Ich habe als Mediziner Infektionskrankheiten studiert, und nach meiner Ausbildung zog ich von San Francisco nach Somalia. Zum Abschied sagte mir der Oberarzt der Abteilung für Infektionskrankheiten im Krankenhaus San Francisco General: "Gary, das ist der größte Fehler Ihres Lebens."
I'm a physician trained in infectious diseases, and following my training, I moved to Somalia from San Francisco. And my goodbye greeting from the chief of infectious diseases at San Francisco General was, "Gary, this is the biggest mistake you'll ever make."
Dann kam ich in die Situation, mit einer Millionen Flüchtlingen in 40 Lagern und 6 Ärzten auskommen zu müssen. Dort wüteten viele Seuchen. Mein Verantwortungsbereich lag hauptsächlich bei Tuberkulose, und dann brach eine Cholera-Epidemie aus. Also musste ich die Verbreitung der Tuberkulose und der Cholera in Schach halten. Um diese Aufgabe zu bewältigen, mussten wir wegen des Mangels an medizinischem Personal Flüchtlinge heranziehen und zu einer Art Pflegepersonal ausbilden. Nach drei Jahren Arbeit in Somalia beauftragte mich die WHO, mich der AIDS-Epidemie zu widmen. Ich war hauptsächlich in Uganda tätig, aber auch in Ruanda, Burundi, Zaire -- dem jetzigen Kongo -- Tansania, Malawi und einigen anderen Ländern. Zuletzt leitete ich eine Einheit namens Interventionsentwicklung, die Interventionsmaßnahmen entwickeln sollte.
But I landed in a refugee situation that had a million refugees in 40 camps, and there were six of us doctors. There were many epidemics there. My responsibilities were largely related to tuberculosis, and then we got struck by an epidemic of cholera. So it was the spread of tuberculosis and the spread of cholera that I was responsible for inhibiting. And in order to do this work, we, of course, because of the limitation in health workers, had to recruit refugees to be a specialized new category of health worker. Following three years of work in Somalia, I got picked up by the World Health Organization, and got assigned to the epidemics of AIDS. My primary responsibility was Uganda, but also I worked in Rwanda and Burundi and Zaire, now Congo, Tanzania, Malawi, and several other countries. And my last assignment there was to run a unit called intervention development, which was responsible for designing interventions.
Nach 10 Jahren Arbeit im Ausland war ich völlig erschöpft. Ich hatte fast keine Energie mehr. Ich war von Land zu Land gezogen. Ich fühlte mich emotional ziemlich isoliert. Ich wollte nach Hause. Ich hatte so viele Tote gesehen, die meisten davon waren an Epidemien gestorben. Seuchentod erlebt man anders. Er ist von Angst und Panik gezeichnet. Ich hatte Frauen in der Wüste klagen und weinen gehört. Ich wollte nach Hause, eine Pause machen und vielleicht von vorne anfangen.
After 10 years of working overseas, I was exhausted. I really had very little left. I had been traveling to one country after another. I was emotionally feeling very isolated. I wanted to come home. I'd seen a lot of death, in particular epidemic death, and epidemic death has a different feel to it. It's full of panic and fear, and I'd heard the women wailing and crying in the desert. And I wanted to come home and take a break and maybe start over.
In Amerika waren mir keine Probleme mit Seuchen bekannt. In der Tat war ich mir gar keiner Probleme in Amerika bewusst. Im Ernst jetzt. Wenn ich Freunde besuchte, fiel mir auf, dass Wasser direkt zu ihnen ins Haus kam. Wer kann das noch von sich behaupten? (Gelächter) Und dann hatten manche, sogar viele, Wasseranschlüsse in mehr als nur einem Zimmer. Und mir fiel auf, dass sie mit dem Regler am Thermostat die Temperatur in ihrem Haus bis auf einen Grad genau einstellen konnten. Und ich mache das jetzt auch.
I was not aware of any epidemic problems in America. In fact, I wasn't aware of any problems in America. In fact -- seriously. And in fact I would visit friends of mine, and I noticed that they had water that came right into their homes. How many of you have such a situation? (Laughter) And some of them, many of them actually, had water that came into more than one room. And I noticed that they would move this little thermoregulatory device to change the temperature in their home by one degree or two degrees. And now I do that.
Ich wusste nicht, was ich als Nächstes tun sollte, aber dann erzählten mir meine Freunde von Kindern, die mit Pistolen auf andere Kinder schossen. Und ich fragte sie: Was tut ihr dagegen? Was unternehmt ihr in Amerika dagegen? Dazu gab es zwei vorherrschende Erklärungen oder Vorstellungen.
And I really didn't know what I would do, but friends of mine began telling me about children shooting other children with guns. And I asked the question, what are you doing about it? What are you in America doing about it? And there were two essential explanations or ideas that were prevalent.
Die eine war Bestrafung. Davon hatte ich schon gehört. Wir, die sich mit Verhalten auseinandersetzten, wussten, dass Bestrafung zwar diskutiert wurde, aber auch, dass sie ziemlich überbewertet wird. Weder war es der Hauptantrieb für Verhalten, noch für Verhaltensänderung. Außerdem erinnerte es mich an historische Epidemien, die anfangs völlig fehlinterpretiert wurden, weil es die Wissenschaften noch nicht gab; Pestepidemien oder auch Typhus oder Lepra, die hauptsächlich mit bösen Menschen, negativer Stimmung oder schlechter Luft assoziiert wurden. Witwen wurden durch Gräben gezogen, und Kerker waren Teil der Lösung.
And one was punishment. And this I had heard about before. We who had worked in behavior knew that punishment was something that was discussed but also that it was highly overvalued. It was not a main driver of behavior, nor was it a main driver of behavior change. And besides that, it reminded me of ancient epidemics that were previously completely misunderstood because the science hadn't been there before, epidemics of plague or typhus or leprosy, where the prevalent ideas were that there were bad people or bad humors or bad air, and widows were dragged around the moat, and dungeons were part of the solution.
Die zweite Erklärung oder auch der zweite Lösungsvorschlag war, dass man alles in Ordnung bringen sollte: die Schulen, die Gemeinde, die Wohnungen, die Familien, einfach alles. Auch das hatte ich schonmal gehört. Ich nannte es die "Alles"-Theorie, "AadW: Alles auf der Welt". Wir hatten jedoch auch schon bei der Bewältigung anderer Prozesse und Probleme erkannt, dass man manchmal nicht alles ändern muss.
The other explanation or, in a way, the solution suggested, is please fix all of these things: the schools, the community, the homes, the families, everything. And I'd heard this before as well. I'd called this the "everything" theory, or EOE: Everything On Earth. But we'd also realized in treating other processes and problems that sometimes you don't need to treat everything.
Ich hatte das Gefühl, dass hier eine gigantische Lücke klaffte. Das Gewaltproblem steckte in einer Sackgasse. In der Geschichte ist das schon bei vielen anderen Problemen so gewesen. Bei Durchfallerkrankungen und Malaria kam man nicht voran. Oft muss eine Strategie überdacht werden. Ich hatte noch keine genaue Vorstellung davon, aber ich hatte das Gefühl, dass wir eine neue Kategorie von Mitarbeitern brauchten, auch eine Art Verhaltensänderung und öffentliche Bewusstseinsbildung.
And so the sense that I had was there was a giant gap here. The problem of violence was stuck, and this has historically been the case in many other issues. Diarrheal diseases had been stuck. Malaria had been stuck. Frequently, a strategy has to be rethought. It's not as if I had any idea what it would look like, but there was a sense that we would have to do something with new categories of workers and something having to do with behavior change and something having to do with public education.
Aber ich fing an, Fragen zu stellen und nach den bekannten Dingen zu suchen, die ich schon vorher erforscht hatte, z.B. wie sehen die Karten aus? Wie verhalten sich die Grafiken? Worauf deuten die Statistiken? Die Geografie der Gewalt sah in den meisten US-amerikanischen Städten so aus: Es gab Ballungen. Das erinnerte mich an die Ballungen, die wir bei Seuchen beobachtet hatten, z.B. bei Cholera. Dann sahen wir uns die Karten an, und sie zeigten diese typischen Wellen, Welle um Welle, weil jede Epidemie eine Kombination vieler Epidemien ist. Es sah auch wie eine ansteckende Epidemie aus. Dann stellten wir die Frage: Wie kündigt sich ein Gewaltakt an? Es stellte sich heraus, dass die sicherste Vorhersage für einen Gewaltakt ein vorausgegangener Gewaltakt ist. Das erinnert an eine Grippeinfektion: Sie bricht aus, wenn man von jemandem damit angesteckt wird, oder: Das größte Risiko einer Tuberkuloseinfektion hat man, wenn man damit in Berührung gekommen ist.
But I began to ask questions and search out the usual things that I had been exploring before, like, what do the maps look like? What do the graphs look like? What does the data look like? And the maps of violence in most U.S. cities looked like this. There was clustering. This reminded me of clustering that we'd seen also in infectious epidemics, for example cholera. And then we looked at the maps, and the maps showed this typical wave upon wave upon wave, because all epidemics are combinations of many epidemics. And it also looked like infectious epidemics. And then we asked the question, well what really predicts a case of violence? And it turns out that the greatest predictor of a case of violence is a preceding case of violence. Which also sounds like, if there is a case of flu, someone gave someone a case of flu, or a cold, or the greatest risk factor of tuberculosis is having been exposed to tuberculosis.
Wir sehen also, dass sich Gewalt ähnlich wie eine ansteckende Krankheit verhält. Uns ist das ohnehin bewusst, selbst in unseren täglichen Erfahrungen oder in Zeitungsartikeln über sich ausbreitende Gewalt bei Kämpfen bei Banden- oder Bürgerkriegen, sogar beim Völkermord.
And so we see that violence is, in a way, behaving like a contagious disease. We're aware of this anyway even in our common experiences or our newspaper stories of the spread of violence from fights or in gang wars or in civil wars or even in genocides.
Also gibt es auch gute Nachrichten, denn Epidemien lassen sich zurückdrängen. Man muss tatsächlich nur drei Dinge tun, um Epidemien zurückzudrängen. Zuerst muss die Übertragung unterbrochen werden. Für diese Unterbrechung muss man die ersten Ausbrüche aufspüren. Anders gesagt, bei T.B. muss man die Person finden, die ein aktiver Träger ist und andere Leute ansteckt. Leuchtet das ein? Dafür gibt es spezielles Personal. Eigens für dieses Problem haben wir eine neue Helferkategorie entworfen, die -- wie SARS-Helfer oder solchen, die nach Vogelgrippe Ausschau halten -- nach Erstausbrüchen sucht. Hier ist es jemand, der sehr wütend ist, weil jemand seine Freundin angesehen hat oder ihm Geld schuldet. Man kann dazu Leute suchen und sie für diese spezielle Tätigkeit ausbilden.
And so there's good news about this, though, because there's a way to reverse epidemics, and there's really only three things that are done to reverse epidemics, and the first of it is interrupting transmission. In order to interrupt transmission, you need to detect and find first cases. In other words, for T.B. you have to find somebody who has active T.B. who is infecting other people. Make sense? And there's special workers for doing that. For this particular problem, we designed a new category of worker who, like a SARS worker or someone looking for bird flu, might find first cases. In this case, it's someone who's very angry because someone looked at his girlfriend or owes him money, and you can find workers and train them into these specialized categories.
Der zweite Schritt ist natürlich, eine weitere Verbreitung zu verhindern d.h. herauszufinden, wer dem noch ausgesetzt war, aber momentan noch nicht viel zur Verbreitung beiträgt, wie jemand mit einem weniger akuten Fall von T.B., oder jemand, der sich nur in der Umgebung aufhält, aber in derselben Gruppe ist. Auch um sie muss man sich irgendwie im Rahmen dieses speziellen Krankheitsprozesses kümmern.
And the second thing to do, of course, is to prevent further spread, that means to find who else has been exposed, but may not be spreading so much right now like someone with a smaller case of T.B., or someone who is just hanging out in the neighborhoods, but in the same group, and then they need to be, in a way, managed as well,
Der letzte Schritt beinhaltet die Normverschiebung. Dazu benötigt man eine Reihe von Gemeinschaftsaktivitäten, Umgestaltung, öffentliche Aufklärung. Dann erreicht man das, was man vielleicht Gruppenimmunität nennen kann. Mit dieser Kombination aus Schritten wurde die AIDS-Epidemie in Uganda erfolgreich eingedämmt.
particular to the specific disease process. And then the third part, the shifting the norms, and that means a whole bunch of community activities, remodeling, public education, and then you've got what you might call group immunity. And that combination of factors is how the AIDS epidemic in Uganda
Also beschlossen wir im Jahr 2000 es anzugehen, indem wir eine neue Art von Mitarbeitern anstellten, das waren zunächst die Gewaltunterbrecher. Danach richteten wir alles in einem Viertel ein, das zu jener Zeit als schlimmstes Polizeirevier der Vereinigten Staaten galt. Gewaltunterbrecher also, rekrutiert aus derselben Gruppe, Glaubwürdigkeit, Vertrauen, Zugang, genau wie beim Gesundheitspersonal in Somalia, aber für eine andere Gruppe entworfen, darin geschult zu überzeugen, Leute zu beruhigen, Zeit zu gewinnen, Konflikte neu zu bewerten. Dann eine andere Gruppe von Mitarbeitern, aufsuchende Sozialarbeiter, um Leute 6 bis 24 Monate lang in Therapie zu halten. Genau wie bei T.B., nur, dass das Ziel eine Verhaltensänderung ist. Dazu eine Reihe von Gemeinschaftsaktivitäten, um Normen zu ändern.
was very successfully reversed. And so what we decided to do in the year 2000 is kind of put this together in a way by hiring in new categories of workers, the first being violence interruptors. And then we would put all of this into place in one neighborhood in what was the worst police district in the United States at the time. So violence interruptors hired from the same group, credibility, trust, access, just like the health workers in Somalia, but designed for a different category, and trained in persuasion, cooling people down, buying time, reframing. And then another category of worker, the outreach workers, to keep people in a way on therapy for six to 24 months. Just like T.B., but the object is behavior change. And then a bunch of community activities
Unser erster Versuch hatte eine Reduktion von 67 % bei Schießereien und Tötungen im Bezirk von West Garfield in Chicago zur Folge.
for changing norms. Now our first experiment of this resulted in a 67-percent drop in shootings and killings
(Applaus)
in the West Garfield neighborhood of Chicago.
Das war großartig für den Bezirk, zuerst 50 oder 60 Tage, dann 90, dann gab es leider wieder eine Schießerei innerhalb weiterer 90 Tage. Die Mütter trafen sich nachmittags. Sie nutzten Parks, die sie vorher nicht betreten hatten. Die Sonne schien. Alle waren glücklich.
(Applause) And this was a beautiful thing for the neighborhood itself, first 50 or 60 days, then 90 days, and then there was unfortunately another shooting in another 90 days, and the moms were hanging out in the afternoon. They were using parks they weren't using before. The sun was out. Everybody was happy.
Doch die Geldgeber sagten natürlich: "Wartet mal, versucht das nochmal." Und so mussten wir dann, zum Glück, die Gelder aufbringen, um diesen Versuch zu wiederholen. Das ist einer der nächsten vier Bezirke, in denen Schießereien und Tötungen um 45 % abnahmen. Seitdem wurde dieser Versuch 20-mal wiederholt. Die Johns Hopkins-Universität führte unabhängige Evaluationen durch, unterstützt vom Justizministerium und dem Zentrum für Seuchenbekämpfung, die Rückgänge von Schießereien und Tötungen um 30-50 % sowie 40-70 % zeigten, wenn diese neue Methode angewandt wurde. In der Tat wurden mittlerweile drei unabhängige Evaluationen durchgeführt.
But of course, the funders said, "Wait a second, do it again." And so we had to then, fortunately, get the funds to repeat this experience, and this is one of the next four neighborhoods that had a 45-percent drop in shootings and killings. And since that time, this has been replicated 20 times. There have been independent evaluations supported by the Justice Department and by the CDC and performed by Johns Hopkins that have shown 30-to-50-percent and 40-to-70-percent reductions in shootings and killings using this new method. In fact, there have been three independent evaluations of this now.
Dadurch haben wir viel Aufmerksamkeit erhalten, einschließlich einer Titelgeschichte im New York Times' Sunday Magazine. 2009 schrieb man im Economist, das sei "der Ansatz, der Bedeutung erlangen wird." Sogar ein Film wurde über unsere Arbeit gedreht. [The Interrupters]
Now we've gotten a lot of attention as a result of this, including being featured on The New York Times' Sunday magazine cover story. The Economist in 2009 said this is "the approach that will come to prominence." And even a movie was made around our work. [The Interrupters]
Aber das geschah nicht so schnell, denn viele Leute waren nicht einverstanden mit unserer Art, die Sache anzugehen. Wir ernteten viel Kritik, viel Widerstand und hatten viele Gegner. Anders gesagt: Was meinen Sie mit "Gesundheitsproblem"? Wieso "Epidemie"? Wie, keine bösen Menschen? Es gibt eine ganze Branche zur Verwaltung von bösen Menschen. Was wollen Sie damit sagen, Menschen mit einer Vorgeschichte anstellen? Meine Geschäftsfreunde sagten: "Gary, du wirst heftig kritisiert. Du musst etwas richtig machen."
However, not so fast, because a lot of people did not agree with this way of going about it. We got a lot of criticism, a lot of opposition, and a lot of opponents. In other words, what do you mean, health problem? What do you mean, epidemic? What do you mean, no bad guys? And there's whole industries designed for managing bad people. What do you mean, hiring people who have backgrounds? My business friends said, "Gary, you're being criticized tremendously. You must be doing something right."
(Gelächter)
(Laughter)
Meine Musikerfreunde fügten dem noch das Wort "Kumpel" hinzu.
My musician friends added the word "dude."
Wie auch immer, dieses Problem existierte noch immer, und wir wurden auch stark dafür kritisiert, dass wir uns nicht mit all den anderen Problemen auseinandersetzten. Trotzdem konnten wir Malaria unter Kontrolle bringen und HIV eindämmen, genau wie Durchfallerkrankungen, an Orten mit schlimmer Wirtschaftslage, ohne die Wirtschaft zu heilen.
So anyway, additionally, there was still this problem, and we were getting highly criticized as well for not dealing with all of these other problems. Yet we were able to manage malaria and reduce HIV and reduce diarrheal diseases in places with awful economies without healing the economy.
Letztendlich ist Folgendes passiert: Obwohl es immer noch Gegner gibt, wächst unsere Bewegung deutlich. Viele der größten Städte in den USA, einschließlich New York City und Baltimore und Kansas City haben dieses Modell offiziell eingeführt. Die Gesundheitsministerien von Chicago und New Orleans haben eine wichtige Rolle eingenommen. Das Projekt wird von der Exekutive mittlerweile besser angenommen als noch vor Jahren. Traumazentren und Krankenhäuser bringen sich aktiv mit ein. Die US-amerikanische Bürgermeisterkonferenz hat nicht nur den Ansatz, sondern das spezielle Modell befürwortet. Noch schneller wurde die Idee im internationalen Umfeld aufgenommen. Der erste Bezirk in Puerto Rico verzeichnet schon einen Rückgang um 55 %. In Honduras hat das Interventions- programm gerade begonnen. In Kenia wurde die Strategie bei den jüngsten Wahlen angewandt. Im Irak fanden 500 Gewaltunterbrechungen statt.
So what's actually happened is, although there is still some opposition, the movement is clearly growing. Many of the major cities in the U.S., including New York City and Baltimore and Kansas City, their health departments are running this now. Chicago and New Orleans, the health departments are having a very large role in this. This is being embraced more by law enforcement than it had been years ago. Trauma centers and hospitals are doing their part in stepping up. And the U.S. Conference of Mayors has endorsed not only the approach but the specific model. Where there's really been uptake even faster is in the international environment, where there's a 55-percent drop in the first neighborhood in Puerto Rico, where interruptions are just beginning in Honduras, where the strategy has been applied in Kenya for the recent elections, and where there have been 500 interruptions in Iraq.
Gewalt reagiert also auch wie eine Krankheit, und verhält sich wie eine Krankheit. Die Theorie wird also gewissermaßen durch die Behandlung bestätigt. Kürzlich hat das Institute of Medicine einen Tagungsbericht veröffentlicht, der einige Statistiken dazu aufgreift, einschließlich der Neurowissenschaft, wie dieses Problem wirklich übertragen wird.
So violence is responding as a disease even as it behaves as a disease. So the theory, in a way, is kind of being validated by the treatment. And recently, the Institute of Medicine came out with a workshop report which went through some of the data, including the neuroscience, on how this problem is really transmitted.
Für mich sind das gute Nachrichten, denn es gibt uns die Möglichkeit, aus dem Mittelalter auszubrechen, in dem wir uns in dieser Hinsicht meiner Meinung nach befinden. Es gibt uns die Möglichkeit, in Betracht zu ziehen, einige Gefängnisse mit Spielplätzen oder Parks zu ersetzen, und in Betracht zu ziehen, unsere Bezirke in Gemeinschaften zu verwandeln und eine neue Strategie zuzulassen, eine neue Reihe von Methoden und Helfern: Wissenschaft, die auf gewisse Weise die Moral ersetzt. Die Abkehr von Emotionen ist der wichtigste Teil der Lösung, die Hinwendung zur Wissenschaft als wichtigerer Teil der Lösung.
So I think this is good news, because it allows us an opportunity to come out of the Middle Ages, which is where I feel this field has been. It gives us an opportunity to consider the possibility of replacing some of these prisons with playgrounds or parks, and to consider the possibility of converting our neighborhoods into neighborhoods, and to allow there to be a new strategy, a new set of methods, a new set of workers: science, in a way, replacing morality. And moving away from emotions is the most important part of the solution to science as a more important part of the solution.
Ich hatte nicht vor, das alles zu entwickeln. Es ging darum, dass ich eigentlich eine Pause wollte, und dann sahen wir uns Karten und Grafiken an, stellten einige Fragen, und probierten einige Instrumente aus, die tatsächlich schon viele Male zuvor für andere Dinge genutzt wurden. Ich für meinen Teil versuchte von den Infektionskrankheiten wegzukommen und schaffte es nicht.
So I didn't mean to come up with this at all. It was a matter of, I wanted actually a break, and we looked at maps, we looked at graphs, we asked some questions and tried some tools that actually have been used many times before for other things. For myself, I tried to get away from infectious diseases, and I didn't.
Danke.
Thank you.
(Applaus)
(Applause)