I'm a pediatrician and an anesthesiologist, so I put children to sleep for a living. (Laughter) And I'm an academic, so I put audiences to sleep for free. (Laughter) But what I actually mostly do is I manage the pain management service at the Packard Children's Hospital up at Stanford in Palo Alto. And it's from the experience from about 20 or 25 years of doing that that I want to bring to you the message this morning, that pain is a disease.
Sou pediatra e anestesista, portanto adormeço crianças profissionalmente. (risos) E sou acadêmico, portanto adormeço platéias de graça. (risos) Mas o que realmente mais faço é administrar o serviço de administação de dor no Packard Children's Hospital (Hospital Infantil de Packard) em Stanford em Palo Alto. E é desta experiência de 20 a 25 anos que eu gostaria, esta manhã, de falar para vocês, que a dor é uma doença.
Now most of the time, you think of pain as a symptom of a disease, and that's true most of the time. It's the symptom of a tumor or an infection or an inflammation or an operation. But about 10 percent of the time, after the patient has recovered from one of those events, pain persists. It persists for months and oftentimes for years, and when that happens, it is its own disease. And before I tell you about how it is that we think that happens and what we can do about it, I want to show you how it feels for my patients. So imagine, if you will, that I'm stroking your arm with this feather, as I'm stroking my arm right now. Now, I want you to imagine that I'm stroking it with this. Please keep your seat. (Laughter) A very different feeling. Now what does it have to do with chronic pain? Imagine, if you will, these two ideas together. Imagine what your life would be like if I were to stroke it with this feather, but your brain was telling you that this is what you are feeling -- and that is the experience of my patients with chronic pain. In fact, imagine something even worse. Imagine I were to stroke your child's arm with this feather, and their brain [was] telling them that they were feeling this hot torch.
Bom, a maioria das vezes, nós pensamos na dor com um sintoma de uma doença. E na maioria das vezes isto é verdade. É o sintoma de um tumor ou de uma infecção ou de uma inflamação ou de uma operação. Mas em aproximadamente 10 por cento das vezes, depois que o paciente se recuperou desses casos, a dor persiste. Ela persiste por meses e algumas vezes por anos. E quando isso acontece, ela é a própria doença. Antes de contar como achamos que isto acontece e o que podemos fazer neste caso, eu quero mostrar como os meus pacientes a sente. Imagine, então, que estou tocando seu braço com uma pena, como estou tocando meu braço agora. Agora, quero que imagine que estou tocando com isto. Por favor, mantenham-se sentados. (risos) Uma sensação muito diferente. Mas o que isto tem a ver com a dor crônica? Imagine estas duas imagens ao mesmo tempo. Imagine como seria a sua vida se você fosse tocado com esta pena, mas seu cérebro dissesse que você sente isto - isso é o que sentem meus paciente de dor crônica. Na verdade, imagine algo muito pior. Imagine que eu estava tocando o braço de seus filhos com esta pena, e cérebro deles (estivesse) dizendo a eles que eles estavam sentido esta chama.
That was the experience of my patient, Chandler, whom you see in the photograph. As you can see, she's a beautiful, young woman. She was 16 years old last year when I met her, and she aspired to be a professional dancer. And during the course of one of her dance rehearsals, she fell on her outstretched arm and sprained her wrist. Now you would probably imagine, as she did, that a wrist sprain is a trivial event in a person's life. Wrap it in an ACE bandage, take some ibuprofen for a week or two, and that's the end of the story. But in Chandler's case, that was the beginning of the story. This is what her arm looked like when she came to my clinic about three months after her sprain. You can see that the arm is discolored, purplish in color. It was cadaverically cold to the touch. The muscles were frozen, paralyzed -- dystonic is how we refer to that. The pain had spread from her wrist to her hands, to her fingertips, from her wrist up to her elbow, almost all the way to her shoulder.
Essa foi a experiência de minha paciente, Chandler, que vocês veem nesta foto. Como podem ver, ela é uma linda jovem. Ela tinha 16 anos quando a vi, no ano passado, e ela desejava ser uma dançarina profissional. Durante um dos seus ensaios de dança, ela caiu sobre seu braço estendido e torceu o pulso. Vocês provavelmente imaginam, como ela o fez, que torcer o pulso é algo comum na vida de uma pessoa. Imobilize com uma bandagem, tome algum iboprofeno por uma ou duas semanas, e ponto final. Mas no caso de Chandles, era apenas o começo da história. Era assim que estava o braço dela quando ela foi ao meu consultório três meses depois da torção. Vocês podem notar que o braço esta descolorido, arroxeado. E estava gelado como se estivesse morto. Os músculos estavam congelados, paralizados - distônico, como dizemos. A dor havia se espalhado do seu pulso para suas mãos, para ponta dos dedos, de seu pulso até o cotovelo, quase chegando ao seu ombro.
But the worst part was, not the spontaneous pain that was there 24 hours a day. The worst part was that she had allodynia, the medical term for the phenomenon that I just illustrated with the feather and with the torch. The lightest touch of her arm -- the touch of a hand, the touch even of a sleeve, of a garment, as she put it on -- caused excruciating, burning pain.
Mas a pior parte não era a dor espontânea que sentia 24 horas por dia. O pior era que ela tinha alodinia, termo médico para o fenômeno que expliquei com a pena e a chama. O menor toque em seu braço - o toque de uma mão, mesmo o toque da manga, da roupa, quando ela se vestia - causava uma dor aguda, queimava.
How can the nervous system get this so wrong? How can the nervous system misinterpret an innocent sensation like the touch of a hand and turn it into the malevolent sensation of the touch of the flame? Well you probably imagine that the nervous system in the body is hardwired like your house. In your house, wires run in the wall, from the light switch to a junction box in the ceiling and from the junction box to the light bulb. And when you turn the switch on, the light goes on. And when you turn the switch off, the light goes off. So people imagine the nervous system is just like that. If you hit your thumb with a hammer, these wires in your arm -- that, of course, we call nerves -- transmit the information into the junction box in the spinal cord where new wires, new nerves, take the information up to the brain where you become consciously aware that your thumb is now hurt.
Como o sistema nervoso pode se confundir tanto? Como pode o sistema nervoso desvirtuar uma sensação inocente como o toque de uma mão e transformá-lo em uma sensação ruim como a de uma chama. Bem, você provavelmente imagina que o sistema nervoso de uma pessoa se parece com a fiação de sua casa. Em sua casa, os fios correm pelas paredes, do interruptor para a caixa de distribuição no teto e da caixa de distribuição para a lâmpada. Quando você liga o interruptor, a lâmpada acende. Quando você desliga o interruptor, a lâmpada apaga. Daí as pessoas imaginam que o sistema nervoso se comporta dessa maneira. Se você martela o dedão, os fios de seu braço - que, claro, chamamos de nervos - transmitem a informação para a caixa de distribuição na medula espinhal no qual novos fios, novos nervos, levam a informação para o cérebro e então você toma consciência de que seu dedão está machucado.
But the situation, of course, in the human body is far more complicated than that. Instead of it being the case that that junction box in the spinal cord is just simple where one nerve connects with the next nerve by releasing these little brown packets of chemical information called neurotransmitters in a linear one-on-one fashion, in fact, what happens is the neurotransmitters spill out in three dimensions -- laterally, vertically, up and down in the spinal cord -- and they start interacting with other adjacent cells. These cells, called glial cells, were once thought to be unimportant structural elements of the spinal cord that did nothing more than hold all the important things together, like the nerves. But it turns out the glial cells have a vital role in the modulation, amplification and, in the case of pain, the distortion of sensory experiences. These glial cells become activated. Their DNA starts to synthesize new proteins, which spill out and interact with adjacent nerves, and they start releasing their neurotransmitters, and those neurotransmitters spill out and activate adjacent glial cells, and so on and so forth, until what we have is a positive feedback loop.
Mas a realidade, claro, no corpo humano é muito mais complexa que isso. Em vez de ser o caso no qual a caixa de distribuição na medula espinhal é simplesmente um nervo se conectando com o próximo nervo soltando pequenos pacotes marrons de informações químicas chamadas neurotransmissores de modo linear de um para um, na verdade, o que acontece é que os neurotransmissores transmitem em três dimensões - lateralmente, verticalmente,subindo e descendo pela medula espinhal - e começam a interagir com outras células adjacentes. Essas células, chamadas células glia, imaginava-se que eram elementos estruturais sem importância da medula espinhal que nada mais faziam além de manter as coisas importantes juntas, como os nervos. Mas na verdade as células glia tem um papel vital na modulação, amplificação e, no caso da dor, a distorção da experiencia sensorial. As células glia se tornarm ativas. Seu DNA começa a sintetizar um nova proteina, que se espalha e interage com os nervos adjacentes. E eles começam a liberar seus neurotransmissores. E esses neurotransmissores se espalham e ativam as células glia adjacentes, e assim por diante, até termos uma realimentação positiva.
It's almost as if somebody came into your home and rewired your walls so that the next time you turned on the light switch, the toilet flushed three doors down, or your dishwasher went on, or your computer monitor turned off. That's crazy, but that's, in fact, what happens with chronic pain. And that's why pain becomes its own disease. The nervous system has plasticity. It changes, and it morphs in response to stimuli.
É quase como se alguém entrasse em sua casa e passasse uma nova fiação, de modo que da proxima vez que fosse ligar a luz, daria descarga no toalete a três portas de onde está, ou seu lava-louças ligaria, ou o monitor do computador desligaria. É algo maluco, mas é isso que acontece, de fato, com a dor crônica. E é por isso que a dor se torna em si uma doença. O sistema nervoso é maleável. Ele se modifica, se adapta em resposta ao estímulo.
Well, what do we do about that? What can we do in a case like Chandler's? We treat these patients in a rather crude fashion at this point in time. We treat them with symptom-modifying drugs -- painkillers -- which are, frankly, not very effective for this kind of pain. We take nerves that are noisy and active that should be quiet, and we put them to sleep with local anesthetics. And most importantly, what we do is we use a rigorous, and often uncomfortable, process of physical therapy and occupational therapy to retrain the nerves in the nervous system to respond normally to the activities and sensory experiences that are part of everyday life. And we support all of that with an intensive psychotherapy program to address the despondency, despair and depression that always accompanies severe, chronic pain.
Bom, o que fazemos então? Que podemos fazer em casos como o de Chandler? Tratamos estes paciente de um modo primitivo atualmente. Nos os tratamos com drogas modificadores de sintomas - analgésicos - que não são, francamente, muito eficientes para este tipo de dor. Nós tomamos os nervos que são ruidosos e ativos que deviam estar quietos, e os adormecemos com anestésicos locais. E mais importante, o que fazemos é que usamos um rigoroso, e geralmente desconfortável, processo de uma terapia física e de uma terapia ocupacional para frear os nervos do sistema nervoso de responder normalmente às atividades e experiencias sensorias que fazem parte de nosso dia a dia. E nós embasamos tudo isso com um programa intensivo de psicoterapia que atua na inadequação, desespero e depressão que sempre acompanha dores severas, crônicas.
It's successful, as you can see from this video of Chandler, who, two months after we first met her, is now doings a back flip. And I had lunch with her yesterday because she's a college student studying dance at Long Beach here, and she's doing absolutely fantastic.
É um sucesso, como podem ver neste vídeo de Chandles, que, dois meses depois da primeira consulta, esta fazendo um giro invertido. Eu almocei com ela ontem, pois ela é uma aluna do colegial estudando dança aqui em Long Beach. Ela está muito muito bem.
But the future is actually even brighter. The future holds the promise that new drugs will be developed that are not symptom-modifying drugs that simply mask the problem, as we have now, but that will be disease-modifying drugs that will actually go right to the root of the problem and attack those glial cells, or those pernicious proteins that the glial cells elaborate, that spill over and cause this central nervous system wind-up, or plasticity, that so is capable of distorting and amplifying the sensory experience that we call pain. So I have hope
Mas o futuro na verdade é mais brilhante. O futuro promete que novas drogas serão desenvolvidas que não são drogas modificadores de sintomas que simplesmente mascaram o problema, como as que temos hoje, mas serão drogas modificadores da doença que atuarão realmente na raiz do problema e atacarão as células glia, ou as proteinas perniciosas que as células glia sintetizam, que se espalham e causam este transtorno no sistema nervoso central, ou na maleabilidade, que é capaz de distorcer e amplificar a experiência sensorial que chamamos dor. Tenho esperaça
that in the future, the prophetic words of George Carlin will be realized, who said, "My philosophy: No pain, no pain."
de que no futuro, as proféticas palavras de George Carlin serão verdade, ele disse: 'Minha filosofia: Sem dor, sem dor.'
Thank you very much.
Muito obrigado.
(Applause)
(aplausos)