"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
"İnsanlar aptalca şeyler yaparlar. HIV'i yaygınlaştıran budur." Bu, bir Birleşik Krallık gazetesinde, The Guardian'da çok da eski olmayan bir manşetti. Merak ediyorum -- ellerinizi kaldırın -- kimler katılıyor? Peki, bir-iki cesur ruh.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
Bu aslında, 15 yıldır HIV alanında olan, dört kıtada çalışmış bir epidemiyologdan doğrudan bir alıntı ve şu an ona bakıyorsunuz.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Şimdi ise bunun sadece yarısının doğru olduğunu tartışacağım. İnsanlar HIV kapıyorlar çünkü aptalca şeyler yapıyorlar, ama çoğu aptalca şeyleri, tamamen mantıklı sebepler için yapıyorlar. Şimdi, "mantıklı", halk sağlığında baskın olan paradigmadır. Eğer "halk sağlığı ineği" gözlüklerinizi takarsanız, göreceksiniz ki, insanlara ihtiyaçları olan bilgiyi verirsek, neyin iyi neyin kötü olduğunun bilgisini, ve bu bilgiyi kullanarak hareket edebilecekleri hizmetler sağlarsanız ve biraz da motivasyon, insanlar mantıklı kararlar alacaklardır ve uzun, sağlıklı hayatlar süreceklerdir. Şahane.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Bu, benim için kısmen sorunlu çünkü HIV üzerine çalışıyorum, gerçi, eminim hepiniz biliyorsunuz ki HIV yoksulluk ve cinsiyet ayrımcılığı ile ilgili, ve eğer TED '07'ye katıldıysanız, kahve fiyatlarıyla ilgili; aslında, HIV seks ve uyuşturucuyla ilgilidir. Eğer insan oğlunu biraz mantıksız yapan iki şey varsa, bunlar ereksiyon ve bağımlılıktır.
(Laughter)
(Gülüşmeler)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Öyleyse, bir bağımlı için mantıklı olanla başlayalım. Şimdi, Endonezyalı bir arkadaşım, Frankie ile konuşmamı hatırlıyorum. Öğle yemeği yiyorduk, ve bana Bali'de uyuşturucu kullanmaktan hapiste olduğu zamandan bahsediyordu. Birinin doğum günüymüş, ve çok nazikçe düşünüp hapishaneye gizlice eroin sokmuşlar, ve o, son derece cömertçe bütün arkadaşlarıyla paylaşıyormuş. Ve herkes sıralanmış, bütün keşler kuyruktaymış. Doğum günü sahibi olan şırıngayı doldurmuş, ve sıradaki insanlara enjekte etmeye başlamış. İlk kişiye enjekte etmiş, ve sonra iğneyi gömleğine silip sıradaki kişiye enjekte etmiş. Ve Frankie dedi ki, "22. sıradaydım, ve iğnenin bana doğru geldiğini görebiliyordum, her yerde kan vardı. İğne köreldikçe köreliyordu. Beynimin küçük bir kısmı şöyle düşünüyordu, 'Bu çok iğrenç ve gerçekten tehlikeli,' ama beynimin büyük bir kısmı da şöyle düşünüyordu, 'Lütfen bana gelene kadar biraz mal kalsın. Lütfen biraz kalsın.'" Ve sonra, bana bu hikayeyi anlatırken Frankie dedi ki, "Bilirsin, Tanrım, uyuşturucu gerçekten insanı aptallaştırıyor."
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Onu dürüstlüğünden dolayı suçlayamazsınız. ama aslında, Frankie, o zamanlar eroin bağımlısıydı ve hapisteydi. Yani seçimi ya kirli iğneyi kabul etmek ya da kafayı bulmamaktı. Ve kafayı bulmak isteyeceğiniz bir yer varsa, orası da hapishanedir.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Ama ben bir bilim insanıyım, ve anekdotlardan veriye ulaşmayı sevmem, öyleyse bazı verilere bakalım. Endonezya'nın üç şehrinde 600 uyuşturucu bağımlısıyla konuştuk, ve sorduk, "Nasıl HIV kapılır biliyor musunuz?" "Ha, evet. İğne paylaşımından." Yani, neredeyse yüzde yüzü. Evet, iğne paylaşımından. Ve, "Bunu engellemek için, paranızın yeteceği temiz iğneyi nereden alabileceğinizi biliyor musunuz?" "Ha, evet." Yüzde yüz. "Biz keşiz; temiz iğneyi nereden bulacağımızı biliriz." "Öyleyse iğne taşıyor musunuz?" Esasen insanlarla bilfiil sokaklarda, takıldıkları ve uyuşturucu kullandıkları yerlerde görüşüyoruz. "Temiz iğne taşıyor musunuz?" En fazla dört kişiden biri taşıyor. O halde, geçen hafta içinde kendilerinde her uyuşturucu enjekte ettiklerinde temiz iğne kullananların oranının sadece onda bir olmasında şaşılacak bir şey yok, kalan onda dokuz da iğne paylaşıyor.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Yani elimizde bu koca uyumsuzluk var. Herkes paylaşırlarsa HIV kapacaklarını biliyor, ama yine de paylaşıyorlar. Peki neden böyle? Eğer paylaşırsanız daha iyi mi kafayı buluyorsunuz? Bunu bir bağımlıya sorduk ve dedi ki, "Deli misiniz? Bir iğneyi, yattığınız kişi bile olsa biriyle bir diş fırçasını paylaşmak istediğinizden daha fazla paylaşmak istemezsiniz. İşin içinde bir iğrenme unsuru var. Hayır, hayır. İğneleri paylaşıyoruz çünkü hapse girmek istemiyoruz." Yani, Endonezya'da o zamanlar, iğne taşıyorsanız ve polisler sizi yakalarsa, sizi hapse atabiliyorlardı. Ve bu denklemi biraz değiştirir, değil mi? Çünkü şimdi seçiminiz, ya şu anda kendi iğnemi kullanırım, ya da şu anda bir iğne paylaşırım ve beni muhtelemen 10 sene içerisinde öldürecek bir hastalık kaparım ya da şu anda kendi iğnemi kullanır ve yarın hapse girerim. Ve bağımlılar kendilerini HIV'e maruz bırakmanın gerçekten kötü bir fikir olduğunu düşünseler de, sonraki seneyi hapiste geçirmenin çok daha kötü bir fikir olduğunu düşünüyorlar, ki muthemelen Frankie'nin durumuna düşecek ve nasıl olsa HIV'e maruz kalacaklar. Yani, iğne paylaşmak aniden son derece mantıklı bir hale geliyor.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Şimdi, buna bir politika yapıcının bakış açısından bakalım. Bu çok kolay bir sorun. İlk defa, bütün güdüleriniz hizalanmış. Halk sağlığı için mantıklı olanı biliyoruz. İnsanların temiz iğneler kullanmasını istiyorsunuz, ve bağımlılar da temiz iğneler kullanmak istiyor. Demek ki bu sorunu basitçe, temiz iğneleri evrensel olarak ulaşılabilir yaparak ve tutuklanma korkusunu bertaraf ederek çözebiliriz. Bunu ilk keşfeden ve bu konuda ulusal düzeyde bir şeyler yapan ilk kişi herkesçe bilinen, hassas kalpli liberal Margaret Thatcher' dır. Dünyanın ilk ulusal iğne değişim programını kurdu ve diğer ülkeler onu takip etti. Avustralya, Hollanda ve diğer birkaçı, ve bütün bu ülkelerde, görüyorsunuz, iğneyle HIV bulaşma oranı bir daha hiç yüzde dördü geçmedi.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
Bunu yapmayan yerlerde, örneğin New York, Moskova, Jakarta, tepe noktasındayken her iki iğne kullanandan birine bu ölümcül hastalığın bulaştığı durumdan bahsediyoruz. Şimdi, Margaret Thatcher bunu bağımlılara büyük bir aşkı olduğu için yapmadı. Yaptı çünkü ulusal sağlık hizmeti olan bir ülkeyi yönetiyordu. Yani, eğer etkili önlemlere yatırım yapmasaydı sonradan tedavi masraflarıyla uğraşmak zorunda kalacaktı, ve bunlar açıkça çok daha yüksek maliyetler. Yani, politik olarak mantıklı bir karar alıyordu. Eğer burada, "kamu sağlığı ineği" gözlüklerimi çıkarıp bu verilere bakarsam, çok zor gözükmüyor, değil mi? Ama hükümetin anlaşılan kendini vatandaşlara sağlık hizmeti sağlamaya mecbur hissetmediği bu ülkede, çok farklı bir yaklaşım benimsedik. Birleşik Devletler'de yapageldiğimiz şey verileri gözden geçirmek, durmaksızın verileri gözden geçirmek. Bunlar, Birleşik Devletler'de bilimsel mabedin büyükleri tarafından yapılmış yüzlerce çalışmanın incelemeleri, ve bunlar iğne programlarının etkili olduğunu gösteren çalışmalar, oldukça fazla sayıdalar. Şimdi de, bu iğne programlarının etkili olmadığını gösterenler -- bunu o sinir bozucu hareketli slaytlardan biri sanıyorsunuz, düğmeye basacağım ve gerisi gelecek, ama hayır, slaytın tamamı bu.
(Laughter)
(Gülüşmeler)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
Diğer tarafta hiçbir şey yok. Yani, tamamen mantıksız, diye düşünebilirdiniz, yalnız, durun bir dakika, politikacılar da mantıklı, seçmenin istediğini düşündükleri şeye karşılık veriyorlar. Gördüğümüz o ki, seçmenin tepkisi böyle şeylere çok iyiyken, böyle olanlara pek de iyi değil.
(Laughter)
(Gülüşmeler)
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Böylece iğne kullananları hizmetten mahrum bırakmak epey mantıklı hale geliyor. Şimdi seksten bahsedelim. Seks konusunda daha mantıklı mıyız? Açıkça mantık dışı konumlara sahip insanlara değinmeyeceğim bile Katolik Kilisesi gibi, eğer prezervatif dağıtırsanız, herkesin koşturarak seks yapacağını düşünenler gibi. Papa Benedict, TED Talks'ı internet üzerinden izliyor mu bilmem, ama izliyorsan, sana haberlerim var Benedict. Ben hep prezervatif taşıyorum, ve kimseyle yatamıyorum. (Gülüşmeler) O kadar kolay değil. Alın, belki sizin şansınız daha yaver gider.
(Applause)
(Alkış)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Peki, cidden, HIV'in cinsel yolla bulaşması o kadar da kolay değildir. Yani, kanınızda ve vücut sıvılarınızda ne kadar virüs olduğuna bağlıdır. İlk bulaştığında, tam başlangıç zamanlarında virüs çok, çok yüksek bir seviyededir, sonra antikor üretmeye başlarsınız, ve uzun süre oldukça düşük seviyede seyreder, 10 ya da 12 yıl kadar, eğer cinsel yolla başka bir enfeksiyon bulaşırsa ani yükselişler olur, ama temelde, AIDS belirtilerinin ortaya çıkmaya başlamasına kadar pek bir şey olmaz. Ve burada, bu evrede çok iyi görünmezsiniz, çok iyi hissetmezsiniz, fazla seks yapmıyorsunuzdur.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Yani, HIV'in cinsel yolla bulaşması esasen, kanda virüs miktarının zirvede olduğu bu kısa zaman dilimlerinde kaç partneriniz olduğuna göre belirlenir. Bu, insanları delirtiyor, çünkü bu şu anlama geliyor; bazı grupların diğer gruplara göre, daha kısa zaman aralıklarında daha çok cinsel partnerleri olduğunu konuşmanız gerektiği, ve bu lekeleme olarak görülüyor. Bunu hep biraz merak etmişimdir çünkü lekeleme bence kötü bir şey, oysa bolca seks gayet iyi bir şey, neyse bunu bırakalım. Gerçek şu ki, 20 yıllık çok iyi bir araştırma bize, kısa zaman aralıklarıyla çok sayıda partner değiştirmeye daha yatkın grupların olduğunu gösterdi ve bu gruplar küresel olarak, para karşılığı ilişkiye girenler ve onların daha düzenli olan partnerleri, ortamdaki heteroseksüellere göre ortalama üç kat daha fazla partnerleri olan parti ortamlarındaki eşcinsel erkekler, ve ayrıca çok eşlilik adeti olan ve görece yüksek seviyede kadın özerkliği olan ülkelerden gelen heteroseksüeller, bü ülkelerin neredeyse hepsi doğu ya da güney Afrika'da. Ve, bu bugün elimizde olan salgına da yansıyor.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Afrika'daki bu dehşet verici rakamları görebilirsiniz. Bu ülkeler hep güney Afrika' da, yetişkinlerin yedide biri ila üçte birine HIV bulaşmış durumda. Dünyanın geri kalanında, genel nüfusun içinde esasen pek bir şey yok, çok, çok düşük seviyelerde, ancak risk altında olan bu diğer nüfuslarda olağanüstü yüksek HIV seviyeleri görüyoruz, yani uyuşturucu bağımlıları, seks işçileri ve homoseksüeller. Bunların Los Angeles'tan yerel veriler olduğunu fark edeceksiniz. Homoseksüeller arasında yaygınlık yüzde 25. Tabii, yalnız korunmasız cinsel ilişki yoluyla HIV kapmazsınız. HIV'yi ancak, halihazırda buna sahip olan biriyle korunmasız cinsel ilişkide bulunursanız kaparsınız.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
Dünyanın büyük bir kısmında, bu birkaç önleme başarısızlıklarına rağmen, bugünlerde ticari seks konusunda gayet iyi durumdayız. Çoğu ülkede, ticari sekste prezervatif kullanma oranı yüzde 80 ila 100 arasında. Bu da, yine, avantajların aynı yönde olmasından kaynaklanıyor. Halk sağlığı için mantıklı olan, bireysel seks işçileri için de mantıklı çünkü cinsel yolla bulaşan başka bir enfeksiyon kapmak işleri kötü etkiler. Kimse bunu istemez. Ve, işin aslı, müşteriler de evlerine bir serumla gitmek istemez. Yani, esasında ticari sekste epey yüksek prezervatif kullanım oranları gerçekleştirebiliyoruz.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Ama "yakın" ilişkilerde, bu çok daha zor çünkü, eşinizle veya sevgilinizle, ya da bunlardan birine dönüşmesini umduğunuz biriyle, romantizm, yakınlık ve güven yanılsamasına kapılıyoruz, ve hiçbir şey "Benim prezervatifim mi seninki mi, sevgilim?" sorusu kadar romantizme aykırı değil. Bu koşullar altında, prezervatif kullanmak için gerçekten güçlü bir teşviğe ihtiyacınız var.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Bu, mesela. Bu beyefendinin adı Joseph. Haitili ve AIDS'li, ve muhtemelen şu anda çok fazla seks yapmıyor, ama neden prezervatif kullanmak isteyebileceğinizin nüfus içindeki bir hatırlatıcısı. Bu da Haiti'den ve belki de neden seks yapmak isteyebileceğinizin bir hatırlatıcısı. Şimdi, yeterince tuhaf ki, altı aylık antiretroviral tedaviden sonra bu da Joseph. Buna boşuna Lazarus Etkisi demiyoruz. Ama bu cinsel karar almada neyin mantıklı olduğu üzerine olan denklemi değiştiriyor. Yani, elimizde şu var-- bazı insanlar şöyle diyor, "Çok da sorun değil, çünkü tedavi aslında etkili bir korunma çünkü kandaki virüs yoğunluğunu düşürüyor dolayısıyla HIV bulaşmasını zorlaştırıyor." Kandaki virüs eğrisine yine dönersek, eğer hastalandığınızda tedaviye başlarsanız, peki, ne olur? Kandaki virüs yoğunluğunuz düşer. Ama neye kıyasla? Tedavi olmazsanız ne olur? Pekala, ölürsünüz, yani virüs yoğunluğunuz sıfıra iner. Buradaki sıçramalarla birlikte bütün bu yeşil şeyler, orada olmalarının sebebi eczaneye gidememeniz veya ilaçlarınızın bitmesi ya da üç günlüğüne parti alemlerindeyken ilaçlarınız almayı unutmanız, ya da direnç geliştirmeye başlamanız, her neyse, bunların hepsi tedavi kaynaklı olanlar dışında aslında orada olmayacak olan virüsler.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Şimdi, şunu mu söylüyorum, "Peki, harika bir önleme stratejisi, haydi insanları tedavi etmeyi bırakalım?" Tabii ki hayır. Tabii ki hayır, antiretroviral tedaviyi elimizden geldiği kadar yaygınlaştırmalıyız. Ama yapmaya çalıştığım, ihtiyacımız olan tek korunma, daha fazla tedavidir diyen insanları sorgulamak. Söyledikleri mutlak doğru değil, ve bence 15 yıldır tedavinin yaygın olarak ulaşılır olduğu zengin ülkelerdeki homoseksüellerin deneyimlerinden çok şey öğrenebiliriz, ve gördüğümüz şu ki, gerçekten prezervatif kullanım oranları çok çok yüksekti -- eşcinsel topluluğu HIV'e, kamu sağlıkçılarının bence oldukça az yardımlarına rağmen süratle karşılık verdiler, tedavilerden sonra prezervatif kullanımı iki sebepten dolayı çarpıcı şekilde düştü. Biri şu varsayım, "Eh, eğer ona bulaşmışsa muhtemelen ilaç kullanıyordur ve virüs yoğunluğu düşük olacaktır, yani gayet güvendeyim."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Diğeri de şu ki, insanlar HIV'den eskiden AIDS'den korktukları kadar korkmuyorlar, ve haklılar da. AIDS sizi öldüren şekil bozucu bir hastalıktı, HIV ise size her gün bir hap aldırtan görünmez bir virüs. Ve bu da sıkıcı, ama her seks yaptığınızda prezervatif kullanmak zorunda olmak kadar sıkıcı mı, ne kadar sarhoş olduğunuza ne kadar uyarıcı aldığınıza bakmaksızın? Verilere baktığımızda görüyoruz ki, bu sorunun cevabı "hımm".
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Bu veriler İskoçya' dan. İğne değişim programını başlatmalarından önce, bağımlılardaki zirveyi görüyorsunuz. Sonrasında epey aşağı indi heteroseksüellerde, çoğunlukla ticari sekste ve uyuşturucu bağımlılarında, tedavinin başlamasından sonra aslında pek bir şey olduğu yok, ve bu da daha önce bahsettiğim güdülerin hizalanmasından kaynaklanıyor. Ama homoseksüellerde, tedavi yaygınlıkla ulaşılır olduktan üç, dört yıl sonra epey çarpıcı bir artış var. Bu yeni enfeksiyonlardan dolayı.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Bu ne anlama geliyor? Daha az endişeli hale gelmemizin, toplumda daha çok virüsün olmasının, daha fazla insanın uzun, sağlıklı hayatlar yaşamasının ve HIV'li iken ilişkiye girme olasılığının artmasının karma etkisi, düşük virüs yoğunluğunun etkilerine ağır basıyor ve bu çok endişe verici. Bunun anlamı nedir? Daha fazla tedavi yapıp daha fazla önlem almak zorunda olduğumuz anlamına geliyor.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Peki olan bu mu? Hayır, ve ben buna "merhamet bilmecesi" diyorum. Son birkaç gündür merhametten çokça bahsettik. Olan şu ki, insanlar seks işçilerine iyi bir üreme ve cinsel sağlık hizmetleri sağlanması konusunda veya bağımlılara iğne dağıtılması konusunda çok istekli değiller, ama seks işçileri ve bağımlılar birden AIDS kurbanları olduklarında hoş görmediğimiz davranışlara sahip insanlar olmaktan çıkıveriyorlar, birden onlara karşı çok merhametli oluveriyoruz ve hayatlarının geri kalanı boyunca, onlara inanılmaz pahalı ilaçlar alıyoruz. Bu halk sağlığı bakış açısına göre bu hiç de mantıklı değil.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Son sözü Ines' e vermek istiyorum. Ines, Jakarta sokaklarında transseksüel bir hayat kadını. Aleti olan bir hatun. Neden bu işi yapıyor? Yani, tabii ki, buna zorlandığı için, çünkü daha iyi bir seçeneği yoktu, vs., vs., eğer ona dikiş öğretebilseydik ve bir fabrikada iyi bir iş bulsaydık, her şey çok güzel olurdu. Bu, Endonezya'daki fabrika işçilerinin ortalama saatlik kazancı, 20 sent. Bu bölgeden bölgeye biraz değişiyor. Bu hususi slayt için 15.000 seks işçisiyle görüşme yaptım. Ve bu da seks işçilerinin saatlik kazancı. Harika bir iş değil, ama birçok insan için gayet mantıklı bir seçim. Peki, Ines.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Araç-gereç, bilgi ve kaynağa sahibiz, HIV'i önleme vaadi de var.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Ines: Öyleyse neden hala yaygınlaşıyor? Hepsi politika. İş politikaya gelince, hiçbir şey mantıklı değil.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Elizabeth Pisani: "İş politikaya gelince, hiçbir şey mantıklı değil." Bir seks işçisinin bakış açısına göre, politikacılar mantıklı davranmıyor. Kamu sağlıkçılarının bakış açısına göre, bağımlılar aptalca şeyler yapıyor. Demek istediğim, işin aslı, herkesin farklı bir mantıklı açıklaması var. Yeryüzünde ne kadar insan varsa o kadar farklı mantıklı olma yolu var, ve bu da insan varlığının görkemlerinden biri. Ama bu mantıklı olma yolları birbirlerinden bağımsız değil. Yani, bir uyuşturucu bağımlısı için politikacıların aptalca kararlarından dolayı iğne paylaşmak mantıklıdır, bir politikacı için ise, seçmenin istediğini düşündüğü şey doğrultusunda karar almak mantıklıdır. Ama şöyle bir şey var: Seçmenler biziz. Tabii ki, hepsi değiliz ama TED bir düşünce önderleri topluluğu, ve bu odadaki herkesin ve bunu internetten izleyen herkesin, bence politikacılarından bilimsel delile ve sağduyuya dayalı politikalar üretmelerini talep etme görevi var. Her bir Frankie ve Ines için mantıklı olanı kişisel olarak etkilemek bizim için çok zor olacak. Ama en azından oyunuzu, politikacıların HIV'in yayılmasına neden olan aptalca şeyler yapmalarını durdurmak için kullanabilirsiniz.
Thank you.
Teşekkür ederim.
(Applause)
(Alkış)