I'm a physician trained in infectious diseases, and following my training, I moved to Somalia from San Francisco. And my goodbye greeting from the chief of infectious diseases at San Francisco General was, "Gary, this is the biggest mistake you'll ever make."
אני רופא מומחה למחלות זיהומיות ובעקבות ההתמחות שלי עברתי לסומליה מסן פרנסיסקו. ומילת השלום שקבלתי ממנהל המחלקה למחלות זיהומיות הייתה: "גארי, זו הטעות הכי גדולה שאי פעם עשית"
But I landed in a refugee situation that had a million refugees in 40 camps, and there were six of us doctors. There were many epidemics there. My responsibilities were largely related to tuberculosis, and then we got struck by an epidemic of cholera. So it was the spread of tuberculosis and the spread of cholera that I was responsible for inhibiting. And in order to do this work, we, of course, because of the limitation in health workers, had to recruit refugees to be a specialized new category of health worker. Following three years of work in Somalia, I got picked up by the World Health Organization, and got assigned to the epidemics of AIDS. My primary responsibility was Uganda, but also I worked in Rwanda and Burundi and Zaire, now Congo, Tanzania, Malawi, and several other countries. And my last assignment there was to run a unit called intervention development, which was responsible for designing interventions.
אבל נחתי במצב של המון פליטים - מיליון פליטים מאורגנים ב 40 מחנות, והינו שם רק שישה רופאים. במקום היו הרבה מגפות. תחום האחריות שלי היה בעיקר שחפת, ומאוחר יותר היכתה בנו המגפה של כולרה. אז הייתה התפשטות של שחפת וכולרה ובאחריותי היה לדכא אותם. על מנת לעשות זאת הצטרכנו, בעיקר בגלל המחסור בצוות הרפואי, לגייס פליטים, כדי להיות סוג חדש של עובדים התחום הרפואה. אחרי שלוש שנים של עבודה בסומליה נבחרתי על ידי ארגון הבריאות העולמי כדי לטפל במגפת האיידס. תחום האחריות העיקרי שלי היה אוגנדה, אבל עבדתי גם ברואנדה ובורונדי, ובזאיר, שהיום נקרא קונגו, בטנזניה, מלאווי ועוד מספר מדינות. תפקידי האחרון היה לנהל יחידה שנקראת פיתוח דרכי התערבות, שהייתה אחראית על תכנון דרכי התערבות.
After 10 years of working overseas, I was exhausted. I really had very little left. I had been traveling to one country after another. I was emotionally feeling very isolated. I wanted to come home. I'd seen a lot of death, in particular epidemic death, and epidemic death has a different feel to it. It's full of panic and fear, and I'd heard the women wailing and crying in the desert. And I wanted to come home and take a break and maybe start over.
אחרי 10 שנים של עבודה מעבר לים הייתי תשוש. נשאר ממני ממש מעט. עברתי ממדינה למדינה והרגשי מאוד מבודד רגשית. רציתי לחזור הביתה. ראיתי הרבה מוות, במיוחד מוות ממגפות, וסוג זה של מוות שונה מהאחרים. זה מלא בפחד ובהלה, שמעתי את היללות והבכי של הנשים במדבר. ורציתי לחזור הביתה, לנוח ואולי להתחיל מחדש.
I was not aware of any epidemic problems in America. In fact, I wasn't aware of any problems in America. In fact -- seriously. And in fact I would visit friends of mine, and I noticed that they had water that came right into their homes. How many of you have such a situation? (Laughter) And some of them, many of them actually, had water that came into more than one room. And I noticed that they would move this little thermoregulatory device to change the temperature in their home by one degree or two degrees. And now I do that.
לא ידעתי על שום בעיות הקשורות למגפות בארה''ב. האמת, בכלל לא ידעתי על שום בעיות בארה''ב. באמת, אני רציני. והאמת היא שכאשר ביקרתי אצל חברים ראיתי שיש להם צינורות שמובילים מים ישר לתוך הבית. אצל כמה מכם יש דבר כזה בבית? (צחוק) ואצל חלקם, חלקם הגדול המים מגיעים ליותר מחדר אחד בבית. ושמתי לב שיש להם מכשיר לכיוון החום שבעזרתו אפשר לכוון את הטמפרטורה בבית בכמה מעלות. היום גם אני משתמש בו.
And I really didn't know what I would do, but friends of mine began telling me about children shooting other children with guns. And I asked the question, what are you doing about it? What are you in America doing about it? And there were two essential explanations or ideas that were prevalent.
בהתחלה לא ממש ידעתי מה לעשות ואז חברים שלי סיפרו לי על מקרי הירי, כאשר ילדים יורים בילדים. אז שאלתי, מה אתם עושים בעקבות זה? מה ארה''ב עושה בעקבות זה? וגיליתי שיש שני הסברים או רעיונות נפוצים.
And one was punishment. And this I had heard about before. We who had worked in behavior knew that punishment was something that was discussed but also that it was highly overvalued. It was not a main driver of behavior, nor was it a main driver of behavior change. And besides that, it reminded me of ancient epidemics that were previously completely misunderstood because the science hadn't been there before, epidemics of plague or typhus or leprosy, where the prevalent ideas were that there were bad people or bad humors or bad air, and widows were dragged around the moat, and dungeons were part of the solution.
אחד מהם היה ענישה. שמעתי על זה כבר. אנחנו, אלה שעובדים בתחום ההתנהגות יודעים שענישה הוא נושא מדובר אבל נוטים לייחס לו ערך מוגזם. זה לא מניע עיקרי להתנהגות וזה גם לא מניע לשינוי ההתנהגות. חוץ מזה נזכרתי במגפות עתיקות שאנשים לגמרי לא הבינו בגלל המחסור בידע המדעי. לדוגמה, מגפה השחורה, טיפוס או צרעת מקודם נחשבו לתוצאות של רוע האדם, עין הרע או אוויר מזוהם, ואלמנות נגררו מסביב לתעלת מגן, וצינוקים היו הכלי לפתרון הבעיות.
The other explanation or, in a way, the solution suggested, is please fix all of these things: the schools, the community, the homes, the families, everything. And I'd heard this before as well. I'd called this the "everything" theory, or EOE: Everything On Earth. But we'd also realized in treating other processes and problems that sometimes you don't need to treat everything.
ההסבר השני או הפתרון השני לבעיה היא שיפור של כל גורמים האלה: בתי ספר, קהילות, בתים, משפחות, כלומר, הכול. גם את הנושא הזה שמעתי מקודם. אני קורא לזה "תיאורית הכל דבר" או כדב''ע - כל דבר בעולם. אבל הבנו תוך כדי הטיפול בבעיות ותהליכים אחרים שלפעמים לא צריך לטפל בכל דבר.
And so the sense that I had was there was a giant gap here. The problem of violence was stuck, and this has historically been the case in many other issues. Diarrheal diseases had been stuck. Malaria had been stuck. Frequently, a strategy has to be rethought. It's not as if I had any idea what it would look like, but there was a sense that we would have to do something with new categories of workers and something having to do with behavior change and something having to do with public education.
ואז נוצרה בי ההרגשה שיש לנו כאן פער עצום. בעיית האלימות תקועה מה שגרר אחריו הרבה בעיות אחרות לאורך ההיסטוריה. אותו מצב היה גם עם מגפת שלשולים. וגם עם בעיית המלריה. ובמקרים כאלה צריך לחשוב על אסטרטגיה חדשה. זה לא שהיה לי מושג איך זה יראה, אבל הייתה תחושה שצריך לעשות משהו עם הקטגוריה החדשה של העובדים ומשהו שקשור בשינויי התנהגות, כמו גם בתחום החינוך הציבורי.
But I began to ask questions and search out the usual things that I had been exploring before, like, what do the maps look like? What do the graphs look like? What does the data look like? And the maps of violence in most U.S. cities looked like this. There was clustering. This reminded me of clustering that we'd seen also in infectious epidemics, for example cholera. And then we looked at the maps, and the maps showed this typical wave upon wave upon wave, because all epidemics are combinations of many epidemics. And it also looked like infectious epidemics. And then we asked the question, well what really predicts a case of violence? And it turns out that the greatest predictor of a case of violence is a preceding case of violence. Which also sounds like, if there is a case of flu, someone gave someone a case of flu, or a cold, or the greatest risk factor of tuberculosis is having been exposed to tuberculosis.
אבל התחלתי לשאול השאלות, ולחפש את הדברים הרגילים שלמדתי לחפש מניסיון העבר. מה ההתפלגות הגאוגרפית? מה הגרפים מראים לנו? על מה הנתונים מצביעים? ומפת האלימות במרבית הערים בארה''ב נראית ככה. אפשר לחלק אותם לאשכולות. בדיוק את אותו הדבר היינו עושים בטיפול במגפות, לדוגמה כולרה. וכאשר מסתכלים על הגרפים, ניתן לראות גל טיפוסי שמלווה בעוד גל ועוד גל, הרי כל המגפות מושפעות ממגפות נוספות. והגרף הזה נראה בדיוק כמו גרף של מגפה. אז אנחנו שואלים את השאלה העיקרית - מה מנבא את מקרי האלימות? מסתבר שהמנבא העיקרי של מקרי האלימות זה מקרי האלימות שקדמו להם. זה מאוד דומה, אם יש מקרה של שפעת, מישהו הדביק מישהו בשפעת, או צינון, או גורם הסיכון הגדול ביותר לשחפת, זה להיחשף לשחפת.
And so we see that violence is, in a way, behaving like a contagious disease. We're aware of this anyway even in our common experiences or our newspaper stories of the spread of violence from fights or in gang wars or in civil wars or even in genocides.
אז אנחנו רואים שאלימות, בדרך מסויימת, מתנהגת בדיוק כמו מחלה מדבקת. אנחנו מודעים לזה גם מניסיון אישי שלנו, וגם מכותרות בעיתון על התפשטות של האלימות מקטטות או מאבקי כנופיות, או מלחמת אזרחים או אפילו רצח עם.
And so there's good news about this, though, because there's a way to reverse epidemics, and there's really only three things that are done to reverse epidemics, and the first of it is interrupting transmission. In order to interrupt transmission, you need to detect and find first cases. In other words, for T.B. you have to find somebody who has active T.B. who is infecting other people. Make sense? And there's special workers for doing that. For this particular problem, we designed a new category of worker who, like a SARS worker or someone looking for bird flu, might find first cases. In this case, it's someone who's very angry because someone looked at his girlfriend or owes him money, and you can find workers and train them into these specialized categories.
יחד עם זאת יש גם חדשות טובות, עם זאת, כי יש דרך לעצור מגפות, וקיימים רק שלושה דברים שנעשים כדי לעצור מגפות. הראשון מהם - לעצור את שרשרת ההידבקות. כדי לעצור את שרשרת ההידבקות צריך לאתר את מקרי התחלואה הראשונים. במילים אחרות, כדי לעצור שחפת צריך למצוא את החולה הראשון שהדביק את האחרים. נשמע הגיוני? ויש צוות מיוחד שעושה את זה. לבעיה הספציפית הזאת הכשרנו סוג חדש ומיוחד של צוות העובדים שהם, בדומה לצוות המטפל בסארס או שפעת עופות, צריכים לחפש את המקרים הראשונים. במקרה של אלימות, זה מישהו זועם בגלל שמישהו הסתכל על חברה שלו, או חייב לו כסף. ואפשר למצוא ולהכשיר צוות עובדים שיטפלו בקטגוריות הספציפיות האלו.
And the second thing to do, of course, is to prevent further spread, that means to find who else has been exposed, but may not be spreading so much right now like someone with a smaller case of T.B., or someone who is just hanging out in the neighborhoods, but in the same group, and then they need to be, in a way, managed as well, particular to the specific disease process.
הדבר השני, כמובן זה למנוע את המשך ההידבקות, כלומר למצוא את אלה שנחשפו לזה. אבל אולי לא מפיצים הרבה עכשיו כמו אלה שיש להם את הצורה הקלה של שחפת, או אלה שמסתובבים באותה השכונה, אבל באותה החבורה. ואז צריך לאתר אותם ולטפל בהם בהתאם להליך המחלה שלהם.
And then the third part, the shifting the norms, and that means a whole bunch of community activities, remodeling, public education, and then you've got what you might call group immunity. And that combination of factors is how the AIDS epidemic in Uganda was very successfully reversed.
הצעד השלישי הוא לשנות את הנורמות, מה שכולל המון סוגים של פעילויות חברתיות, שינוי של החינוך הציבורי, ואז יש לכם משהו שנקרא חסינות חברתית. והשילוב של שלושת הגורמים האלה הוא מה שעזר להפוך את מגפת האיידס באוגנדה.
And so what we decided to do in the year 2000 is kind of put this together in a way by hiring in new categories of workers, the first being violence interruptors. And then we would put all of this into place in one neighborhood in what was the worst police district in the United States at the time. So violence interruptors hired from the same group, credibility, trust, access, just like the health workers in Somalia, but designed for a different category, and trained in persuasion, cooling people down, buying time, reframing. And then another category of worker, the outreach workers, to keep people in a way on therapy for six to 24 months. Just like T.B., but the object is behavior change. And then a bunch of community activities for changing norms.
לכן מה שהחלטנו לעשות בשנת 2000 זה להתחיל את העבודה והתחלנו מגיוס צוות חדש של עובדים שמהות תפקידם זה התערבות ראשונית במקרי האלימות. והחלטנו ליישם את השיטה בשכונה אחת שהייתה בה רמת הפשיעה הכי גבוה בכל ארה''ב באותו הזמן. מתערבי האלימות נשכרו מאותה קבוצה, לכן היו להם יתרונות של אמינות, סמכות וגישה. בדיוק כמו צוות העובדים בסומליה, אבל מתוכננים לקטגוריה שונה, ומאומנים לשכנע אנשים, להרגיע אותם, למשוך זמן, לנסח את הדברים מחדש. בנוסף, היה עוד קטגוריה של עובדים, שתפקידם היה לתמוך באנשים לעבור טיפול שנמשך מ 6 עד 24 חודשים. בדיוק כמו במקרה של שחפת, אבל בתחום של שינוי התנהגות. בנוסף הפעלנו המון פעילויות קהילתיות שמטרתם הייתה לשנות את הנורמות.
Now our first experiment of this resulted in a 67-percent drop in shootings and killings in the West Garfield neighborhood of Chicago.
עכשיו הניסוי הראשון שלנו נגמר בירידה של 67% במקרי הרצח ותקריות ירי בשכונת ווסט גרפילד בשיקגו.
(Applause)
(מחיאות כפיים)
And this was a beautiful thing for the neighborhood itself, first 50 or 60 days, then 90 days, and then there was unfortunately another shooting in another 90 days, and the moms were hanging out in the afternoon. They were using parks they weren't using before. The sun was out. Everybody was happy.
זה היה הישג מדהים קודם כל לשכונה עצמה. בהתחלה 50 או 60 ימים, אחר כך 90 ימים, ואז, לצערי, היה עוד מקרה ירי אחרי 90 ימים. אמהות התחילו לצאת החוצה בשעות של אחה''צ. הן הסתובבו בגינות, שמקודם לא ביקרו בהן. השמש הייתה בחוץ וכולם היו מאושרים.
But of course, the funders said, "Wait a second, do it again." And so we had to then, fortunately, get the funds to repeat this experience, and this is one of the next four neighborhoods that had a 45-percent drop in shootings and killings. And since that time, this has been replicated 20 times. There have been independent evaluations supported by the Justice Department and by the CDC and performed by Johns Hopkins that have shown 30-to-50-percent and 40-to-70-percent reductions in shootings and killings using this new method. In fact, there have been three independent evaluations of this now.
אבל קבוצת המממנים אמרה: "רגע, בואו תעשו את זה עוד הפעם" ואחר כך, למזלנו, קבלנו תקציב לניסוי נוסף, וכאן אתם רואים נתונים של אחת מארבע השכונות הנוספות שנרשמה בה ירידה של 45% במקרי הירי והרצח. מאז, התוצאות חזרו על עצמן עוד 20 פעמים. לאחר מכן היו פרוייקטים עצמאיים נוספים בסיוע של מחלקת המשפטים ומרכז לבקרת המחלות ומניעתן, שבוצעו על ידי ג'ון הופקינס, שנתנו ירידה של 30-50% ו40-70% במקרי הירי והרצח, וכולם פעלו על פי השיטה החדשה. למעשה, גם היום פועלים שלושה פרויקטים כאלה.
Now we've gotten a lot of attention as a result of this, including being featured on The New York Times' Sunday magazine cover story. The Economist in 2009 said this is "the approach that will come to prominence." And even a movie was made around our work. [The Interrupters]
ההצלחה משכה אלינו המון תשומת לב, אפילו כותרת ראשית בשבועון הניו יורק טיימס סנדיי. העיתון אקונומיסט ב 2009 כתב: "שהגישה עוד תגיע לתהילתה" ואפילו הפיקו סרט על העבודה שלנו. [המתערבים]
However, not so fast, because a lot of people did not agree with this way of going about it. We got a lot of criticism, a lot of opposition, and a lot of opponents. In other words, what do you mean, health problem? What do you mean, epidemic? What do you mean, no bad guys? And there's whole industries designed for managing bad people. What do you mean, hiring people who have backgrounds? My business friends said, "Gary, you're being criticized tremendously. You must be doing something right."
אבל, לא נרוץ מהר מדי, כי יחד עם הכול יש הרבה שלא מסכימים עם הדרך שלנו. קיבלנו הרבה ביקורת, הרבה התנגדות והרבה יריבים. במילים הפשוטות, מה הקשר לתחלואה? מה זאת אומרת, מגפה? מה זאת אומרת, אין אנשים רעים? מה עם כל התעשיות שמיועדות לטפל באנשים הרעים. ומה זאת אומרת, לגייס עובדים שיש להם רקע עברייני? חברים שלי, אנשי עסקים אמרו לי: "גרי, אם אתה עושה משהו שמקבל ביקורת קשה, כנראה שאתה עושה משהו נכון"
(Laughter)
(צחוק)
My musician friends added the word "dude."
חבריי המוזיקאים הוסיפו לזה "אחי".
So anyway, additionally, there was still this problem, and we were getting highly criticized as well for not dealing with all of these other problems. Yet we were able to manage malaria and reduce HIV and reduce diarrheal diseases in places with awful economies without healing the economy.
אז יחד עם הכול עדיין הייתה את הבעיה של ביקורת קשה על זה שאנחנו לא מטפלים בכל הבעיות האחרות. ועדיין הצלחנו לטפל במלריה, ולדכא את האיידס ואת מגפת השלשולים אפילו במקומות עם כלכלה נוראית, מבלי לטפל בכלכלה עצמה.
So what's actually happened is, although there is still some opposition, the movement is clearly growing. Many of the major cities in the U.S., including New York City and Baltimore and Kansas City, their health departments are running this now. Chicago and New Orleans, the health departments are having a very large role in this. This is being embraced more by law enforcement than it had been years ago. Trauma centers and hospitals are doing their part in stepping up. And the U.S. Conference of Mayors has endorsed not only the approach but the specific model. Where there's really been uptake even faster is in the international environment, where there's a 55-percent drop in the first neighborhood in Puerto Rico, where interruptions are just beginning in Honduras, where the strategy has been applied in Kenya for the recent elections, and where there have been 500 interruptions in Iraq.
אז מה שקורה עכשיו, זה למרות שיש עדיין התנגדות מסוימת, התנועה צומחת באופן ברור. הרבה ערים גדולות של ארה''ב, כולל ניו יורק, בלטימור וקנזס אימצו את הפרויקט ומיישמים אותו היום. לשכות הבריאות של שיקגו וניו אורלינס לוקחים חלק חשוב בפרויקט. היום רשויות אכיפת החוק משתתפות בזה הרבה יותר מאשר לפני כמה שנים. מרכזי הטיפול בטראומה ובתי חולים גם נותנים את עזרתם. וכנס של ראשי הערים באר''ב לא רק תמכו בגישה אלא גם במודל המדויק. הגישה מתפתחת אפילו יותר מהר בתחום הבינלאומי. נרשמה ירידה של 55% בשכונה הראשונה בפורטו ריקו כנ''ל גם בפעילות התחלתית בהונדורס, גם בקניה, שבה הפרוייקט היה מיועד לבחירות האחרונות, וגם בעיראק, שפעלו שם 500 מתערבים.
So violence is responding as a disease even as it behaves as a disease. So the theory, in a way, is kind of being validated by the treatment. And recently, the Institute of Medicine came out with a workshop report which went through some of the data, including the neuroscience, on how this problem is really transmitted.
אז אכן, אלימות מגיבה כמו מחלה היא אפילו מתנהגת כמו מחלה. אז התאוריה אוששה על ידי תוצאות מוצלחות של הטיפול. ולאחרונה מכון הבריאות פרסם דוח פעילות שמציג נתונים, כולל הנתונים מתחום מדעי המוח, שמסבירים איך הבעיה באמת מתפשטת.
So I think this is good news, because it allows us an opportunity to come out of the Middle Ages, which is where I feel this field has been. It gives us an opportunity to consider the possibility of replacing some of these prisons with playgrounds or parks, and to consider the possibility of converting our neighborhoods into neighborhoods, and to allow there to be a new strategy, a new set of methods, a new set of workers: science, in a way, replacing morality. And moving away from emotions is the most important part of the solution to science as a more important part of the solution.
אז אני חושב שאלו חדשות טובות, כי הם מאפשרים לנו לצאת סוף סוף מימי הביניים שבהם התחום הזה היה מקודם. זה נותן לנו אפשרות לחשוב על להחליף חלק מבתי הסוהר בגינות ומגרשי משחקים, ולחשוב על האפשרות להפוך את השכונות לשקטות וחברותיות יותר, שבהם תפעל האסטרטגיה החדשה, סוג חדש של שיטות, סוג חדש של עובדים, כאשר המדע, במובן מסוים, יחליף את המוסריות. ולהתרחק מרגשות כחלק החשוב של הפתרון, למדע כחלק החשוב יותר של הפתרון.
So I didn't mean to come up with this at all. It was a matter of, I wanted actually a break, and we looked at maps, we looked at graphs, we asked some questions and tried some tools that actually have been used many times before for other things. For myself, I tried to get away from infectious diseases, and I didn't.
אני לא התכוונתי שנגיע לזה. זה היה רק עניין של, אני רציתי לקחת פסק זמן, ואז ראינו מפות, וראינו גרפים, שאלנו את השאלות, וניסינו כמה כלים שקודם לכך היו מיועדים פעמים רבות לנושאים אחרים. בקשר אליי, אני ניסיתי להתרחק מנושא של מחלות זיהומיות, אבל לא הצלחתי.
Thank you.
תודה רבה.
(Applause)
(מחיאות כפיים)