"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
"La gente si comporta in modo stupido. Così si è diffuso l'HIV." Questo è il titolo di un articolo pubblicato non molto tempo fa da un quotidiano inglese, The Guardian. Sono curiosa di sapere...alzate la mano, chi è d'accordo? Beh, un paio di anime coraggiose.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
In realtà queste sono state le parole di un epidemiologo che ha dedicato 15 anni della sua vita allo studio dell'HIV, lavorando in quattro continenti diversi e che in questo momento vi sta parlando.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Adesso mi interessa discutere con voi del fatto che in realtà si tratta solo di una verità parziale. Le persone contraggono l'HIV perché fanno cose stupide, ma gran parte di loro fanno cose stupide per motivi assolutamente logici e razionali. Ora, i concetti di "logica" e "razionalità" rappresentano il paradigma portante della nostra sanità pubblica. E se provate a indossare mettervi nei goffi panni di chi opera nella sanità pubblica, scoprirete che quando le persone ricevono le informazioni di cui hanno bisogno, su ciò che fa bene e ciò che invece fa loro male, se ricevono adeguati servizi che possono usare per dar seguito alle informazioni ricevute, se ricevono validi stimoli e motivazioni, ecco che le scelte delle persone saranno più logiche, e le porteranno a vivere più a lungo e in modo più sano. Fantastico!
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Tutto questo mi crea un po' di problemi in quanto mi occupo di HIV, e anche se sono certa che tutti voi sapete bene che l'HIV ha molto a che vedere con la povertà e le disuguaglianze legate all'identità sessuale e - se eravate presenti qui a TED nel 2007 anche al prezzo del caffè - in realtà ha molto a che vedere anche con il sesso e con l'uso di droghe. E se esistono due cose che tolgono un pizzico di razionalità all'essere umano queste sono i nostri "impulsi" sessuali e la dipendenza.
(Laughter)
(Risata)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Cominciamo, allora, a vedere quali siano gli aspetti razionali che hanno a che vedere con la dipendenza. Mi viene in mente una chiacchierata che ho avuto con un amico indonesiano, Frankie. Mentre mangiavamo mi raccontò di quando fu arrestato e incarcerato a Bali per droga. E di quando in carcere, per il compleanno di qualcuno, gentilmente avevano fatto arrivare di nascosto dell'eroina, che il festeggiato stava generosamente condividendo con i suoi compagni di sventura. Per cui tutti si misero in coda, tutti i tossici in fila. E il festeggiato si mise a servire e cominciò a bucare i presenti. Così fece un buco al primo, per poi pulire l'ago direttamente sulla sua maglia prima di fare l'iniezione al secondo. E Frankie disse tra sé e sé: Sono il 22° della fila, vedo l'ago avvicinarsi e tutto attorno pieno di sangue E tutto inizia a farsi più confuso. Ma da un angolo del mio cervello penso: "Questo è troppo, è davvero pericoloso," mentre il resto del mio cervello continua a dirmi, "Per favore, fa che sia ancora un po' di roba quando sarà arrivato il mio turno. Per piacere fa che ce ne sia un po'." E a questo punto, mentre mi raccontava questa storia, Frankie aggiunse: "Dannazione, le droghe ti rendono davvero stupido."
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Certamente non si può dire che avesse torto ma dobbiamo pensare che Frankie all'epoca era tossicodipendente e per di più in prigione. Per cui aveva due possibili scelte: accettare la siringa sporca o rinunciare a tirarsi su il morale. E se c'è un posto dove vuoi stare su con il morale, questa è la prigione.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
D'altra parte io sono una studiosa e non mi piace tirare le somme da semplici aneddoti, per questo voglio presentarvi un po' di dati. Abbiamo parlato con 600 tossicodipendenti in tre città diverse dell'Indonesia, e abbiamo chiesto loro, "Sapete come si contrae l'HIV?" "Certo, usando la stessa siringa." Quasi il 100% degli intervistati ha risposto: usando la stessa siringa. Poi abbiamo chiesto, "Sapete come riuscire a procurarvi una siringa nuova a un prezzo ragionevole per evitare tutto questo?" "Certo.", hanno risposto tutti. "Siamo tossicomani, sappiamo come procurarci una siringa pulita." "Quindi in questo momento avete una siringa con voi?" Quello che facciamo è intervistare le persone direttamente in strada dove vanno a procurarsi la droga. "Avete con voi delle siringhe pulite?" Uno su quatto, a dir tanto. Per cui non ci ha affatto sorpreso che la proporzione di coloro che avevano effettivamente usato siringhe pulite ogni volta che si erano bucati nel corso dell'ultima settimana fosse di uno a dieci, con gli altri nove che invece avevano usato lo stesso ago.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Ci troviamo quindi di fronte a un dato fortemente contradditorio. Tutti sanno che usando la stessa siringa si contrae l'HIV, ma nonostante ciò scelgono di farlo. Perché? Forse perché la sensazione è migliore? O per quale altra ragione? Lo abbiamo chiesto a un tossico, e la risposta è stata, "Ma siete forse scemi? Non vogliamo usare la stessa siringa più di quanto non vogliamo usare lo stesso spazzolino della persona con cui abbiamo dormito. Mi dà solo la nausea parlarne. Usiamo lo stesso ago, semplicemente perché non vogliamo finire in prigione." Oggi in Indonesia, se la polizia ti trova con un ago ti sbatte direttamente in cella. E questo cambia almeno in parte i termini dell'equazione, non vi pare? Perché la scelta a questo punto è tra scegliere di usare adesso la tua personale siringa o usare la stessa siringa adesso ed essere contagiato di una malattia che probabilmente ti ucciderà tra 10 anni oppure posso usare la mia siringa adesso e finire in una cella domani. E se un tossicodipendente pensa che l'idea di correre il rischio di contrarre l'HIV sia decisamente triste, pensa anche che l'idea di trascorrere un anno in prigione è forse peggiore, dove tra l'altro si troverà a vivere l'esperienza che ha vissuto Frankie, finendo per correre di nuovo il rischio di contagio. Ecco che quindi l'idea di usare la stessa siringa diventa perfettamente razionale.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Ora, proviamo a metterci nei panni di chi le leggi le deve fare. Si tratta di un problema davvero elementare. Per una volta gli stimoli sono tutti schierati dalla stessa parte. Abbiamo ciò che è logico e razionale per la sanità pubblica. Vogliamo che le persone usino siringhe pulite, e i tossici vogliono usare siringhe pulite. Per questo esistono le condizioni per eliminare questo problema, rendendo disponibili a livello mondiale aghi o siringhe pulite, e cancellando la paura di finire in galera. Ora, il primo che lo ha capito e che si è dato da fare a livello nazionale è stata proprio lei, Margaret Thatcher, il famigerato e 'rimpianto' primo ministro conservatore E' stata lei che ha avviato il primo programma di scambio di siringhe a livello nazionale, che fu un esempio per altri Paesi, tra cui l'Australia, l'Olanda, e pochi altri ancora, e in tutti questi Paesi, oggi è possibile constatare come non più del 4% di persone ha contratto l'HIV in seguito all'uso di siringhe infette.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
In altre città che non hanno seguito questo esempio, New York Mosca, Giacarta, per citarne solo alcune, nei periodi di massimo contagio si è raggiunto il 50% di persone contagiate da questa malattia letale a causa delle siringhe infette. Chiariamo che Margaret Thatcher non ha fatto quello che ha fatto per il suo amore verso i tossicondipendenti. Lo ha fatto perché era a capo di un Paese che poteva contare su un servizio sanitario nazionale. Se non avesse investito in un efficace sistema di prevenzione il risultato sarebbe stato una escalation dei costi per le successive cure, che naturalmente sarebbero stati decisamente più elevati. La Thatcher prese quindi una decisione perfettamente logica dal punto di vista politico. Ora, se io provassi a togliermi i miei goffi panni di operatrice sanitaria e guardassi a questi dati, sarebbero piuttosto facili da interpretare, non vi pare? Eppure, in questo Paese dove il governo non sembra particolarmente sentire l'urgenza di garantire un servizio sanitario ai propri cittadini è stato deciso di percorrere una strada completamente diversa. Negli Stati Uniti abbiamo deciso di leggere e rileggere all'infinito questi dati. Per cui questi qui sono studi di centinaia di studi elaborati dalla créme de la créme del mondo scientifico degli Stati Uniti, studi che suggeriscono come i programmi di scambio di siringhe siano efficaci, almeno molti di loro. Ora, quelli che invece contestano l'efficacia di questi programmi sono contenuti in una delle mie noiose slide, e se pensate che ora premerò un tasto e per magia comparirà il resto del contenuto vi state sbagliando di grosso...questo è il contenuto completo della slide.
(Laughter)
(Risata)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
Dall'altra parte non c'è scritto niente. Completamente privo di logica, direte. Alt. Anche i politici sono persone che fanno uso della logica, e agiscono in risposta a ciò che pensano vogliano i propri elettori. Da qui possiamo vedere come gli elettori accolgano molto positivamente cose come questa e non proprio positivamente cose come questa, invece.
(Laughter)
(Risata)
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Ecco che allora diventa piuttosto logico negare servizi a chi si droga. Ora parliamo di sesso. Siamo forse più logici e razionali quando si parla di sesso? Beh, eviterò con cura di prendere posizioni decisamente poco razionali come quelle della Chiesa Cattolica, che in qualche modo pensa che distribuendo preservativi tutti si abbandoneranno al sesso sfrenato. Non so se Papa Benedetto guardi gli interventi pubblicati su TEDTalks, ma se così fosse, mi permetto di fare una dichiarazione pubblica. Non c'è un giorno in cui non abbia con me un preservativo, e ci fosse una volta che mi capitasse di usarlo. (Risata) Non è affatto facile. Ma, vedrete, a voi andrà sicuramente meglio.
(Applause)
(Applauso)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Okay. Parliamo seriamente. Non è così facile trasmettersi l'HIV per via sessuale. Dipende dalla quantità di virus presente nel sangue e dai fluidi corporei. E poi succede che la massima carica virale coincide con la fase iniziale della malattia, quando si viene contagiati per la prima volta, dopo l'organismo inizia a sviluppare gli anticorpi che abbattono sensibilmente il livello della carica virale per un periodo di tempo di 10 o 12 anni, Si possono poi avere nuovi picchi nel momento in cui si venisse contagiati nuovamente per via sessuale ma essenzialmente non succede niente fino a quando non cominciano a comparire i sintomi dell'AIDS. E giunti a questo stadio, non siete proprio al massimo della forma, né vi sentite proprio bene, e quindi anche il sesso non sarà più una priorità.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Per cui la trasmissione dell'HIV è essenzialmente legata dal numero di partner con cui si hanno rapporti sessuali nei brevi intervalli di tempo che coincidono con un picco di viremia. Ora questo fa diventare proprio matti, perché significa parlare di alcuni gruppi di persone che hanno rapporti sessuali con un maggior numero di partner nel corso di intervalli di tempo più brevi rispetto ad altri gruppi, in altre parole stigmatizzare le persone. Mi ha sempre incuriosito questo aspetto, in quanto sono sempre stata contraria all'idea di stigmatizzare qualcuno, eppure l'idea di avere un'intensa attività sessuale è assolutamente positiva, ma tralasciando questa considerazione. Il dato di fatto è che 20 anni di ricerca ad alto livello hanno mostrato come esistano gruppi di persone che hanno maggiore probabilità di avere un maggior numero di partner nell'arco di un breve intervallo di tempo, e, in una prospettiva mondiale, di questi gruppi fanno parte le persone che si prostituiscono e i rispettivi partner regolari, gli omosessuali che frequentano feste che mediamente hanno un numero di partner tre volte superiore a quello di eterosessuali che frequentano lo stesso tipo di ambiente, gli eterosessuali originari di Paesi dove la poligamia è tradizionalmente accettata o praticata e dove le donne hanno raggiunto livelli relativamente elevati di autonomia, e quasi tutti i Paesi con queste caratteristiche si concentrano nell'Africa meridionale e orientale. E tutto questo trova conferma nelle epidemie che si osservano oggi,
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
come potete vedere da questi terribili dati relativi ai Paesi africani. Questi sono tutti Paesi dell'Africa meridionale dove tra uno su sette e uno su tre della popolazione adulta ha contratto l'HIV. Nel resto del mondo, non si osserva niente di particolare nella popolazione generale, con livelli bassi o molto bassi, mentre osserviamo livelli straordinariamente alti di contagio in questi gruppi a maggior rischio, come i tossicodipendenti che fanno uso di siringhe, i lavoratori e le lavoratrici del sesso, e gli omosessuali. E questi sono i dati relativi a Los Angeles, con il 25% della popolazione infetta rappresentata da omosessuali. Ovviamente non si contrae l'HIV soltanto facendo sesso senza protezione, l'unico modo per essere contagiati è avere rapporti sessuali con una persona sieropositiva senza usare alcuna precauzione.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
In quasi tutto il mondo, nonostante lo scarso successo di queste poche regole di prevenzione oggi come oggi le cose vanno abbastanza bene nell'ambiente del sesso a pagamento. Nella maggior parte dei Paesi, l'uso di profilattici è ormai compreso tra l'80 e il 100% per quanto riguarda il sesso a pagamento. E ancora una volta il segreto sta nel riuscire a stimolare tutte le persone coinvolte in modo armonico. Ciò che è logico e razionale per la sanità pubblica è anche logico per i singoli lavoratori del sesso, in quanto un'altra malattia sessualmente trasmessa è una brutta notizia per il business. A nessuno piace l'idea. E a dire il vero gli stessi clienti non sono tanto dell'idea di tornare a casa malati. Per questo è possibile, in sostanza, raggiungere un elevato livello d'uso di profilattici per quanto riguarda il sesso a pagamento.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Cosa che, invece, è molto più difficile quando si tratta di "relazioni intime" con il partner o il fidanzato o la fidanzata, o con qualcuno che ti auguri possa diventarlo presto, in quanto in questi casi abbiamo a che fare con il romanticismo, l'intimità e il senso di fiducia, e non c'è nulla di così poco romantico di interrompere quel momento per dire "amore, usiamo il mio o il tuo di preservativo?". Ecco perché di fronte a questa difficoltà abbiamo bisogno di incentivi particolarmente efficaci per incoraggiare l'uso del profilattico.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Per esempio, lui. Questo signore si chiama Joseph. E' haitiano e ha l'AIDS, e con ogni probabilità in questo momento non ha molti rapporti sessuali, ma è un esempio per gli altri del perché scegliere di usare il preservativo. Anche questa è Haiti e ricorda perché potreste sentire il desiderio di avere rapporti sessuali. La cosa divertente è che questo è sempre Joseph, dopo sei mesi di trattamento antivirale. Non per niente noi parliamo di Effetto Lazzaro. Ma questo cambia anche i termini dell'equazione su cosa sia logico e razionale nel momento in cui dobbiamo prendere una decisione di natura sessuale. Da una parte abbiamo chi dice "Ma, non è così importante perché in realtà la cura è la prevenzione più efficace visto che abbatte la carica virale, rendendo più difficile la trasmissione dell'HIV." Per cui se guardiamo di nuovo alla viremia, se si comincia il trattamento quando si sta male, cosa succede? La carica virale scende. Scende rispetto a cosa? E cosa accadrebbe in assenza di trattamenti? Beh, si passa a vita migliore e in questo modo la carica virale si azzera del tutto. E tutta questa parte verde qua, picchi inclusi, si spiega perché le persone non trovano una farmacia, o sono finiti i farmaci, o fanno baldoria per tre giorni di seguito, dimenticandosi di prendere i farmaci, o ancora perché siamo in presenza di un inizio di resistenza, o qualunque sia il motivo tutta questa parte corrisponde al virus che non ci sarebbe se non esistessero le cure.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
A questo punto potreste pensare che stia suggerendo che smettere di curare le persone potrebbe essere una strategia efficace. Certo che no. Non è questo il punto. Al contrario dobbiamo diffondere le cure antiretrovirali quanto più possibile. Sto invece mettendo in discussione il fatto che queste persone affermino che aumentare le cure è la sola cosa di cui hanno bisogno. Questa affermazione non corrisponde necessariamente a verità e credo che possiamo imparare molto dall'esperienza della comunità omosessuale nei Paesi più ricchi in cui le cure sono largamente disponibili da circa 15 anni; ci accorgeremmo che, in realtà, l'indice di uso dei profilattici che inizialmente era decisamente alto -- la comunità omosessuale ha reagito tempestivamente alla diffusione dell'HIV, con il sostegno pressoché inesistente, oserei dire, da parte del servizio sanitario -- ha iniziato a calare drasticamente da quando sono comparse le cure principalmente per due motivi. Da un lato, l'idea che "Oh beh, ha l'HIV, ma probabilmente sta prendendo i farmaci, e la sua carica virale sarà bassa, per cui sono tranquillo."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
E l'altro aspetto è che alle persone l'HIV giustamente non fa più così paura come inizialmente faceva l'AIDS. L'AIDS era una malattia che prima ti distruggeva la vita e poi ti uccideva, mentre l'HIV è un virus invisibile che ti obbliga a prendere una pillola al giorno. Noioso, ma è altrettanto noioso dover usare il preservativo quando hai un rapporto sessuale, a prescindere da quanto tu abbia bevuto, da quanto tu abbia sniffato, e così via. Se diamo un'occhiata ai dati, possiamo vedere che la risposta alla domanda è mmm.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Questi dati si riferiscono alla Scozia. Potete vedere il picco che corrisponde ai tossicodipendenti che fanno uso di siringhe prima dell'avvio del programma nazionale di scambio di siringhe. Il dato è sceso di molto e sia nella comunità eterosessuale, in particolare tra chi fa sesso a pagamento e i tossicodipendenti non succede niente dopo l'inizio della cura, e questo si deve al fatto che gli stimoli a cui accennavamo prima hanno trovato un punto di contatto. Tuttavia nella comunità omosessuale maschile, si nota un incremento piuttosto deciso dopo tre o quattro anni da quando hanno cominciato a diffondersi le cure. Questo dato si riferisce alle nuove infezioni.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
E come si può spiegare? Con il fatto che l'effetto combinato di un calo della paura una diminuzione della quantità di virus in circolazione la crescita dell'aspettativa di vita delle persone, il fatto che conducano vite più sane e abbiano più probabilità di avere rapporti con persone affette da HIV sta compensando e superando gli effetti positivi della riduzione della carica virale, e questo è qualcosa che preoccupa molto. Tutto questo cosa ci insegna? Ci insegna che dobbiamo migliorare la prevenzione, la migliore cura a nostra disposizione.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Ed è questa la strada che è stata intrapresa? No, per quello che personalmente chiamo l'enigma della compassione. Nel corso degli ultimi due giorni si è detto molto a proposito della compassione. E quello che sta effettivamente accadendo è che le persone non sono molto brave a mettersi nelle condizioni di fornire buoni servizi, in materia sia sessuale che riproduttiva, per i lavoratori del sesso, sono poco capaci di distribuire siringhe nuove a tossicodipendenti, ma una volta che smettiamo di vederli come persone trasgressive, i cui comportamenti non siamo disposti a perdonare, e iniziamo a vederli come vittime dell'AIDS, ecco che iniziamo a provare compassione nei loro confronti, e iniziamo a comprare farmaci straordinariamente costosi per tutta la loro vita. Tutto questo non ha alcun senso dal punto di vista della sanità pubblica.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Per concludere, vorrei lasciare l'ultima parola a Ines. Ines è un transgender che si prostituisce sui marciapiedi di Giacarta. E' una donna che ha anche un pene. Perché lo fa? Beh, naturalmente perché è costretta a farlo, perché non ha alternative migliori, eccetera, eccetera, e se solo potessimo insegnarle a cucire e trovarle un lavoro carino in una fabbrica, tutto sarebbe perfetto. Questo è ciò che guadagna in un'ora un operaio in Indonesia: in media 20 centesimi di dollaro. Con differenze tra una provincia e l'altra. Io parlo con chi si prostituisce e, in particolare, i dati di questa slide si riferiscono a 15.000 di loro. E questo è ciò che essi mi hanno detto di guadagnare in un'ora. Non è un gran lavoro, ma per molte persone diventa quasi una scelta logica. Okay, Ines.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Abbiamo gli strumenti, le informazioni e il denaro e la volontà di voler prevenire l'HIV.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Ines: Perché allora la diffusione dell'HIV è in crescita? E' una questione prettamente politica. E quando si tocca la politica, nulla ha veramente senso.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Elizabeth Pisani: "Quando si tocca la politica, nulla ha veramente senso." Dal punto di vista di una persona che si prostituisce i politici fanno cose senza senso. Dal punto di vista di chi opera nella sanità, i tossocodipendenti fanno solo cose stupide. La verità è che il concetto di razionalità cambia a seconda della prospettiva. Esistono molti modi diversi di comportarsi in maniera logica e razionale, almeno quanti sono gli essere umani che vivono su questo pianeta, e questo è uno dei segreti dell'esistenza umana. Ma le diverse forme di razionalità non sono indipedenti l'una dall'altra. Per cui è logico per un tossicodipendente usare la stessa siringa usata da altri, a causa delle stupide decisioni dei politici. Ed è logico per un politico prendere decisioni stupide in quanto devono dare risposta a ciò che desiderano e si aspettano i propri elettori. Ecco il punto: siamo noi gli elettori. Non tutti, ovviamente, ma TED è una comunità di opinion leader, e chiunque sia presente in questa sala, chiunque ci stia guardando via web, credo che abbia il dovere di pretendere dai propri rappresentanti politici di prendere decisioni che si basino su prove scientifiche e sul buonsenso. E' decisamente difficile condizionare le singole scelte razionali di tutti i Frankie e di tutte le Ines che sono là fuori. Tuttavia, possiamo sempre usare il nostro potere di voto per impedire ai politici di continuare a fare scelte stupide che contribuiscono a diffondere l'HIV.
Thank you.
Grazie
(Applause)
(Applauso)