"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
«Люди совершают глупости. Из-за этого ВИЧ и распространяется.» Это заголовок из недавнего выпуска английской газеты The Guardian. Мне любопытно – поднимите руки, кто с этим согласен? Гм, один или два смельчака.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
Этот заголовок – прямая цитата из интервью одной дамы-эпидемиолога, которая изучает ВИЧ уже 15 лет, работала «в поле» на четырёх континентах, ...и сейчас стоит перед Вами.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
А сейчас я постараюсь показать, что эта фраза – только наполовину правда. Да, люди заражаются ВИЧ, потому что делают глупости, но большинство из них делают глупости по вполне разумным причинам. Видите ли, "разумность" – это господствующее представление в здравоохранении. И если надеть специальные здравоохранительные очки, Вы увидите, что если мы дадим людям необходимую информацию о том, что полезно, а что вредно и опасно, и если предоставим необходимые услуги, чтобы они могли действовать согласно этой информации, и немного их подтолкнём, то они примут разумные решения и будут в добром здравии жить долго и счастливо. Чудесно.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Всё это вызывает у меня некоторые сомнения, поскольку я занимаюсь ВИЧ, и хотя все Вы несомненно знаете, что ВИЧ распространяется из-за бедности и из-за неравенства полов, а если ВЫ были на TED в 2007-ом, то – и из-за цен на кофе; но на самом деле – всё дело в сексе и нарокитках. А между тем если есть две вещи, которые заставляют людей вести себя не совсем рационально, то это стояк и приход.
(Laughter)
(смех в зале)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Начнём с того, что рационально для наркозависимого. Помнится, я беседовала с одним своим индонезийским другом по имени Фрэнки. Он рассказывал мне за обедом, как сидел в тюрьме на Бали за дозу. У кого-то [из зеков] был день рождения, и кто-то любезно протащил имениннику в тюрьму немного героина, и тот проявил большую щедрость, поделившись со всеми своими коллегами. Все наркоты выстроились в очередь, именинник заправил машинку и принялся вкалывать одному за другим. Колет одному, вытирает шприц о рубашку и колет следующему. И Фрэнки говорит мне: «Я в этой очереди стою двадцать вторым, и я вижу этот шприц – весь в крови и с каждым разом затупляется. И маленькая часть моего мозга думает: «Это мерзко и очень опасно», но большая часть моего мозга думает: «Хоть бы там немного гера осталось, когда до меня дойдёт. Хоть бы немного осталось.» И Фрэнки мне об этом рассказывает и говорит: «Знаешь, от наркотиков точно тупеешь».
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
С ним тут не поспоришь, но, вместе с тем, в то время Фрэнки был наркозависимым заключённым. У него был выбор – либо принять этот грязный шприц, либо остаться без кайфа. А где очень хочется кайфа – так это в тюрьме.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Но я-то учёный и не люблю делать выводы из отдельных случаев, так что давайте посмотрим на данные. Мы поговорили с 600 наркозависимыми в трёх городах Индонезии. Мы спросили: «Вы знаете, как заражаются ВИЧ?» «Ага, когда одним шприцем колются.» Почти 100% в курсе. «Ну да, через общий шприц.» Ещё вопрос: «Знаете ли Вы место, где можете достать чистый шприц по доступной цене, чтобы не заразиться?» «Не вопрос.» 100%. «Мы же нарки, мы знаем, где взять чистый шприц.» «А при себе у Вас есть шприц?» Это мы говорим с людьми на улице, там, где они тусуются и колются. «Есть ли у Вас при себе чистый шприц?» В лучшем случае, у каждого четвертого. Неудивительно, что доля тех, кто использовал чистый шприц каждый раз, когда кололся за последнюю неделю – всего лишь около 10%, то есть девять из десяти пользуются общими шприцами.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Налицо огромный разрыв. Каждый знает, что если будет колоться одним шприцем с другими, то заразится ВИЧ, но всё равно почти все так и делают. В чём же дело? Может, из общего шприца кайфа больше, или что-нибудь в этом духе? Мы спросили об этом одного героинщика, а тот: «Вы сдурели? Одним шприцем с кем-то пользоваться – это как одной зубной щёткой чистить зубы: неприятно, даже если с этим человеком спишь. Нет-нет. Приходится колоться общим, чтобы не сесть.» В то время в Индонезии, если со шприцем в кармане наткнуться на ментов, можно было попасть в тюрьму. Это слегка меняет расклад, верно? Теперь ваш выбор – - либо пользоваться общим шприцем и заразиться болезнью, которая может лет через десять убить, или сегодня принести свой шприц и завтра сесть в тюрьму. А хотя героинщикам совсем не нравится подвергаться риску ВИЧ, ещё меньше им нравится перспектива года в тюрьме, где они, скорее всего, окажутся в положении Фрэнки и всё равно рискуют заразиться. Неожиданно выходит, что пользоваться общим шприцем – вполне разумное решение.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Теперь взглянем на это с точки зрения правительства. Тут всё очень просто. Редкий случай, когда все хотят одного и того же. Есть рациональное решение проблемы. Хотите, чтобы люди использовали чистые шприцы - и наркоманы хотят пользоваться чистыми шприцами. Чтобы к этому прийти, нужно всго лишь сделать чистые шприцы повсюду легко доступными и убрать страх ареста. Первым человеком, кто понял это и предпринял меры на государственном уровне стал политик, широко известный сочувствием к обездоленным: Маргарет Тэтчер. Она провела первую в мире программу обмена шприцев. Другие страны последовали этому примеру - Австралия, Нидерланды и некоторые другие - и, представьте себе, ни в одной из этих стран численность заражённых ВИЧ среди тех, кто колется, ни разу не превысила четырёх процентов.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
Там, где такой программы нет, например, в Нью-Йорке, в Москве или в Джакарте, в пиковые годы этой смертельной болезнью был заражён каждый второй из тех, кто употреблял наркотики внутривенно. Так вот, Маргарет Тэтчер внедрила эту программу не из великой любви к наркошам. Она так поступила, потому что управляла страной с государственной системой здравоохранения. И если бы она не вложилась в эффективную профилактику, то пришлось бы оплачивать лечение заболевших, а это, конечно, намного дороже. Так что она приняла рациональное решение. Теперь, если я надену свои здравоохранительные очки и взгляну на эти данные, - выбор очевиден, не так ли? Но в этой стране, где правительство, похоже, не видит необходимости заботиться о здоровье своих граждан, мы выбрали совсем другой подход. Мы в Соеднённых Штатах рассматриваем данные - без конца всё рассматриваем и рассматриваем данные, обобщаем сотни исследований, работы всевозможных больших шишек американского научного Олимпа, и вот эти исследования - довольно многочисленные - показывают эффктивность программ замены шприцов. А вот те, которые говорят о неэффективности этих программ. (Вы думаете, это один из этих дурацких анимированных слайдов, и я сейчас нажму на пульт и появится остальное, - но нет, вы видите полный график.)
(Laughter)
(смех в зале)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
На другой стороне просто нечего показывать. Так что поведение политиков, казалось бы, совершенно иррационально - хотя, погодите, политики тоже разумные люди. Они реагируют на то, чего, по их мнению, хотят избиратели. А избиратели с готовностью реагируют на вот такие вещи, [Заголовок: "Сделаем мир лучше для детей!"] но несколько хуже - на вот такие. (смех в зале)
(Laughter)
[Заголовок: "Сделаем мир лучше для наркотов!"]
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Так что, оказывается, вполне рационально отказывать в помощи наркоманам. А теперь поговорим о сексе. Относимся ли мы рациональнее к сексу? Я даже не буду останавливаться на очевидно нерациональных позициях, например, католической церкви, которая считает, что если раздавать презервативы, то все сразу примутся со страшной силой заниматься сексом. Не знаю, смотрит ли Папа Бенедикт записи TED в интернете, но если Вы нас смотрите, Бенедикт, у меня для Вас новость. Я всё время ношу с собой презервативы, и никак не удаётся ни с кем переспать! (смех в зале) Не так-то это просто! Ловите, может, Вам больше повезёт.
(Applause)
(аплодисменты)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Ладно, серьёзно, ВИЧ не так-то легко передать половым путём. Всё зависит от того, сколько вируса у Вас в крови и в других телесных жидкостях. Самое высокое содержание вируса бывает в самом начале, сразу после первого заражения, потом Вы начинаете производить антитела, и концентрация вируса снижается довольно сильно надолго, лет на 10 - 12, уровень повышается ненадолго в случае повторного заражения, но в общем-то мало что меняется пока не начинают проявляться симптомы СПИДа. Но к этому моменту, вот тут, выглядите Вы уже неважно, чувствуете себя плоховато, и не едва ли много занимаетесь сексом.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Так что распространение ВИЧ половым путём зависит в основном от того, сколько у Вас партнёров в этом очень коротком промежутке времени, когда у Вас максимальное содержани вируса. Это многих просто бесит, потому что, раз так, надо говорить о группах людей, у которых обычно больше половых партнёров за короткое время, чем у прочих - а это считается позорным. Мне всегда это казалось довольно любопытным: ведь, кажется, позор - это нехорошо, а много секса - наоборот, здорово, ну да ладно, оставим. Правда в том, что двадцать лет высококачественных исследований показали, что есть группы людей, которые с большей вероятностью меняют по нескольку партнёров за короткий срок; и эти группы во всём мире - это люди, которые занимаются сексом за деньги, и их постоянные клиенты; а также это гомосексуальные мужчины в клубной тусовке, у которых в среднем втрое больше партнёров чем у клубных завсегдатаев традиционной ориентации; плюс гетеросексуалы из стран, где есть традиции многожёнства в сочетании со значительной самостоятельностью женщин, причём почти все эти страны расположены в восточной и южной Африке. И именно там сейчас эпидемия ВИЧ.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Вот эти чудовищные цифры по Африке. Это страны в южной части Африки, где от каждого седьмого до каждого третьего из всех взрослых жителей заражены ВИЧ. В остальном мире среди населения в целом ничего особо не меняется, очень низкие уровни, но крайне высокая частота заражения в тех самых группах риска: наркоманы-внутривенники, проститутки и гомосексуальные мужчины. Обратите внимание на местные данные по Лос-Анджелесу. 25% инфицированных среди геев. Конечно, нельзя заразиться ВИЧ, просто занимаясь сексом без презерватива. Заразиться можно, только занимаясь сексом без презерватива с ВИЧ-положительным партнёром.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
В большей части мира, несмотря на некоторые упомянутые провалы в профилактике, мы достигли неплохих результатов в том, что касается платного секса. В большинстве стран частота использования презервативов в ходе платного секса - от 80 до 100 процентов. И опять же, это потому, что нет противоречий в стимулах. Что разумно для здравоохранения в целом - также разумно и для конкретных проституток, потому что половые инфекции сильно мешают работе. Это никому не нужно. Да и клиенты не в восторге, если приносят домой какую-нибудь заразу. Поэтому можно достичь очень высокого процента использования презервативов в платном сексе.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Но между "близкими людьми" это гораздо труднее, потому что с женой или с бойфрендом или с кем-то, кого бы Вы хотели видеть в этой роли, у нас есть романтическая иллюзия близости и доверия, и ничто так не мешает романтической атмосфере как вопрос "резинка есть?". Так что, надо признать, чтобы использовать презервативы, нужна сильная мотивация.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Вот, например. Этого молодого человека зовут Джозеф. Он с Гаити, у него СПИД. Сейчас он едва ли много занимается сексом, но он напоминает всем остальным о том, почему им стоит использовать презервативы. Это опять же Гаити и это напоминает, пожалуй, о том, почему стоит заниматься сексом. Хотите верьте, хотите нет, но это опять Джозеф - после полугодового лечения антиретровирусными средствами. Не случайно мы называем это "эффектом Лазаря". Но это меняет расклад рациональных решений в области секса. Некоторые говорят, мол, не так это важно, потому что лечение работает как профилактика, поскольку снижает содержание вируса, а значит, и вероятность передачи ВИЧ половым путём. Если снова взглянуть на график концентрации вируса в крови, если заболевший челвоек начинает лечиться, то, естественно, содержание вируса снижается. Но снижается по сравнению с чем? Что произойдёт, если не лечиться? Да смерть. И опасность передать вирус упадёт до нуля. И вся эта зелёная часть графика, включая пики, которые появляются, потому что Вы не попали в аптеку или у Вас закончились таблетки, или Вы трое суток кутили и забыли принять лекарства, или потому что вирус стал проявлять сопротивляемость лекарству, или ещё по какой причине - - и всего этого просто не случилось бы без лечения.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Значит ли это, что я говорю - давайте в целях профилактики просто перестанем людей лечить? Конечно, нет. Совсем наборот, нам нужно как можно активнее развивать антиретровирусное лечение. Но я не соглашусь с теми, кто говорит, что больше лечения - это и есть всё, что нам нужно сделать для профилактики заражения. Это далеко не факт, и я думаю, нам полезно учитывать опыт богатых стран, где лечение широко доступно гомосексуальным мужчинам вот уже полтора десятилетия, и за это время частота использования презервативов - а она ведь была очень и очень высока первое время после появления ВИЧ, когда гей-сообщество очень быстро отреагировало, причём, надо заметить, практически без помощи со стороны специалистов по здравоохранению - так вот, использование презерватитов сильно снизилось с тех пор, как стало доступно лечение. Причины этому две. Первая - предположение, что, мол, "если он и заражён, то наврняка на таблетках, и содержание вируса у него низкое, так что большой опасности для меня нет."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Вторая причина - что люди просто не так боятся ВИЧ, как боялись СПИДа, и они правы. СПИД был страшной, убийственной болезнью, а ВИЧ - невидимый вирус, из-за которого придётся раз в день принимать таблетку. Это не очень приятно но неприятнее ли это, чем использовать презерватив каждый раз, когда занимаешься сексом, как бы ты ни был пьян, как бы ни накурился и так далее? Если мы взглянем на данные, то увидим, что ответ на этот вопрос звучит как "хммм..."
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Это данные по Шотландии. Вот пик заражения среди наркозависимых до запуска государственной программы обмена шприцев. Затем этот показатель упал и среди гетеросексуалов, которые в основном заражались в связи с проституцией, и среди наркозависимых, и после появления лекарств в этих группах мало что изменилось, благодаря всё тому же совпадению стимулов, о котором я уже говорила. Но среди гомосексуальных мужчин видно довольно резкое увеличение числа заражений через три-четыре года после того, как лечение стало широко доступным. Это - впервые заразившиеся люди.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Что это означает? Это означает, что меньшая обеспокоенность в сочетании с бОльшим количеством вируса в крови у этой группы людей, которые живут дольше и лучше себя чувствуют, и имеют больше шансов заниматься сексом, несмотря на то, что инфицированы ВИЧ, - эти факторы перевешивают эффект от подавления вируса лекарствами, и этот факт нас очень беспокоит. Что из этого следует? Из этого следует, что чем больше мы лечим СПИД, тем больше нам необохдимо усиливать профилактику ВИЧ.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Происходит ли это? Нет. Я называю это проблемой сочувствия. За последние два дня мы много говорили о сочувствии. Проблема же тут в том, что мы совершенно неспособны заставить себя предоставлять качественные услуги здравоохранения проституткам, или раздавать шприцы наркоманам, но как только они превращаются из примеров предосудительного поведения в жертв страшной болезни, нас внезапно охватывает сочувствие и мы принимаемся оплачивать им невероятно дорогостоящие лекарства до конца их дней. С точки зрения общественного здравоохранения в этом нет никакого смысла.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Последнее слово, или почти последнее, я хочу предоставить Инес. Инес сменила пол и работает шлюхой на улицах Джакарты. Она - тёлка с членом. Почему она этим занимается? Ну, конечно, потому что её заставляют, потому что у неё нет другого выхода, и проч., и проч., и если мы только научим её шить, и дадим ей приличную работу на фабрике, и всё будет хорошо. Вот сколько зарабатывают фабричные рабочие в Индонезии: в среднем 20 центов в час. От провинции к провинции эта сумма немного меняется. Я поговорила с проститутками - с 15 тысячами из них для этого конкретного слайда. И вот сколько, по их собственным словам, зарабатывают в час проститутки. Так что хоть это и нельзя назвать хорошей работой, для многих это вполне рациональный выбор. ОК, Инес.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
"[Элизабет:] - У нас есть инструменты, знания и деньги, и решимость предотвратить распространение ВИЧ.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
[Инес:] - Так почему он всё же распространяется? [Элизабет:] - Вот именно! [Инес:] - Это всё политика. Когда доходит дело до политики, получается сплошная ерунда."
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Элизабет Пизани: "Когда доходит дело до политики, получается сплошная ерунда." То есть, с точки зрения проститутки, политики занимаются ерундой. С точки зрения спеца по здравоохранению, наркоманы делают глупости. Правда же в том, что у каждого свои резоны. Есть столько же разных способов быть рациональным, сколько есть людей на планете. И это одна из замечательных черт человека. Но эти разные способы быть рациональным связаны друг с другом. Как мы видели, для наркоманов рационально пользоваться общим шприцем из-за глупого решения политиков, а для политиков рационально принять это глупое решение, потому что, по их представлениям, оно соответствует желаниям избирателей. Но вот в чём дело: избиратели - это мы и есть. Конечно, мы - не все избиратели, но TED - сообщество людей, имеющих влияние на общественное мнение, и я считаю, каждый из наших зрителей - и в этом зале, и в интернете - обязан требовать от своего политического представителя решений, основанных на научных данных и на здравом смысле. По отдельности нам будет очень трудно повлиять на то, что же рационально для каждого Фрэнки и каждой Инес в мире. Но вы можете по крайней мере использовать свой голос, чтобы политики прекратили делать глупости, из-за которых распространяется ВИЧ.
Thank you.
Спасибо.
(Applause)
(аплодисменты)