I'm a pediatrician and an anesthesiologist, so I put children to sleep for a living. (Laughter) And I'm an academic, so I put audiences to sleep for free. (Laughter) But what I actually mostly do is I manage the pain management service at the Packard Children's Hospital up at Stanford in Palo Alto. And it's from the experience from about 20 or 25 years of doing that that I want to bring to you the message this morning, that pain is a disease.
Ik ben kinderarts en anesthesist, dus doe ik kinderen in slaap als broodwinning. (Gelach) Ik ben ook academicus dus laat ik mijn publiek gratis in slaap vallen. (Gelach) Maar het meest houd ik me bezig met pijnmanagement in het Packard Children's Hospital te Stanford in Palo Alto. Op basis van zo'n 20 of 25 jaar ervaring hiermee ga ik jullie vanmorgen vertellen dat pijn een ziekte is.
Now most of the time, you think of pain as a symptom of a disease, and that's true most of the time. It's the symptom of a tumor or an infection or an inflammation or an operation. But about 10 percent of the time, after the patient has recovered from one of those events, pain persists. It persists for months and oftentimes for years, and when that happens, it is its own disease. And before I tell you about how it is that we think that happens and what we can do about it, I want to show you how it feels for my patients. So imagine, if you will, that I'm stroking your arm with this feather, as I'm stroking my arm right now. Now, I want you to imagine that I'm stroking it with this. Please keep your seat. (Laughter) A very different feeling. Now what does it have to do with chronic pain? Imagine, if you will, these two ideas together. Imagine what your life would be like if I were to stroke it with this feather, but your brain was telling you that this is what you are feeling -- and that is the experience of my patients with chronic pain. In fact, imagine something even worse. Imagine I were to stroke your child's arm with this feather, and their brain [was] telling them that they were feeling this hot torch.
Meestal denkt men aan aan pijn als een symptoom van een ziekte. Dat is meestal ook zo. Het is het symptoom van een tumor, een infectie, een ontsteking of een operatie. Maar ongeveer in 10 procent van de gevallen blijft, nadat de patiënt hiervan hersteld is, de pijn aanhouden. Maandenlang, vaak jarenlang. Wanneer dat gebeurt, wordt het een ziekte op zichzelf. Voordat ik hier dieper op inga en wat eraan te doen is, wil ik jullie laten zien hoe dat aanvoelt voor mijn patiënten. Beeld je in dat ik je arm streel met deze veer, net zoals ik mijn arm nu streel. Nu wil ik dat je je voorstelt dat ik je arm hiermee zou strelen. Blijf maar zitten. (Gelach) Een heel ander gevoel. Wat heeft dat nu te maken met chronische pijn? Combineer deze twee ideeën. Stel je voor hoe je leven zou zijn als ik je zou strelen met deze veer, maar je hersenen je zouden vertellen dat het dit is wat je voelt - dat is de ervaring van mijn patiënten met chronische pijn. Stel je iets voor wat nog erger is. Stel je dat ik de arm van je kind met deze veer zou beroeren en hun hersenen hun vertelden dat zij deze hete brander voelden.
That was the experience of my patient, Chandler, whom you see in the photograph. As you can see, she's a beautiful, young woman. She was 16 years old last year when I met her, and she aspired to be a professional dancer. And during the course of one of her dance rehearsals, she fell on her outstretched arm and sprained her wrist. Now you would probably imagine, as she did, that a wrist sprain is a trivial event in a person's life. Wrap it in an ACE bandage, take some ibuprofen for a week or two, and that's the end of the story. But in Chandler's case, that was the beginning of the story. This is what her arm looked like when she came to my clinic about three months after her sprain. You can see that the arm is discolored, purplish in color. It was cadaverically cold to the touch. The muscles were frozen, paralyzed -- dystonic is how we refer to that. The pain had spread from her wrist to her hands, to her fingertips, from her wrist up to her elbow, almost all the way to her shoulder.
Dat was de ervaring van mijn patiënte, Chandler, die je op deze foto ziet. Zoals je kan zien is ze een mooie, jonge vrouw. Ze was vorig jaar 16 jaar oud toen ik haar ontmoette en ze hoopte professionele danseres te worden. Tijdens een dansrepetitie viel ze op haar uitgestrekte arm en verstuikte haar pols. Nu zou je net als zij kunnen denken dat een polsverstuiking een triviale gebeurtenis is in iemands leven. Doe er een ACE-verband rond, neem een paar weken wat ibuprofen, einde van het verhaal. Maar in Chandler's geval was dat het begin van het verhaal. Dit is hoe haar arm eruit zag toen ze ongeveer drie maanden na haar verstuiking naar mijn kliniek kwam. Je kunt zien dat de arm verkleurd is, paars uitgeslagen. Hij voelde lijkachtig koud aan. De spieren waren bevroren, verlamd - dystonisch noemen we dat. De pijn had zich vanuit haar pols verspreid naar haar handen, haar vingertoppen en haar elleboog, bijna helemaal tot aan haar schouder.
But the worst part was, not the spontaneous pain that was there 24 hours a day. The worst part was that she had allodynia, the medical term for the phenomenon that I just illustrated with the feather and with the torch. The lightest touch of her arm -- the touch of a hand, the touch even of a sleeve, of a garment, as she put it on -- caused excruciating, burning pain.
Maar het ergste was niet de spontane pijn die er 24 uur per dag was. Het ergste was dat ze allodynie had, de medische term voor het verschijnsel dat ik zojuist heb toegelicht met de veer en de brander. De lichtste aanraking van haar arm - de aanraking van een hand, zelfs de aanraking door een mouw, een kledingstuk als ze het aan trekt - veroorzaakt helse, brandende pijn.
How can the nervous system get this so wrong? How can the nervous system misinterpret an innocent sensation like the touch of a hand and turn it into the malevolent sensation of the touch of the flame? Well you probably imagine that the nervous system in the body is hardwired like your house. In your house, wires run in the wall, from the light switch to a junction box in the ceiling and from the junction box to the light bulb. And when you turn the switch on, the light goes on. And when you turn the switch off, the light goes off. So people imagine the nervous system is just like that. If you hit your thumb with a hammer, these wires in your arm -- that, of course, we call nerves -- transmit the information into the junction box in the spinal cord where new wires, new nerves, take the information up to the brain where you become consciously aware that your thumb is now hurt.
Hoe kan het dat het zenuwstelsel zo in de fout gaat? Hoe kan het zenuwstelsel een onschuldige sensatie, zoals de aanraking van een hand, misinterpreteren en het zo boosaardig laten aanvoelen als een aanraking met een vlam. Misschien stel je je voor dat het zenuwstelsel in je lichaam net als je huis bedraad is. In je huis liggen draden in de muur, van de lichtschakelaar naar een aansluitdoos in het plafond en van daar uit naar de lamp. Als je de schakelaar omzet, gaat het licht aan. Schakel hem uit en het licht gaat uit. Mensen denken dat het met het zenuwstelsel ook zo gaat. Als je met een hamer op je duim klopt dan sturen deze draden in je arm - die we, uiteraard, zenuwen noemen - de informatie door naar de aansluitdoos in het ruggenmerg waar andere draden, andere zenuwen de informatie naar de hersenen overbrengen. Dan word je je bewust dat je duim gekwetst is.
But the situation, of course, in the human body is far more complicated than that. Instead of it being the case that that junction box in the spinal cord is just simple where one nerve connects with the next nerve by releasing these little brown packets of chemical information called neurotransmitters in a linear one-on-one fashion, in fact, what happens is the neurotransmitters spill out in three dimensions -- laterally, vertically, up and down in the spinal cord -- and they start interacting with other adjacent cells. These cells, called glial cells, were once thought to be unimportant structural elements of the spinal cord that did nothing more than hold all the important things together, like the nerves. But it turns out the glial cells have a vital role in the modulation, amplification and, in the case of pain, the distortion of sensory experiences. These glial cells become activated. Their DNA starts to synthesize new proteins, which spill out and interact with adjacent nerves, and they start releasing their neurotransmitters, and those neurotransmitters spill out and activate adjacent glial cells, and so on and so forth, until what we have is a positive feedback loop.
Maar de situatie in het menselijk lichaam is natuurlijk veel ingewikkelder dan dat. Je zou kunnen denken dat in de aansluitdoos in het ruggenmerg een zenuw signalen doorgeeft aan de volgende zenuw door het vrijgeven van deze kleine bruine pakjes van chemische informatie, zogenaamde neurotransmitters in een lineaire één-op-één-modus. Wat er in feite gebeurt is dat de neurotransmitters in drie dimensies worden verspreid - zijwaarts, verticaal, omhoog en omlaag in het ruggenmerg - en ze in wisselwerking komen met andere aangrenzende cellen. Van deze zogenaamde gliacellen dacht men ooit dat ze onbelangrijke structurele elementen van het ruggenmerg waren, die alleen maar alle belangrijke dingen, zoals de zenuwen, bij elkaar hielden. Maar het blijkt dat de gliacellen een cruciale rol spelen bij de modulatie, versterking en, in het geval van pijn, de vervorming van zintuiglijke ervaringen. Deze gliacellen worden geactiveerd. Hun DNA begint nieuwe eiwitten te synthetiseren, die zich verspreiden en met aangrenzende zenuwen interageren. Die geven op hun beurt neurotransmitters af. Die neurotransmitters verspreiden zich dan weer, activeren aangrenzende gliacellen, enzovoort, enzovoort, totdat we een positieve terugkoppeling hebben.
It's almost as if somebody came into your home and rewired your walls so that the next time you turned on the light switch, the toilet flushed three doors down, or your dishwasher went on, or your computer monitor turned off. That's crazy, but that's, in fact, what happens with chronic pain. And that's why pain becomes its own disease. The nervous system has plasticity. It changes, and it morphs in response to stimuli.
Het is bijna alsof er iemand in je huis je muren herbedraadde, zodat de volgende keer dat je het licht aan wilde doen, het toilet ging doorspoelen of je vaatwasser aan ging of je computermonitor werd uitgeschakeld. Dat is gek, maar dat is wat er in feite gebeurt bij chronische pijn. En dat is waarom die pijn een ziekte op zichzelf wordt. Het zenuwstelsel heeft plasticiteit. Het verandert en past zich aan in reactie op prikkels.
Well, what do we do about that? What can we do in a case like Chandler's? We treat these patients in a rather crude fashion at this point in time. We treat them with symptom-modifying drugs -- painkillers -- which are, frankly, not very effective for this kind of pain. We take nerves that are noisy and active that should be quiet, and we put them to sleep with local anesthetics. And most importantly, what we do is we use a rigorous, and often uncomfortable, process of physical therapy and occupational therapy to retrain the nerves in the nervous system to respond normally to the activities and sensory experiences that are part of everyday life. And we support all of that with an intensive psychotherapy program to address the despondency, despair and depression that always accompanies severe, chronic pain.
Wat kunnen we daaraan doen? Wat kunnen we doen in een geval als dat van Chandler? We behandelen deze patiënten tot nu toe op een nogal primitieve manier. We behandelen ze met symptoom-veranderende medicijnen - pijnstillers zeg maar - die, eerlijk gezegd, niet erg effectief zijn voor dit soort pijn. Wij nemen zenuwen die overactief zijn, maar kalm moeten zijn, en wij verdoven ze met lokale anesthetica. Bovenal maken we gebruik van een nauwgezette en vaak ongemakkelijke methode van fysiotherapie en ergotherapie om het zenuwstelsel 'om te scholen', zodat het normaal gaat reageren op de activiteiten en zintuiglijke prikkels van het dagelijks leven. En wij ondersteunen dat alles met een intensief psychotherapie-programma om de moedeloosheid, wanhoop en depressie aan te pakken die altijd samengaan met ernstige, chronische pijn.
It's successful, as you can see from this video of Chandler, who, two months after we first met her, is now doings a back flip. And I had lunch with her yesterday because she's a college student studying dance at Long Beach here, and she's doing absolutely fantastic.
Het is een succesvolle methode, zoals je kunt zien in deze video van Chandler, die, twee maanden nadat we haar voor het eerst ontmoetten, nu een achterwaartse salto kan maken. Gisteren nog lunchte ik met haar, omdat ze hier in Long Beach dans studeert. En ze doet het absoluut fantastisch.
But the future is actually even brighter. The future holds the promise that new drugs will be developed that are not symptom-modifying drugs that simply mask the problem, as we have now, but that will be disease-modifying drugs that will actually go right to the root of the problem and attack those glial cells, or those pernicious proteins that the glial cells elaborate, that spill over and cause this central nervous system wind-up, or plasticity, that so is capable of distorting and amplifying the sensory experience that we call pain. So I have hope
Maar de toekomst is eigenlijk nog schitterender. De toekomst houdt de belofte van nieuwe geneesmiddelen in. Dit zijn geen symptoom-veranderende geneesmiddelen die het probleem alleen maar maskeren, zoals we die nu hebben. Het zullen ziekte-veranderende geneesmiddelen zijn die juist naar de wortel van het probleem zullen gaan. Ze pakken de gliacellen aan, of die schadelijke eiwitten die de gliacellen aanmaken, die zich verspreiden en het centrale zenuwstelsel in de war sturen. Ofwel medicijnen die die plasticiteit veranderen waardoor de zintuiglijke ervaring die wij pijn noemen zo vervalst en versterkt wordt. Ik heb hoop
that in the future, the prophetic words of George Carlin will be realized, who said, "My philosophy: No pain, no pain."
dat in de toekomst de profetische woorden van George Carlin werkelijkheid zullen worden. Hij zei: "Mijn filosofie? Geen pijn, geen pijn."
Thank you very much.
Dank je zeer.
(Applause)
(Applaus)