"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
"Les gens font des trucs stupides. C'est ce qui répand le VIH." Ceci était le titre d'un journal anglais, The Guardian, il n'y a pas si longtemps. Je suis curieuse -- levez la main -- qui est d'accord ? Mmh, une ou deux âmes braves.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
C'est en fait une citation d'une épidémiologiste sur le terrain du VIH pendant 15 ans, qui a travaillé sur 4 continents, et vous l'avez en face de vous.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
À présent, je dirais que ce n'est qu'à moitié vrai. Les gens attrapent le VIH en faisant des trucs stupides, mais la plupart d'entre eux font des trucs stupides pour des raisons parfaitement rationnelles. "Rationnel" est le paradigme dominant dans la santé publique. Et si vous mettez vos lunettes d'intello de la santé publique vous verrez que si vous donnez aux gens les informations dont ils ont besoin sur ce qui est bon ou mauvais pour eux, si vous leur fournissez des services qui leur permettent d'agir en fonction de ces informations, un peu de motivation, les gens prendront des décisions rationnelles et vivront longtemps et en bonne santé. Bien!
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Légèrement problématique pour moi car je travaille sur le VIH, et bien que je suis sûre que vous savez tous que le VIH est une histoire de pauvreté et d'inégalité entre les sexes; et si vous étiez à TED 2007, c'est une histoire de prix du café ; en fait, le VIH est une histoire de sexes et de drogues Et s'il y a bien deux choses qui rendent les êtres humains un peu irrationnel, c'est les érections et l'addiction.
(Laughter)
(Rires)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Commençons par ce qui est irrationnel pour un drogué. Je me souviens d'une conversation avec un de mes amis indonésiens, Frankie. Nous prenions le déjeuner, et il me parlait de son séjour en prison à Bali pour injection de drogue. Et c'était l'anniversaire de quelqu'un, et ils avaient très gentiment et en douce introduit de l'héroïne dans la prison, et il partageait généreusement avec tous ses co-détenus. Et donc tous étaient alignés, tous les toxicos en rang. Et le gars dont c'était l'anniversaire a préparé la dose, puis il est descendu et a commencé à injecter les gens. Donc il injecte le premier gars, puis il essuie l'aiguille sur sa chemise, et injecte le suivant. Et Frankie dit : "Je suis au 22ème rang, et je vois la seringue venir vers moi, et il y a du sang partout. Et l'aiguille s'émousse de plus en plus. Et une petite partie de mon cerveau se dit : "C'est tellement répugnant et vraiment dangeureux," mais la plus grosse partie de mon cerveau se dit, "S'il vous plait, pourvu qu'il en reste d'ici que ça arrive jusqu'à moi. Pourvue qu'il en reste." Et après m'avoir raconté ça, Frankie a dit : "Tu sais, bon dieu, la drogue te rends vraiment stupide."
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Et, vous savez, on ne peut pas lui reprocher sa précision, mais, en fait, Frankie, à ce moment là, était accro à l'héroïne et il était en prison. Donc son choix se résumait à accepter la seringue sale, ou ne pas être défoncé. Et s'il y a bien un endroit ou on veut vraiment être défoncé, c'est la prison.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Mais je suis une scientifique, et je n'aime pas tirer des conclusions d'anecdotes, jetons donc un œil sur quelques statistiques. Nous avons parlé à 600 toxicomanes dans trois villes d'Indonésie, et nous leur avons demandé: "Vous savez comment on attrape le VIH ?" "Bien sûr, en partageant des seringues." Je veux dire, presque 100%. Oui, en partageant une seringue. Et : "Vous savez où trouver une seringue propre à un prix qui vous permet d'éviter ça ?" "Oui, bien sûr." 100%. "On est des drogués, on sait où trouver une seringue propre." "Et donc vous avez des seringues propres sur vous ?" Nous interrogions des gens dans la rue, là où ils trainent et se droguent. "Vous avez des seringues propres sur vous ?" 1 sur 4, maximum. Donc pas de surprise que la proportion qui a effectivement utilisé une seringue propre pour chaque injection durant la semaine dernière est de seulement 1 sur 10, et les neuf autres partagent.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Il y a donc une énorme incohérence. Tout le monde sait que si on partage, on attrape le VIH, mais tout le monde partage quand même. Qu'est-ce que c'est alors ? On se défonce mieux en partageant, ou quoi ? Nous avons demandé à un drogué et la réaction était : "Vous êtes fou? On ne veut pas partager de seringue, pas plus qu'on ne veut partager une brosse à dent, même avec quelqu'un avec qui on couche. C'est juste, du bon sens. Non, non. On partage pour ne pas aller en prison." Il faut dire qu'à ce moment-là, en Indonésie si vous aviez une seringue sur vous et que la police vous attrapait, ils pouvaient vous jeter en prison. Et ça change l'équation légèrement, n'est-ce-pas. Parce que du coup le choix est soit : j'utilise ma propre seringue maintenant… ou bien je peux partager une seringue aujourd'hui et j'attrape une maladie qui va sans doute me tuer d'ici 10 ans, ou bien je peux utiliser ma propre seringue aujourd'hui et je vais en prison demain. Et bien que les drogués pensent que c'est une mauvaise idée de s'exposer au VIH, ils pensent que c'est bien pire de passer l'année qui suit en prison, où ils vont probablement se trouver dans la situation de Frankie et se retrouver exposés au VIH quand même. Et d'un coup, ça devient complètement rationnel de partager une seringue.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Passons maintenant au point de vue d'un décideur politique. Le problème est vraiment simple. Pour une fois, les intérêts convergent. On a ce qui est rationnel pour la santé publique. On veut que les gens utilisent des seringues propres, et les drogués veulent utiliser des seringues propres. On pourrait donc supprimer le problème simplement en fournissant un accès universel à des seringues propres et en supprimant la peur de l'arrestation. Et bien, la première personne à l'avoir compris et à l'avoir appliqué à l'échelle nationale a été la fameuse et fervente libérale Margaret Thatcher. Et elle a mis en place le premier programme national d'échange de seringue, au monde, et d'autres pays ont suivi, l'Australie, les Pays Bas et quelques autres et dans tous ces pays, comme on peut le voir, pas plus de 4% ont été infectés par le VIH, parmi ceux qui s'injectent.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
Et maintenant, les endroits qui ne l'ont pas fait, New York, par exemple Moscou, Jakarta, on parle, pour le maximum d'un injecteur sur deux est infecté par cette maladie incurable. Maintenant, Margaret Thatcher n'a pas fait ceci parce qu'elle aime particulièrement les drogués. Elle a fait ceci parce qu'elle dirige un pays qui avait un service national de santé. Et que si elle n'avait pas investi dans la prévention efficacement, elle allait devoir rattraper sur les coûts des traitements après, et évidemment ils coûtent beaucoup plus cher. Elle a donc pris une décision politiquement rationnelle. À présent, je prends mes lunettes d'intello de la santé publique, voilà, et je regarde ces chiffres, ça semble tout bête, non ? Mais dans ce pays, où le gouvernement ne semble pas se sentir obligé de s'occuper de la bonne santé de ses citoyens, nous avons pris une approche bien différente. Et aux États-Unis, ce qu'on a fait, c'est éplucher les chiffres, sans arrêt, éplucher les chiffres. Et voici un rapport sur les centaines d'études par tous les collets-montés du panthéon scientifique des États-Unis, et voici les études qui montrent que les programmes d'échange de seringue sont efficaces, pour une bonne part. Puis les études qui montrent qu'ils ne sont pas efficaces -- vous pensez que c'est une des ces ennuyeuses diapos dynamiques et que je vais faire apparaitre le reste en appuyant sur le bouton, mais non, c'est la slide en entier.
(Laughter)
(Rires)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
Il n'y a rien de l'autre coté. Donc, complètement irrationnel, vous penseriez, sauf que, attendez une minute, les politiciens sont rationnels aussi et ils répondent à ce qu'ils pensent que les électeurs veulent. On peut donc voir que les électeurs répondent très bien à ce genre de choses et moins bien à ce genre de chose
(Laughter)
(Rires)
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Il devient donc assez rationnel de refuser les aides aux drogués. Passons maintenant au sexe. Sommes-nous plus rationnel sur le sexe? Je ne vais pas parler des positions clairement irrationnelles de gens comme l'Église Catholique, qui pensent qu'en distribuant des préservatifs, tout le monde va se ruer dessus et faire du sexe. Je ne sais pas si le pape Benoit XVI regarde TEDTalks sur internet, mais si c'est le cas, j'ai une nouvelle pour toi Benoit. J'ai toujours des préservatifs sur moi et je ne me fais jamais baiser. (Rire) C'est pas aussi facile. Tenez, vous aurez peut-être plus de veine.
(Applause)
(Applaudissements)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Bon, sérieusement, le VIH ne se transmet pas si facilement par le sexe. Ça dépend de la quantité de virus dans le sang et les autres fluides corporels. Et ce qu'on a, c'est une quantité importante juste au début, après la première infection, puis vous commencez à créer des anti-virus et ça redescend jusqu'à un niveau assez bas pour un longue durée de 10 ou 12 ans, vous avez quelques piques si vous êtes infectez à nouveau, mais globalement, il ne se passe pas grande chose jusqu'à l'apparition des symptômes du SIDA. Et arriver à ce point, par ici, vous n'avez pas l'air bien, vous ne vous sentez pas bien, vous n'avez plus tellement de relations sexuelles.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
La transmission sexuelle du VIH est donc principalement déterminée par le nombre de partenaires pendant cette courte période où vous avez un pic de virulence. Et ça, ça met rend les gens fous parce que ça veut dire qu'il faut parler de groupes qui ont plus de partenaires sexuels dans de courte période que d'autres groupes, et c'est considéré comme de la stigmatisation. J'ai toujours été curieuse de ça parce que je pense que les préjugés sont néfastes, tandis que beaucoup de sexes, c'est plutôt bénéfique, mais laissons ça. La vérité est que 20 ans de très bonne recherche nous ont montré qu'il y a des groupes qui ont plus de chance d'avoir beaucoup de partenaires dans un court laps de temps, et ces groupes sont, généralement, les gens qui vendent du sexe et leurs partenaires les plus réguliers, il y a les homosexuels hommes qui ont, en moyenne, 3 fois plus de partenaires que les hétérosexuels, et il y a les hétérosexuels qui viennent de pays ayant une tradition de polygamie et une importante autonomie des femmes et la plupart de ces pays sont à l'est et au sud de l'Afrique. Et ça se reflète dans l'épidémie que nous avons aujourd'hui.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Vous pouvez voir ces chiffres horrifiants sur l'Afrique. Ce sont tous des pays du sud de l'Afrique, où entre 1 sur 7 et 1 sur 3 de tous les adultes sont infectés par le VIH. Et dans le reste du monde, on a rien de remarquable sur l'ensemble de la population, des niveaux très très bas, mais on a des niveaux extraordinairement haut de VIH dans ces populations à haut risque: les drogués à la seringue, les travailleurs sexuels, et les hommes homosexuels. Et vous remarquerez les chiffres de Los Angeles. 25% de prévalence parmi les hommes homosexuels. Et, bien sûr, on n'attrape pas le VIH, juste en ayant une relation non protégée. On ne peut attraper le VIH que par une relation non protégée avec une personne infectée.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
Dans la plupart du monde, ces ratés de la prévention ne résistent pas, on a, aujourd'hui, de bon résultats dans le sexe commercial. Le taux d'utilisation va de 80% à 100% pour le sexe commercial, dans la plupart des pays. Et, à nouveau, grâce à une convergence des intérêts. Ce qui est rationnel pour la santé publique est aussi rationnel pour chaque travailleur sexuel parce que ce n'est pas bon pour les affaires d'avoir une autre IST. Personne n'en veut. Et, à vrai dire, les clients ne veulent pas non plus rentrer chez eux avec la chaude pisse. Et donc, on peut atteindre des taux assez haut d'usage du préservatif dans le sexe commercial.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Mais dans les relation "intimes", c'est beaucoup plus difficile, parce qu'avec votre femme ou votre petit copain, ou quelqu'un dont on espère qu'il/elle le devienne, on a une illusion de romance et de confiance et d'intimité, et rien n'est moins romantique que la question : "mon préservatif, ou le tiens, chéri ?". Et en face de ça, on a besoin d'un motif fort d'utiliser des préservatifs.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Ceci, par exemple. Ce gentleman appellé Joseph. Il est d'Haiti et a le SIDA, et il est peu probable qu'il ait des relations sexuelles en ce moment, mais il rappelle à la population pourquoi vous devriez vouloir utiliser des préservatifs. Ceci est aussi à Haiti et rappelle pourquoi on pourrait avoir envie de sexe, peut-être. Et, ironiquement, c'est aussi Joseph après 6 mois de traitement anti-rétroviraux. Ce n'est pas pour rien qu'on l'appelle l'effet Lazare. Mais ça change l'équation de ce qui est rationnel dans une prise de décision sexuelle. Voici, ce qu'on a: certains disent : "Oh, ça n'a pas vraiment d'importance puisqu'en fait, le traitement est une prévention efficace parce que ça baisse la charge virale et ainsi rend plus difficile la transmission du VIH." Mais si vous regardez à nouveau cette virémie, si vous commencez le traitement quand vous êtes malade et bien, que ce passe-t-il, votre charge virale diminue. Mais comparé à quoi ? Qu'est qu'il se passe sans traitement ? Et bien, vous mourez, donc votre charge virale tombe à zéro. Et tout ce vert, ici, y compris les pics, dû à un empêchement d'aller à la pharmacie ou vous étiez à cours de médicament, ou vous êtes partis trois jours à une fête en oubliant vos médicaments, ou bien vous avez développé une résistance, ou autre chose, tous des virus qui n'aurait pas été disséminé, s'il n'y avait pas eu de traitement.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Et maintenant, suis-je en train de dire, et bien, quelle stratégie de prévention, arrêtons de traiter ces gens ? Bien sûr que non, bien sûr que non, il faut répandre le traitement anti-rétroviral autant que possible. Mais je dis de remettre en question ces gens qui disent que le traitement est la seule prévention dont on a besoin. En bref, ce n'est pas tout à fait vrai, et je pense qu'on peut apprendre beaucoup des homme homosexuels des pays riches, où le traitement est largement disponible depuis maintenant 15 ans, et ce qu'on a pu voir c'est qu'en fait, le taux d'usage du préservatif qui était très, très élevé -- la communauté gay a réagi très vite au VIH, avec extrêmement peu d'aide de la santé publique, je dirais -- que le taux d'usage de préservatif est tombé dramatiquement bas depuis les traitements pour deux raisons, en fait. La première supposition : "Bah… s'il est infecté, il est probablement sous médicaments, et sa charge virale est basse, donc je suis plutôt à l'abri."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Et l'autre, c'est que les gens n'ont simplement plus peur du VIH comme ils l'étaient du SIDA, et à juste titre. Le SIDA était une maladie défigurante qui vous tuait, et le VIH est un virus invisible qui vous fait prendre des pilules tous les jours. Et c'est ennuyeux, mais est-ce autant ennuyeux que de devoir utiliser un préservatif pour chaque relation sexuelle, peu importe à quel point vous êtes saoul, ou le nombre de LSD que vous avez pris. Si nous regardons les chiffres, nous pouvons voir que la réponse à cette question est mmmh.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Voici les chiffres de l'Écosse. Vous pouvez voir le pic chez les drogués à la seringue avant qu'ils ne commencent le programme national d'échange de seringue. Et puis est descendu à la fois chez les hétérosexuels, principalement dans le sexe commercial et chez les consommateurs de drogue, il ne se passe plus grande chose après les début du traitement, et c'est grâce à la convergence des intérêts dont j'ai parlé tout à l'heure. Mais chez les hommes homosexuels, il y a une augmentation plutôt dramatique qui commence 3-4 ans après que le traitement deviennent globalement accessible. Ce sont de nouvelles infections.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Qu'est-ce que ça veut dire ? Ça veut dire que l'effet combiné d'être moins inquiet et d'avoir plus de virus se baladant dans la population, plus de gens vivant plus longtemps, en meilleur santé, plus à même d'avoir des relations sexuelles avec le VIH, surpasse les effet de charges virales plus basses, et c'est quelque chose d'inquiétant. Qu'est-ce que ça veut dire ? Ça veut dire qu'il nous faut plus de prévention, quand on a plus de traitement.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Et c'est ce qui se passe ? Non, et je l'appelle "l'énigme de la compassion". On a beaucoup parlé de compassion ces derniers jours. Et ce qui se passe, réellement, c'est que les gens sont incapables de se décider à mettre en place de bons services de santé pour les travailleurs sexuels, incapables de distribuer des seringues aux drogués, mais une fois qu'ils sont passés de transgresseurs, dont on ne veut pas tolérer leurs comportements, à des victimes du SIDA, on devient extrêmement compatissant et on leur paye très cher les médicaments jusqu'à la fin de leurs jours. Ça n'a pas de sens d'un point de vue santé publique.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Je veux donner les presque derniers mots à Ines. Ines est une prostitué transsexuelle de Jakarta. C'est une fille avec une bite. Pourquoi elle fait ce travail ? Et bien, évidemment, parce qu'elle y est forcée parce qu'elle n'a pas d'autres alternatives, etc, etc, et si on pouvait juste lui apprendre à coudre et lui filer un bon petit job dans une usine, tout irait bien. Voici ce que gagnent les ouvriers d'usine en Indonésie, en moyenne, 20 centimes. Ça varie un peu d'une province à l'autre. J'ai parlé à des travailleurs du sexe, 15 000 d'entre eux pour cette diapo. Et voici ce que les travailleurs du sexe disent gagner en une heure. Ce n'est pas un travail génial, mais pour un paquet de gens c'est un choix tout à fait rationnel. Donc, Ines.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Nous avons les équipements, les connaissances, l'argent et aussi les engagements pour prévenir le VIH.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Ines: Alors pourquoi la prévalence continue d'augmenter ? C'est toute la politique. Lorsqu'il s'agit de politique, plus rien n'a de sens.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Elizabeth Pisani : "Lorsqu'il s'agit de politique, plus rien n'a de sens." Donc, du point de vue d'un travailleur du sexe, les politiciens n'ont pas de bon sens. D'un point de vue d'un intello de la santé publique, les drogués font des choses idiotes. La vérité est que chacun a une rationalité différente. Il y a autant de manière d'être rationnel qu'il y a d'humain sur cette planète, et c'est une des splendeurs de l'existence. Mais ces manières d'être rationnel ne sont pas indépendantes les unes des autres. Il est rationnel pour un drogué de partager des seringues à cause d'un décision stupide prise par un politicien, et il est rationnel pour un politicien de prendre cette décision stupide parce qu'ils répondent à ce qu'ils pensent que les électeurs veulent. Mais voilà : Nous sommes les électeurs. Nous ne sommes pas tous les électeur, bien sûr, mais TED est une communauté de leader d'opinion, et tout le monde dans cette pièce, et tout le monde qui regardent ça depuis le net, je pense, a le devoir d'attendre de leurs politiciens qu'ils établissent des politiques appuyées sur des preuves scientifiques et sur le bon sens. Il va être vraiment dur pour nous individuellement, d'affecter ce qui est rationnel pour chaque Frankie et chaque Ines. Mais vous pouvez au moins utiliser votre vote pour arrêter les politiciens qui font des choses stupides qui répandent le VIH.
Thank you.
Merci.
(Applause)
(Applaudissements)