I'm a pediatrician and an anesthesiologist, so I put children to sleep for a living. (Laughter) And I'm an academic, so I put audiences to sleep for free. (Laughter) But what I actually mostly do is I manage the pain management service at the Packard Children's Hospital up at Stanford in Palo Alto. And it's from the experience from about 20 or 25 years of doing that that I want to bring to you the message this morning, that pain is a disease.
Ben bir çocuk hastalıkları uzmanıyım, aynı zamanda da bir anestezi doktoruyum, yani hayatımı çocukları uyutarak kazanıyorum. (Gülüşmeler) Aynı zamanda öğretim görevlisiyim, böylece seyircileri de bedavaya uyutabiliyorum. (Gülüşmeler) Ama esas uğraştığım şey Palo Alto Packard Çocuk Hastanesi'nde ağrı merkezini yönetmek. Bu işi yaptığım 20-25 yıl boyunca edindiğim tecrübe ile size şu mesaji vermek istiyoum ki ağrı bir hastalıktır.
Now most of the time, you think of pain as a symptom of a disease, and that's true most of the time. It's the symptom of a tumor or an infection or an inflammation or an operation. But about 10 percent of the time, after the patient has recovered from one of those events, pain persists. It persists for months and oftentimes for years, and when that happens, it is its own disease. And before I tell you about how it is that we think that happens and what we can do about it, I want to show you how it feels for my patients. So imagine, if you will, that I'm stroking your arm with this feather, as I'm stroking my arm right now. Now, I want you to imagine that I'm stroking it with this. Please keep your seat. (Laughter) A very different feeling. Now what does it have to do with chronic pain? Imagine, if you will, these two ideas together. Imagine what your life would be like if I were to stroke it with this feather, but your brain was telling you that this is what you are feeling -- and that is the experience of my patients with chronic pain. In fact, imagine something even worse. Imagine I were to stroke your child's arm with this feather, and their brain [was] telling them that they were feeling this hot torch.
Çoğu zaman ağrıyı bir hastalığın belirtisi olarak düşünürsünüz. Ve bu genelde doğrudur da. Bazen bir tümörün, bir enfeksiyonun bir yangısal sürecin ya da ameliyatın semptomudur. Ama yaklaşık %10 vakada hastanın bu rahatsızlıkları iyileştiği halde ağrı kalır. Bazen aylarca, bazen de yıllarca kalır. Bu durumda, o artık kendi başına bir hastalıktır. Size bunun neden olduğunu veya bu durumda neler yapılabileceğini anlatmadan önce hastalarımın neler hissettiğini göstermek istiyorum. Şunu düşünün, diyelim ki kolunuzda bir kuş tüyü gezdiriyorum şu anda koluma yaptığım gibi. Şu anda kolunuza bu şekilde dokunduğumu düşünün. Lütfen sandalyenizden kalkmayın. (Gülüşmeler) Çok farklı bir his değil mi. Bunun kronik ağrı ile ne ilgisi var peki? Şimdi bu iki kavramın birlikte olduğunu hayal edin. Düşünün ki ben kolunuza bu şekilde dokunmama rağmen beyniniz size size aslında böyle hissettiğinizi söylüyor -- işte krinik ağrı çeken hastalarımın başına gelen bu. Aslında daha da kötüsünü hayal edin. Düşünün kü ben çocuğunuzun koluna bu tüy ile dokunuyorum, ve onun beyni aslında hissetiklerinin kızgın bir alev olduğunu söylüyor.
That was the experience of my patient, Chandler, whom you see in the photograph. As you can see, she's a beautiful, young woman. She was 16 years old last year when I met her, and she aspired to be a professional dancer. And during the course of one of her dance rehearsals, she fell on her outstretched arm and sprained her wrist. Now you would probably imagine, as she did, that a wrist sprain is a trivial event in a person's life. Wrap it in an ACE bandage, take some ibuprofen for a week or two, and that's the end of the story. But in Chandler's case, that was the beginning of the story. This is what her arm looked like when she came to my clinic about three months after her sprain. You can see that the arm is discolored, purplish in color. It was cadaverically cold to the touch. The muscles were frozen, paralyzed -- dystonic is how we refer to that. The pain had spread from her wrist to her hands, to her fingertips, from her wrist up to her elbow, almost all the way to her shoulder.
Resimde gördüğünüz Chandler isimli hastamın deneyimi bu şekilde idi. Gördüğünüz gibi çok güzel, genç bir kız. Ona rastladığımda 16 yaşındaydı, ve profesyonel dansçı olmak istiyordu. Ama dans provalarının biri sırasında uzanmış kolunun üzerine düştü ve bileğini burktu. Siz de eminin o zaman onun da düşündüğü gibi bilek burkulmasının bir insan için oldukça sıradan bir olay olduğu görüşündesiniz. Elastik bandajla sarıp bir iki hafta ibuprofen aldınız mı olay biter. Ama Chandler için bu sadece hikayenin başlangıcıydı. Bana, elini burktuktan üç ay sonra geldiğinde kolu böyle görünüyordu. Kolun rengine dikkat edin, normal değil, rengi mora kaçıyor. Kolu bir kadavra kolu kadar soğuktu. Kasları donmuştu, adeta felç olmuşlardı -- bu duruma distonik diyoruz. Ağrı bileğinden ellerine, oradan da parmak uçlarına, bileğinden dirseğine ve hatta neredeyse omuzuna kadar çıkmıştı.
But the worst part was, not the spontaneous pain that was there 24 hours a day. The worst part was that she had allodynia, the medical term for the phenomenon that I just illustrated with the feather and with the torch. The lightest touch of her arm -- the touch of a hand, the touch even of a sleeve, of a garment, as she put it on -- caused excruciating, burning pain.
Ama en kötüsü, 24 saat kesintisiz olarak süren ağrı hissinden daha da kötüsü beraberinde allodini sorunu da vardı. Bu size demin bahsettiğim olayın tıbbi adı, tüy ve alev ile iglili olan durum. Koluna en hafif bir dokunma -- elle hafifçe değme, ya da giyinirken koluna değen kıyafetinin kolunun teması -- inanılmaz, yakıcı bir ağrı oluşturuyordu.
How can the nervous system get this so wrong? How can the nervous system misinterpret an innocent sensation like the touch of a hand and turn it into the malevolent sensation of the touch of the flame? Well you probably imagine that the nervous system in the body is hardwired like your house. In your house, wires run in the wall, from the light switch to a junction box in the ceiling and from the junction box to the light bulb. And when you turn the switch on, the light goes on. And when you turn the switch off, the light goes off. So people imagine the nervous system is just like that. If you hit your thumb with a hammer, these wires in your arm -- that, of course, we call nerves -- transmit the information into the junction box in the spinal cord where new wires, new nerves, take the information up to the brain where you become consciously aware that your thumb is now hurt.
Sinir sistemi nasıl bu kadar yanılabilir? Sinir sistemi nasıl olur da elin hafifçe değmesi gibi masum bir hissi alevle yanmaya benzer böylesine korkunç bir algılamaya çevirebilir? Muhtemelen sinir sisteminin vücudunuzda evinizdeki kablolar gibi olduğunu düşünüyorsunuz. Evinizde kablolar duvarın içinden geçiyor, elektrik anahtarından tavandaki bağlantı kutusuna, oradan da elektrik ampulüne gidiyor. Anahtarı açtığınızda ışık yanıyor. Kapadığınızda da ışık sönüyor. İnsanlar sinir sisteminin de aynen böyle olduğunu hayal ediyorlar. Eğer elinize çekiç ile vuracak olursanız, kolunuzdaki kablolar -- ki elbette biz onlara sinir diyoruz-- sinyali omurilikteki bağlantı noktasına taşırlar, burada yeni kablolar, yeni sinirler, bu bilgiyi alıp beyne götürürler böylece parmağınızın zedelenmiş olduğunu bilinçli olarak fark edersiniz.
But the situation, of course, in the human body is far more complicated than that. Instead of it being the case that that junction box in the spinal cord is just simple where one nerve connects with the next nerve by releasing these little brown packets of chemical information called neurotransmitters in a linear one-on-one fashion, in fact, what happens is the neurotransmitters spill out in three dimensions -- laterally, vertically, up and down in the spinal cord -- and they start interacting with other adjacent cells. These cells, called glial cells, were once thought to be unimportant structural elements of the spinal cord that did nothing more than hold all the important things together, like the nerves. But it turns out the glial cells have a vital role in the modulation, amplification and, in the case of pain, the distortion of sensory experiences. These glial cells become activated. Their DNA starts to synthesize new proteins, which spill out and interact with adjacent nerves, and they start releasing their neurotransmitters, and those neurotransmitters spill out and activate adjacent glial cells, and so on and so forth, until what we have is a positive feedback loop.
Ama elbette, insan vücudundaki durum bundan çok daha karmaşıktır. Omurilikte bulunan bağlantı noktası bir sinirin diğer sinire bire bir bağlandığı ve doğrusal olarak iletilen nörotransmitter denen kimyasal bilgi içeren bu küçük kahverengi paketlerin taşındığı bir yer değildir, aksine burada nörotrasnmitterler her üç boyuta da yayılırlar -- omurilik boyunca yatay, dikey, aşağıya ve yukarıya doğru yayılırlar -- ve yakındaki diğer hücrelerle etkileşime geçmeye başlarlar. Glial hücreler denen bu hücrelerin eskiden omuriliğin önemsiz alt yapı hücreleri olduğu zannediliyordu, onların sinirler gibi önemli yapıları bir arada tutmaktan başka bir işe yaramadığını sanıyorduk. Ama şunu öğrendik ki bu glial hücreler duyusal deneyimleri düzenleme, artırma ve ağrı konusunda olduğu gibi başkalaştırma gibi görevler üstleniyorlar. Bu glial hücreler aktive oluyor. DNA'ları yeni proteinler sentez ediyor ve, yakındaki diğer hücrelerle iletişim kurmak için bu prteinler etrafa saçılıyor. Böylece nörotransmitter salgılamaya başlıyorlar. Bu nörotransmitterler de hücre dışına sızıyor ve onlar da başka glial hücreleri aktive ediyor, böylece pozitif bir geri bildirim döngüsü ortaya çıkıyor.
It's almost as if somebody came into your home and rewired your walls so that the next time you turned on the light switch, the toilet flushed three doors down, or your dishwasher went on, or your computer monitor turned off. That's crazy, but that's, in fact, what happens with chronic pain. And that's why pain becomes its own disease. The nervous system has plasticity. It changes, and it morphs in response to stimuli.
Bu şunun gibi birşey, diyelim ki evinize biri geldi ve evinize elektrik kablosu döşedi, elektrik anahtarını ilk açtığınız anda üç kat alttaki tuvaletin sifonu çalıştı, ya da bulaşık makineniz çalışmaya başladı, ya da bilgisayar monitorunuz kapandı. Çılgınca değil mi, ama kronik ağrı vakalarında olan gerçekte bu. Bu nedenle ağrının kendisi bir hastalık haline geliyor. Sinir sistemi adapte olabilir. Değişir, şekil değiştirir, ve uyaranlara yanıt verir.
Well, what do we do about that? What can we do in a case like Chandler's? We treat these patients in a rather crude fashion at this point in time. We treat them with symptom-modifying drugs -- painkillers -- which are, frankly, not very effective for this kind of pain. We take nerves that are noisy and active that should be quiet, and we put them to sleep with local anesthetics. And most importantly, what we do is we use a rigorous, and often uncomfortable, process of physical therapy and occupational therapy to retrain the nerves in the nervous system to respond normally to the activities and sensory experiences that are part of everyday life. And we support all of that with an intensive psychotherapy program to address the despondency, despair and depression that always accompanies severe, chronic pain.
Peki bu konuda ne yapmak lazım? Chandler gibi hastalara nasıl yardım edebiliriz? Şu anda bu tip hastaları çok genel yöntemlerle tedavi ediyoruz. genelde semptom giderici ilaçlar veriyoruz -- ağrı kesiciler -- ağrı kesicileri doğrusunu isterseniz bu tip ağrılarda pek etkili değiller. Biz de sessiz durmaları gerekirken gürültü yapan ve aktif olan sinirleri buluyoruz ve onları lokal anesteziklerle uyutuyoruz. Daha da önemlisi, uzun ve zahmetli ve oldukça zor bir fizik tedavi ve uğraşı tedavisi uyguluyoruz böylece sinir sistemindeki sinirleri günlük hayatın bir parçası olan normal aktivitelere ve duyusal deneyimlere uygun yanıt verecek şekilde eğitiyoruz. Bütün bunları yoğun bir psikoterapi programı ile destekleyerek yapıyoruz, böylece ağır ve kronik ağrılı durumlarda her zaman görülen umutsuzluk, mutsuzluk ve depresyon gibi durumlarla ilgilenebiliyoruz.
It's successful, as you can see from this video of Chandler, who, two months after we first met her, is now doings a back flip. And I had lunch with her yesterday because she's a college student studying dance at Long Beach here, and she's doing absolutely fantastic.
Chandler'in bu videosunda görebileceğiniz gibi epey başarılı, onunla tanışmamızdan iki ay sonra geri takla atmaya başladı. Dün onunla öğlen yemeği yedim, çünkü burada Long Beach üniversitesinde dans eğitimi alıyor. ve gerçekten çok başarılı.
But the future is actually even brighter. The future holds the promise that new drugs will be developed that are not symptom-modifying drugs that simply mask the problem, as we have now, but that will be disease-modifying drugs that will actually go right to the root of the problem and attack those glial cells, or those pernicious proteins that the glial cells elaborate, that spill over and cause this central nervous system wind-up, or plasticity, that so is capable of distorting and amplifying the sensory experience that we call pain. So I have hope
Geleceği ise çok daha parlak. Gelecek umut vaadediyor yeni ilaçlar geliştirilecek bunlar bugün kullanılanlar gibi sadece belirtileri gizleyen semptom giderici ilaçlar değil, sorunun kökenine inip bu glial hücrelere saldıran ya da glial hücrelerden salınan ve merkezi sinir sistemini allak bullak eden bu zararlı proteinlere yönelik ilaçlar olacak, ya da bizim ağrı dediğimiz bu duyusal deneyime, onun esnekliğine ve değişkenliğine yönelik ilaçlar olacak. Bu nedenle
that in the future, the prophetic words of George Carlin will be realized, who said, "My philosophy: No pain, no pain."
gelecekten ümitliyim, George Carlin'in şu unutulmaz sözleri gerçek olacak, "Acı yoksa, acı yok." demişti.
Thank you very much.
Çok teşekkür ederim.
(Applause)
(Alkışlar)