I'm a pediatrician and an anesthesiologist, so I put children to sleep for a living. (Laughter) And I'm an academic, so I put audiences to sleep for free. (Laughter) But what I actually mostly do is I manage the pain management service at the Packard Children's Hospital up at Stanford in Palo Alto. And it's from the experience from about 20 or 25 years of doing that that I want to bring to you the message this morning, that pain is a disease.
Faccio il pediatra e l'anestesista, e mi guadagno da vivere mettendo a dormire i bambini. (Risate) E sono un accademico, quindi addormento gratis il pubblico. (Risate) Ma soprattutto lavoro con la gestione del dolore al Packard Children's Hospital di Stanford a Palo Alto. E con l'esperienza che deriva da 20-25 anni di questo mestiere, questa mattina voglio dirvi che il dolore è una malattia.
Now most of the time, you think of pain as a symptom of a disease, and that's true most of the time. It's the symptom of a tumor or an infection or an inflammation or an operation. But about 10 percent of the time, after the patient has recovered from one of those events, pain persists. It persists for months and oftentimes for years, and when that happens, it is its own disease. And before I tell you about how it is that we think that happens and what we can do about it, I want to show you how it feels for my patients. So imagine, if you will, that I'm stroking your arm with this feather, as I'm stroking my arm right now. Now, I want you to imagine that I'm stroking it with this. Please keep your seat. (Laughter) A very different feeling. Now what does it have to do with chronic pain? Imagine, if you will, these two ideas together. Imagine what your life would be like if I were to stroke it with this feather, but your brain was telling you that this is what you are feeling -- and that is the experience of my patients with chronic pain. In fact, imagine something even worse. Imagine I were to stroke your child's arm with this feather, and their brain [was] telling them that they were feeling this hot torch.
La maggior parte delle volte, si pensa che il dolore sia il sintomo di una malattia. E la maggior parte delle volte è vero. E' il sintomo di un tumore o di un'infezione, di un'infiammazione o di un'operazione. Ma circa il 10% delle volte, dopo che il paziente si è ripreso da uno di questi casi, il dolore persiste. Persiste per mesi e spesso per anni. E quando questo accade, è proprio quella la malattia. E prima di raccontarvi cosa pensiamo che accada e cosa possiamo fare in questo caso, voglio mostrarvi cosa sentono i miei pazienti. Immaginatevi, se volete, che io vi stia accarezzando il braccio con questa piuma, come sto accarezzando il mio in questo momento. Ora voglio che immaginiate che lo accarezzi con questo. Vi prego, mantenete il vostro posto. (Risate) Una sensazione molto diversa. Ora, cosa c'entra questo con il dolore cronico? Se volete, immaginatevi queste due idee insieme. Immaginatevi come sarebbero le vostre vite se foste accarezzati da questa piuma ma il vostro cervello vi dicesse che questo è ciò che sentite - e questa è l'esperienza dei miei pazienti con il dolore cronico. Anzi, immaginatevi qualcosa di ancora peggiore. Immaginatevi che accarezzi il braccio dei vostri figli con questa piuma e il cervello dicesse loro di precepire questa torcia infuocata.
That was the experience of my patient, Chandler, whom you see in the photograph. As you can see, she's a beautiful, young woman. She was 16 years old last year when I met her, and she aspired to be a professional dancer. And during the course of one of her dance rehearsals, she fell on her outstretched arm and sprained her wrist. Now you would probably imagine, as she did, that a wrist sprain is a trivial event in a person's life. Wrap it in an ACE bandage, take some ibuprofen for a week or two, and that's the end of the story. But in Chandler's case, that was the beginning of the story. This is what her arm looked like when she came to my clinic about three months after her sprain. You can see that the arm is discolored, purplish in color. It was cadaverically cold to the touch. The muscles were frozen, paralyzed -- dystonic is how we refer to that. The pain had spread from her wrist to her hands, to her fingertips, from her wrist up to her elbow, almost all the way to her shoulder.
Quella è stata l'esperienza di Chandler, la mia paziente che vedete in questa foto. Come vedete, è una bellissima giovane. Aveva 16 anni l'anno scorso quando l'ho conosciuta, e aspirava a essere una ballerina professionista. E durante una delle sue prove di danza, è caduta sul braccio teso e si è slogata il polso. Ora probabilmente penserete ciò che lei ha pensato, che una distorsione del polso è un caso banale nella vita di una persona. Avvolgilo con un bendaggio, prendi dell'ibuprofene per una o due settimane, e fine della storia. Ma nel caso di Chandler, quello è stato l'inizio della storia. Ecco l'aspetto del suo braccio quando è venuta alla mia clinica circa tre mesi dopo la distorsione. Potete notare quanto è scolorito e violaceo. Era freddo come se fosse morto. I muscoli erano congelati, paralizzati - distonici, come diciamo. Il dolore si era diffuso dal polso alle mani, alla punta delle dita, dal polso al gomito, quasi ad arrivare alla spalla.
But the worst part was, not the spontaneous pain that was there 24 hours a day. The worst part was that she had allodynia, the medical term for the phenomenon that I just illustrated with the feather and with the torch. The lightest touch of her arm -- the touch of a hand, the touch even of a sleeve, of a garment, as she put it on -- caused excruciating, burning pain.
ma il peggio non era il dolore spontaneo che provava 24 ore al giorno. Il peggio era che aveva l'allodinia, un termine medico usato per il fenomeno che ho appena spiegato con la piuma e la torcia. Il più leggero tocco al braccio - il tocco di una mano, anche il tocco di una manica, di un abito - le causava un dolore, un bruciore insopportabile.
How can the nervous system get this so wrong? How can the nervous system misinterpret an innocent sensation like the touch of a hand and turn it into the malevolent sensation of the touch of the flame? Well you probably imagine that the nervous system in the body is hardwired like your house. In your house, wires run in the wall, from the light switch to a junction box in the ceiling and from the junction box to the light bulb. And when you turn the switch on, the light goes on. And when you turn the switch off, the light goes off. So people imagine the nervous system is just like that. If you hit your thumb with a hammer, these wires in your arm -- that, of course, we call nerves -- transmit the information into the junction box in the spinal cord where new wires, new nerves, take the information up to the brain where you become consciously aware that your thumb is now hurt.
Come può il sistema nervoso sbagliare in quel modo? Come può il sistema nervoso fraintendere una sensazione innocente come il tocco di una mano e trasformarlo in una sensazione malevola come il contatto con il fuoco? Beh, probabilmente pensate che il sistema nervoso nel corpo sia come il cablato della vostra casa. I cavi passano attraverso il muro dall'interruttore della luce a una scatola di derivazione sul soffitto e dalla scatola alla lampadina. E quando si accende l'interruttore, la luce si accende. E quando si spegne l'interruttore, la luce si spegne. La gente pensa che il sistema nervoso funzioni in quel modo. Se colpisci il pollice con un martello, questi cavi nel braccio - che noi chiamiamo nervi, naturalmente - trasmettono l'informazione alla scatola di connessione nel midollo spinale dove i cavi nuovi, i nuovi nervi, portano le informazioni al cervello, che realizza che il tuo pollice si è fatto male.
But the situation, of course, in the human body is far more complicated than that. Instead of it being the case that that junction box in the spinal cord is just simple where one nerve connects with the next nerve by releasing these little brown packets of chemical information called neurotransmitters in a linear one-on-one fashion, in fact, what happens is the neurotransmitters spill out in three dimensions -- laterally, vertically, up and down in the spinal cord -- and they start interacting with other adjacent cells. These cells, called glial cells, were once thought to be unimportant structural elements of the spinal cord that did nothing more than hold all the important things together, like the nerves. But it turns out the glial cells have a vital role in the modulation, amplification and, in the case of pain, the distortion of sensory experiences. These glial cells become activated. Their DNA starts to synthesize new proteins, which spill out and interact with adjacent nerves, and they start releasing their neurotransmitters, and those neurotransmitters spill out and activate adjacent glial cells, and so on and so forth, until what we have is a positive feedback loop.
Ma naturalmente, la situazione nel corpo umano è molto più complicata di quello. Si potrebbe pensare che quella scatola di connessione nel midollo spinale è solo un nervo che si collega al nervo successivo, liberando questi pacchetti marroni d'informazione chimica chiamati neurotrasmettitori in modo lineare uno per uno. Invece, ciò che accade è che i neurotrasmettitori si dirigono in tre direzioni - lateralmente, in verticale, su e giù nel midollo spinale - e iniziano ad interagire con altre cellule adiacenti. Queste cellule, chiamate cellule gliali, una volta si pensava che fossero elementi strutturali senza importanza nel midollo spinale che servivano solo a tenere unite tutte le cose importanti, come i nervi. Ma la verità è che le cellule gliali svolgono un ruolo vitale nella modulazione, nell'amplificazione e, nel caso di dolore, nella distorsione delle esperienze sensoriali. Queste cellule gliali si attivano. Il loro DNA inizia a sintetizzare nuove proteine, che si spargono e interagiscono con i nervi adiacenti. E iniziano a liberare i loro neurotrasmettitori. E questi neurotrasmettitori si spargono e attivano cellule gliali adiacenti e così via, fino ad ottenere un ciclo di retroazione positiva.
It's almost as if somebody came into your home and rewired your walls so that the next time you turned on the light switch, the toilet flushed three doors down, or your dishwasher went on, or your computer monitor turned off. That's crazy, but that's, in fact, what happens with chronic pain. And that's why pain becomes its own disease. The nervous system has plasticity. It changes, and it morphs in response to stimuli.
E' quasi come se qualcuno entrasse in casa vostra e modificasse il cablaggio delle pareti, in modo che la prossima volta che accendete l'interruttore della luce, a distanza di tre stanze parte l'acqua nella toilette, o si accende la lavastoviglie o si spegne lo schermo del PC. E' pazzesco! ma è proprio quello che succede con il dolore cronico. Ed è per questo che il dolore diventa la malattia stessa. Il sistema nervoso ha plasticità. Cambia e si trasforma in risposta agli stimoli.
Well, what do we do about that? What can we do in a case like Chandler's? We treat these patients in a rather crude fashion at this point in time. We treat them with symptom-modifying drugs -- painkillers -- which are, frankly, not very effective for this kind of pain. We take nerves that are noisy and active that should be quiet, and we put them to sleep with local anesthetics. And most importantly, what we do is we use a rigorous, and often uncomfortable, process of physical therapy and occupational therapy to retrain the nerves in the nervous system to respond normally to the activities and sensory experiences that are part of everyday life. And we support all of that with an intensive psychotherapy program to address the despondency, despair and depression that always accompanies severe, chronic pain.
Beh, che cosa dobbiamo fare? Cosa possiamo fare in un caso come quello di Chandler? Oggi trattiamo questi pazienti in modo piuttosto grezzo. Li trattiamo con farmaci modificatori dei sintomi - antidolorifici - che sinceramente non sono molto efficaci per questo tipo di dolore. Prendiamo i nervi che sono fastidiosi e attivi, e che dovrebbero essere tranquilli e li mettiamo a dormire con anestetici locali. E la cosa più importante che facciamo è che usiamo un rigoroso e spesso scomodo procedimento di terapia fisica e terapia occupazionale per rieducare i nervi del sistema nervoso a rispondere normalmente alle attività e alle esperienze sensoriali che fanno parte della vita quotidiana. E sosteniamo tutto questo con un programma di psicoterapia intensiva per trattare la disperazione, lo sconforto e la depressione che accompagnano sempre il dolore cronico.
It's successful, as you can see from this video of Chandler, who, two months after we first met her, is now doings a back flip. And I had lunch with her yesterday because she's a college student studying dance at Long Beach here, and she's doing absolutely fantastic.
Ce la stiamo facendo, come si vede in questo video di Chandler, che a due mesi dopo il nostro primo incontro, ora sta facendo una capriola. E ieri abbiamo pranzato insieme perché lei studia danza qui a Long Beach. E va molto bene.
But the future is actually even brighter. The future holds the promise that new drugs will be developed that are not symptom-modifying drugs that simply mask the problem, as we have now, but that will be disease-modifying drugs that will actually go right to the root of the problem and attack those glial cells, or those pernicious proteins that the glial cells elaborate, that spill over and cause this central nervous system wind-up, or plasticity, that so is capable of distorting and amplifying the sensory experience that we call pain. So I have hope
Ma il futuro è ancora più brillante. Il futuro promette che i nuovi farmaci che saranno sviluppati non saranno farmaci modificatori dei sintomi che si limitano solo a mascherare il problema, come quelli che abbiamo ora, ma saranno farmaci modificatori della malattia che andranno davvero alla radice del problema e attaccheranno le cellule gliali, o quelle proteine dannose che le cellule gliali elaborano, che si spargono e causano questo crollo nel sistema nervoso centrale, o plasticità che è in grado di distorcere e amplificare l'esperienza sensoriale che noi chiamiamo dolore. Quindi spero
that in the future, the prophetic words of George Carlin will be realized, who said, "My philosophy: No pain, no pain."
che in futuro si realizzino le parole profetiche di George Carlin che disse: "La mia filosofia: Nessun dolore, nessun dolore".
Thank you very much.
Grazie mille.
(Applause)
(Applausi)