Sóc metge especialitzat en malalties infeccioses, i seguint la meva especialització, vaig marxar a Somàlia des de San Francisco. I l'acomiadament del cap de malalties infeccioses del San Francisco General va ser: "Gary, aquest és l'error més gran que cometràs mai."
I'm a physician trained in infectious diseases, and following my training, I moved to Somalia from San Francisco. And my goodbye greeting from the chief of infectious diseases at San Francisco General was, "Gary, this is the biggest mistake you'll ever make."
Però vaig aterrar en una situació de refugiats que comptava amb un milió de refugiats en 40 camps, i allà érem sis metges. Hi havia moltes epidèmies. Les meves responsabilitats estaven lligades a la tuberculosi, i llavors es va abatre sobre nosaltres una epidèmia de còlera. Així que jo era el responsable d'impedir la propagació de la tuberculosi i del còlera. I per fer-ho, nosaltres, clar, degut al limitat nombre de treballadors sanitaris, vam haver de reclutar refugiats per convertir-los en especialitzats en una nova categoria de treballadors sanitaris. Després de treballar tres anys a Somàlia, l'Organització Mundial de la Salut es va posar en contacte amb mi i em van assignar a la lluita contra l'epidèmia de SIDA. La meva responsabilitat principal era Uganda, però també vaig treballar a Ruanda i a Burundi, al Zaire (ara Congo), Tanzània, Malawi i alguns països més. La meva darrera tasca en aquella part del món va ser dirigir una unitat anomenada desenvolupament de la intervenció que era la responsable de dissenyar les intervencions.
But I landed in a refugee situation that had a million refugees in 40 camps, and there were six of us doctors. There were many epidemics there. My responsibilities were largely related to tuberculosis, and then we got struck by an epidemic of cholera. So it was the spread of tuberculosis and the spread of cholera that I was responsible for inhibiting. And in order to do this work, we, of course, because of the limitation in health workers, had to recruit refugees to be a specialized new category of health worker. Following three years of work in Somalia, I got picked up by the World Health Organization, and got assigned to the epidemics of AIDS. My primary responsibility was Uganda, but also I worked in Rwanda and Burundi and Zaire, now Congo, Tanzania, Malawi, and several other countries. And my last assignment there was to run a unit called intervention development, which was responsible for designing interventions.
Després de 10 anys de treballar a l'estranger, estava esgotat. Em sentia pràcticament exhaust. Havia estat viatjant de país en país. Emocionalment em sentia molt aïllat. Volia tornar a casa. Havia vist moltes morts, sobretot a causa de les epidèmies, i les morts degudes a epidèmies se senten d'una manera diferent. Estan plenes de pànic i de por, i havia sentit a les dones gemir i plorar al desert. Volia tornar a casa i descansar i potser començar de nou.
After 10 years of working overseas, I was exhausted. I really had very little left. I had been traveling to one country after another. I was emotionally feeling very isolated. I wanted to come home. I'd seen a lot of death, in particular epidemic death, and epidemic death has a different feel to it. It's full of panic and fear, and I'd heard the women wailing and crying in the desert. And I wanted to come home and take a break and maybe start over.
No era conscient de cap problema epidèmic als EEUU. De fet, no era conscient de cap problema als EEUU. De fet -- seriosament. I de fet, vaig visitar amics meus, i em vaig adonar que tenien aigua que anava directa a casa seva. Quant de vostès han passat per aquesta situació? (Riures) I alguns d'aquests amics, molts d'ells, de fet, tenien aigua en més d'una habitació. I em vaig adonar que movien un aparatet termoregulador per a canviar la temperatura de casa seva en un o dos graus. I jo ara faig el mateix.
I was not aware of any epidemic problems in America. In fact, I wasn't aware of any problems in America. In fact -- seriously. And in fact I would visit friends of mine, and I noticed that they had water that came right into their homes. How many of you have such a situation? (Laughter) And some of them, many of them actually, had water that came into more than one room. And I noticed that they would move this little thermoregulatory device to change the temperature in their home by one degree or two degrees. And now I do that.
I realment no sabia què faria, però els meus amics em van començar a parlar de nens que disparaven altres nens usant armes. I vaig fer la pregunta: "I què esteu fent, al respecte? Què esteu fent al respecte als EEUU?" I hi havia bàsicament dues explicacions o idees que eren les més freqüents:
And I really didn't know what I would do, but friends of mine began telling me about children shooting other children with guns. And I asked the question, what are you doing about it? What are you in America doing about it? And there were two essential explanations or ideas that were prevalent.
Una era el càstig. Ja l'havia sentit abans. Els que havien treballat en el camp del comportament humà, sabíem que el càstig era tema de debat però també que estava molt sobrevalorat. No era un expert en el camp del comportament, ni un expert en el canvi de comportament. I a més d'això, em recordava a les epidèmies de l'antiguitat, que en el seu temps van ser completament malinterpretades perquè la ciència no s'hi havia trobat mai en un cas com aquells, epidèmies de pesta o tifus o lepra, on les idees més comunes eren que hi havia mala gent o mals humors o era a causa de l'aire, que era dolent i s'arrossegava a les vídues a les fosses, i les cel·les eren part de la solució.
And one was punishment. And this I had heard about before. We who had worked in behavior knew that punishment was something that was discussed but also that it was highly overvalued. It was not a main driver of behavior, nor was it a main driver of behavior change. And besides that, it reminded me of ancient epidemics that were previously completely misunderstood because the science hadn't been there before, epidemics of plague or typhus or leprosy, where the prevalent ideas were that there were bad people or bad humors or bad air, and widows were dragged around the moat, and dungeons were part of the solution.
L'altra explicació o, en certa manera, la solució suggerida, era: "si us plau, repareu tot això: les escoles, la comunitat, les llars, les famílies, tot." I jo ja havia sentit això abans també. L'havia anomenat la teoria "del tot", o TAT: Tot A la Terra. Però també ens n'havíem adonat que tractant altres i problemes que, de vegades, no cal tractar totes les coses.
The other explanation or, in a way, the solution suggested, is please fix all of these things: the schools, the community, the homes, the families, everything. And I'd heard this before as well. I'd called this the "everything" theory, or EOE: Everything On Earth. But we'd also realized in treating other processes and problems that sometimes you don't need to treat everything.
I llavors vaig tenir la sensació de que hi havia una bretxa gegant aquí. El problema de la violència estava encallat, i així ho ha estat històricament, amb molts altres problemes. Les malalties diarreiques havien estat encallades. La malària havia estat encallada. Sovint, s'ha de repensar l'estratègia. No és que jo tingués cap idea de com s'havia de fer, però tenia la sensació de que hauríem de fer quelcom de nou, amb noves categories de treballadors i fer quelcom també relacionat amb un canvi de comportament i quelcom relacionat amb l'educació pública.
And so the sense that I had was there was a giant gap here. The problem of violence was stuck, and this has historically been the case in many other issues. Diarrheal diseases had been stuck. Malaria had been stuck. Frequently, a strategy has to be rethought. It's not as if I had any idea what it would look like, but there was a sense that we would have to do something with new categories of workers and something having to do with behavior change and something having to do with public education.
Però vaig començar a fer preguntes i a indagar en les coses habituals Que havia estat explorant abans, com ara: quina fila fan els mapes? I els gràfics? I les dades? I els mapes de la violència a la majoria de les ciutats dels EEUU feien aquesta fila. Hi havia zones on es concentrava. Això em feia pensar en les concentracions que també havíem vist en epidèmies de malalties infeccioses, per exemple, el còlera. I llavors vam observar els mapes, i els mapes ens mostraven aquesta típiques onades sobre onades, perquè totes les epidèmies són combinacions de moltes epidèmies. I també s'assemblava a les epidèmies infeccioses. I llavors ens vam fer la pregunta: què és el que realment prediu un cas de violència? I resulta que el predictor més gran d'un cas de violència és un cas de violència anterior. La qual cosa s'assembla a com es propaga la grip, algú se l'encomana a algú altre, o un refredat, o el factor de risc més greu de la tuberculosi, que és haver estat exposat a la tuberculosi.
But I began to ask questions and search out the usual things that I had been exploring before, like, what do the maps look like? What do the graphs look like? What does the data look like? And the maps of violence in most U.S. cities looked like this. There was clustering. This reminded me of clustering that we'd seen also in infectious epidemics, for example cholera. And then we looked at the maps, and the maps showed this typical wave upon wave upon wave, because all epidemics are combinations of many epidemics. And it also looked like infectious epidemics. And then we asked the question, well what really predicts a case of violence? And it turns out that the greatest predictor of a case of violence is a preceding case of violence. Which also sounds like, if there is a case of flu, someone gave someone a case of flu, or a cold, or the greatest risk factor of tuberculosis is having been exposed to tuberculosis.
I així veiem que la violència s'està comportant, en certa manera, com una malaltia contagiosa. Som conscients d'aquest fet fins i tot en les nostres experiències més corrents o en les notícies del diari de la propagació de la violència a partir de baralles o en guerres entre bandes o en guerres civils o fins i tot en genocidis.
And so we see that violence is, in a way, behaving like a contagious disease. We're aware of this anyway even in our common experiences or our newspaper stories of the spread of violence from fights or in gang wars or in civil wars or even in genocides.
Però també hi ha bones notícies al respecte, perquè hi ha una manera de revertir les epidèmies, i, de fet, només hi ha tres coses que es fan per revertir les epidèmies, i la primera és interrompre la seva transmissió. Per interrompre la transmissió, cal que es detectin i trobin els primers casos. Dit d'altra manera, en el cas de la tuberculosi, s'ha de trobar algú que tingui tuberculosi activa, i que estigui infectant a altres persones. És lògic? I hi ha un treballadors especials per a fer-ho. Per a aquest problema en particular, vam dissenyar una nova categoria de treballador que, com els treballadors que tracten la SARS, o algú que investiga sobre la grip aviar, pugui trobar els primers casos. En aquest cas, és algú que està molt enfadat perquè algú altre ha mirat a la seva xicota, o li deu diners, i podem trobar treballadors i formar-los en aquestes categories especialitzades.
And so there's good news about this, though, because there's a way to reverse epidemics, and there's really only three things that are done to reverse epidemics, and the first of it is interrupting transmission. In order to interrupt transmission, you need to detect and find first cases. In other words, for T.B. you have to find somebody who has active T.B. who is infecting other people. Make sense? And there's special workers for doing that. For this particular problem, we designed a new category of worker who, like a SARS worker or someone looking for bird flu, might find first cases. In this case, it's someone who's very angry because someone looked at his girlfriend or owes him money, and you can find workers and train them into these specialized categories.
I la cosa que s'ha de fer és, òbviament, prevenir-ne la propagació, això vol dir trobar qui més ha estat exposat, però potser no està contagiant tant ara mateix com algú amb un cas menys greu de tuberculosi, o algú que simplement està passejant a prop, però en el mateix grup, i llavors cal que estiguin, en certa manera, tractats també, pel procés particular d'aquesta malaltia específicament.
And the second thing to do, of course, is to prevent further spread, that means to find who else has been exposed, but may not be spreading so much right now like someone with a smaller case of T.B., or someone who is just hanging out in the neighborhoods, but in the same group, and then they need to be, in a way, managed as well, particular to the specific disease process.
I llavors la tercera part, el canvi de normes, i això vol dir que una bona part de les activitats de la comunitat, s'ha de remodelar l'educació pública, i llavors aconseguirem el que podríem anomenar immunitat grupal. I aquesta combinació de factors va ser la clau per revertir amb èxit l'epidèmia de SIDA a Uganda.
And then the third part, the shifting the norms, and that means a whole bunch of community activities, remodeling, public education, and then you've got what you might call group immunity. And that combination of factors is how the AIDS epidemic in Uganda was very successfully reversed.
I així, el que vam decidir fer a l'any 2000 va ser combinar tot això contractant noves categories de treballadors, i els primers van ser els interruptors de la violència. I llavors ho vam posar en pràctica en un barri en el pitjor districte policial dels EEUU en aquella època. Així que vam contractar interruptors de la violència del mateix grup, credibilitat, confiança, accés, igual que els treballadors sanitaris a Somàlia, però dissenyats per a una altra categoria, i que rebien formació en persuasió, en com calmar a la gent, en guanyar temps, en replantejar la situació. I després una altra categoria de treballadors, els treballadors de proximitat, per mantenir a la gent en una mena de teràpia, de entre 6 i 24 mesos. Igual que amb la tuberculosi, però l'objectiu aquí era el canvi de comportament. I també un grapat d'activitats comunitàries per canviar les normes.
And so what we decided to do in the year 2000 is kind of put this together in a way by hiring in new categories of workers, the first being violence interruptors. And then we would put all of this into place in one neighborhood in what was the worst police district in the United States at the time. So violence interruptors hired from the same group, credibility, trust, access, just like the health workers in Somalia, but designed for a different category, and trained in persuasion, cooling people down, buying time, reframing. And then another category of worker, the outreach workers, to keep people in a way on therapy for six to 24 months. Just like T.B., but the object is behavior change. And then a bunch of community activities for changing norms.
El nostre primer experiment en aquest tema va resultar en una caiguda del 67% dels tiroteigs i assassinats en la zona de West Garfield, a Chicago.
Now our first experiment of this resulted in a 67-percent drop in shootings and killings in the West Garfield neighborhood of Chicago.
(Aplaudiments)
(Applause)
I això va ser una cosa meravellosa per al propi veïnat, primer 50 ó 60 dies, després 90 dies, i llavors, per desgràcia, es produïa un altre tiroteig al cap de 90 dies, i les mares sortien a les tardes. Utilitzaven parcs que no havien utilitzat abans. El sol brillava. Tothom era feliç.
And this was a beautiful thing for the neighborhood itself, first 50 or 60 days, then 90 days, and then there was unfortunately another shooting in another 90 days, and the moms were hanging out in the afternoon. They were using parks they weren't using before. The sun was out. Everybody was happy.
Però, és clar, els finançadors deien: "Un moment, torneu a fer-ho." I així ho vam fer i, per sort, vam aconseguir el finançament per repetir aquesta experiència, I aquesta és una de les quatre zones següents que va tenir una caiguda del 45% en tiroteigs i homicidis. I des de llavors, l'experiència s'ha repetit 20 vegades. Hi ha hagut avaluacions independents recolzades pel Department de Justícia i pel CDC i dutes a terme pel Johns Hopkins que mostren reduccions en el nombre de tiroteigs i homicidis d'entre un 30-50% fins a un 40-70% utilitzant aquest nou mètode. De fet, fins ara hi ha hagut tres avaluacions diferents.
But of course, the funders said, "Wait a second, do it again." And so we had to then, fortunately, get the funds to repeat this experience, and this is one of the next four neighborhoods that had a 45-percent drop in shootings and killings. And since that time, this has been replicated 20 times. There have been independent evaluations supported by the Justice Department and by the CDC and performed by Johns Hopkins that have shown 30-to-50-percent and 40-to-70-percent reductions in shootings and killings using this new method. In fact, there have been three independent evaluations of this now.
I per això hem despertat molta atenció, incloent-hi sortir a la portada de la revista dominical del The New York Times. The Economist, al 2009 va dir que "aquest és l'enfocament que serà més rellevant." I fins i tot s'ha fet una pel·lícula sobre la nostra feina. (The Interrupters, estrenada a Espanya com "Parando las balas")
Now we've gotten a lot of attention as a result of this, including being featured on The New York Times' Sunday magazine cover story. The Economist in 2009 said this is "the approach that will come to prominence." And even a movie was made around our work. [The Interrupters]
Però no anem tan depresa, perquè molta gent no estava d'acord amb aquesta manera de tractar el tema. Vam rebre moltes crítiques, molta oposició, i molta gent en contra. En altres paraules: "Què vols dir amb "problema de salut"?" "Què vols dir amb "epidèmia"?" "Què vols dir amb "no hi ha tios dolents"?" I hi ha un munt d'empreses dissenyades per tractar amb gent dolenta. "Què vols dir amb "contractar gent que té un passat"?" Els meus amics al negoci em deien: "Gary, t'estan criticant d'una manera tremenda. Deus estar fent alguna cosa bé."
However, not so fast, because a lot of people did not agree with this way of going about it. We got a lot of criticism, a lot of opposition, and a lot of opponents. In other words, what do you mean, health problem? What do you mean, epidemic? What do you mean, no bad guys? And there's whole industries designed for managing bad people. What do you mean, hiring people who have backgrounds? My business friends said, "Gary, you're being criticized tremendously. You must be doing something right."
(Riures)
(Laughter)
Els meus amics músics hi afegien la paraula "col·lega".
My musician friends added the word "dude."
Bé, a més, encara teníem aquest problema, i també s'ens criticava molt per no lidiar amb tots els altres problemes. Però podíem lidiar amb la malària i reduir el VIH i reduir les malalties relacionades amb la diarrea en llocs amb una economia horrible sense guarir l'economia.
So anyway, additionally, there was still this problem, and we were getting highly criticized as well for not dealing with all of these other problems. Yet we were able to manage malaria and reduce HIV and reduce diarrheal diseases in places with awful economies without healing the economy.
El que està passant en realitat és que, malgrat que encara hi ha una certa oposició, el moviment està creixent de manera clara. Moltes de les ciutats més importants dels EEUU, incloent-hi Nova York i Baltimore i Kansas City, l'estan posant en pràctica mitjançant els seus departaments de salut. Els departaments de salut de Chicago i de Nova Orleans estan tenint un paper important en això. Hi ha més departaments de policia que l'estan adoptant que fa uns anys. Centres de traumatologia i hospitals estan fent la seva contribució redoblant esforços. I la Conferència d'Alcaldes dels EEUU recolzen no només l'enfocament del tema sinó també aquest model específic. On hi ha hagut una acceptació encara més ràpida és en l'esfera internacional, on hi ha hagut una caiguda del 55% en la primera zona de Puerto Rico on s'ha dut a terme, on s'estan començant a veure interrupcions a Hondures, s'ha aplicat l'estratègia a Kenya, durant les eleccions recents, i on hi ha hagut 500 interrupcions a l'Iraq.
So what's actually happened is, although there is still some opposition, the movement is clearly growing. Many of the major cities in the U.S., including New York City and Baltimore and Kansas City, their health departments are running this now. Chicago and New Orleans, the health departments are having a very large role in this. This is being embraced more by law enforcement than it had been years ago. Trauma centers and hospitals are doing their part in stepping up. And the U.S. Conference of Mayors has endorsed not only the approach but the specific model. Where there's really been uptake even faster is in the international environment, where there's a 55-percent drop in the first neighborhood in Puerto Rico, where interruptions are just beginning in Honduras, where the strategy has been applied in Kenya for the recent elections, and where there have been 500 interruptions in Iraq.
Així és que la violència està responent com una malaltia fins i tot quan es comporta com una malaltia. Així és que, en certa manera, la teoria s'està veient validada pel tractament. I fa poc, l'Institut de Medicina va publicar un informe de treball que va analitzar algunes de les dades, incloent-hi la neurociència, sobre com es transmet en realitat aquest problema.
So violence is responding as a disease even as it behaves as a disease. So the theory, in a way, is kind of being validated by the treatment. And recently, the Institute of Medicine came out with a workshop report which went through some of the data, including the neuroscience, on how this problem is really transmitted.
Jo crec que això són bones notícies, perquè ens dona una oportunitat per sortir de l'Edat Mitjana, que és on jo crec que ens trobàvem en aquest tema. Ens dona una oportunitat per considerar la possibilitat de substituir algunes d'aquestes presons per camps de jocs i parcs, i de considerar la possibilitat de convertir els nostres veïnats en veïnats, i permetre que hi hagi una nova estratègia, un nou conjunt de mètodes, un nou conjunt de treballadors: la ciència, en certa manera, substituint a la moral. I allunyar-nos de les emocions és la part més important de la solució. per apropar-nos a la ciència com una part més important de la solució.
So I think this is good news, because it allows us an opportunity to come out of the Middle Ages, which is where I feel this field has been. It gives us an opportunity to consider the possibility of replacing some of these prisons with playgrounds or parks, and to consider the possibility of converting our neighborhoods into neighborhoods, and to allow there to be a new strategy, a new set of methods, a new set of workers: science, in a way, replacing morality. And moving away from emotions is the most important part of the solution to science as a more important part of the solution.
Jo no volia fer tot això en absolut. Era qüestió de... en realitat volia un descans, i vam estudiar mapes, gràfics, vam fer algunes preguntes i vam provar algunes eines que en realitat s'havien utilitzat moltes vegades abans per altres coses. Pel que fa a mi, jo em volia allunyar de les malalties infeccioses, i no ho vaig fer.
So I didn't mean to come up with this at all. It was a matter of, I wanted actually a break, and we looked at maps, we looked at graphs, we asked some questions and tried some tools that actually have been used many times before for other things. For myself, I tried to get away from infectious diseases, and I didn't.
Gràcies.
Thank you.
(Aplaudiments)
(Applause)