این داروها وابستهاند. در بازاری با داروهای بسیار گران، داروهای ژنریک قهرمانانی کوچک بودند. اما مهمترین بخش تصورات من بر مبنای تأیید سازمان غذا و دارو استوار بود که داروهای ژنریکی که مراحل قانونی طی کردهاند را نه تنها ایمن و موثر بلکه حتی معادل بیولوژیک و تنها متفاوت در عنوان برند اعلام میداشت. خب، این درست است -- البته اگر شرکتها قوانین را رعایت کنند. اما در شرکتهای دورافتاده، قوانین نانوشته و متفاوتی را کشف کردم.
I started my investigation by focusing on the regulatory framework. Right away, one fact surprised me: the FDA does not vet manufacturer applications by testing the drugs. Instead, it reviews company data. As the FDA's generic drugs director actually told me, "The approval system requires the ethical behavior of the applicant. Otherwise, the whole house of cards will fall down." Really? It's the honor system?
تحقیقات من با تمرکز بر چهارچوب مقررات آغاز شد. در همان ابتدا یک حقیقت مرا شوکه کرد: سازمان غذا و دارو درمراحل ثبت نام صلاحیت تولیدکنندگان را با آزمایش داروها بررسی نمیکند. بلکه دادههای شرکت را بازبینی میکند. چیزی که مدیر بخش داروهای ژنریک در سازمان غذا و دارو به من گفت، «نظام اعطای مجوز به رفتار اخلاقی متقاضی نیاز دارد. در غیر این صورت خانه از پایبست ویران است.» واقعاً؟ نظام افتخارآمیز همین است؟
(Laughter)
(خنده)
After nine months of digging, I published my first article on generics. I wrote about patients who'd been switched to generic drugs and suffered medical setbacks. I quoted doctors who questioned whether generics really were bioequivalent to the brand. A month later, I got an anonymous email from someone calling himself "Four Dollar Refill."
پس از نه ماه بررسی، اولین مقالهام در مورد داروهای ژنریک را منتشر کردم. در مورد بیمارانی نوشتم که داروهایشان به ژنریک تغییر کرده بود و از عوارض درمان رنج میبردند. از پزشکان نقل قول کردم کسانی که میپرسیدند آیا واقعاً داروهای ژنریک با برند اصلی معادل هستند. پس از یک ماه یک ایمیل ناشناس دریافت کردم از کسی که خود را «جبران چهار دلاری» مینامید.
(Laughter)
(خنده)
Four dollars is what you'd pay to fill a generic prescription at Walmart. Four Dollar Refill worked inside the generic drug industry. He said if I really wanted to uncover the problem, I'd better go look where the majority of our generic drugs are made: in India and China. Four Dollar Refill was right; 80 percent of the plants making the active ingredient for all our drugs, brand or generic, are overseas, mostly in China and India. Any generic drug company anywhere in the world wanting approval to sell its drugs into our market has to follow elaborate rules known as "Good Manufacturing Practices."
چهار دلار پولی است که شما برای یک نسخه ژنریک در والمارت پرداخت میکنید. جبران چهار دلاری در صنعت داروهای ژنریک کار میکرد. او میگفت اگر من واقعاً میخواهم مشکل را کشف کنم بهتر است بروم و نگاهی به اکثریت شرکتهای تولیدکننده داروهای ژنریک بیندازم در هند و چین. جبران چهار دلاری راست میگفت. هشتاد درصد از کارخانههای تولیدکننده مواد اولیه فعال برای همه داروها چه برند و چه ژنریک، خارجی هستند، و اغلب در چین و هند. هر شرکت داروهای ژنریک در هر جای دنیا که بخواهد اجازه فروش داروهایش را در بازار ما دریافت کند باید از مقررات دقیقی تحت عنوان «روشهای تولید خوب» تبعیت کند.
I decided to learn every detail of how to manufacture a legitimate generic drug. At a top New Jersey lab, I watched as technicians ran tests on specialized machines and used flasks that mimic stomach conditions to measure drug dissolution. But one remarkable fact jumped out. The lab banned Wite-Out -- correction fluid -- across its facility. Under FDA rules, data serves as the cornerstone of quality. It has to be gathered at each manufacturing step, preserved and shared with regulators. Wite-Out was high-risk. It invited tampering. It was clear that for the FDA's regulatory regime to succeed, any company applying for approval had to be ethical, and its data had to be unaltered. But what if neither was true? What if the applicant was not ethical? What if the data was not pristine?
تصمیم گرفتم همه جزئیات را یاد بگیرم. همه جزئیات تولید قانونی داروهای ژنریک. در یکی از آزمایشگاههای برتر نیوجرسی، تکنسینهایی را مشاهده میکردم که با دستگاههای تخصصی آزمایش میکردند و فلاسکهایی که شرایط معده را شبیهسازی میکردند به کار میبردند تا حلالیت دارو را اندازه بگیرند. اما یک حقیقت قابل توجه بروز کرد. این آزمایشگاه استفاده از لاک غلط گیر را در بین تجهیزاتش ممنوع کرده بود. تحت قوانین سازمان غذا و دارو دادهها اساس کیفیت هستند. این دادهها باید در هر مرحله تولید جمعآوری شود، حفظ شود و با بازرسان در میان گذاشته شود. لاک غلطگیر دارای ریسک بالاست. انگیزهایست برای دستکاری. واضح بود که برای موفقیت چهارچوب مقررات سازمان غذا و دارو، هر شرکتی که برای مجوز ثبت نام میکند باید اخلاقمدار باشد، و دادهها باید دستنخورده باشند. اما اگر هیچ یک درست نباشد؟ اگر متقاضی اخلاقمدار نباشد؟ اگر دادهها اصل نباشند؟
I started to hear about a company in India called Ranbaxy, India's largest drug company, one of its first successful multinationals and one of the fastest-growing generic suppliers to the US market. A whistleblower was supplying internal Ranbaxy documents to the FDA. I got copies. Deciphering the company's charts, graphs and numbers unveiled a shocking swindle. They substituted unapproved, lower-purity ingredients. They invented documents like standard operating procedures, steaming them overnight in a sauna-like room to make them look old. They conjured up three-, six-, nine- and 18-month stability studies, all generated on the same day.
در مورد یک شرکت در هند به نام رانباکسی میشنیدم که بزرگترین شرکت داروسازی هند است، یکی از اولین چندملیتیهای موفق و از شرکتهایی که در تأمین داروهای ژنریک در بازار آمریکا بیشترین رشد را دارد. یک افشاگر مدارک داخلی رانباکسی را به سازمان غذا و دارو میرساند. من کپیبرداری کردم. با رمزگشایی جداول، نمودارها و اعداد یک کلاهبرداری خیرهکننده کشف شد. آنها مواد اولیه با خلوص پایین و بدون مجوز را جایگزین میکردند. مدارکی مانند روشهای استاندارد عملیاتی را جعل کرده بودند، به این اسناد در طول شب و در اتاقی شبیه سونا بخار دمیده بودند تا قدیمی به نظر برسد. مطالعات پایداری بیش از سه، شش، نه و هجده ماهه را در یک روز به صورت جعلی تولید کرده بودند.
Gradually, I was able to unearth the story behind this regulatory nightmare. In 2004, Ranbaxy hired a new research and development director. He suspected something was amiss. He ordered a young engineer named Dinesh Thakur to study the data in every drug application to find out if it was real or fake. Thakur eventually put together a devastating PowerPoint showing Ranbaxy had falsified data for over 200 products in more than 40 countries. The new R and D director showed this PowerPoint to a subcommittee of the board of directors. The subcommittee ordered the report and the laptop on which it was created destroyed. Then they forced Thakur out of the company. Thakur couldn't sleep, thinking about Ranbaxy's perilously bad drugs. So he risked his life to alert the FDA. After an eight-year investigation, Ranbaxy pled guilty to seven felonies for faking data.
به تدریج، توانستم داستان پشت این کابوس مقررات را دریابم. در سال ۲۰۰۴ رانباکسی مدیر تحقیق و توسعه جدیدی استخدام کرده بود. او شک کرده بود که برخی چیزها نادرست است. او به یک مهندس جوان به نام دینش تاکور سفارش کرده بود تا اطلاعات هر درخواست دارو را مطالعه کند تا ببیند اصل است یا ساختگی. تاکور در نهایت یک پاورپوینت نابودکننده را تدوین کرد که نشان میداد رانباکسی اطلاعات بیش از ۲۰۰ محصول در بیش از ۴۰ کشور دنیا را تحریف کرده است. مدیر جدید تحقیق و توسعه این پاورپوینت را به یکی از کمیسیونهای فرعی هیئت مدیره نشان میدهد. کمیته فرعی دستور میدهد تا این گزارش و لپتابی که این گزارش در آن تولید شده نابود شود. سپس تاکور را از کارخانه اخراج میکنند. تاکور نمیتوانست بخوابد، و در مورد داروهای خطرناک رانباکسی فکر میکرد. پس زندگی خود را به خطر انداخته و به سازمان غذا و دارو اطلاع میدهد. پس از ۸ سال بررسی، رانباکسی به هفت نوع خیانت برای تولید دادههای جعلی محکوم شد.
An FDA consultant taught me that just like cheap clothing made in distant factories, or "fast fashion," as she called it, there were fast drugs, too, made in pharmaceutical sweatshops overseas with low-quality ingredients and manufacturing shortcuts. In Mexico City, I sat in a bar with a whistleblower. He handed me documents revealing how the cost-cutting generic drug plant where he worked had knowingly released drug batches that contained glass particles. In Accra, capital of Ghana, doctors explained how low-cost Indian and Chinese medicine of all kinds barely seemed to work, even when they doubled and tripled the doses. In Mumbai, I met another whistleblower from a company that I had believed was ethical. He sat there and described the well-oiled machinery of data manipulation his company used to get compromised drugs approved fast. With tears running down his cheeks, he said, "What's going on in the industry is very, very, very dirty."
یک مشاور سازمان غذا و دارو به من یاد داد همانگونه که لباسهای ارزان در کارخانههای دور ساخته میشوند، یا «مد سریع» بقول این خانم، داروهای سریع هم وجود دارند، که در کارگاههای دارویی خارج از کشور با مواد اولیه بیکیفیت و با روشهای میانبر در تولید ساخته میشود. در مکزیکوسیتی در یک کافه با یک افشاگر نشسته بودم. او به من مدارکی تحویل داد که نشان میداد در جایی که کار میکرده است چگونه کارخانه کمهزینه برای تولید داروی ژنریک عمداً بستههای دارویی را به بازار عرضه کرده که به ذرات شیشه آلوده بوده است. در آکرا پایتخت غنا، پزشکان توضیح میدادند که همه انواع داروهای هندی و چینی به ندرت درست عمل میکنند، حتی هنگامی که دوز دارو را دو یا سه برابر میکنند. در بمبئی با افشاگر دیگری ملاقات کردم از شرکتی که فکر میکردم اخلاقمدار است. او نشست و دستگاهی دائم به کار را توصیف کرد که کارش دستکاری دادهها بوده و شرکتش برای اخذ سریع مجوز به کار میبرده است. در حالی که از اشک از گونههایش سرازیر بود گفت: «اتفاقاتی که در این صنعت رخ میدهد بسیار، بسیار، بسیار کثیف است.»
In the US, a confidential source who worked in the government handed me a thumb drive containing over 20,000 internal FDA documents. The emails and memos revealed how the agency's public health mission -- protecting consumers -- often clashed with its political mission -- showing Congress a steady stream of low-cost drug approvals. I also learned about the FDA's compromised inspection system for overseas drug plants. In the US, FDA investigators arrive unannounced to do surprise inspections. But overseas, the FDA gives manufacturing plants months of advance notice. It asks for the company's help arranging ground transportation and hotels. My sources also talked about staged inspections, where teams of data fabricators invent or alter needed documents to create a facade of compliance long before the FDA arrives.
در آمریکا یک منبع محرمانه که در دولت کار میکرد یک فلش مموری به من داد که بیش از ۲۰،۰۰۰ سند داخلی سازمان غذا و دارو را شامل میشد. ایمیلها و یادداشتها نحوه حفاظت از اسرار مشتری توسط مأموریت بهداشت عمومی را نشان میداد-- که غالباً با مأموریتهای سیاسی تداخل میکرد-- به کنگره تعداد یکنواختی از صدور مجوزهای داروی ارزان را نشان میداد من همچنین در مورد نظام بازرسی کارخانههای دارویی خارجی اطلاعات کسب کردم. در آمریکا بازرسان سازمان غذا و دارو بدون اطلاع قبلی وارد میشوند تا بازرسیهای غافلگیرانه انجام دهند. اما در خارج از آمریکا، ماهها قبل سازمان غذا و دارو به کارخانههای تولیدکننده اطلاع میدهد. از شرکت کمک میخواهد تا حمل و نقلهای زمینی و هتلها را هماهنگ کند. منابع من حتی از بازرسیهای فرمایشی میگویند، که تیمهایی از جاعلین اسناد مورد نیاز را جعل یا تحریف میکنند تا ظاهری پذیرفتنی مدتها قبل از فرارسیدن بازرسین بسازند.
One intrepid FDA investigator named Peter Baker figured out how to find the truth. He ignored the data printouts, and he looked inside company computers. When files were deleted, he found metadata revealing hidden tests. The companies were prescreening their drugs, figuring how to alter the official tests so they would meet FDA specifications. As I said, this problem is more than a handful of bad actors. Over four years, Peter Baker inspected 86 plants in India and China. He found evidence of fraud in 67 of them.
یک بازرس شجاع سازمان غذا و دارو به نام پیتر بیکر فهمید که چگونه حقیقت را تشخیص دهد. او دادههای پرینت شده را نادیده میگرفت، و درون کامپیوترهای کارخانه را نگاه میکرد. وقتی فایلها پاک شده بودند، فرادادهها را پیدا میکرد که تستهای پنهان را آشکار میکردند. شرکتها داروهایشان را گزینش میکردند، فکر میکردند چگونه با جابهجایی تستهای رسمی میتوانند الزامات سازمان را کسب کنند. چنانکه گفتم، این مشکل فراتر از چند عامل بد است. در طول چهار سال، پیتر بیکر ۸۶ کارخانه را هند و چین بازرسی کرد. در ۶۷ مورد شواهدی از کلاهبرداری کشف کرد.
Wonder what happens to a batch of drugs that fails testing? It should get thrown out. Instead, low-cost plants usually sell them into poorly regulated markets that don't realize what they're getting, places like Africa, Southeast Asia and India itself. The overseas generics industry calls this "dual-track production" -- better drugs for some, failed drugs for others. In the developing world, this corrupt system has flooded the market with so many bad drugs that public health researchers link them to the rise of drug-resistant infections.
داروهایی که در آزمایش رد میشوند چه اتفاقی برایشان میافتد؟ باید دور انداخته شود. در عوض، کارخانههای کمهزینه آنها را به بازارهای با ساختار مقرراتی ضعیف میفروشند بازارهایی که نمیدانند چه به دستشان رسیده است، جاهایی مثل آفریقا، آسیای جنوب شرق و خود هند. صنعت خارجی داروهای ژنریک به این قضیه «تولید دوگانه میگوید» -- داروهای بهتر برای خواص، داروهای رد شده برای دیگران. در جهان در حال توسعه، این نظام فاسد با بسیاری از داروهای بد بازار را فرا گرفته است که محققین حوزه سلامت آن را با افزایش مقاومت بیماریها در مقابل دارو ارتباط میدهند.
But criminal behavior by overseas companies is only half the problem. Though some regulators apparently don't realize they're being conned, in the US, our regulators appear willing to overlook transgressions in order to continue green-lighting low-cost medicine. As a result, some American patients have gotten generic drugs with toxic impurities, unapproved ingredients, dangerous particulates or that are not bioequivalent. As the FDA investigator Peter Baker put it, if people actually understood, then nobody would take these drugs.
اما رفتار مجرمانه شرکتهای خارجی فقط نصف مسئله است. اگرچه ظاهراً برخی ناظران نمیدانند که مسئول هستند، در آمریکا، به نظر میرسد که ناظران دوست دارند از تخلفها صرف نظر کنند تا به درمان ارزان قیمت چراغ سبز نشان داده باشند. در نتیجه، برخی بیماران آمریکایی داروهای ژنریکی خریدهاند که دارای ناخالصیهای سمی، مواد اولیه غیرمجاز، حاوی ذرات خطرناک است، یا اینکه معادل محسوب نمیشوند. به قول بازرس سازمان غذا و دارو پیتر بیکر، اگر مردم واقعاً درک میکردند، هرگز کسی این داروها را مصرف نمیکرد.
Are there ways to solve this global problem? Yes, there are. Solutions begin with recognizing that our current honor system for drug regulation is a relic of a bygone age. Science evolves. Medicine evolves. The global economy evolves. Shouldn't regulation evolve with them? Only one approach can guarantee quality generics: rigorous oversight, including unannounced inspections and systematic testing of drugs. Rigorous oversight means that regulators don't just look at printouts of data that may or may not be genuine. Effective solutions also depend on giving the average patient more information. We know where our breakfast cereal and our running shoes are manufactured. Why is it different for generic drugs?
آیا راهی برای حل این مسئله جهانی وجود دارد؟ بله، هست. راه حلها با بازشناسی شروع میشود که نظام افتخارآمیز فعلی ما برای قانونگذاری بسیار قدیمی و کهنه است. دانش تکامل مییابد، پزشکی تکامل مییابد. اقتصاد جهانی تکامل مییابد. آیا نباید مقررات هم به همراهشان تکامل یابند؟ فقط یک روش میتواند کیفیت ژنریکها را تضمین کند: نظارت شدید، شامل بازرسیهای بدون اعلام قبلی و آزمایش نظاممند داروها. نظارت شدید یعنی اینکه ناظرین فقط به دادههای چاپ شده نگاه نکنند که ممکن است اصل باشد یا نباشد. راه حلهای موثر همچنین به اطلاعات دادن بیشتر به بیمار سطح متوسط وابسته است. ما میدانیم حبوبات صبحانه و کفش ورزشیمان کجا تولید شده است. چرا در مورد داروهای ژنریک متفاوت باشد؟
Patients can do something else. They can tell their elected officials and consumer organizations to speak up just as loudly to demand quality as they do to demand access. Consumer organizations can do their members a great service by testing and ranking generics, just like cars and washing machines. The big pharmacy chains owe it to the public to test the drugs they dispense. A trip to the pharmacy for affordable medicine shouldn't come with a hidden cost. Now is the time for all of us who care about patient safety to act on what we know.
بیماران میتوانند کار دیگری بکنند. میتوانند به نمایندگان قانونی خود و سازمانهای حمایت از مشتری بگویند تا صدای رسای آنان سطح کیفیت را نیز تقاضا کند همانگونه که دسترسی را تقاضا میکند. سازمانهای حمایت از مشتری میتوانند با آزمایش و رتبهبندی ژنریکها خدماتی عالی عرضه کنند، درست مثل خودروها و ماشینهای لباسشویی. داروخانههای زنجیرهای بزرگ باید به عموم متعهد باشند که داروهایی توزیعی را آزمایش کنند. رفتن به سراغ داروخانه با داروهای ارزان نباید در ازای هزینههای پنهان باشد. اکنون نوبت همه ماست تا نگران امنیت بیماران باشیم و مطابق چیزی که میدانیم عمل کنیم.
Thank you.
متشکرم.
(Applause)
(تشویق)