I'm a physician trained in infectious diseases, and following my training, I moved to Somalia from San Francisco. And my goodbye greeting from the chief of infectious diseases at San Francisco General was, "Gary, this is the biggest mistake you'll ever make."
Bulaşıcı hastalıklar üzerine uzmanlığını yapmış bir doktorum ve eğitimim bittikten sonra, San Francisco`dan Somali`ye taşındım. Ve benim için yapılan veda partisinde, San Francisco`da enfeksiyon hastaklıkları Bölüm Başkanı bana: "Gary, bu senin yapacağın en büyük hata", dedi.
But I landed in a refugee situation that had a million refugees in 40 camps, and there were six of us doctors. There were many epidemics there. My responsibilities were largely related to tuberculosis, and then we got struck by an epidemic of cholera. So it was the spread of tuberculosis and the spread of cholera that I was responsible for inhibiting. And in order to do this work, we, of course, because of the limitation in health workers, had to recruit refugees to be a specialized new category of health worker. Following three years of work in Somalia, I got picked up by the World Health Organization, and got assigned to the epidemics of AIDS. My primary responsibility was Uganda, but also I worked in Rwanda and Burundi and Zaire, now Congo, Tanzania, Malawi, and several other countries. And my last assignment there was to run a unit called intervention development, which was responsible for designing interventions.
Ama bir mülteci kamp yerine indim, bir milyon mülteci barındıran 40 tane kamp vardı ve biz sadece 6 doktorduk! Bu bölgede çok sayıda salgın hastalık vardı. Benim sorumluluklarım ise büyük oranda tüberkülozla alakalıydı ve sonra kolera salgını baş gösterdi. Yani, ortada yayılan bir tüberküloz ve kolera mevcuttu ve ben bunu durdurmaktan sorumluydum. Ve bu işi yapmak için, tabii ki, sağlık görevlisi sayısının yetersizliği yüzünden, yeni kategori geliştirerek mültecileri sağlık görevlileri olarak çalıştırmak zorundaydık. Somali'de geçen 3 seneyi takiben, WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından işe alınıp, AİDS salgınıyla ilgilenmek üzere atandım. Ana sorumluluğum Uganda'ydı, ama aynı zamanda Ruanda ve Burundi ve Zaire, şimdiki Kongo, Tanzanya, Malavi ve çeşitli ülkelerde çalıştım. Ve burada son görevim ise, adı müdahale geliştirme olan ve -hastalığa karşı- müdahale tarzı geliştirmekle yükümlü olan bir ünite yönetmekti.
After 10 years of working overseas, I was exhausted. I really had very little left. I had been traveling to one country after another. I was emotionally feeling very isolated. I wanted to come home. I'd seen a lot of death, in particular epidemic death, and epidemic death has a different feel to it. It's full of panic and fear, and I'd heard the women wailing and crying in the desert. And I wanted to come home and take a break and maybe start over.
Yurtdışında çalıştığım 10 sene sonrasında bitkin düşmüştüm. Gerçekten çok az enerjim kalmıştı. Bir ülkeden başka bir ülkeye seyahat edip duruyordum. Kendimi tümüyle izole olmuş gibi hissediyordum. Eve gitmek istiyordum. Birçok ölüme şahit olmuştum, özellikle salgın hastalıklar yüzünden olan ölümlere ve salgın hastalık sebebiyle olan ölüm biraz daha farklı hissettirir. Tamamen panik ve korku doludur... Ve çölde ağlayan ve feryat eden kadınlar duydum. Ve eve gidip biraz olsun ara vermek, belki de yeni baştan başlamak istedim.
I was not aware of any epidemic problems in America. In fact, I wasn't aware of any problems in America. In fact -- seriously. And in fact I would visit friends of mine, and I noticed that they had water that came right into their homes. How many of you have such a situation? (Laughter) And some of them, many of them actually, had water that came into more than one room. And I noticed that they would move this little thermoregulatory device to change the temperature in their home by one degree or two degrees. And now I do that.
Amerika'da olan salgın hastalıklardan haberdar değildim. Aslında, Amerika'da olup biten hiçbir sorunun farkında değildim. Samimi söylüyorum... Gerçekten, arkadaşlarımı ziyaret ettiğimde, evlerine kadar gelen suya sahip olduklarını fark ettim. Bu durumda olan kaç kişi var? (Gülüşmeler) Ve onlardan bazıları, aslında çoğu evinde birden fazla odasına gelen, su imkânına sahiplerdi. Ve fark ettiğim şeylerden bir tanesi de, evlerindeki ısıyı küçük bir ısı düzenleyici cihazla bir ya da iki derece değiştirebiliyorlardı. Ve artık ben de onu kullanıyorum.
And I really didn't know what I would do, but friends of mine began telling me about children shooting other children with guns. And I asked the question, what are you doing about it? What are you in America doing about it? And there were two essential explanations or ideas that were prevalent.
Ve arkadaşlarım bana anlattığında, ne yapacağımı bilmiyordum ama, çocukların silahla birbirlerini vurmalarından bahsettiler. Ve şu soruyu sordum, "Bu olay hakkında ne yapıyorsunuz?" "Bu olay hakkında ne yapıyorsunuz Amerika'da?" Yaygın olan iki temel açıklama ya da fikir vardı.
And one was punishment. And this I had heard about before. We who had worked in behavior knew that punishment was something that was discussed but also that it was highly overvalued. It was not a main driver of behavior, nor was it a main driver of behavior change. And besides that, it reminded me of ancient epidemics that were previously completely misunderstood because the science hadn't been there before, epidemics of plague or typhus or leprosy, where the prevalent ideas were that there were bad people or bad humors or bad air, and widows were dragged around the moat, and dungeons were part of the solution.
Bu fikirlerden biri cezalandırmaktı, ki bunu daha önce duymuştum. Biz, davranış üzerine çalışmış kişiler olarak biliyoruz ki, cezalandırma tartışmalı bir durumdur ama yine de yüksek rağbet görmektedir. Davranışa yön vermez, davranış değişikliğine de yol açmadığı gibi. Ve bununla beraber, bu bana geçmişte tamamen yanlış anladığımız eski salgınları hatırlattı. Çünkü bilim önceleri veba, tifüs ya da cüzzam salgınını bilmiyordu. O zamanlar, kötü insan, kötü mizaç ya da kötü havanın olduğu anlaşıydı hâkim olan ve dullar hendek etrafında sürüklendi ve zindanlar çözümün bir parçasıydı.
The other explanation or, in a way, the solution suggested, is please fix all of these things: the schools, the community, the homes, the families, everything. And I'd heard this before as well. I'd called this the "everything" theory, or EOE: Everything On Earth. But we'd also realized in treating other processes and problems that sometimes you don't need to treat everything.
Bir başka açıklama ya da başka deyişle, önerilen çözüm ise, şunların bir zahmet düzeltilmesidir: okul, toplum, ev, aile, herşey! Bunu da önceden duydum. Ben bunu "Herşey" teorisi olarak adlandırmak istedim ya da DOH (EOE): Dünyada Olan Herşey. Diğer süreçleri ve problemleri ele alırken farkına vardığımız bir şey vardı, o da herşeyin tedavi edilmesinin gerekli olmadığı idi.
And so the sense that I had was there was a giant gap here. The problem of violence was stuck, and this has historically been the case in many other issues. Diarrheal diseases had been stuck. Malaria had been stuck. Frequently, a strategy has to be rethought. It's not as if I had any idea what it would look like, but there was a sense that we would have to do something with new categories of workers and something having to do with behavior change and something having to do with public education.
Ve bu noktada hissettiğim şey, ortada dev bir boşluk olduğuydu. Şiddet problemi tıkanıp kalmış durumda ve daha birçok olay geçmişten beri bu şekilde. İshal hastalıklarında takılıp kalındı. Sıtmada takılıp kalındı. Bir strateji sıklıkla yeniden gözden geçirilmelidir. Neye benzeyeceği hakkında bir fikrim olduğundan değil, ancak yeni çalışanlar kategorisinde bir şeyler yapmamız gerektiği, davranış değişimiyle ilgili bir şeyler yapmamız gerektiği ve toplum eğitiminde bir şeyler yapmamız gerektiği ile ilgili bir hisse sahiptim.
But I began to ask questions and search out the usual things that I had been exploring before, like, what do the maps look like? What do the graphs look like? What does the data look like? And the maps of violence in most U.S. cities looked like this. There was clustering. This reminded me of clustering that we'd seen also in infectious epidemics, for example cholera. And then we looked at the maps, and the maps showed this typical wave upon wave upon wave, because all epidemics are combinations of many epidemics. And it also looked like infectious epidemics. And then we asked the question, well what really predicts a case of violence? And it turns out that the greatest predictor of a case of violence is a preceding case of violence. Which also sounds like, if there is a case of flu, someone gave someone a case of flu, or a cold, or the greatest risk factor of tuberculosis is having been exposed to tuberculosis.
Ancak sorular sormaya başladım ve daha önceden de araştırmış olduğum olağan şeyleri buldum. Örneğin, haritalar nasıl görünüyordu? Grafikler neye benziyordu? Veriler nasıldı? Ve Amerika'daki birçok şehirde şiddetin haritası bu şekilde görünüyordu. Bir kümeleşme vardı. Bu, bana daha önceden bulaşıcı hastalıklarda gördüğümüz kümeleşme tablosunu hatırlattı, tıpkı kolerada olduğu gibi... Haritalara baktığımız zaman, haritalar bize tipik bir dalgalanmayı göstermekteydi, dalga üzerine dalga, çünkü bütün salgınlar birçok salgının birleşimidir. Ve bu harita tıpkı salgın hastalıkların tablosu gibi göründüğünden, bir soru sorduk.... Pekâlâ, neydi şiddet olgusunun gerçekten varlığını gösteren? Ve cevap ise, şiddet olgusunun varlığını, şiddetin, şiddetle körüklenmiş olması ortaya koyuyordu. Bu tıpkı grip olunması gibiydi, birisi grip ya da nezle olduğunda, etrafa bulaştırması gibi ya da tüberkülozda en büyük risk grubunda olanların tüberküloza maruz kalanlar olması gibi...
And so we see that violence is, in a way, behaving like a contagious disease. We're aware of this anyway even in our common experiences or our newspaper stories of the spread of violence from fights or in gang wars or in civil wars or even in genocides.
Ve böylelikle gördük ki, şiddet de tıpkı bulaşıcı bir hastalık gibi bulaşıyordu. Hayatımızda bunun pek çok örneğini görmüşüzdür ya da gazetelerde hikâyeler okumuşuzdur, şiddetin dövüşten yayıldığını ya da mafya veya iç savaşları ya da soykırımları...
And so there's good news about this, though, because there's a way to reverse epidemics, and there's really only three things that are done to reverse epidemics, and the first of it is interrupting transmission. In order to interrupt transmission, you need to detect and find first cases. In other words, for T.B. you have to find somebody who has active T.B. who is infecting other people. Make sense? And there's special workers for doing that. For this particular problem, we designed a new category of worker who, like a SARS worker or someone looking for bird flu, might find first cases. In this case, it's someone who's very angry because someone looked at his girlfriend or owes him money, and you can find workers and train them into these specialized categories.
Bununla beraber, bu konuyla ilgili güzel haberler de var, çünkü salgını geriye çevirmek mümkün ve salgını geriye çevirmek için yapılacak sadece üç şey var ve bunlardan birincisi, bulaşmanın önünü kesmektir. Bulaşmayı önlemenin yolu ise, salgına sebep olan ilk vakayı bulmaktır. Başka bir deyişle, örneğin tüberkülozda, tüberkülozu yayan, aktif hastayı bulmak gerekir. Anlatabiliyor muyum? Ve sadece bununla meşgul olan özel görevliler vardır. Bu sorun için, yeni çalışan grubu dizayn ettik, SARS ile ilgili çalışmalar yapan görevliler, ya da kuş gribini inceleyen görevliler gibi, çalışmalar yapıp ilk vakayı bulacaklardı. Bu vakada, birisi kız arkadaşına baktığı için ya da birisi ona borçlu olduğu için çok öfkeli olan biri olacaktı ve görevliler bulup onları bu spesifik kategoriler üzerine eğitebilirsiniz.
And the second thing to do, of course, is to prevent further spread, that means to find who else has been exposed, but may not be spreading so much right now like someone with a smaller case of T.B., or someone who is just hanging out in the neighborhoods, but in the same group, and then they need to be, in a way, managed as well, particular to the specific disease process.
Ve yapacağınız ikinci iş ise, hiç şüphesiz ki, yayılmayı önlemektir. Bunun anlamı, bu salgından daha başka kimin etkilendiğini bulmaktır, belki de şimdilik çok fazla yaymıyor olabilir, tüberküloza yakalanmış küçük vaka sayılan birisi gibi ya da mahallede takılan birisi gibi, ama aynı gruptadır ve onlar da, bir bakıma, spesifik hastalık sürecine özgü şekilde yönetilmelidir.
And then the third part, the shifting the norms, and that means a whole bunch of community activities, remodeling, public education, and then you've got what you might call group immunity. And that combination of factors is how the AIDS epidemic in Uganda was very successfully reversed.
Ve üçüncü bölüm ise, normları değiştirmektir ve bunun anlamı bir sürü toplum faaliyeti, yeniden yapılanma, halk eğitiminin olmasıdır ve bundan sonra artık elinizde grup bağışıklığı denen şey vardır. Ve adı geçen birleşik faktörler sayesinde, AİDS salgını Uganda'da çok başarılı bir şekilde geri çevrildi.
And so what we decided to do in the year 2000 is kind of put this together in a way by hiring in new categories of workers, the first being violence interruptors. And then we would put all of this into place in one neighborhood in what was the worst police district in the United States at the time. So violence interruptors hired from the same group, credibility, trust, access, just like the health workers in Somalia, but designed for a different category, and trained in persuasion, cooling people down, buying time, reframing. And then another category of worker, the outreach workers, to keep people in a way on therapy for six to 24 months. Just like T.B., but the object is behavior change. And then a bunch of community activities for changing norms.
Ve böylece 2000 senesinde yapmayı kararlaştırdığımız şey, bunların hepsini bir şekilde birleştirmekti, yeni bir görevli kategorisi istihdam ederek, yani ilk "şiddet müdahalecileri" olarak. Ve sonra bunların hepsini, o sırada Amerika Birleşik Devletleri'nde polis kontrolünün en zayıf olduğu bir semte koyacaktık. İşte "şiddet müdahalecileri" aynı gruptan işe alındı, güvenirlik, sadakat, erişim yönünden tıpkı Somali'de seçilen sağlık görevlileri gibi, ama farklı bir kategori için tasarlanmıştı ve ikna edebilme, insanları sakinleştirebilme, zaman kazanma, yeni boyut kazandırma alanında eğitilmişti. Daha sonra, diğer bir kategoride çalışanlar işe alındı, sosyal çalışanlar, insanları bir bakıma 6-24 aylık terapi altında tutmak için. Aynen tüberkülozda olduğu gibi, ama bu sefer amaç davranış değişikliğiydi. Daha sonra normları değiştirmek için bir sürü toplumsal aktivite yapıldı.
Now our first experiment of this resulted in a 67-percent drop in shootings and killings in the West Garfield neighborhood of Chicago.
Şu an, bizim ilk deneyimiz Chicago'nun Batı Garfield semtinde ateş etme ve öldürmelerde %67 oranında bir düşüşe sebep oldu.
(Applause)
(Alkış)
And this was a beautiful thing for the neighborhood itself, first 50 or 60 days, then 90 days, and then there was unfortunately another shooting in another 90 days, and the moms were hanging out in the afternoon. They were using parks they weren't using before. The sun was out. Everybody was happy.
Ve bu semt adına güzel bir şeydi, ilk 50. ya da 60. gün, daha sonra 90. gün, ve daha sonra ne yazık ki başka bir ateş etme oldu, diğer 90. gün ve anneler öğleden sonraları dışarda vakit geçiriyordu. Önceleri kullanmadıkları park yerlerini kullanıyordu. Dışarıda güneş vardı ve herkes mutluydu.
But of course, the funders said, "Wait a second, do it again." And so we had to then, fortunately, get the funds to repeat this experience, and this is one of the next four neighborhoods that had a 45-percent drop in shootings and killings. And since that time, this has been replicated 20 times. There have been independent evaluations supported by the Justice Department and by the CDC and performed by Johns Hopkins that have shown 30-to-50-percent and 40-to-70-percent reductions in shootings and killings using this new method. In fact, there have been three independent evaluations of this now.
Hiç şüphesiz, sponsorlar şöyle dedi; "Bir dakika! Bunu bir daha yapın!" Ve neyse ki biz de aynı deneyi tekrarlamak için parasal destek aldık ve bu dört komşu semtten birisi, burada ateş etme ve öldürmelerde %45 oranında bir düşüş sağlandı. Ve o zamandan şu ana kadar bu durum 20 kez tekrarlandı. Adalet Bakanlığı ve CDC (Hastalık kontrol ve korunma merkezleri) tarafından desteklenen ve Johns Hopkins tarafından uygulanan bağımsız değerlendirmeler var, bu yeni metodlar uygulanarak ateş etme ve öldürmelerde %30-50 ve %40-70'lik düşüş elde edildiğini gösteren. Aslında, şu ana kadar üç bağımsız değerlendirme bulunmaktadır.
Now we've gotten a lot of attention as a result of this, including being featured on The New York Times' Sunday magazine cover story. The Economist in 2009 said this is "the approach that will come to prominence." And even a movie was made around our work. [The Interrupters]
Şimdilerde bunun sonucu olarak oldukça fazla ilgi topluyoruz, The New York Times'ın Pazar ekinin kapak hikâyesi de olduk. 2009'da Ekonomist bu çalışma "Ün kazanacak yaklaşım olacaktır.", dedi. Hatta çalışmamızı konu alan bir film bile yapıldı. [Müdahaleciler]
However, not so fast, because a lot of people did not agree with this way of going about it. We got a lot of criticism, a lot of opposition, and a lot of opponents. In other words, what do you mean, health problem? What do you mean, epidemic? What do you mean, no bad guys? And there's whole industries designed for managing bad people. What do you mean, hiring people who have backgrounds? My business friends said, "Gary, you're being criticized tremendously. You must be doing something right."
Ancak, çok çabuk olmadı bu, bir çok kişinin bu yolu tasvip etmemesinden dolayı. Bir çok eleştiri aldık, bir çok karşı gelme ve bir çok karşıt kazandık. Başka bir deyişle, "sağlık problemi" ile neyi kastediyorsunuz? "Salgın" derken neyi kastediyorsunuz? "Kötü çocuklar yok" derken neyi kastediyorsunuz? Ve kötü insanları yönetmek için bir sürü iş alanı tasarlanmış durumda. "Sabıkası olan kişileri işe almak" ile neyi kastediyorsunuz? İş arkadaşlarım bana; "Gary, bu kadar müthiş tenkitler aldığına göre, sen gerçekten doğru şeyler yapıyor olmalısın.", dediler.
(Laughter)
(Gülüşmeler)
My musician friends added the word "dude."
Müzisyen arkadaşlarım da "adamım" kelimesini eklediler.
So anyway, additionally, there was still this problem, and we were getting highly criticized as well for not dealing with all of these other problems. Yet we were able to manage malaria and reduce HIV and reduce diarrheal diseases in places with awful economies without healing the economy.
Ayrıca zaten ortada hâlâ sürmekte olan bu problem mevcuttu ve diğer sorunlarla uğraşmadığımız için yoğun bir şekilde tenkitler alıyorduk. Lakin, sıtmayı yönetebiliyorduk, AİDS'i ve ishalli hastalıkları azaltmıştık, bunları ekonomik durumu kötü yerlerde ekonomiyi düzeltmeden yapmıştık.
So what's actually happened is, although there is still some opposition, the movement is clearly growing. Many of the major cities in the U.S., including New York City and Baltimore and Kansas City, their health departments are running this now. Chicago and New Orleans, the health departments are having a very large role in this. This is being embraced more by law enforcement than it had been years ago. Trauma centers and hospitals are doing their part in stepping up. And the U.S. Conference of Mayors has endorsed not only the approach but the specific model. Where there's really been uptake even faster is in the international environment, where there's a 55-percent drop in the first neighborhood in Puerto Rico, where interruptions are just beginning in Honduras, where the strategy has been applied in Kenya for the recent elections, and where there have been 500 interruptions in Iraq.
Asıl neler olduğuna gelirsek, hâlâ tenkitler olmasına rağmen, bu hareket şüphesiz ki büyüyor. Amerika'nın büyük kentlerinin çoğunda, New York, Baltimore ve Kansas dahil, sağlık birimleri artık bu hizmeti vermektedir. Chicago ve New Orleans'ın sağlık birimlerinin bunda büyük bir katkısı var. Bu hareket, kolluk kuvvetleri tarafından bir kaç yıl önce olduğundan daha fazla benimsenmiş durumda. Travma merkezleri ve hastaneler üzerlerine düşen sorumlukları aldılar. Ve Birleşik Devletler Belediye Başkanları Konferansı tarafından da, sadece yaklaşım olarak değil, özel bir model olarak desteklendi. Bu hareketin daha hızla kavrandığı yer uluslararası çevreler, Porto Riko'da ilk semtte %55'lik düşüş sağlandı, müdahaleler Honduras'ta daha yeni başladı, Kenya'da stratejiler son seçimlerde uygulandı ve Irak'ta 500 adet müdahale oldu.
So violence is responding as a disease even as it behaves as a disease. So the theory, in a way, is kind of being validated by the treatment. And recently, the Institute of Medicine came out with a workshop report which went through some of the data, including the neuroscience, on how this problem is really transmitted.
Kısacası, şiddet hastalık gibi cevap vermektedir ve hatta hastalık gibi davranmaktadır. Bir bakıma bu teori, tedavi ile de doğrulanmaktadır. Ve yakınlarda, Tıp Enstitüsü nörolojiyi de içeren bazı verilerle destekleyerek, bu problemin gerçekte bulaşıcı olduğunu bir çalıştay raporu olarak sundu.
So I think this is good news, because it allows us an opportunity to come out of the Middle Ages, which is where I feel this field has been. It gives us an opportunity to consider the possibility of replacing some of these prisons with playgrounds or parks, and to consider the possibility of converting our neighborhoods into neighborhoods, and to allow there to be a new strategy, a new set of methods, a new set of workers: science, in a way, replacing morality. And moving away from emotions is the most important part of the solution to science as a more important part of the solution.
Bence bu güzel bir haber, çünkü Orta Çağ'dan çıkmamızı sağlayacak bir fırsat sunuyor, ki bence bu konu oralardaydı. Bazı hapishaneleri, oyun alanları ya da parklar ile değiştirilebilme olasılığı hakkında düşünme imkânı veriyor ve mahallelerimizi mahalleye dönüştürebilme olasılığını düşünme imkânı sunuyor ve yeni stratejilere, yeni metodlara, yeni görevlilere olanak sağlamayı mümkün kılıyor. Bir bakıma, bilim ahlâkı değiştiriyor. Ve hislerden uzaklaşmak, çözümün en önemli parçasıdır, bilime göre çözümün daha önemli bir parçasıdır.
So I didn't mean to come up with this at all. It was a matter of, I wanted actually a break, and we looked at maps, we looked at graphs, we asked some questions and tried some tools that actually have been used many times before for other things. For myself, I tried to get away from infectious diseases, and I didn't.
Aslında ben bunların hiçbirini yapmak için gelmedim. Asıl mesele, gerçekten bir mola istememdi ve haritalara baktık, grafiklere baktık ve bazı sorular sorduk ve uzun zamandır başka şeyler için birçok kez kullanılan bazı araçları denedik. Ben kendi adıma, bulaşıcı hastalıklardan uzak durmak istedim ve öyle yapmadım.
Thank you.
Teşekkürler.
(Applause)
(Alkış)