I'm a physician trained in infectious diseases, and following my training, I moved to Somalia from San Francisco. And my goodbye greeting from the chief of infectious diseases at San Francisco General was, "Gary, this is the biggest mistake you'll ever make."
Ik ben arts infectieziekten. Na mijn opleiding verhuisde ik van San Francisco naar Somalië. verhuisde ik van San Francisco naar Somalië. Bij mijn afscheid zei het hoofd van de afdeling infectieziekten van het San Francisco General Hospital tegen mij: "Gary, je begaat nu echt de fout van je leven."
But I landed in a refugee situation that had a million refugees in 40 camps, and there were six of us doctors. There were many epidemics there. My responsibilities were largely related to tuberculosis, and then we got struck by an epidemic of cholera. So it was the spread of tuberculosis and the spread of cholera that I was responsible for inhibiting. And in order to do this work, we, of course, because of the limitation in health workers, had to recruit refugees to be a specialized new category of health worker. Following three years of work in Somalia, I got picked up by the World Health Organization, and got assigned to the epidemics of AIDS. My primary responsibility was Uganda, but also I worked in Rwanda and Burundi and Zaire, now Congo, Tanzania, Malawi, and several other countries. And my last assignment there was to run a unit called intervention development, which was responsible for designing interventions.
Ik belandde in een vluchtelingensituatie met een miljoen vluchtelingen verdeeld over 40 kampen. Wij waren met 6 dokters voor al die mensen. Er heersten vele epidemieën. Ik behandelde vooral mensen die aan tuberculose leden, totdat er ook een cholera-epidemie uitbrak. Het was dus mijn taak om ervoor te zorgen dat tuberculose en cholera zich niet verder zouden verspreiden. Om dit te realiseren, moesten we vanwege het beperkte aantal beschikbare gezondheidsmedewerkers vluchtelingen omscholen tot een nieuw soort gezondheidsmedewerker. Na drie jaar Somalië werd ik door de Wereldgezondheidsorganisatie ingehuurd om me op de aidsepidemie te richten. Ik was primair verantwoordelijk voor Oeganda, maar ik werkte ook in Rwanda, Burundi en Zaïre, nu Congo, Tanzania, Malawi en verscheidene andere landen. Als laatste opdracht gaf ik leiding aan een 'interventie-ontwikkelings'-project, verantwoordelijk voor het ontwerpen van interventiemaatregelen.
After 10 years of working overseas, I was exhausted. I really had very little left. I had been traveling to one country after another. I was emotionally feeling very isolated. I wanted to come home. I'd seen a lot of death, in particular epidemic death, and epidemic death has a different feel to it. It's full of panic and fear, and I'd heard the women wailing and crying in the desert. And I wanted to come home and take a break and maybe start over.
Na 10 jaar in het buitenland te hebben gewerkt, was ik afgemat. Uitgeput. Jarenlang reisde ik van het ene naar het andere land en belandde zo in een emotioneel isolement. Ik wilde naar huis. Ik had een hoop dood en verderf gezien, voornamelijk als gevolg van epidemieën. Een epidemische dood voelt anders: vol van paniek en angst. Het geluid van huilende en jammerende vrouwen in de woestijn. Ik wilde zo graag naar huis voor een mogelijke nieuwe start.
I was not aware of any epidemic problems in America. In fact, I wasn't aware of any problems in America. In fact -- seriously. And in fact I would visit friends of mine, and I noticed that they had water that came right into their homes. How many of you have such a situation? (Laughter) And some of them, many of them actually, had water that came into more than one room. And I noticed that they would move this little thermoregulatory device to change the temperature in their home by one degree or two degrees. And now I do that.
Ik was me niet bewust van enige epidemische problemen in de Verenigde Staten. Ik was me zelfs niet eens bewust van enige problemen in de VS. Nee, echt waar. Het verwonderde mij zelfs dat vrienden die ik bezocht, gewoon stromend water uit de kraan hadden. In hun eigen huis! Hoeveel van jullie heeft dat ook? (gelach) Sommigen van hen, de meesten zelfs, hadden zelfs kraantjes in meer dan één kamer. Het viel me ook op dat ze aan een temperatuurregeldingetje draaiden om het in huis één, of zelfs twee, graden warmer te maken. om het in huis één, of zelfs twee, graden warmer te maken. Ik doe dat nu ook.
And I really didn't know what I would do, but friends of mine began telling me about children shooting other children with guns. And I asked the question, what are you doing about it? What are you in America doing about it? And there were two essential explanations or ideas that were prevalent.
Ik wist echt niet wat ik zou gaan doen, maar vrienden vertelden me over kinderen die andere kinderen neerschoten. Toen vroeg ik me af: doen jullie er dan iets aan? Wat doen de Amerikanen om dit op te lossen? Ik kwam erachter dat er op dat moment twee manieren, of ideeën waren, om dit op te lossen.
And one was punishment. And this I had heard about before. We who had worked in behavior knew that punishment was something that was discussed but also that it was highly overvalued. It was not a main driver of behavior, nor was it a main driver of behavior change. And besides that, it reminded me of ancient epidemics that were previously completely misunderstood because the science hadn't been there before, epidemics of plague or typhus or leprosy, where the prevalent ideas were that there were bad people or bad humors or bad air, and widows were dragged around the moat, and dungeons were part of the solution.
Straffen was er één van. Hier was ik eerder mee in aanraking gekomen. Mensen die in de gedragspsychologie werken, weten dat straffen iets is dat vaak wordt besproken, maar ook dat het sterk wordt overgewaardeerd. Het is niet de belangrijkste motivatie voor gedrag of voor gedragsverandering. Daarnaast deed het me ook denken aan epidemieën uit de oudheid die toen ook niet werden begrepen omdat de wetenschap erover niet bestond. Denk bijvoorbeeld aan de pest, tyfus of lepra, waarvan men dacht dat je het kreeg omdat je een slecht mens was of verkeerd bloed had. Weduwen werden door de slotgracht gehaald en een hoop mensen verdwenen in kerkers.
The other explanation or, in a way, the solution suggested, is please fix all of these things: the schools, the community, the homes, the families, everything. And I'd heard this before as well. I'd called this the "everything" theory, or EOE: Everything On Earth. But we'd also realized in treating other processes and problems that sometimes you don't need to treat everything.
Veel mensen vinden ook dat er een boel zaken op de schop moeten om dit probleem op te lossen: de scholen, de gemeenschap, de huizen, de families, alles. Ook dit hoorde ik allemaal al eerder. Ik noem het de 'theorie van alles'. Of ook wel AoA: Alles op Aarde. Maar we hadden ons bij de omgang met andere processen en problemen ook gerealiseerd dat het soms niet nodig is om alles aan te pakken.
And so the sense that I had was there was a giant gap here. The problem of violence was stuck, and this has historically been the case in many other issues. Diarrheal diseases had been stuck. Malaria had been stuck. Frequently, a strategy has to be rethought. It's not as if I had any idea what it would look like, but there was a sense that we would have to do something with new categories of workers and something having to do with behavior change and something having to do with public education.
Kort samengevat: er klopte hier iets niet. Het geweldprobleem zat nu en ook vroeger vast in vele andere problemen. Het geweldprobleem zat nu en ook vroeger vast in vele andere problemen. Het geweldprobleem zat nu en ook vroeger vast in vele andere problemen. Buikloop had vastgezeten. Malaria had vastgezeten. Strategieën dienen vaak herzien te worden. Ik had niet echt een idee hoe dat eruit zou zien, maar ik wist wel dat we iets nieuws moesten doen met een nieuwe beroepsgroep. maar ik wist wel dat we iets nieuws moesten doen met een nieuwe beroepsgroep. Het moest gaan over gedragsverandering en publieksvoorlichting.
But I began to ask questions and search out the usual things that I had been exploring before, like, what do the maps look like? What do the graphs look like? What does the data look like? And the maps of violence in most U.S. cities looked like this. There was clustering. This reminded me of clustering that we'd seen also in infectious epidemics, for example cholera. And then we looked at the maps, and the maps showed this typical wave upon wave upon wave, because all epidemics are combinations of many epidemics. And it also looked like infectious epidemics. And then we asked the question, well what really predicts a case of violence? And it turns out that the greatest predictor of a case of violence is a preceding case of violence. Which also sounds like, if there is a case of flu, someone gave someone a case of flu, or a cold, or the greatest risk factor of tuberculosis is having been exposed to tuberculosis.
Ik begon vragen te stellen en naar dingen te kijken waar ik voorheen ook naar keek. Zoals: hoe ziet de kaart eruit? En de grafieken? Wat kunnen de cijfers ons vertellen? De geweldsweergaven van de meeste Amerikaanse steden zien er zo uit: clustervormig. zien er zo uit: clustervormig. Dit deed me denken aan de clustervorming die je ziet bij epidemieën van besmettelijke ziekten, zoals cholera. Toen we naar die grafieken keken, zagen we dat de ze een typische golfbeweging volgden van golf op golf op golf, want alle epidemieën zijn een combinatie van vele epidemieën. Het leek op epidemieën van besmettelijke ziekten. We stelden de volgende vraag: wat is een goede voorspellende factor van geweld? Wat blijkt: de beste voorspeller van geweld is voorgaand geweld. Eigenlijk net als bij griep. Als iemand de griep heeft, zit de kans er dik in dat deze persoon besmet werd door een andere grieppatiënt. Zo loop je ook het meeste kans op tuberculose als je aan tuberculose bent blootgesteld.
And so we see that violence is, in a way, behaving like a contagious disease. We're aware of this anyway even in our common experiences or our newspaper stories of the spread of violence from fights or in gang wars or in civil wars or even in genocides.
Zo lijkt geweld zich op een bepaalde manier als een besmettelijke ziekte te gedragen. We zijn ons hier wel van bewust, zoals blijkt uit onze gemeenschappelijk ervaringen, wat er in de krant staat, de verspreiding van geweld na gevechten, uit bende- of burgeroorlogen of zelfs volkerenmoord.
And so there's good news about this, though, because there's a way to reverse epidemics, and there's really only three things that are done to reverse epidemics, and the first of it is interrupting transmission. In order to interrupt transmission, you need to detect and find first cases. In other words, for T.B. you have to find somebody who has active T.B. who is infecting other people. Make sense? And there's special workers for doing that. For this particular problem, we designed a new category of worker who, like a SARS worker or someone looking for bird flu, might find first cases. In this case, it's someone who's very angry because someone looked at his girlfriend or owes him money, and you can find workers and train them into these specialized categories.
Maar er is ook goed nieuws! Je kunt een epidemie terugdringen door 3 stappen uit te voeren. Eerst moet de overbrenging worden onderbroken. Om dat te doen, moet je de bron opsporen en vinden. Bij tuberculose moet je iemand vinden die actieve TBC heeft en andere mensen besmet. Logisch? Er zijn speciaal opgeleide mensen die dit doen. In dit geval, hebben we een nieuwe beroepsgroep in het leven geroepen die, net als SARS-werkers of mensen die gevallen van vogelgriep opsporen, mogelijke brongevallen kan vinden. Hier gaat het om iemand die heel kwaad is, omdat er iemand verkeerd naar zijn vriendin keek of hem geld schuldig is. Je kunt sociaal-werkers vinden en omscholen tot specialisten in dit veld.
And the second thing to do, of course, is to prevent further spread, that means to find who else has been exposed, but may not be spreading so much right now like someone with a smaller case of T.B., or someone who is just hanging out in the neighborhoods, but in the same group, and then they need to be, in a way, managed as well, particular to the specific disease process.
De tweede stap is verdere verspreiding voorkomen. De tweede stap is verdere verspreiding voorkomen. Dat betekent: achterhalen wie er verder aan dit geweld is blootgesteld, maar er op dit moment nog geen anderen mee besmet, net als iemand met een lichte TBC-besmetting. Of iemand die wel contact heeft met diezelfde groep. Zij moeten ook 'behandeld' worden Zij moeten ook 'behandeld' worden voor dat specifieke ziekteproces.
And then the third part, the shifting the norms, and that means a whole bunch of community activities, remodeling, public education, and then you've got what you might call group immunity. And that combination of factors is how the AIDS epidemic in Uganda was very successfully reversed.
Het derde deel: normen en waarden veranderen. Dit betekent dat er een heleboel gemeenschapsactiviteiten moeten worden georganiseerd, geherstructureerd en geïnvesteerd in onderwijs. Pas dan kun je gaan spreken van groepsimmuniteit. De aidsepidemie in Oeganda is dankzij deze combinatie van factoren met succes teruggedrongen.
And so what we decided to do in the year 2000 is kind of put this together in a way by hiring in new categories of workers, the first being violence interruptors. And then we would put all of this into place in one neighborhood in what was the worst police district in the United States at the time. So violence interruptors hired from the same group, credibility, trust, access, just like the health workers in Somalia, but designed for a different category, and trained in persuasion, cooling people down, buying time, reframing. And then another category of worker, the outreach workers, to keep people in a way on therapy for six to 24 months. Just like T.B., but the object is behavior change. And then a bunch of community activities for changing norms.
In 2000 besloten we dit op het geweld in de VS toe te passen door een nieuw type sociaal-werkers in te zetten, te beginnen met geweldonderbrekers. Dit hebben we allemaal ingezet en uitgevoerd in een buurt die toen de politieregio met de slechtste cijfers van de VS was. De geweldonderbrekers die wij inzetten zijn voor de doelgroep oprecht, te vertrouwen en toegankelijk, net als de gezondheidswerkers in Somalië, maar dan voor een andere soort doelgroep. Ze zijn getraind in overredingskracht, mensen kalmeren en herkadering. Dan is er nog een soort werker, de straathoekwerker, om mensen 6 tot 24 maanden, therapie te geven, of te begeleiden. Net als bij TBC is het doel gedragsverandering. Dan is er nog een reeks gemeenschapsactiviteiten om de heersende normen en waarden te doen veranderen.
Now our first experiment of this resulted in a 67-percent drop in shootings and killings in the West Garfield neighborhood of Chicago.
Na ons eerste experiment van dit type waren de schietpartijen en moorden in de buurt West Garfield in Chicago met 67% afgenomen.
(Applause)
(applaus)
And this was a beautiful thing for the neighborhood itself, first 50 or 60 days, then 90 days, and then there was unfortunately another shooting in another 90 days, and the moms were hanging out in the afternoon. They were using parks they weren't using before. The sun was out. Everybody was happy.
Dit was een geweldig resultaat voor de buurt. Het ging van 50 dagen zonder een dergelijk incident naar 60 dagen, naar 90... Toen deed zich binnen nog eens 90 dagen helaas een nieuwe schietpartij voor. 's Middags zaten er vrouwen met kinderen in parken waar ze daarvoor nooit heen durfden. De zon scheen, iedereen was tevreden.
But of course, the funders said, "Wait a second, do it again." And so we had to then, fortunately, get the funds to repeat this experience, and this is one of the next four neighborhoods that had a 45-percent drop in shootings and killings. And since that time, this has been replicated 20 times. There have been independent evaluations supported by the Justice Department and by the CDC and performed by Johns Hopkins that have shown 30-to-50-percent and 40-to-70-percent reductions in shootings and killings using this new method. In fact, there have been three independent evaluations of this now.
De geldschieters wilden graag dat we dit experiment opnieuw deden. Gelukkig kregen we opnieuw het geld bijeen om dit experiment te herhalen. Dit is één van de volgende 4 buurten waarin het aantal schietpartijen en moorden met 45% is afgenomen. Sindsdien is dit experiment maar liefst 20 keer herhaald. Er werden onafhankelijke evaluaties uitgevoerd met steun van het ministerie van Justitie en het CDC uitgevoerd door de Johns Hopkins-universiteit. Daaruit blijkt dat schietpartijen en moordincidenten door deze nieuwe methode met 30-50% en 40-70% zijn afgenomen. Er zijn momenteel zelfs 3 onafhankelijke evaluaties uitgevoerd.
Now we've gotten a lot of attention as a result of this, including being featured on The New York Times' Sunday magazine cover story. The Economist in 2009 said this is "the approach that will come to prominence." And even a movie was made around our work. [The Interrupters]
We kregen hierdoor een hoop media-aandacht. Zo stonden we op de cover van het New York Times Sunday Magazine. The Economist vond in 2009 dat dit "een belangrijke benadering gaat worden". Er verscheen zelfs een op ons werk gebaseerde film! [The Interrupters]
However, not so fast, because a lot of people did not agree with this way of going about it. We got a lot of criticism, a lot of opposition, and a lot of opponents. In other words, what do you mean, health problem? What do you mean, epidemic? What do you mean, no bad guys? And there's whole industries designed for managing bad people. What do you mean, hiring people who have backgrounds? My business friends said, "Gary, you're being criticized tremendously. You must be doing something right."
Het is niet enkel rozengeur en maneschijn. Er waren een hoop mensen die het niet eens waren met deze manier van werken. We kregen een hoop kritiek, weerstand en tegenstanders. Het kwam neer op: hoezo, gezondheidsprobleem? Hoezo, epidemie? Hoezo, geen slechteriken? Er bestaat een hele industrie en arbeidsmarkt die slechte mensen managen. Hoezo, mensen inhuren met een bepaalde achtergrond? Mijn zakelijke vrienden zeiden: "Gary, je krijgt ontzettend veel kritiek over je heen. Je bent dus op de goede weg."
(Laughter)
(gelach)
My musician friends added the word "dude."
Mijn muzikantenvrienden bekrachtigden dit met het woord ‘dude’.
So anyway, additionally, there was still this problem, and we were getting highly criticized as well for not dealing with all of these other problems. Yet we were able to manage malaria and reduce HIV and reduce diarrheal diseases in places with awful economies without healing the economy.
Er was nog een probleem Er was nog een probleem en ook hierop kregen we kritiek: we gingen niet met alle andere problemen aan de slag. Toch slaagden we erin malaria te beheersen en hiv-besmettingen en buikloop in te perken op plekken waar de economie werkelijk uitzichtloos was, zonder de economie te verbeteren.
So what's actually happened is, although there is still some opposition, the movement is clearly growing. Many of the major cities in the U.S., including New York City and Baltimore and Kansas City, their health departments are running this now. Chicago and New Orleans, the health departments are having a very large role in this. This is being embraced more by law enforcement than it had been years ago. Trauma centers and hospitals are doing their part in stepping up. And the U.S. Conference of Mayors has endorsed not only the approach but the specific model. Where there's really been uptake even faster is in the international environment, where there's a 55-percent drop in the first neighborhood in Puerto Rico, where interruptions are just beginning in Honduras, where the strategy has been applied in Kenya for the recent elections, and where there have been 500 interruptions in Iraq.
Het is nu zelfs zo dat de beweging, ondanks wat aanblijvende tegenstand, toch echt aan het groeien is. Veel grote steden in de VS zoals New York City, Baltimore, Kansas City, zoals New York City, Baltimore, Kansas City, voeren afdelingen volksgezondheid dit programma uit. Ook in Chicago en New Orleans. spelen afdelingen volksgezondheid hierin een grote rol. Dit wordt nu ook door meer rechtshandhavingsinstanties dan ooit geïmplementeerd. Traumacentra en ziekenhuizen nemen hierin ook hun verantwoordelijkheid. De Amerikaanse raad van burgemeesters onderschreef niet alleen de benadering maar ook het specifieke model. Buiten de VS is het enthousiasme voor dit model zelfs nog groter. In de eerste buurt in Puerto Rico die dit toepaste, was er zelfs sprake van een daling van 55%. In de eerste buurt in Puerto Rico die dit toepaste, was er zelfs sprake van een daling van 55%. Het model is toegepast op beginnende ongeregeldheden in Honduras, en bij de meest recente verkiezingen in Kenya. en bij de meest recente verkiezingen in Kenya. En in Irak na een periode met meer dan 500 geweldsdelicten.
So violence is responding as a disease even as it behaves as a disease. So the theory, in a way, is kind of being validated by the treatment. And recently, the Institute of Medicine came out with a workshop report which went through some of the data, including the neuroscience, on how this problem is really transmitted.
Geweld reageert dus als een ziekte, net zoals het zich gedraagt als een ziekte. De theorie wordt op een bepaalde manier dus gevalideerd door de behandeling. Onlangs heeft het Institute of Medicine een workshoprapport uitgegeven waarin de data zijn geanalyseerd, waaronder het neurowetenschappelijk bewijs, om te bepalen hoe het probleem daadwerkelijk wordt overgedragen.
So I think this is good news, because it allows us an opportunity to come out of the Middle Ages, which is where I feel this field has been. It gives us an opportunity to consider the possibility of replacing some of these prisons with playgrounds or parks, and to consider the possibility of converting our neighborhoods into neighborhoods, and to allow there to be a new strategy, a new set of methods, a new set of workers: science, in a way, replacing morality. And moving away from emotions is the most important part of the solution to science as a more important part of the solution.
Naar mijn mening is dit goed nieuws. Het geeft ons de kans om om de middeleeuwse praktijken rond geweldsdelicten achter ons te laten. Het geeft ons de mogelijkheid te overwegen om enkele gevangenissen af te breken en die ruimte te gebruiken voor speeltuinen of parken. En om de mogelijkheid te overwegen om van onze buurten echt buurten te maken. Om vrij baan te maken voor een nieuwe strategie, een nieuwe set methoden, een nieuwe groep werkers, waarbij de wetenschap de moraal vervangt. Het belangrijkste onderdeel van de oplossing is de emoties loslaten Het belangrijkste onderdeel van de oplossing is de emoties loslaten en overschakelen op wetenschap voor de oplossing.
So I didn't mean to come up with this at all. It was a matter of, I wanted actually a break, and we looked at maps, we looked at graphs, we asked some questions and tried some tools that actually have been used many times before for other things. For myself, I tried to get away from infectious diseases, and I didn't.
Ik had niet gepland om hiermee voor de dag te komen. Ik wilde eigenlijk even niet met iets dergelijks bezig zijn. Maar ja, je kijkt eens naar een kaart, een grafiek, je stelt wat vragen en past wat methodes toe die al veel vaker voor andere zaken zijn gebruikt. Ik probeerde eens een tijdje niet met infectieziekten te werken, maar dat is me dus mooi niet gelukt.
Thank you.
Bedankt.
(Applause)
(applaus)