"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
"Mensen doen domme dingen. En zo wordt HIV verspreid". Dit was een kop in een Engelse krant, The Guardian, nog niet zo lang geleden. In ben nieuwsgierig – steek uw hand op – wie is het hiermee eens? Zo, een of twee dappere zielen.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
Dit is feitelijk een citaat van een epidemioloog die 15 jaar veldwerk in HIV heeft verricht, op vier continenten gewerkt heeft, en zij staat hier voor jullie.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
En nu ga ik beargumenteren dat dit maar de halve waarheid is. Mensen krijgen inderdaad HIV omdat ze domme dingen doen, maar de meesten van hen doen domme dingen om heel rationele redenen. Welnu, "rationeel" is het dominante paradigma in de gezondheidszorg. En als je je ziekenfondsbrilletje opzet, zul je zien dat als we mensen de informatie geven die ze nodig hebben omtrent wat goed of slecht voor ze is, als je hen de voorzieningen geeft die ze nodig hebben om die informatie toe te kunnen passen, een beetje motivatie, dan zullen mensen rationele beslissingen nemen en nog lang en gelukkig leven. Geweldig.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Beetje problematisch voor mij omdat ik met HIV werk, en ofschoon jullie allemaal wel weten dat HIV over armoede en sekseongelijkheid gaat, en als jullie bij TED ’07 waren, gaat het over koffieprijzen; bij HIV gaat het over sex en drugs. En als er twee dingen zijn die mensen een beetje irrationeel maken, zijn het erecties en verslaving.
(Laughter)
(Gelach)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Laten we beginnen met wat rationeel is voor een verslaafde. I herinner mij een gesprek met Frankie, een Indonesische vriend. We lunchten samen, en hij vertelde mij over zijn gevangenistijd in Bali voor een drugsdelict. Iemand was jarig, en ze hadden handig wat heroine de gevangenis in gesmokkeld, en hij was heel vrijgevig en deelde het met al zijn collega’s. Dus stonden ze allemaal in de rij, Alle junkies op een rij. En degene die jarig was deed het spul in de spuit, en hij begon de injecties toe te dienen. Dus hij injecteert de eerste man, veegt dan de naald af aan zijn shirt, en injecteert dan de volgende. En Frankie zei, "Ik ben nummer 22 in de rij, ik zie de spuit naar me toe komen, en er is overal bloed te zien. De naald wordt botter en botter. En een klein deel in mijn hersenen denkt, 'Dat is zo walgelijk en zo verschrikkelijk gevaarlijk,' maar het grootste deel van mijn hersenen denkt 'Laat er alsjeblieft nog wat spul over zijn tegen de tijd dat het bij mij aankomt. Laat er alsjeblieft nog wat over zijn. ' En dan, terwijl hij mij dit verhaal vertelt, zegt Frankie, "Mijn God, weet je, drugs maken je echt dom. "
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
En, weet je, hij weet dan wel heel erg goed hoe het zit, maar feitelijk, was Frankie op dat moment een heroineverslaafde, en hij zat in de gevangenis. Dus hij moest kiezen tussen die vuile naald of niet high worden. En als er al een plek is waar je echt high wilt worden, dan is het wel in de gevangenis.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Maar ik ben een wetenschapper, en ik baseer me op feiten en niet op anekdoten, dus laten we naar de feiten kijken. We hebben met 600 drugsverslaafden gesproken in drie Indonesische steden, en gevraagd, "Weet je hoe je HIV krijgt?" "Natuurlijk. Door het gebruiken van elkaars spuiten." Echt, bijna 100 procent. Ja, door het gebruiken van elkaars spuiten. En, "Weet je waar je schone naalden kunt krijgen tegen een betaalbare prijs zodat je dat kunt voorkomen?" "Jazeker." 100 procent. "Wij zijn junkies; wij weten waar we schone naalden kunnen krijgen." "Dus je hebt een spuit bij je?" Wij zijn mensen op de straat aan het interviewen, op hangplekken waar drugs gebruikt worden. "Heb je nieuwe spuiten bij je?" Één op vier, maximaal. Het is dus geen verrassing dat het aantal personen dat wel schone naalden gebruikte bij iedere injectie in de afgelopen week maar één op 10 is, en dat de andere negen een spuit delen.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Dus je hebt een enorme onaangepaste situatie. Iedereen weet dat als ze spuiten delen, dat ze HIV krijgen, maar ze doen het gewoon toch. Dus waar gaat het om? Is het soms omdat je een grotere kick krijgt als je een spuit deelt? We vroegen dat aan een junkie en die reageert "Ben je gek geworden? Je wilt net zo min andermans spuit gebruiken dan dat je je tandenborstel wilt delen, zelfs niet met je bedpartner. Het is gewoon een beetje ranzig. Nee, nee. We delen naalden omdat we niet naar de gevangenis willen." Dus, op dat moment in Indonesië als je rondliep met spuiten en de politie betrapte je, dan konden ze je naar de gevangenis sturen. En dat werpt een ander licht op de afweging, niet? Want de keuze nu is ofwel, ik gebruik mijn eigen naald nu, of ik kan die van een ander gebruiken en een ziekte oplopen die mij misschien het leven kost over tien jaar, of ik gebruik mijn eigen naald nu en ik ga morgen de gevangenis in. En terwijl junkies vinden dat het niet goed is om zich bloot te stellen aan HIV, vinden zij het een veel slechter vooruitzicht om het komende jaar in de gevangenis door te brengen, waar ze waarschijnlijk in Frankie’s situatie zullen belanden en zichzelf net zo goed blootstellen aan HIV. Plots is het volkomen rationeel om elkaars spuiten te gebruiken.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Laten we het nu eens bekijken vanuit de regelgeving. Dit is een heel erg makkelijk probleem. De doelen zijn duidelijk bepaald. We weten wat rationeel is volgens de gezondheidszorg. Je wil dat iedereen schone spuiten gebruikt, en junks willen schone spuiten gebruiken. Dus we kunnen dit probleem oplossen door schone spuiten simpelweg beschikbaar te maken en de angst voor arrestatie weg te nemen. Welnu, de eerste persoon die dat bedacht had en er iets aan wilde doen op landelijk niveau was die beroemde liberaal Margaret Thatcher. En zij heeft als eerste in de wereld landelijk een injectiespuitruilsysteem ingesteld en andere landen volgden, Australië, Nederland en enkele anderen, en in al die landen kun je zien, dat niet meer dan vier procent nog geïnfecteerd werd met HIV door naalden.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
Welnu, op plaatsen die dat niet deden zoals New York bijvoorbeeld, Moskou, Jakarta, we hebben het nu over de situatie op het hoogtepunt, werd een op de twee gebruikers van spuiten geïnfecteerd met deze fatale ziekte. Welnu, Margaret Thatcher deed dit niet omdat ze een grote voorliefde voor junks had. Zij deed dit omdat ze een land moest runnen dat een landelijke gezondheidszorg had. Dus, als ze niet zou investeren in effectieve preventie, dan zou ze de kosten moeten dragen van de behandeling achteraf, en klaarblijkelijk zijn die kosten veel hoger. Dus ze maakte een politiek rationele beslissing. Als ik nu mijn ziekenfondsbrilletje op zet, en naar deze cijfers kijk, dan lijkt het zo'n open deur, niet? Maar in dit land, waar de overheid zich blijkbaar niet geroepen voelt om de burger gezondheidszorg te bieden, is een heel andere benadering gekozen. Dus wat we in de Verenigde Staten hebben gedaan is de cijfers analyseren, eindeloos cijfers analyseren. Dus dit zijn overzichten van honderden studies door alle omhooggevallen figuren van het wetenschappelijke bolwerk van de Verenigde Staten, en dit zijn de studies die aantonen dat nogal wat van de spuiten-programma’s effectief zijn. De studies die aantonen dat ze niet effectief zijn -- jullie denken dat dit een van die irritante dia's is, waar bij elke druk op de knop de rest van de tekst verschijnt, maar nee hoor, dit is alles.
(Laughter)
(Gelach)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
Er is niets méér aan de andere zijde. Dus, volstrekt irrationeel, zou je denken behalve dat, wacht even, politici ook rationeel denken, en zij reageren op wat zij denken dat de kiezer wil. Dus we zien dat kiezers heel goed reageren op het ene en niet zo goed op zaken als dit.
(Laughter)
(Gelach)
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Dus dan is het opeens heel rationeel om voorzieningen als spuiten te weigeren. Laten we het nu eens hebben over seks. Zijn we rationeler over seks? Ik ga niet eens proberen om het beslist irrationele standpunt te verklaren van mensen zoals in de Katholieke Kerk, die schijnen te denken dat als je condooms verstrekt, iedereen in het wilde weg seks gaat bedrijven. Ik weet niet of Paus Benedictus TEDTalks online bekijkt, Maar als dat wel zo is, dan heb ik nieuws voor jou Benedictus. Ik heb altijd condooms bij me, maar ik heb nooit seks. (Gelach) Zo eenvoudig is dat niet. Hier, misschien heb jij meer geluk.
(Applause)
(Applaus)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Oke, serieus, HIV is in werkelijkheid niet zo eenvoudig om over te dragen middels seks. Dus het hangt er van af hoeveel van het virus actief is in je bloed en lichaamsvloeistoffen. En wat hierbij het geval is, is een hoog virusniveau meteen in het begin, wanneer je net geïnfecteerd bent, dan begin je anti-stoffen aan te maken, en dan suddert het door op een tamelijk laag niveau gedurende een lange tijd, 10 of 12 jaar, je krijgt een piek als je nog een andere SOA oploopt, maar eigenlijk gebeurt er niet zoveel totdat je AIDS-symptomen begint te krijgen. En als je eenmaal in die fase zit, zie je er niet goed uit, voel je je niet goed, en heb je niet zoveel seks meer.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Dus de seksueel overdraagbaarheid van HIV wordt in beginsel bepaald door het aantal partners dat je hebt in het zeer korte tijdsbestek wanneer het virus in de bloedbaan komt. Dit maakt mensen gek omdat het betekent dat de discussie gaat over sommige groepen mensen met meer seksuele partners in korte tijd dan andere groepen, en dat wordt gezien als stigmatiserend. Ik heb me dat altijd afgevraagd omdat ik een stigma een negatief iets vind, terwijl veel seks best wel iets goeds is, maar dat terzijde. De waarheid is dat 20 jaar van grondige research hebben aangetoond dat er groepen zijn waarvan het waarschijnlijker is dat ze een groter aantal partners hebben in korte tijd, en die groepen zijn, in het algemeen genomen, mensen die seks verkopen en hun regelmatige partners, het zijn homoseksuele mannen in het uitgangsleven die gemidddeld drie keer zoveel partners hebben dan heteroseksuele mensen in het uitgaansleven, en het betreft heteroseksuelen die uit landen komen die traditioneel poligaam zijn met een relatief hoog niveau van vrouwelijke zelfstandigheid, en bijna al deze landen liggen in Oost- of Zuid-Afrika. En dat is weerspiegeld in de epidemie van vandaag.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Dus we zien verschrikkelijke cijfers uit Afrika. Dit zijn allemaal landen in het zuiden van Afrika waar tussen één en zeven en één op de drie van alle volwassenen geïnfecteerd zijn met HIV. Welnu, in de rest van de wereld, Is er in het algemeen bijna niets aan de hand met de bevolking, heel, heel lage niveau’s, maar we hebben een buitengewoon hoog niveau HIV in de andere bevolkingsgroepen die het meeste risico lopen, dus drugsverslaafden, mensen die werken in de seksindustrie, en homoseksuele mannen. Dit zijn de plaatselijke cijfers van Los Angeles. 25 procent heerst onder homoseksuele mannen. Natuurlijk krijg je HIV niet altijd door onbeschermde seks. Je kunt HIV alleen oplopen door onbeschermde seks met een seropositief persoon.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
In het grootste deel van de wereld, op een paar uitzonderingsgevallen na waar preventieve maatregelen niet genomen worden, gaat het heden ten dage eigenlijk best goed In de commerciële seksindustrie. Condoomgebruikstatistieken staan tussen de 80 en 100 procent in commerciële seks in de meeste landen. Nogmaals, het is omdat de doelen zijn vastgesteld. Wat rationeel is voor de gezondheidszorg is ook rationeel voor mensen die seks als beroep hebben. Omdat het heel slecht zakendoen is met nog een SOA. Niemand wil dit. Het is een feit dat klanten niet thuis willen komen met een druiper. Waar het om gaat, is dat het mogelijk is te bereiken dat condooms op grote schaal gebruikt worden bij commerciële seks.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Maar in persoonlijke intieme relaties, is het veel moeilijker omdat, met je vrouw of vriendje, of iemand waarvan je hoopt dat die dat ooit zal worden, we deze illusie van romantiek vertrouwen en intimiteit hebben en niets is zo onromantisch als de vraag "mijn condoom of het jouwe, schat?" Dus, met het oog daarop, moet je echt wel heel erg gemotiveerd zijn om condooms te gebruiken.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Deze, bijvoorbeeld. Deze heer heet Joseph. Hij komt uit Haïti, en hij heeft AIDS, en hij heeft waarschijnlijk niet veel seks op dit moment, maar hij is een voorbeeld voor de bevolking, waarom je er toch voor zou kiezen om condooms te gebruiken. Dit is ook een voorbeeld uit Haïti waarom je wel seks zou willen hebben, misschien. Grappig genoeg, is dit ook Joseph zes maanden na zijn antivirale behandeling. Wij noemen het niet voor niets het Lazarus-Effect. Maar het verandert de vergelijking van wat rationeel is in het maken van seksuele beslissingen. Dus, wat hebben we -- sommige mensen zeggen, "O, het maakt niet veel uit want feitelijk is behandeling een effectieve preventie omdat het aanwezige virussen verminderd en daardoor wordt het bemoeilijkt om HIV over te dragen." Dus, als je weer kijkt naar het moment dat de virussen in de bloedbaan komen, en je de behandeling start wanneer je ziek bent, dan kun je zien dat je aanwezige virussen omlaag gaan. Maar vergeleken met wat? Wat gebeurt als je niet behandeld wordt? Welnu, dan sterf je, en de hoeveelheid virussen daalt naar nul. En al dat groene spul hier, inclusief de pieken, die veroorzaakt worden doordat je niet naar de apotheek kon gaan, of je zat zonder medicijnen, of je ging naar een driedaags feestje en je vergat je medicijnen in te nemen, of omdat je resistent begint te worden, of wat dan ook dat zijn allemaal virussen die er met behandeling niet geweest zouden zijn.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Zeg ik nu, och, tja, prima preventie strategie, laten we maar gewoon stoppen met mensen te behandelen? Natuurlijk niet. Natuurlijk niet, we moeten virusbeperkende behandelingen toepassen waar we kunnen. Maar wat ik ter discussie stel is de mening van die mensen die zeggen dat meer behandeling alle preventie is die nodig is. Dat is simpelweg niet noodzakelijkerwijs waar, en ik denk dat we kunnen leren van de ervaring van homoseksuele mannen in rijke landen waar behandeling rijkelijk beschikbaar is al gedurende 15 jaar nu, en wat we gezien hebben is dat, feitelijk, condoomgebruik-cijfers, die erg, erg hoog waren -- de homogemeenschap reageerde heel snel op HIV, met extreem weinig hulp van gezondheidszorg nerds, zou ik zeggen -- dat het condoomgebruik-cijfer drastisch is gedaald sinds de behandeling eigenlijk om twee redenen. De eerste is de aanname van, "Nou ja, als hij al geïnfecteerd is, gebruikt hij waarschijnlijk medicijnen, en zijn waarden zullen daarom laag zijn, dus het is vrij veilig."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
En anders is het simpelweg zo dat mensen niet zo bang zijn voor HIV als zij waren voor AIDS, en dat is terecht. AIDS was een misvormende ziekte die dodelijk is, en HIV is een onzichtbaar virus waartegen je elke dag een pilletje moet innemen. En dat is saai, maar is het zo saai als elke keer dat je seks hebt een condoom te moeten gebruiken, ongeacht hoe dronken je bent, en ongeacht hoeveel poppers je hebt gebruikt, wat dan ook. Als we naar de cijfers kijken, zien we dat het antwoord op die vraag Ahum… is.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Deze cijfers zijn uit Schotland. Je ziet een piek in drugsverslaafden voordat het landelijke spuitenruilsysteem gestart was. Toen daalde het aanzienlijk en zowel voor heteroseksuelen, meestal werkzaam in de seksindustrie en bij druggebruikers is er echt niet veel meer aan de hand nadat de behandeling begint, en dat komt door die duidelijke vaststelling van doelen waarover ik het eerder had. Maar bij homosekuele mannen, zie je een nogal dramatische stijging dat drie of vier jaar later begon nadat behandeling op grote schaal beschikbaar kwam. Dit komt door nieuwe infecties.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Wat betekent dit? Dit betekent dat het gecombineerde effect van minder ongerust zijn en meer verspreiding van het virus onder de bevolking, mensen langer laat leven, gezonder laat leven, met een grotere kans om seks te hebben als HIV-drager, zwaarder wegen dan de effecten van een lage virusbelasting, en dat is erg zorgwekkend. Wat betekent dit? Het betekent dat hoe meer preventie, hoe meer behandelingen we toepassen.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Is dat wat er gebeurt? Nee, en ik noem het 't medelevenraadsel. We hebben de voorbije dagen veel gepraat over medeleven. Wat er werkelijk gebeurt is dat mensen niet in staat zijn zichzelf ertoe te brengen om te zorgen voor structurele seksuele gezondheidszorg voor prostituees, niet in staat zijn om schone spuiten aan junkies te geven, maar zodra ze veranderen van mensen die overtredingen maken, wiens gedrag we onvergeeflijk vinden, naar AIDS slachtoffers, hebben we heel veel medelijden en voorzien hen dan voor de rest van hun leven van heel dure medicijnen. Dat slaat nergens op gezien vanuit het standpunt van de gezondheidszorg.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Ten slotte wil ik het laatste woord aan Ines geven. Ines is een travestiehoertje in de straten van Jakarta. Ze is een meid met een penis. Waarom doet ze dat werk? Natuurlijk, omdat ze daartoe gedwongen wordt omdat ze geen andere keuze heeft, enzovoort, enzovoort, en als we haar zouden kunnen leren hoe ze kan naaien en haar een leuke baan in een fabriek zouden geven, was alles in orde. De fabrieksarbeiders verdienen per uur in Indonesië, gemiddeld, 20 cent. Per provincie verschilt het een beetje. Ik sprak met prostituees, 15.000 stuks voor dit specifieke plaatje En dit is wat prostituees zeggen dat ze per uur verdienen. Dus het is geen geweldige baan, maar voor veel mensen is het best wel een rationele keuze. Oke, Ines.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
We hebben het gereedschap, de kennis en het geld maar ook de betrokkenheid om HIV te voorkomen.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Ines, waarom komt het nog steeds méér voor? Het is allemaal politiek. Als het om politiek gaat, is niets meer logisch.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
"Als het om politiek gaat, is niets meer logisch." Dus gezien vanuit het standpunt van een prostituee zeggen politici niets zinnigs. Vanuit het standpunt van een gezondheidszorg nerd, doen verslaafden domme dingen. Wat ik wil zeggen is dat ieder zijn eigen waarheid heeft. Er zijn net zo veel verschillende manieren om rationeel te zijn als dat er mensen op aarde zijn, en dat is een van de glories van het menselijk bestaan. Maar die manieren van rationeel zijn, staan niet los van elkaar. Dus het is rationeel voor een drugsverslaafde om spuiten te delen door een domme beslissing die gemaakt werd door een politicus, en het is rationeel voor een politicus om die domme beslissing te maken omdat zij reageren op wat zij denken dat de kiezers willen. Maar het zit zo: Wij zijn de kiezers. Wij zijn niet alle kiezers natuurlijk, maar TED is een gemeenschap van mensen die meningen deelt, en iedereen in deze zaal, en iedereen die dit ergens bekijkt op internet, heeft volgens mij de plicht om een beroep te doen op hun politici dat we het beleid baseren op wetenschappelijk bewijs en gezond verstand. Het zal echt heel moeilijk voor ons worden om individueel iets te bereiken wat rationeel is voor iedere Frankie en iedere Ines. Maar je kunt tenminste je stem gebruiken om politici niet meer zulke domme dingen te laten doen die HIV verspreiden.
Thank you.
Dankuwel.
(Applause)
(Applaus)