Sóc pediatra i anestesiòleg, així que em guanyo la vida adormint nens. (Rialles) I sóc acadèmic, així que adormo auditoris de franc. (Rialles) Però el que faig preferentment és dirigir un servei de tractament del dolor a l'Hospital Pediàtric Packard, a Stanford, Palo Alto. I és d'aquesta experiència d'uns 20 o 25 anys treballant-hi que us porto un missatge aquest matí, que el dolor és una malaltia.
I'm a pediatrician and an anesthesiologist, so I put children to sleep for a living. (Laughter) And I'm an academic, so I put audiences to sleep for free. (Laughter) But what I actually mostly do is I manage the pain management service at the Packard Children's Hospital up at Stanford in Palo Alto. And it's from the experience from about 20 or 25 years of doing that that I want to bring to you the message this morning, that pain is a disease.
La majoria de vegades, pensem en el dolor com un símptoma d'una malaltia. I la majoria de vegades és veritat. És el símptoma d'un tumor o una infecció, o d'una inflamació o d'una operació. Però aproximadament en un 10% de casos, un cop el pacient s'ha recuperat del que fos, el dolor persisteix. Persisteix durant mesos i sovint durant anys. I quan passa això, es converteix en una malaltia. I abans de dir-vos com creiem que passa i què hi podem fer, vull mostrar-vos com ho senten els meus pacients. Imagineu-vos, si us plau, que us acaricio el braç amb aquesta ploma, com ho estic fent jo. Doncs, vull que us imagineu que us l'acaricio amb això. Si us plau no marxeu. (Rialles) Una sensació molt diferent. Què té a veure això amb el dolor crònic? Imagineu-vos, si us plau, aquestes dues idees juntes. Imagineu com seria la vostra vida si quan us acariciés amb aquesta ploma, el vostre cervell us digués que el que sentiu és això; això és el que senten els meus pacients amb dolor crònic. De fet, de vegades és fins i tot pitjor. Imagineu-vos que acaricio el braç del vostre fill amb aquesta ploma, i el seu cervell li digués que el que sent és aquest cremador.
Now most of the time, you think of pain as a symptom of a disease, and that's true most of the time. It's the symptom of a tumor or an infection or an inflammation or an operation. But about 10 percent of the time, after the patient has recovered from one of those events, pain persists. It persists for months and oftentimes for years, and when that happens, it is its own disease. And before I tell you about how it is that we think that happens and what we can do about it, I want to show you how it feels for my patients. So imagine, if you will, that I'm stroking your arm with this feather, as I'm stroking my arm right now. Now, I want you to imagine that I'm stroking it with this. Please keep your seat. (Laughter) A very different feeling. Now what does it have to do with chronic pain? Imagine, if you will, these two ideas together. Imagine what your life would be like if I were to stroke it with this feather, but your brain was telling you that this is what you are feeling -- and that is the experience of my patients with chronic pain. In fact, imagine something even worse. Imagine I were to stroke your child's arm with this feather, and their brain [was] telling them that they were feeling this hot torch.
Això és el que sentia la meva pacient, la Chandler, a qui podeu veure a la fotografia. Com podeu veure, és una jove preciosa. Tenia 16 anys l'any passat quan la vaig conèixer, i volia ser ballarina professional. I durant el transcurs d'un assaig de ball va caure sobre el braç i es va fer un esquinç al canell. Segurament us imaginareu, igual que va fer ella, que un esquinç de canell és un fet trivial en la vida d'una persona. Posar-se una bena elàstica, prendre ibuprofèn durant una o dues setmanes, i s'ha acabat. Però en el cas de la Chandler, només va ser el principi de la història. Així tenia el braç quan va venir a la meva clínica tres mesos després de l'esquinç. Podeu veure que el braç s'ha decolorat, tirant a blau. Estava fred com un cadàver. Els músculs estaven congelats, paralitzats; nosaltres en diem distònic. El dolor s'havia estès des del canell cap a les mans, fins a la punta dels dits, des del canell fins al colze, gairebé fins a l'espatlla.
That was the experience of my patient, Chandler, whom you see in the photograph. As you can see, she's a beautiful, young woman. She was 16 years old last year when I met her, and she aspired to be a professional dancer. And during the course of one of her dance rehearsals, she fell on her outstretched arm and sprained her wrist. Now you would probably imagine, as she did, that a wrist sprain is a trivial event in a person's life. Wrap it in an ACE bandage, take some ibuprofen for a week or two, and that's the end of the story. But in Chandler's case, that was the beginning of the story. This is what her arm looked like when she came to my clinic about three months after her sprain. You can see that the arm is discolored, purplish in color. It was cadaverically cold to the touch. The muscles were frozen, paralyzed -- dystonic is how we refer to that. The pain had spread from her wrist to her hands, to her fingertips, from her wrist up to her elbow, almost all the way to her shoulder.
Però el pitjor era, no el dolor espontani que tenia 24 hores al dia, sinó que tenia al·lodínia, el terme mèdic del fenòmen que acabo d'il·lustrar amb la ploma i el cremador. El frec més suau sobre el seu braç, el frec d'una mà, fins i tot el frec d'una màniga, o una peça de roba en posar-se-la; li causava un dolor de cremor agudíssim.
But the worst part was, not the spontaneous pain that was there 24 hours a day. The worst part was that she had allodynia, the medical term for the phenomenon that I just illustrated with the feather and with the torch. The lightest touch of her arm -- the touch of a hand, the touch even of a sleeve, of a garment, as she put it on -- caused excruciating, burning pain.
Com pot equivocar-se tant el sistema nerviós? Com pot el sistema nerviós malinterpretar una sensació innocent com el frec d'una mà i convertir-la en una sensació terrible com el frec d'una flama? Segurament us imagineu el sistema nerviós del cos com el cablejat de casa vostra. A casa vostra, els cables van per la paret, des de l'interruptor fins a una caixa de connexions al sostre i de la caixa de connexions fins a la bombeta. Quan prems l'interruptor, el llum s'encén. I quan l'apagues, la llum se'n va. La gent s'imagina que el sistema nerviós funciona igual. Si et colpeges el dit gros amb un martell, els cables del teu braç, que evidentment anomenem nervis, transmeten la informació a una caixa de connexions a la medul·la espinal on cables nous, nervis nous, porten la informació cap al cervell i és quan t'adones que el dit gros et fa mal.
How can the nervous system get this so wrong? How can the nervous system misinterpret an innocent sensation like the touch of a hand and turn it into the malevolent sensation of the touch of the flame? Well you probably imagine that the nervous system in the body is hardwired like your house. In your house, wires run in the wall, from the light switch to a junction box in the ceiling and from the junction box to the light bulb. And when you turn the switch on, the light goes on. And when you turn the switch off, the light goes off. So people imagine the nervous system is just like that. If you hit your thumb with a hammer, these wires in your arm -- that, of course, we call nerves -- transmit the information into the junction box in the spinal cord where new wires, new nerves, take the information up to the brain where you become consciously aware that your thumb is now hurt.
Però evidentment el cos humà és molt més complicat que tot això. En lloc de succeir que la caixa de connexions de la medul·la espinal és simplement on un nervi connecta amb un altre nervi amb l'alliberació d'aquests paquetets marrons d'informació química anomenats neurotransmissors de manera linear d'un a un, de fet, el que passa és que els neurotransmissors s'estenen en tres dimensions, de costat, en vertical, de dalt a baix per la medul·la espinal, i comencen a interactuar amb altres cèl·lules adjacents. Aquestes cèl·lules, anomenades cèl·lules glials, abans es pensava que eren elements estructurals sense importància de la medul·la espinal que no feien més que mantenir totes les parts importants juntes, com ara els nervis. Però resulta que les cèl·lules glials tenen un paper vital en la modulació, en l'amplificació i, en el cas del dolor, en la distorsió de les experiències sensorials. Les cèl·lules glials s'hi activen. L'ADN comença a sintetitzar proteïnes noves que s'estenen i interactuen amb els nervis adjacents. Aquests comencen a alliberar neurotransmissors. I els neurotransmissors s'estenen i activen cèl·lules glials adjacents, i així una vegada i una altra, fins que es produeix un bucle de reaccions positives.
But the situation, of course, in the human body is far more complicated than that. Instead of it being the case that that junction box in the spinal cord is just simple where one nerve connects with the next nerve by releasing these little brown packets of chemical information called neurotransmitters in a linear one-on-one fashion, in fact, what happens is the neurotransmitters spill out in three dimensions -- laterally, vertically, up and down in the spinal cord -- and they start interacting with other adjacent cells. These cells, called glial cells, were once thought to be unimportant structural elements of the spinal cord that did nothing more than hold all the important things together, like the nerves. But it turns out the glial cells have a vital role in the modulation, amplification and, in the case of pain, the distortion of sensory experiences. These glial cells become activated. Their DNA starts to synthesize new proteins, which spill out and interact with adjacent nerves, and they start releasing their neurotransmitters, and those neurotransmitters spill out and activate adjacent glial cells, and so on and so forth, until what we have is a positive feedback loop.
És gairebé com si algú vingués a casa teva i recablegés les teves parets, de manera que la propera vegada que premessis l'interruptor, s'activés la cisterna dels veïns de sota, o s'engegués el rentaplats, o s'apagués el monitor del teu ordinador. És una bogeria, però de fet això és el que passa amb el dolor crònic. I és per això que el dolor es converteix en una malaltia. El sistema nerviós té plasticitat. Canvia, i es tranforma en resposta als estímuls.
It's almost as if somebody came into your home and rewired your walls so that the next time you turned on the light switch, the toilet flushed three doors down, or your dishwasher went on, or your computer monitor turned off. That's crazy, but that's, in fact, what happens with chronic pain. And that's why pain becomes its own disease. The nervous system has plasticity. It changes, and it morphs in response to stimuli.
Doncs, què fem per arreglar-ho? Què podem fer en un cas com el de la Chandler? Tractem aquests pacients de manera bastant brusca en aquests moments. Els tractem amb medicaments simptomàtics, analgèsics, que, sincerament, no són gaire efectius per a aquest tipus de dolor. Agafem nervis que són sorollosos i actius i haurien d'estar calmats, i els posem a dormir amb anestèsics locals. I el més important, el que fem és utilitzar un procés rígid, i sovint incòmode, de teràpia física i teràpia ocupacional per reeducar els nervis del sistema nerviós i que responguin normalment a les activitats i experiències sensorials del nostre dia a dia. I refermem tot aixó amb un programa intensiu de psicoteràpia per lluitar contra l'abatiment, la desesperació i la depressió que sempre acompanyen el dolor crònic greu.
Well, what do we do about that? What can we do in a case like Chandler's? We treat these patients in a rather crude fashion at this point in time. We treat them with symptom-modifying drugs -- painkillers -- which are, frankly, not very effective for this kind of pain. We take nerves that are noisy and active that should be quiet, and we put them to sleep with local anesthetics. And most importantly, what we do is we use a rigorous, and often uncomfortable, process of physical therapy and occupational therapy to retrain the nerves in the nervous system to respond normally to the activities and sensory experiences that are part of everyday life. And we support all of that with an intensive psychotherapy program to address the despondency, despair and depression that always accompanies severe, chronic pain.
Té èxit, com podeu veure en aquest vídeo de la Chandler. Dos mesos després de conèixer-la, ja fa una tombarella cap endarrere. Ahir vaig dinar amb ella, perquè està estudiant dança a la universitat, aquí a Long Beach. I li va fantàsticament.
It's successful, as you can see from this video of Chandler, who, two months after we first met her, is now doings a back flip. And I had lunch with her yesterday because she's a college student studying dance at Long Beach here, and she's doing absolutely fantastic.
Però de fet el futur sembla encara millor. El futur promet l'aparició de nous medicaments, no medicaments simptomàtics que senzillament emmascaren el problema, que és el que tenim ara, sinó medicaments que curen la malaltia que actuaran directament sobre l'arrel del problema i atacaran les cèl·lules glials, o les proteïnes pernicioses que creen les cèl·lules glials, que s'estenen i provoquen el colapse del sistema nerviós central, o la plasticitat, i així son capaces de distorsionar i amplificar l'experiència sensorial que anomenem dolor. Així que tinc l'esperança
But the future is actually even brighter. The future holds the promise that new drugs will be developed that are not symptom-modifying drugs that simply mask the problem, as we have now, but that will be disease-modifying drugs that will actually go right to the root of the problem and attack those glial cells, or those pernicious proteins that the glial cells elaborate, that spill over and cause this central nervous system wind-up, or plasticity, that so is capable of distorting and amplifying the sensory experience that we call pain. So I have hope
que en el futur, es compleixin les paraules profètiques d'en George Carlin, que va dir: "La meva filosofia: Sense dolor, no hi ha dolor."
that in the future, the prophetic words of George Carlin will be realized, who said, "My philosophy: No pain, no pain."
Moltes gràcies.
Thank you very much.
(Aplaudiments)
(Applause)