"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
"Människor gör dumma saker. Det är det som sprider HIV." Detta var en huvudrubrik i en storbritannisk tidning, "The Guardian", för inte så länge sedan. Jag är nyfiken -- räck upp händerna -- vilka håller med? Nåväl, en eller två modiga själar.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
Detta är faktiskt ett direkt citat från en epidemiolog som har jobbat inom området HIV i 15 år, arbetat på fyra kontinenter, och ni tittar på henne.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Och jag ska nu argumentera att detta faktiskt bara är till hälften sant. Människor får visst HIV för att de gör dumma saker, men de flesta av dem gör dumma saker av helt rationella anledningar. Nu är det så att "rationellt" är den dominerande paradigmen inom folkhälsa. Och om du sätter på dina "folkhälsoglasögon", ser du att om vi ger människor informationen de behöver om vad som är bra för dem och vad som är dåligt för dem, om vi ger dem service som de kan använda för att agera på informationen och ett litet grand motivation, kommer människor att fatta rationella beslut och leva långa och friska liv. Strålande.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Det är dock lite problematiskt för mig eftersom jag arbetar med HIV, och även om jag är säker på att ni alla vet att HIV handlar om fattigdom och ojämställdhet, och om du var på TED år 2007, så handlar det om kaffepriser; men i själva verket så handlar HIV om sex och droger. Och om det finns två saker som gör människor en aning irrationella, så är det erektioner och missbruk.
(Laughter)
(Skratt)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Så, låt oss börja med vad som är rationellt för en missbrukare. Jag kommer ihåg när jag samtalade med min indonesiska vän, Frankie. Vi åt lunch och han berättade för mig om när han satt i fängelse på Bali för injektionsmissbruk. Och det var någons födelsedag och de hade väldigt vänligt smugglat in lite heroin till fängelset, som han generöst delade med sig till alla sina kollegor. Och så började de att ställa upp sig, alla heroinister i en rad. Och killen vars födelsedag det var fyllde sprutan, och gick längsmed raden och började injicera människor. Så han injicerar den första killen, och sen torkar han av nålen på sin skjorta, och så injicerar han nästa kille. Och Frankie sa, "Jag är nummer 22 i raden, och jag kan se hur nålen kommer ner mot mig, och där är blod överallt. Och nålen blir trubbigare och trubbigare. Och en liten del av min hjärna tänker, 'Det där är så äckligt och väldigt farligt,' men största delen av min hjärna tänker, 'Snälla, låt det finnas lite heroin kvar när den kommer till mig. Snälla, låt det finnas lite kvar.'" Och sen, efter att ha berättat den här historian för mig, säger Frankie, "Herregud, droger gör dig verkligen dum."
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Och vet du vad, du kan inte klandra honom för stringens, men, faktiskt så var Frankie, vid den tiden, en heroinist och han satt i fängelse. Så hans val var antingen att acceptera den smutsiga nålen eller att inte bli påtänd. Och om det finns något ställe där du verkligen vill bli påtänd, så är det när du sitter i fängelse.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Men jag är en vetenskapsman, och jag gillar inte att göra fakta utav anekdoter, så låt oss titta på lite statistik. Vi pratade med 600 drogmissbrukare i tre olika städer i Indonesien, och vi sa, "Så, vet du hur man får HIV?" "Ja såklart. Genom att dela nålar." Jag menar, nästan hundra procent. Ja, genom att dela nålar. Och, "Vet du någonstans där du kan få tag på rena nålar för ett pris du har råd med för att undvika det?" "Ja såklart." 100 procent. "Vi är heroinister; vi vet var man kan få tag på rena nålar." "Så bär du med dig en nål?" Vid tillfället intervjuade vi människor rakt på gatan, vid de områdena där de hängde och tog droger. "Har du på dig rena nålar?" En av fyra, max. Så det är inga förvåningar då att andelen som faktiskt använde rena nålar varje gång de injicerat den senaste veckan bara är en av tio, och att de andra nio av tio delar.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Så du har en otrolig skiljaktighet. Alla vet att om de delar nålar, så kommer de att få HIV, men de gör det i alla fall. Så vad handlar det om? Får du ett bättre rus om du delar eller? Vi frågade det till missbrukare och de bara, "Är du knäpp? Du vill inte dela en nål mer än du vill dela en tandborste, även om det är med någon du sover med. Det är liksom bara en slags äckelfaktor där." Nej, nej. Vi delar nålar för att vi inte vill åka i fängelse." Så, i Indonesien vid denna tiden, om du bar på en nål, och polisen tog fast dig med den, så kunde de sätta dig i fängelse. Och det ändrar ekvationen lite grand, eller hur. För nu står du mellan valen, jag använder min egen nål nu eller rättare sagt jag kan dela en nål nu och bli smittad med en sjukdom som troligtvis kommer att döda mig om 10 år, eller så kan jag använda min egen nål nu och åka i fängelse imorgon. Och trots att drogmissbrukare tycker att det är en riktigt dålig idé att utsätta sig själva för HIV, så tycker de att det är en ännu sämre idé att spendera det kommande året i fängelse, där de förmodligen kommer att hamna i Frankies situation och utsättas för HIV ändå. Så plötsligt blir det helt rationellt att dela nålar.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Nu, låt oss titta på det hela från en policyskapares synvinkel. Detta är en väldigt enkelt problem. För en gångs skull så är sammansättningen av incitamenten på samma sida. Vi har vad som är rationellt för folkhälsan. Vi vill att människor ska använda rena nålar, och drogmissbrukarna vill använda rena nålar. Så vi kan enkelt få problemet att försvinna genom att göra rena nålar universellt tillgängligt och ta bort rädslan för att bli arresterad. Den första människan som räknade ut detta och som gjorde något åt det på ett nationalt plan var den välkända, medlidsamme liberalen Margaret Thatcher. Och hon satte igång världens första nationella nålutbytesprogram. och andra länder följde efter. Australien, Nederländerna och några andra, och i alla dessa länderna, kan du se att, inte mer än fyra procent blev smittade med HIV, på grund av injektioner.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
På ställen där man inte införde detta, som till exempel i New York, Moskva, Jakarta, pratar vi om, under sitt klimax, en av två injektionsmissbrukare som blev infekterade med denna dödliga sjukdom. Margaret Thatcher gjorde dock inte detta för att hon hyser någon stor kärlek gentemot drogmissbrukare. Hon gjorde det för att hon ledde ett land som hade ett nationellt sjukvårdsystem. Så, om hon inte hade investerat i ett effektivt förebyggande, hade hon varit tvungen att betala kostnaderna för behandling senare, och de är givetvis mycket högre. Så hon gjorde ett politiskt rationellt beslut. Om jag nu tar fram mina folkhälsonördsglasögon och tittar på denna fakta, så ser det busenkelt ut, visst gör det. Men i detta landet, där regeringen uppenbarligen inte känner sig tvingad att förse medborgarna med sjukvård, har vi tagit ett mycket annorlunda tillvägagångssätt. Så vad vi har gjort här i USA är att titta på fakta och siffror i oändlighet. Så detta är bedömningarna av alla hundratals studier som har gjorts av alla viktigpettrar av den vetenskapliga gudasfären i USA, och detta är studierna som visar att ganska många av nålbytesprogrammen är effektiva. Och detta är de som visar att nålbytesprogram inte är effektiva -- ni tror att detta är ett sånt irriterande dynamiskt bildspel, och att jag ska trycka på min kontroll här så att resten kommer att pluppa upp men nej, det är hela bilden.
(Laughter)
(Skrattar)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
Där finns inget på andra sidan. Helt irrationellt, tänker du, förutom att, vänta lite, politiker är också rationella, och de reagerar efter vad de tror att väljarna vill ha. Så vad vi ser är att väljarna svarar väldigt bra på sådana här saker och inte riktigt lika bra på det här.
(Laughter)
(Skrattar)
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Så det blir ganska rationellt att förneka injektionsmissbrukare service. Nu, låt oss prata om sex. Är vi mer rationella när det gäller sex? Jag tänker inte ens kommentera den klart irrationella inställning hos människorna inom den katolska kyrkan, som på något sätt tror att om du ger ut kondomer, kommer alla att springa runt och ha sex. Jag vet inte om påven ser på TEDTalks på internet, men om du gör det så har jag nyheter till dig, Benedict. Jag bär runt på kondomer hela tiden, och jag får aldrig något ligg. (Skrattar) Det är inte så lätt. Här, ni kanske får större tur.
(Applause)
(Applåder)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Okej, allvarligt talat, HIV är faktiskt inte så lätt att överföra sexuellt. Det beror på hur mycket virus det finns i ditt blod och i dina kroppsvätskor. Och vad vi har är ett väldigt, väldigt högt virusvärde, precis i början, när du först blivit smittad, och sen börjar du att producera antikroppar, och sen fortsätter det på ganska låga nivåer under en rätt lång tid, 10 eller 12 år, och medan det toppar om du får en annan könssjukdom, så är det egentligen inte så mycket som händer förrän du börjar utveckla AIDS-symptom. Och vid det laget, här borta, så ser du inte så bra ut, du mår inte så bra, du har inte särskilt mycket sex.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Så den sexuella överföringen av HIV bestäms huvudsakligen av hur många partners du har under dessa korta perioder när du har höga virusvärden. Och detta gör folk galna för det betyder att du måste prata om att vissa grupper har mer sexpartners under kortare perioder än andra, och det anses vara stigmatisering. Jag har alltid funnit detta intressant eftersom jag tycker att stigmatisering är något dåligt medan mycket sex är något bra, men vi lämnar det där. Sanningen är att 20 år av mycket god forskning har visat oss att vissa grupper är mer benägna att gå igenom större mängder partners under kort tid, och dessa grupperna är, globalt sett, människor som säljer sex och deras mer regelbundna partners, det är homosexuella män som är aktiva i utelivet som har, i snitt, tre gånger mer partners än heterosexuella människor i utelivet, och det är heterosexuella som kommer från länder som har traditioner av månggifte och relativt hög kvinnlig självständighet, och nästan alla de länderna finns i i östra eller södra Afrika. Och detta återspeglas i den epidemin som vi har idag.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Så ni kan se dessa fruktansvärda siffror från Afrika. Detta är bara länder från södra Afrika där mellan en av sju och en av tre av alla vuxna är smittade med HIV. I resten av världen, hittar vi nästan ingenting bland den allmänna befolkningen, väldigt, väldigt låga värden, men vi har anmärkningsvärda höga värden av HIV bland populationer som är i högrisk, som injektionsmissbrukare, sexarbetare och homosexuella män. Och ni kan notera att detta är lokal statistik från Los Angeles. Tjugofem procents prevalens bland homosexuella män. Såklart, du kan inte få HIV bara genom att ha oskyddat sex. Du kan bara få HIV genom att ha oskyddat sex med en smittad person.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
I största delen av världen, dessa få förebyggandets misslyckanden åsido gör vi i dessa tider faktiskt ganska bra ifrån oss i kommersiellt sex. Kondomanvändning ligger på mellan 80 till 100 procent i kommersiellt sex i de flesta länder. Och, igen, så beror det på sammansättningen av incitamenten. Vad som är rationellt för folkhälsan är också rationellt för individuella sexarbetare eftersom det verkligen är dåligt för affärerna att få ännu en könssjukdom. Ingen vill ha det. Och faktiskt så vill inte kunderna gå hem med en smitta heller. Så i själva verket har vi möjlighet att uppnå ganska höga procent av kondomanvändning i kommersiellt sex.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Men i "intima" relationer, är det mycket svårare eftersom, med din fru eller din pojkvän, eller med någon du hoppas kommer att bli något av detta så har vi den romantiska illusionen och förtroende och intimitet, och inget är riktigt så oromantiskt som, frågan "din eller min kondom älskling?" Så, när du ställs inför detta, behöver du ett ganska så starkt incitament för att använda kondom.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Ta detta till exempel. Den här gentlemannen heter Joseph. Han är från Haiti och han har AIDS, och han har troligtvis inte särskilt mycket sex just nu, men han är en påminnelse för befolkningen, om varför du kanske vill använda kondomer. Detta är också i Haiti och detta är en påminnelse om varför du kanske skulle vilja ha sex. Lustigt nog är det här också Joseph efter sex månader av antiretroviral behandling. Det är inte för inte vi kallar det Lazarus-effekten. Men det ändrar ekvationen av vad som är rationellt när det gäller sexuella beslut. Så vad vi har är -- vissa människor som säger "Åh, det spelar inte så stor roll för behandlingen är faktiskt ett effektiv skydd eftersom det sänker din virusmängd och därför gör det svårt att bli smittad av HIV." Så, om vi nu tittar på de här perioderna av högt virusvärde igen, om du börjar med behandling när du är sjuk, nå, vad händer då? Din virusmängd blir lägre. Men i jämförelse till vadå? Vad händer om du inte börjar med behandling? Ja, du dör, så att din virusmängd ligger på noll. Och allt detta gröna här, inräknat topparna, som beror på att du inte kunde ta dig till apoteket eller fick slut på medicin, eller att du var på ett tre dagars supkalas och glömde ta din medicin, eller för att du började bli resistent, eller vad som helst, allt det är virus som inte skulle vara där, med undantag för behandling.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Nu säger jag, åh, jättebra förhinderstrategi, låt oss sluta behandla människor? Såklart inte. Såklart inte, vi måste utöka antiretroviral behandling så mycket vi kan. Men vad jag gör är att ifrågasätta de människor som säger att mer behandling är allt förebyggande vi behöver. Det är helt enkelt inte nödvändigtvis sant, och jag tror att vi kan lära oss mycket från homosexuella mäns erfarenheter i rika länder där behandling har varit allmänt tillgänglig i nästan 15 år nu, och vad vi har sett är att kondomanvändning faktiskt, som var mycket hög -- de homosexuella männen svarade väldigt fort på HIV med extremt lite hjälp från folkhälsonördar, skulle jag vilja säga -- att kondomanvändning har sjunkit dramatiskt sedan behandlingen blev tillgänglig på grund av två anledningar. En av dem är antagandet att, "Åh, om han är smittad så tar han förmodligen medicin, och då har han ett lågt virusvärde och då är ju jag ganska så säker."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Och den andra är att människor helt enkelt inte är lika rädda för HIV som de var för AIDS och det med rätta. AIDS var en vanställande sjukdom som dödade dig, och HIV var ett osynligt virus som gör att du måste ta en tablett varje dag. Och det är tråkigt, men är det lika tråkigt som att använda en kondom varje gång du har sex, oavsett hur full du än är, oavsett hur mycket droger du än har tagit och så vidare? Om vi tittar på siffrorna, så kan vi se att svaret på den frågan är mhmm.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Och detta är siffrorna från Skottland. Du ser toppen bland injektionsmissbrukare efter att de startade ett nationellt nålbytesprogram. Och sen sänktes det både bland heterosexuella, mest inom kommersiellt sex, och drogmissbrukare, det är egentligen inte mycket som händer efter att behandlingen börjar och det beror på sammansättningen av incitamenten som jag pratade om innan. Men bland homosexuella män, så ser du en dramatisk ökning som startar tre eller fyra år efter att behandling blir allmänt tillgängligt. Detta visar nya infektioner.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Vad betyder det? Det betyder att den kombinerade effekten av att man är mindre orolig och har mer virus bland befolkningen, fler människor lever längre och friskare liv, och det är mer sannolikt att de kommer att få ligga med HIV, det uppväger effekterna av lägre virusmängd, och det är något att vara mycket orolig över. Vad betyder det? Det betyder att vi behöver mer skydd ju mer behandling vi ger ut.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Är det det som händer? Nej, och jag kallar det medkänslans gåta. Vi har pratat väldigt mycket om medkänsla de senaste dagarna. Och vad som händer är att människor inte riktigt lyckas få sig själva att att förse sexarbetare med reproduktiv hälsovård, eller ge drogmissbrukare rena nålar, men när de väl har gått från att vara människor som står utanför de sociala normerna, vars beteende vi inte vill förlåta, till att ha blivit AIDS offer så blir vi helt plötsligt väldigt medkännande och köper massor utav dyra mediciner till dem för resten av deras liv. Och det verkar inte alls vettigt från en folkhälsosynvinkel.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Jag vill tillägna de sista orden till Ines. Ines är en transexuell prostituerad på Jakartas gator. Hon är en tjej med penis. Varför gör hon det jobbet? Såklart för att hon är tvingad in i det för att hon inte har något bättre alternativ etcetera etcetera, och om vi bara kunde lära henne att sy och ge henne ett ordentligt jobb på en fabrik så skulle allt bli bra. Detta är vad fabriksarbetare tjänar på en timme i Indonesien, i genomsnitt, 20 cent. Det skiljer lite från provins till provins. Jag har pratat med sexarbetare, 15 000 faktiskt för just detta diagrammet. Och detta är vad sexarbetare säger att de tjänar på en timme. Okej, det är inte ett jättetrevligt jobb men för de flesta människor är det faktiskt ett ganska rationellt beslut. Okej, Ines.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Vi har medlen, kunskapen och pengarna, och åtagandena för att kunna förhindra HIV också.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Ines: Så varför fortsätter utbredningen? Allt handlar om politik. När du kommer till politik så verkar ingenting vettigt.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Elizabeth Pisani: "När du kommer till politik så verkar ingenting vettigt." Så från en sexarbetares synvinkel så är det politikerna som inte verkar vara vettiga. Från en folkhälsonörds synvinkel är det drogmissbrukarna som göra dumma saker. Jag menar, sanningen är den att alla har olika synvinklar på vad som är rationellt. Det finns lika många sätt att vara rationell på som det finns människor på jorden, och det är en av de många fantastiska sakerna i vår existens. Men sätten att vara rationell är inte oberoende av varandra. Det är rationellt för en drogmissbrukare att dela nålar på grund av ett dumt beslut av en politiker, och det är ett rationellt beslut av en politiker att fatta detta dumma beslutet eftersom de svarar på vad de tror att väljarna vill ha. Men här är grejen: Vi är väljarna. Vi är inte alla såklart men TED är ett samfund av opinionsbildare, och alla som är i detta rummet, och alla som tittar på detta på internet, tycker jag har en skyldighet att begära utav sina ledare att vi lägger vår policy baserad på vetenskapliga bevis och allmänt vett. Det kommer att bli väldigt svårt för oss att individuellt påverka vad som är rationellt för varje Frankie och varje Ines där ute. Men du kan åtminstone använda din röst till att stoppa politiker från att göra dumma saker som sprider HIV.
Thank you.
Tack så mycket.
(Applause)
(Applåder)