I'm a pediatrician and an anesthesiologist, so I put children to sleep for a living. (Laughter) And I'm an academic, so I put audiences to sleep for free. (Laughter) But what I actually mostly do is I manage the pain management service at the Packard Children's Hospital up at Stanford in Palo Alto. And it's from the experience from about 20 or 25 years of doing that that I want to bring to you the message this morning, that pain is a disease.
Sou pediatra e anestesista, logo, ganho a vida a por crianças a dormir. (Risos) E sou um académico, então adormeço audiências de graça. (Risos) Mas na realidade, o que eu faço mais é a gestão de um serviço de controlo de dor no Hospital Pediátrico Packard, em Palo Alto, Stanford. E é da experiência de cerca de 20 ou 25 anos a fazer isso que eu quero, esta manhã, trazer-vos a mensagem de que a dor é uma doença.
Now most of the time, you think of pain as a symptom of a disease, and that's true most of the time. It's the symptom of a tumor or an infection or an inflammation or an operation. But about 10 percent of the time, after the patient has recovered from one of those events, pain persists. It persists for months and oftentimes for years, and when that happens, it is its own disease. And before I tell you about how it is that we think that happens and what we can do about it, I want to show you how it feels for my patients. So imagine, if you will, that I'm stroking your arm with this feather, as I'm stroking my arm right now. Now, I want you to imagine that I'm stroking it with this. Please keep your seat. (Laughter) A very different feeling. Now what does it have to do with chronic pain? Imagine, if you will, these two ideas together. Imagine what your life would be like if I were to stroke it with this feather, but your brain was telling you that this is what you are feeling -- and that is the experience of my patients with chronic pain. In fact, imagine something even worse. Imagine I were to stroke your child's arm with this feather, and their brain [was] telling them that they were feeling this hot torch.
Maior parte das vezes, pensamos na dor como um sintoma de uma doença. E isso é verdade na maioria das vezes. É sintoma de um tumor, ou de uma infecção, ou de uma inflamação ou de uma operação. Mas cerca de 10 por cento das vezes, depois de um paciente ter recuperado de uma destas situações, a dor persiste. Ela persiste por meses e muitas vezes, anos. E quando isso acontece, ela é a sua própria doença. E, antes de vos falar sobre como é que nós achamos que isto acontece, e o que podemos fazer para o resolver, quero mostrar-vos, como é que os meus pacientes o sentem. Imaginem, por favor, que estou a acariciar o vosso braço com esta pena, tal como estou a fazer agora. Agora, quero que imaginem que o estou a acariciar com isto. Por favor, mantenham o vosso lugar. (Risos) Uma sensação muito diferente. Agora, o que é que isso tem que ver com dor crónica? Imaginem, por favor, estas duas ideias juntas. Imaginem como seria a vossa vida se eu vos acariciasse o braço com esta pena, mas o vosso cérebro vos dissesse que era isto que estavam a sentir … e esta é a experiência dos meus pacientes com dor crónica. Aliás, imaginem algo pior. Imaginem-me a acariciar o braço da vossa criança com esta pena e que o cérebro dela lhe dizia que o que elas estavam a sentir era este maçarico.
That was the experience of my patient, Chandler, whom you see in the photograph. As you can see, she's a beautiful, young woman. She was 16 years old last year when I met her, and she aspired to be a professional dancer. And during the course of one of her dance rehearsals, she fell on her outstretched arm and sprained her wrist. Now you would probably imagine, as she did, that a wrist sprain is a trivial event in a person's life. Wrap it in an ACE bandage, take some ibuprofen for a week or two, and that's the end of the story. But in Chandler's case, that was the beginning of the story. This is what her arm looked like when she came to my clinic about three months after her sprain. You can see that the arm is discolored, purplish in color. It was cadaverically cold to the touch. The muscles were frozen, paralyzed -- dystonic is how we refer to that. The pain had spread from her wrist to her hands, to her fingertips, from her wrist up to her elbow, almost all the way to her shoulder.
Esta era a experiência de uma paciente minha, Chandler, que vêem na fotografia. Como podem ver, ela é uma bela jovem. Conheci-a ano passado, tinha ela 16 anos, e ela queria ser dançarina profissional. E, no decurso de um dos seus ensaios de dança, ela caiu em cima do seu braço ficando com uma entorse no pulso. Bem, vocês provavelmente imaginam, tal como ela fez, que uma entorse num pulso é um acontecimento trivial na vida de uma pessoa. Uma ligadura elástica, uma ou duas semanas a tomar ibuprofeno e era o fim da história. Mas no caso da Chandler, isso foi o início da história. Era assim que estava o braço dela, quando apareceu na minha clinica, cerca de três meses depois da entorse. Vocês conseguem ver que o braço está sem cor, arroxeado. Estava cadavericamente frio ao toque. Os músculos estavam congelados, paralisados … aquilo a que chamamos ‘distónicos’. A dor tinha-se espalhado do seu pulso para as suas mãos, para as pontas dos dedos, subiu para o cotovelo, quase até ao ombro.
But the worst part was, not the spontaneous pain that was there 24 hours a day. The worst part was that she had allodynia, the medical term for the phenomenon that I just illustrated with the feather and with the torch. The lightest touch of her arm -- the touch of a hand, the touch even of a sleeve, of a garment, as she put it on -- caused excruciating, burning pain.
Mas a pior parte não eram as dores espontâneas que sentia 24 horas por dia. A pior parte era ela estar a sofrer de ‘allodynia’, o termo médico para o fenómeno que descrevi há pouco usando a pena e o maçarico. O mais leve toque no seu braço … o toque de uma mão, até o toque de uma manga, de uma peça de roupa, enquanto ela a veste … causava dores ardentes e excruciantes.
How can the nervous system get this so wrong? How can the nervous system misinterpret an innocent sensation like the touch of a hand and turn it into the malevolent sensation of the touch of the flame? Well you probably imagine that the nervous system in the body is hardwired like your house. In your house, wires run in the wall, from the light switch to a junction box in the ceiling and from the junction box to the light bulb. And when you turn the switch on, the light goes on. And when you turn the switch off, the light goes off. So people imagine the nervous system is just like that. If you hit your thumb with a hammer, these wires in your arm -- that, of course, we call nerves -- transmit the information into the junction box in the spinal cord where new wires, new nerves, take the information up to the brain where you become consciously aware that your thumb is now hurt.
Como pode o sistema nervoso entender isto tão mal? Como pode o sistema nervoso interpretar incorrectamente uma sensação tão inocente quanto o toque de uma mão e transformá-lo na sensação malévola do toque de uma chama. Bem, vocês provavelmente imaginam que as ligações do sistema nervoso estão instaladas como as das vossas casas. Na vossa casa, os fios estão dentro das paredes, desde os interruptores até uma caixa no tecto e dessa caixa para uma lâmpada. E quando vocês ligam o interruptor, a lâmpada acende-se. E quando vocês desligam o interruptor, a lâmpada desliga-se. As pessoas pensam que o sistema nervoso é mesmo assim. Se vocês derem com um martelo no vosso dedo, estes fios no vosso braço – a que nós, obviamente, chamamos nervos – transmitem a informação para a caixa na medula espinal, onde novos fios, novos nervos, levam a informação para o cérebro, onde vocês passam a ter a consciência de que o vosso dedo está magoado.
But the situation, of course, in the human body is far more complicated than that. Instead of it being the case that that junction box in the spinal cord is just simple where one nerve connects with the next nerve by releasing these little brown packets of chemical information called neurotransmitters in a linear one-on-one fashion, in fact, what happens is the neurotransmitters spill out in three dimensions -- laterally, vertically, up and down in the spinal cord -- and they start interacting with other adjacent cells. These cells, called glial cells, were once thought to be unimportant structural elements of the spinal cord that did nothing more than hold all the important things together, like the nerves. But it turns out the glial cells have a vital role in the modulation, amplification and, in the case of pain, the distortion of sensory experiences. These glial cells become activated. Their DNA starts to synthesize new proteins, which spill out and interact with adjacent nerves, and they start releasing their neurotransmitters, and those neurotransmitters spill out and activate adjacent glial cells, and so on and so forth, until what we have is a positive feedback loop.
Mas, está claro, a situação, no nosso corpo, é, de longe, mais complicada do que isso. Em vez de acontecer que essa caixa na espinal medula seja onde simplesmente um nervo conecte com o próximo através da libertação destes pequenos pacotes castanhos de informação química chamados neurotransmissores de forma linear um a um, na verdade, o que acontece é que os neurotransmissores espalham-se em três dimensões – lateralmente, verticalmente, para cima e para baixo na medula espinal – e começam a interagir com outras células adjacentes. Estas células, chamadas ‘gânglios’, eram habitualmente consideradas elementos estruturais da espinal medula, sem importância, que não faziam nada para além de manter todas as coisas importantes juntas, como os nervos. Mas aparentemente, os ‘gânglios’ têm um papel vital na modulação, amplificação e, no caso da dor, na distorção das experiências sensoriais. Estes ‘gânglios’ tornam-se activos. O seu ADN começa a sintetizar novas proteínas, que transbordam e interagem com nervos adjacentes. E eles começam a libertar os seus neurotransmissores. E esses neurotransmissores transbordam e activam os ‘gânglios’ adjacentes, e por aí fora, até que o que nós temos é um ciclo repetitivo positivo.
It's almost as if somebody came into your home and rewired your walls so that the next time you turned on the light switch, the toilet flushed three doors down, or your dishwasher went on, or your computer monitor turned off. That's crazy, but that's, in fact, what happens with chronic pain. And that's why pain becomes its own disease. The nervous system has plasticity. It changes, and it morphs in response to stimuli.
É quase como se alguém tivesse ido a vossa casa e refeito a instalação eléctrica, para que na próxima vez que acendessem um interruptor, um autoclismo descarrega-se três portas abaixo, ou a vossa máquina de lavar loiça ligasse, ou o vosso monitor do computador se desligasse. É de loucos, mas isto é, na verdade, o que acontece com a dor crónica. E é por isso que a dor se torna a sua própria doença. O sistema nervoso é maleável. Ele muda e transforma-se em resposta a estímulos.
Well, what do we do about that? What can we do in a case like Chandler's? We treat these patients in a rather crude fashion at this point in time. We treat them with symptom-modifying drugs -- painkillers -- which are, frankly, not very effective for this kind of pain. We take nerves that are noisy and active that should be quiet, and we put them to sleep with local anesthetics. And most importantly, what we do is we use a rigorous, and often uncomfortable, process of physical therapy and occupational therapy to retrain the nerves in the nervous system to respond normally to the activities and sensory experiences that are part of everyday life. And we support all of that with an intensive psychotherapy program to address the despondency, despair and depression that always accompanies severe, chronic pain.
Bem, o que podemos nós fazer quanto a isto? O que podemos nós fazer em casos como os da Chandler? Nós tratamos estes pacientes de uma forma bastante grosseira neste momento. Nós tratamo-los com drogas modificadoras de sintomas – analgésicos – que, francamente, não são muito eficientes neste tipo de dor. Nós pegamos em nervos que são activos e barulhentos mas que deveriam estar calmos e pomo-los a dormir com anestesias locais. E, sobretudo, usamos um rigoroso, e muitas vezes desconfortável, processo de fisioterapia e terapia ocupacional para treinar novamente os nervos do sistema nervoso para responderem normalmente às actividades e experiências sensoriais que fazem parte de uma vida diária. E apoiámos tudo isso com um programa intensivo de psicoterapia para resolver o desânimo, o desespero e a depressão que sempre acompanha a dor crónica severa.
It's successful, as you can see from this video of Chandler, who, two months after we first met her, is now doings a back flip. And I had lunch with her yesterday because she's a college student studying dance at Long Beach here, and she's doing absolutely fantastic.
Tem sucesso, como podem ver por este vídeo da Chandler, que, dois meses após o nosso primeiro encontro, está agora a dar saltos para trás. E almocei com ela ontem, visto ela ser uma estudante universitária, a estudar dança, aqui, em Long Beach. E ela está sair-se lindamente.
But the future is actually even brighter. The future holds the promise that new drugs will be developed that are not symptom-modifying drugs that simply mask the problem, as we have now, but that will be disease-modifying drugs that will actually go right to the root of the problem and attack those glial cells, or those pernicious proteins that the glial cells elaborate, that spill over and cause this central nervous system wind-up, or plasticity, that so is capable of distorting and amplifying the sensory experience that we call pain. So I have hope
Mas o futuro é realmente melhor. O futuro contém a promessa de que novas drogas serão desenvolvidas, que não sejam modificadoras de sintomas, que simplesmente disfarçam o problema, como temos agora, mas que sejam modificadoras da doença, que se dirijam realmente à raiz do problema e ataquem os ‘gânglios’, ou aquelas maliciosas proteínas que os ‘gânglios’ produzem, que transbordam e causam esta confusão no sistema nervoso central, esta maleabilidade que é capaz de distorcer e amplificar a experiência sensorial a que chamamos dor. Então, tenho a esperança
that in the future, the prophetic words of George Carlin will be realized, who said, "My philosophy: No pain, no pain."
de que no futuro, se realizem as palavras proféticas de George Carlin que dizia: “A minha filosofia: Sem dor, sem dor.”
Thank you very much.
Muito obrigado.
(Applause)
(Aplausos)