"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
"Ludzie robią głupie rzeczy -- tak roznosi się HIV." Taki nagłówek pojawił się niedawno w angielskiej gazecie The Guardian. Jestem ciekawa - pokażcie ręce - kto się z tym zgadza? Jeden, dwóch odważnych.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
Jest to bezpośredni cytat słów epidemiologa, który zajmuje się tematem HIV od 15 lat, pracował na czterech kontynentach i właśnie na niego patrzycie.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Będę was przekonywać, że to tylko w połowie prawda. Ludzie istotnie zarażają się HIV, bo robią głupie rzeczy, ale większość z nich robi głupie rzeczy z całkowicie racjonalnych powodów. "Racjonalny" to dominujące sformułowanie w obszarze zdrowia publicznego. Załóżmy okulary jakie noszą tumany w służbie zdrowia i zobaczymy, że gdy ludziom zapewni się informację na temat tego co dla nich złe i dobre, gdy zapewni się im usługi medyczne, dzięki którym podejmą działania, odrobinę motywacji -- ludzie będą podejmować racjonalne decyzje i wieść długie, zdrowe życie. Wspaniale.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Dla mnie jednak dość kłopotliwe, bo walczę z HIV, i choć jestem pewna, że wiecie, że HIV to głównie bieda, brak równouprawnienia, i jeśli byliście na TED'07 -- ma również związek z cenami kawy, w zasadzie HIV to przede wszystkim seks i narkotyki. I jeśli szukać dwóch rzeczy, które czynią ludzkie zachowania nieracjonalnymi, to własnie erekcje i uzależnienie.
(Laughter)
(Śmiech)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Na początek - co jest racjonalne dla uzależnionego? Pamiętam rozmowę z moim znajomym z Indonezji - Frankie. W czasie lanczu opowiadał mi jak był w więzieniu w Bali - trafił tam za wstrzyknięcie narkotyku. Na czyichś urodzinach, ktoś przemycił porcję heroiny do jego więzienia. Bardzo hojnie dzielił się nią ze swoimi kolegami. Ustawili się w kolejce, wszystkie ćpuny w rzędzie. Gość, który obchodził urodziny napełnił strzykawkę i dawał zastrzyki każdemu po kolei. Zaczyna od pierwszego, wyciera igłę o koszulę i wstrzykuje dawkę następnemu. Frankie powiedział: "Jestem 22 w kolejce i widzę jak igła zbliża się w moim kierunku, na wszystkim jest krew. Igła coraz bardziej tępa. Mała część mojego mózgu myśli -- to odrażające i naprawdę niebezpieczne -- ale zdecydowanie większa część myśli -- proszę niech zostanie jeszcze trochę gdy strzykawka do mnie trafi, niech jeszcze trochę będzie." Opowiadając tę historię Frankie rzekł: "Boże, wiesz co, narkotyki naprawdę Cię ogłupiają."
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Nie można chyba lepiej tego nazwać. W tamtym momencie jednak Frankie był uzależniony i siedział w więzieniu. Więc jedyny jego wybór to było przyjąć brudną igłę lub się nie naćpać. A jeśli jest jakieś miejsce gdzie chcesz dać w żyłę, to jest to właśnie więzienie.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Jestem jednak naukowcem i nie lubię bazować na anegdotach. Spójrzmy więc na trochę danych. Rozmawialiśmy z 600 narkomanami w trzech miastach w Indonezji. Pytaliśmy: "Czy wiesz jak można zarazić się HIV?" "Jasne, dzieląc się igłami z innymi" Prawie 100% odpowiedziało - dzieląc się igłami. "Wiesz skąd można wziąć czyste igły za taką cenę aby się nimi nie dzielić?" "Jasne." - 100 procent. "Jesteśmy ćpunami, jasne, że wiemy skąd wziąć igły." "Masz więc jakąś przy sobie?" Pytamy ludzi na ulicy w miejscach gdzie przebywają i biorą narkotyki. "Masz czyste igły?" Jeden na czterech - nie więcej. Nie jest więc zaskoczeniem, że procent tych, którzy użyli czystych igieł przy każdym zastrzyku w ciągu ostatniego tygodnia wynosi około 10%. 9 na 10 dzieli się igłami.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Mamy więc olbrzymią niezgodność. Wszyscy wiedzą, że dzieląc się złapią HIV, nadal jednak dzielą się igłami. O co więc chodzi? Czy dzieląc się można lepiej się naćpać? Zapytaliśmy ćpuna a on na to: "Oszalałaś? Nie chciałabyś dzielić się igłą tak samo jak nie dzielisz się szczoteczką - nawet z kimś, z kim sypiasz. Jest w tym coś odrażającego. Nie - dzielimy się igłami, bo nie chcemy iść do więzienia." W tym czasie w Indonezji, jeśli policja znalazła przy Tobie igłę, mogłeś trafić do więzenia. To zmienia trochę równanie, prawda? Bo teraz Twój wybór to: użyję własnej igły lub podzielę się czyjąś przyjmując chorobę, która zabije mnie za 10 lat, lub użyję własnej igły teraz i pójdę jutro do więzienia. O ile narkomani w istocie myślą, że narażenie się na HIV to kiepski pomysł, również uważają, że gorszym pomysłem jest spędzenie kolejnego roku w więzieniu, gdzie prawdopodobnie i tak znajdą się w sytuacji Frankiego narażając się na zakażenie HIV. Nagle więc współdzielenie igieł staje się racjonalnym rozwiązaniem.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Spójrzmy na to od strony prawodawstwa. Bardzo prosty problem. Wreszcie potrzeby się pokrywają. To co racjonalne dla publicznej służby zdrowia -- chcemy aby ludzie używali czystych igieł i narkomani też chcą czystych igieł. Moglibyśmy więc pozbyć się problemu ułatwiając dostęp do czystych igieł i likwidując obawę przed aresztowaniem. Pierwszą osobą, która na to wpadła i podjęła działania na skalę kraju była dobrze znana, współczująca Pani liberał Margaret Thatcher. Wprowadziła pierwszy na świecie krajowy program wymiany igieł i inne kraje podążyły tym tropem: Australia, Holandia i inne. We wszystkich tych krajach, jak widać, nie więcej niż 5% wstrzykujących kiedykolwiek zaraziło się HIV.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
Miejsca, które tego nie wprowadziły wymiany igieł - np. Nowy Jork, Moskwa, Dżakarta, odnotowują w szczycie 50% wstrzykujących zarażonych tą śmiertelną chorobą. Margaret Thatcher nie robiła tego z miłości dla narkomanów. Robiła to, bo rządziła krajem, który miał krajową służbe zdrowia. Więc brak efektywnej prewencji skutkowałby w dodatkowych kosztach związanych z dalszym leczeniem, które oczywiście są dużo wyższe. Jej decyzja była więc politycznie racjonalna. Jeśli zdejmę okulary tumana od służby zdrowia i spojrzę na te dane -- rozwiązanie jest oczywiste, prawda? Ale nie w tym kraju, gdzie najwyraźniej rząd nie czuje się w obowiązku zapewnienia mieszkańcom opieki zdrowotnej. Przyjęliśmy całkiem inne podejście. W Stanach Zjednoczonych zajmujemy się analizą danych, bez przerwy analizujemy. Oto wyniki setek badań przeprowadzonych przez wszystkich wielkich uczonych naukowego panteonu Ameryki, wyniki, które pokazują, że programy wymiany igieł przynoszą skutek, sporo ich. Tu z kolei wyniki badań, które mówią że programy są nieefektywne. Myślicie pewnie, że to jeden z tych wkurzającyh slajdów, wcisnę guzik i cała reszte się pojawi. Ale nie - oto cały slajd.
(Laughter)
(Śmiech)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
Nie ma niczego po drugiej stronie. Całkowicie nieracjonalne -- można by pomyśleć. Ale chwilę - politycy też myślą racjonalnie i ich działania odpowiadają na domniemane pragnienia wyborców. Wiemy więc, że wyborcy z radością przyjmują takie rzeczy i raczej niechętnie takie.
(Laughter)
(Śmiech)
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Staje się więc racjonalnym odmówić pomocy wstrzykującym. Porozmawiajmy o seksie. Czy jesteśmy choć trochę bardziej racjonalni w tym temacie? Nie będę tu odnosić się do postaw nieracjonalnych w sposób oczywisty organów takich jak Kościół Katolicki. Ludzi, którzy sądzą, że jeśli rozdamy prezerwatywy wszyscy zaczną się ganiać i uprawiać seks. Nie wiem czy Papież Benedykt ogląda TEDTalks na żywo, ale jeśli tak - ma dla Ciebie nowinę Benedykcie. Zawsze mam przy sobie prezerwatywy i nigdy nie udaje mi się nikogo zaliczyć. (Śmiech) To nie takie proste. Macie, moża Wam się poszczęści.
(Applause)
(Brawa)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Dobra, na poważnie, nie tak łatwo zarazić się HIV poprzez seks. Zależy jak dużo wirusa jest w krwi i płynach organizmu. Poziom wirusa jest bardzo wysoki na krótko od chwili zainfekowania. Później organizm tworzy przeciwciała i ilość wirusa w utrzymuje się na niskim poziomie przez długi czas - 10 do 12 lat. Występują wzrosty przy zarażeniach innymi chorobami wenerycznymi, ale poza tym nic się nie dzieje aż do chwili gdy zaczyna się objawowy AIDS. I na tym etapie osoba nie wygląda za dobrze, kiepsko się czuje, nie uprawia również zbyt dużo seksu.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Tak więc roznoszenie wirusa HIV w dużej mierze zależy od tego ilu partnerów ma osoba w tym krótkim okresie, kiedy występują wzrosty ilości wirusa. To doprowadza ludzi do szaleństwa, bo oznacza, że należy mówić o pewnych grupach mających więcej partnerów seksualnych w krótkich przedziałach czasu. Takie podejście uznawane jest za stygmatyzację. Zawsze budziło to moją ciekawość, ponieważ dla mnie etykietowanie jest niedobre, podczas gdy dużo seksu wcale nie jest złe, ale niech już tak będzie. Prawdą jest, że 20 lat bardzo dobrych badań pokazało nam, że są grupy gdzie ludzie zmieniają partnerów w krótkich odstępach czasu. Globalnie można wyróżnić ludzi którzy się sprzedają i ich regularnych partnerów, imprezujących gejów, którzy średnio mają 3 razy tyle partnerów co imprezujący heteroseksualiści. Również heteroseksualiści pochodzący z krajów o poligamistycznych tradycjach i wysokim stopniu swobody wśród kobiet. Prawie wszystkie te kraje są na wschodzie i południu Afryki. Odzwierciedla się to w obecnych danych epidemiologicznych.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Spójrzmy na te przerażające liczby z Afryki. Oto kraje w południowej Afryce, gdzie pomiędzy jeden na siedmiu i jeden na trzech dorosłych jest zarażony HIV. W pozostałej części świata generalnie w zasadzie nic się nie dzieje -- bardzo niskie współczynniki zarażenia. Są one jednak nadzwyczaj wysokie w tych wspomnianych społecznościach: narkomanów, prostytuujących się i gejów. Zwróćcie uwagę na lokalne dane z Los Angeles -- 25 procent zarażonych wśród gejów. Oczywiście seks bez zabezpieczenia nie wystarcza by zarazić się HIV. Aby tak się stało trzeba uprawiać seks z zarażonym partnerem.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
W większości świata, z wyjątkiem tych niewielu błędów w skutecznym zapobieganiu [kraje Afryki], obecnie radzimy sobie dość dobrze w sferze komercyjnego seksu. Współczynnik użycia prezerwatyw wynosi od 80% do 100% w tej sferze dla większości krajów. I znów wynika to ze zbieżności bodźców jakie nami kierują. To co racjonalne dla zdrowia publicznego jest również racjonalne dla pracujących w sferze seksu, bo kolejna choroba weneryczna nie jest dobra dla tego biznesu -- nikt jej nie chce. Klienci również nie chcieliby wracać do domu z prezentem. Zasadniczo można więc osiągnąć wysoki poziom użycia prezerwatyw w komercyjnym seksie.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
W relacjach intymnych jest to dużo trudniejsze, ponieważ z żoną, chłopakiem, kimś, kto mamy nadzieję stanie się taką osobą, istnieje iluzja romantyzmu, zaufanie i intymność, i nic nie jest tak nieromantyczne, jak pytanie: "Moja czy twoja gumka skarbie?". W świetle tego potrzeba naprawdę silnego bodźca aby używać prezerwatyw.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
To dla przykładu jest pan o imieniu Joseph. Joseph pochodzi z Haiti i ma AIDS. Prawdopodobnie nie uprawia teraz za dużo seksu, ale jest w swej społeczności dobrym przypomnieniem dlaczego być może warto używać prezerwatyw. To również na Haiti, być może przypomina dlaczego warto uprawiać seks. Dość zabawne, że to również Joseph po sześciu miesiącach kuracji antyretrowirusowej. Nie bez powodu nazywamy to Efektem Lazarusa. To zmienia postać równania tego co racjonalne w decyzjach związanych z seksem. Co więc mamy -- niektórzy mówią: "Inne rodzaje prewencji nie są takie ważne bo skoro leczenie jest efektywne, zmniejsza ilość wirusa w organiźmie i sprawia, że ten trudniej się roznosi." Gdy spojrzeć znów na wykres obecności wirusa -- gdy rozpoczniemy kurację na chorym pacjencie ilość wirusa zmniejszy się. W porównaniu z czym? Co się dzieje bez kuracji? Człowiek umiera, więc ilość wirusa spada do zera. Wszystkie zielone pola, również z gwałtownym wzrostem, która pojawiają się bo nie zjawiliśmy się w aptece, skończyły się leki, imprezowaliśmy 3 dni z rzędu i zapomnieliśmy o nich, lub organizm uodpornił się na kurację -- wszystko zielone to wirus, którego by nie było gdyby nie kuracja.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Czy twierdzę, że to źle? Że należy zaprzestać kuracji? Oczywiście, że nie! Należy stosować ją i rozwijać jak to tylko możliwe. Staram się raczej poddać w wątpliwość zdanie tych, którzy twierdzą, że więcej kuracji to jedyny sposób zapobiegania jakiego nam potrzeba. To niekoniecznie jest prawda. Myślę, że możemy nauczyć się wiele z doświadczeń gejów w bogatych krajach, gdzie kuracja była osiągalna przez ostatnie 15 lat i zauważyliśmy, że współczynnik użycia prezerwatyw, który był bardzo wysoki -- społeczności gejowskie bardzo szybko zareagowały na HIV przy nieznaczącej pomocy ze strony służby zdrowia -- współczynnik ten spadł radykalnie od wprowadzenia kuracji. Z dwóch powodów. Jeden to założenie: "Jeśli on jest zarażony, to prawdopodobnie bierze leki i ilość wirusa jaką ma jest niska, więc jestem bezpieczny."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Drugi powód to fakt, że ludzie zwyczajnie nie boją się HIV tak jak bali się AIDS i mają rację. AIDS był deformującą chorobą, która zabijała, a HIV to niewidzialny wirus, przez który musisz codziennie brać tabletkę. A to uciążliwe. Ale czy tak uciążliwe jak konieczność użycia prezerwatywy za każdym razem gdy uprawiasz seks, bez względu jak pijany jesteś, ile łyknąłeś pigułek, itp. Gdy spojrzymy na dane widzimy, odpowiedź na to pytanie to -- mhmm.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Oto dane ze Szkocji. Widać gwałtowny wzrost zakażeń wstrzykujących zanim rozpoczęto krajowy program wymiany igieł. Następnie ilość zakażeń spadła zarówno w sferze seksu komercyjnego jak i u heteroseksualistów oraz narkomanów. Rzeczywiście niewiele dzieje się w dalszych latach, gdyż zbieżne są interesy stron uwikłanych w problem, o czym mówiłam wcześniej. W przypadku gejów jednak pojawia się dość gwałtowny wzrost na trzy, cztery lata od momentu, gdy kuracja stała się powszechnie osiągalna. To dotyczy nowych infekcji.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Co to oznacza? Oznacza tyle, że kombinacja mniejszej obawy o zakażenie oraz większej ilości wirusa w populacji -- więcej ludzi żyje dłużej, zdrowiej, z większą szansą na stosunek seksualny z HIV -- wszystko to przeważa nad efektem zmniejszonej ilości wirusa i to jest bardzo niepokojące. Co to oznacza? Potrzebujemy tym więcej zapobiegania im więcej kuracji stosujemy.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Czy to właśnie się dzieje? Nie, ja to nazywam dylematem współczucia. Mówiło się dużo współczuciu przez ostatnie dni. Tak naprawdę ludzie mają problem z zebraniem się i ustaleniem odpowiednich usług zdrowotnych dla pracujących w sferze seksu, rozdawaniem igieł narkomanom. Ale jak tylko ich status zmieni się z łamiących prawo, godnych pogardy wyrzutków na ofiary AIDS -- stajemy się współczujący i kupujemy im strasznie drogie leki do końca ich życia. To nie ma żadnego sensu z punktu widzenia zdrowia publicznego.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Chcę oddać ostatnie chwile mojej prezentacji Ines. Ines jest prostytutką transwestytą na ulicach Dżakarty. Laska z penisem. Czemu tak pracuje? Oczywiście jest zmuszona, nie ma innych opcji, itd, itp. Gdybyśmy tylko mogli nauczyć ją szyć i załatwić pracę w fabryce - wszystko byłoby dobrze. Tyle zarabiają przez godzinę pracownicy w fabryce w Indonezji. Średnio 20 centów. Zmienia się to trochę w zależności od prowincji. Rozmawiałam z 15000 ludzi z seksbiznesu w Indonezji, dla tego konkretnego slajdu. Tyle właśnie zarabiają oni w godzinę zgodnie z tym co mówią. To nie jest świetna praca, ale dla wielu ludzi jest to dość racjonalny wybór. W porządku, Ines.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Mamy narzędzia, wiedzę i pieniądze. Poświęcamy się by zapobiegać roznoszeniu HIV.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Ines: Więc czemu wirusa jest coraz więcej? To wszystko polityka. Gdy dochodzimy do polityki wszystko traci sens.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Elizabeth Pisani: "Gdy dochodzimy do polityki wszystko traci sens." Z punktu widzenia prostytutki politycy działają bez sensu. Z punktu widzenia tumanów w służbie zdrowia ćpuny robią głupie rzeczy. Tak naprawdę każdy ma własne zasady i rozsądek, którym się kieruje. Racjonalnym można być na tyle sposobów, ilu ludzi żyje na tej planecie. To piękno ludzkiej egzystencji. Ale te sposoby bycia racjonalym nie są od siebie niezależne. Jest więc rozsądne dla narkomana dzielić się igłami z innymi, z powodu głupiej decyzji polityków. Politycy kierują się rozsądkiem podejmując takie decyzje, w odpowiedzi na to czego ich zdaniem chcieliby wyborcy. Ale w tym własnie rzecz: to my jesteśmy wyborcami, nie wszystkimi, ale społeczność TED jest opiniotwórcza i każdy obecny na tej sali, każdy oglądajacy w sieci, ma według mnie obowiązek żądać od polityków aby ich ustawy bazowały na dowodach naukowych i zdrowym rozsądku. Będzie dla nas bardzo trudnym wpływać indywidualnie na to co racjonalne dla każdego Frankiego i każdej Ines. Możecie jednak przynajmniej użyć swego głosu by powstrzymać polityków od robienia głupich rzeczy, które roznoszą HIV.
Thank you.
Dziękuję.
(Applause)
(Brawa)