"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
"La gente hace cosas estúpidas. Eso es lo que propaga el VIH." Este fue el titular de un periódico en el Reino Unido, The Guardian, hace no mucho tiempo. Tengo curiosidad -- muestren las manos -- ¿Quién está de acuerdo? Bueno, una o dos almas valientes.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
De hecho, esta es una cita directa de una epidemióloga que ha estado en el campo del VIH por 15 años, ha trabajado en cuatro continentes, y ustedes la están viendo.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Y ahora voy a argumentar que esto es solo media verdad. La gente se contagia de VIH porque hace cosas estúpidas, pero la mayoría está haciendo estupideces por razones perfectamente racionales. Ahora, "racional" es el paradigma dominante en la salud pública. Y si se ponen sus lentes de nerd de la salud pública, verán que si le damos a la gente la información que necesita sobre lo que es bueno y lo que es malo para ellos, si les das los servicios para que ellos puedan actuar sobre esa información un poco de motivación, la gente tomará decisiones racionales y vivirá largas y saludables vidas. Maravilloso.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
Algo problemático para mí porque trabajo en VIH, y sé que todos ustedes saben que el VIH es sobre pobreza y desigualdad de género, y si ustedes estuvieron en TED '07, es sobre los precios del café; de hecho, el VIH es sobre el sexo y las drogas. Y si hay dos cosas que hacen que los humanos actúen un poco irracionales, son las erecciones y la adicción.
(Laughter)
(Risas)
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Entonces, empecemos con lo que es racional para un adicto. Recuerdo conversar con un amigo Indonesio, Frankie. Estábamos almorzando, y me contaba sobre su estancia en una cárcel en Bali por inyección de drogas. Y era el cumpleaños de alguien, y muy amablemente habían infiltrado heroína en la cárcel, y él estaba compartiéndola generosamente con todos sus colegas. Entonces todos se alinearon, todos los adictos en un fila. Y el cumpleañero lleno la jeringa, y comenzó a inyectar a la gente. Entonces, inyecta al primer tipo, y limpia la aguja en su camisa, e inyecta al siguiente tipo. Y Frankie dijo, "Soy el número 22 en la fila, y puedo ver la aguja viniendo hacia mí, y hay sangre por todos lados. Se está poniendo cada vez más fuerte la escena. Y una pequeña parte de mi cerebro piensa, 'Eso es asqueroso y muy peligroso,' pero la mayoría de mi cerebro piensa, 'Por favor, que haya algo de droga para cuando me toque a mí. Que alcance, por favor.' Y luego, mientras me contaba esta historia, Frankie dijo, "Sabes, por Dios, las drogas te vuelven estúpido."
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Y saben, no pueden culparlo por decirlo, pero, de hecho, Frankie, en ese momento, era un adicto a la heroína, y estaba preso. Entonces su elección era aceptar esa sucia aguja o no drogarse. Y si hay un lugar donde realmente quieres drogarte, es cuando estas en la cárcel.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Pero soy una científica, y no me gusta obtener datos basados en anécdotas, así que revisemos algunos datos. Entrevistamos a 600 drogadictos en tres ciudades en Indonesia, y dijimos, "Bueno, ¿Saben cómo uno se contagia de VIH?" "Claro. Por compartir agujas." Digo, casi un 100 por ciento. Si, por compartir agujas. Y, "¿Saben dónde conseguir un aguja limpia por un precio asequible para evitar eso?" "Seguro." 100 por ciento. "Somos drogadictos; sabemos dónde conseguir agujas limpias." "¿Entonces traes una aguja?" Estábamos entrevistándolos en la calle, en los lugares donde se juntaban y tomaban drogas. "¿Están trayendo agujas limpias?" Uno de cuatro, máximo. Ninguna sorpresa entonces en que la proporción que usa agujas limpias cada vez que se inyectaron en la última semana es solo de uno en 10, y los otros nueve de cada 10 están compartiendo.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Entonces se obtiene esta masiva disparidad. Todos saben que si comparten se van a contagiar de VIH, pero todos comparten de todos modos. ¿Que está pasando ahí? ¿La droga es más efectiva si comparten la aguja o algo así? Le preguntamos eso a un drogadicto y dicen, "¿Estás loca? Nadie quiere compartir una aguja más de lo que quieres compartir tu cepillo de dientes con quien duermes. Solo hay una especie de, repugnancia en eso. No, no. Compartimos agujas porque no queremos ir a la cárcel." En Indonesia en ese momento, si ustedes traían una aguja, y la policía los inspeccionaba, los podían llevar a la cárcel. Y eso cambia algo la ecuación, ¿no? Porque ahora tu opción es, Uso mi aguja ahora, o podría compartir una aguja ahora y adquirir una enfermedad que me matara posiblemente en 10 años más, o usar mi propia aguja ahora e ir a la cárcel mañana. Y mientras los drogadictos piensan que es un muy mala idea exponerse al VIH, creen que es una idea mucho peor pasar el próximo año presos, donde terminaran en la misma situación que Frankie y se expondrán al VIH de cualquier modo. Entonces de repente, se vuelve perfectamente racional el compartir agujas.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Ahora, veámoslo desde el punto de vista de los políticos. Este es un problema realmente fácil. Finalmente, sus incentivos están alineados. Tenemos lo que es racional para la salud pública. Quieren que la gente use jeringas limpias, y los drogadictos quieren usar jeringas limpias. Así que podríamos hacer que este problema desaparezca simplemente haciendo que las jeringas limpias estén disponibles universalmente y eliminando el miedo al arresto. Ahora, la primera persona en darse cuenta de eso y hacer algo sobre aquello a una escala nacional fue la muy conocida, extremadamente liberal Margaret Thatcher. Y ella instauro el primer programa de intercambio nacional de jeringas en el mundo y otros países siguieron el ejemplo, Australia, Holanda y otros, y en todos esos países, pueden ver, no más del cuatro por ciento se infectó jamás de VIH, de los inyectores de drogas.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
En lugares que no se hizo esto, Nueva York por ejemplo, Moscú, Yakarta, estamos hablando, en su punto más alto, de uno en dos inyectores infectados con esta enfermedad fatal. Ahora, Margaret Thatcher no hizo esto porque tiene un gran amor por los drogadictos. Lo hizo porque ella manejaba un país que tenía un servicio nacional de salud. Entonces, si ella no invertía en la prevención efectiva, ella tendría que costear el tratamiento después, y obviamente esos son mucho más altos. Entonces ella estaba tomando una decisión política racional. Ahora, si saco mis lentes de nerd de la salud pública, y miro estos datos, no hay que pensar mucho, ¿no? Pero en este país, donde el gobierno aparentemente no se siente obligado a proveer atención de salud a sus ciudadanos, hemos tomado un enfoque muy diferente. Entonces, lo que hemos estado haciendo en los Estados Unidos es revisar los datos, revisar los datos sin fin. Entonces hay revisiones de cientos de estudios por todos los grandes nombres del panteón científico en los Estados Unidos, y estos son los estudios que muestran que los programas de jeringas son efectivos, son bastantes. Ahora, los que muestran que los programas de agujas no son efectivos -- ustedes creen que esta es una de esas diapositivas dinámicas, y que voy a presionar el botón y el resto va a aparecer, pero no, esa es toda la diapositiva.
(Laughter)
(Risas)
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
No hay nada del otro lado. Entonces, completamente irracional, pensaran ustedes, excepto que, esperen un minuto, los políticos son racionales también, y están respondiendo a lo que creen que los votantes quieren. Entonces lo que vemos es que los votantes responden muy bien a cosas como estas y no tan bien a cosas como estas.
(Laughter)
(Risas)
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
Entonces se vuelve muy racional negar servicios a los inyectores de droga. Ahora hablemos de sexo. ¿Somos algo más racionales sobre el sexo? Bueno, ni siquiera me voy a referir a las posiciones completamente irracionales de gente como la Iglesia Católica, que cree que de alguna manera si entregas condones, todos van a salir corriendo a tener sexo. No sé si el Papa Benedicto ve las TEDTalks en línea, pero si lo hace, te tengo noticias Benedicto. Yo ando con condones todo el tiempo, y nunca tengo sexo. (Risas) No es tan fácil. Tomen, quizás ustedes tengan mejor suerte.
(Applause)
(Aplausos)
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Bueno, seriamente, El VIH no es tan fácil de transmitir sexualmente. Depende de cuánto virus haya en su sangre y en sus fluidos corporales. Y lo que tenemos es un nivel muy, muy alto de virus, justo en el comienzo, cuando recién se infectan, luego comienzan a fabricar anticuerpos, y luego se va a niveles muy bajos por mucho tiempo, 10 o 12 años, tienen alzas si se contagian con otra infección de transmisión sexual, pero básicamente, no pasa mucho hasta que se comienzan a convertirse en SIDA sintomático. Y para entonces, acá, no se ven muy bien, no se sienten muy bien, no están teniendo mucho sexo.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Entonces la transmisión sexual del VIH esta esencialmente determinada por cuantas parejas sexuales tengas en estos cortos periodos cuando tienes la viremia a tope. Ahora, esto vuelve locas a las personas porque significa que debes hablar sobre algunos grupos teniendo más parejas sexuales en cortos periodos que otros grupos, y eso se considera estigmatizador. Siempre he tenido curiosidad sobre eso porque creo que el estigma es algo malo, mientras que mucho sexo es algo bastante bueno, pero no hablemos de eso. La verdad es que 20 años de muy buena investigación nos ha mostrado que hay grupos que tienen mayores posibilidades de tener un gran número de parejas en un periodo, y esos grupos son, globalmente, personas que venden sexo y sus parejas más regulares, son hombres homosexuales fiesteros que tienen, en promedio, tres veces más parejas que los heterosexuales fiesteros, y son heterosexuales que vienen de países que tienen tradiciones de poligamia y relativamente altos niveles de autoridad femenina, y casi todos esos países están en el sudeste africano. Y eso se refleja en la epidemia que tenemos hoy en día.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Pueden ver estas horribles cifras de África. Estos son todos países en el sur de África. donde entre uno y siete y uno en tres de todos los adultos están infectados con VIH. Ahora, el resto del mundo, tenemos prácticamente nada pasando en la población general, niveles muy muy bajos, pero tenemos niveles extraordinariamente altos de VIH en estas otras poblaciónes que están en el riego más alto, los usuarios de drogas inyectadas, trabajadoras sexuales, y hombres homosexuales. Y notaran que esa es la información local de Los Angeles. 25 por ciento de prevalencia entre hombres homosexuales. Por supuesto, no se puede adquirir el VIH sólo teniendo sexo sin protección. Solo se adquiere el VIH teniendo sexo sin protección con una persona positiva.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
En gran parte del mundo, estos pocos errores de prevención no obstante, estamos haciendo un muy buen trabajo estos días en el sexo comercial. Las tasas de uso del condón están entre 80 y 100 por ciento en el sexo comercial en la mayoría de los países. Y, nuevamente, es debido a un alineamiento de los incentivos. Lo que es racional para la salud publica es racional también para las trabajadoras sexuales porque es muy malo para el negocio tener otra ETS. Nadie quiere eso. Y, de hecho, los clientes tampoco quieren volver a casa con un perdedor. Esencialmente, se puede lograr muy altos índices de uso del condón en el sexo comercial.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Pero en las relaciones "intimas", es mucho más difícil porque, con tu esposa o tu novio, alguien que ustedes esperan se transforme en alguna de esas cosas, tenemos esta ilusión de romance y confianza e intimidad, y nada es menos romántico que preguntar, "¿tu condón o el mío, querida?". Entonces, con eso en frente se necesita de un incentivo muy fuerte para usar condones.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Esto, por ejemplo. Este caballero se llama Joseph. Él es de Haití, y él tiene SIDA, y probablemente el no este teniendo mucho sexo ahora, pero es un recordatorio en la población, de porque quisieran estar usando condones. Esto también es en Haití y es un recordatorio de porque quisieran tener sexo, quizás. Ahora, curiosamente, este también es Joseph luego de seis meses de tratamiento antirretroviral. No por nada lo llamamos el Efecto Lázaro. Pero está cambiando la ecuación de que es racional en la toma de decisión sexual. Entonces, lo que tenemos -- algunas personas dices, "Oh, no importa mucho porque, de hecho, el tratamiento es una prevención efectiva porque baja tu carga viral y entonces hace más difícil la transmisión del VIH." Entonces, si miran al asunto de la viremia nuevamente, si comienzan el tratamiento cuando estas enfermo, bueno, lo que pasa, su carga viral baja. ¿Pero comparado con qué? ¿Qué pasa si no estás bajo tratamiento? Bueno, te mueres, entonces tu carga viral se va a cero. Y todo esto verde acá, incluyendo las alzas repentinas, que ocurren porque no pudieron ir a la farmacia o se les acabaron los medicamentos o se fueron de parranda por tres días y se olvidaron de tomar su medicina, o porque comenzaron a generar resistencia, o lo que sea, todo ese virus que no estaría ahí, excepto por el tratamiento.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Ahora, estoy diciendo, oh, bueno, que gran estrategia preventiva, ¿dejemos de tratar a la gente? Por supuesto que no. Por supuesto que no, necesitamos expandir el tratamiento retroviral lo más que podamos. pero lo que estoy haciendo es cuestionar a aquellas personas que dicen que más tratamiento es toda la prevención que necesitamos. Y eso sencillamente no es necesariamente verdad, y creo que podemos aprender mucho de la experiencia de los hombres homosexuales en países ricos donde el tratamiento ha estado ampliamente disponible por 15 años, y lo que vemos es que, de hecho, el índice de uso del condón, que era alto, muy alto -- la comunidad homosexual respondió muy rápidamente al VIH, con poquísima ayuda de los nerds de la salud pública, yo diría -- que el uso de condones ha disminuido dramáticamente desde el tratamiento por dos razones realmente. Una es la suposición de, "Bueno, si él esta infectado, esta probablemente bajo medicación, y su carga viral este baja, entonces estoy bastante seguro."
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Y la otra razón es que la gente simplemente no está asustada del VIH como lo estuvieron del SIDA, y con razón. El SIDA era una enfermedad desfigurante que te mataba, y el VIH es un virus invisible que hace que te tomes una pastilla todos los días. Y eso es aburrido, pero es tan aburrido como tener que usar un condón cada vez que se tiene sexo, sin importar lo borracho que estén, sin importar cuanta droga hayas tomado, da igual. Si miramos los datos, podemos ver que la respuesta a esa pregunta es mmm.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Estos son datos de Escocia. Ven el pico en los consumidores de drogas inyectadas antes de que comenzaran con el programa nacional de intercambio de jeringas. Después bajó en heterosexuales, sobre todo en el sexo comercial y en los usuarios de drogas, no hay mucho pasando luego de iniciado el tratamiento, y eso es debido al alineamiento de incentivos que hable antes. Pero en los hombres homosexuales, hay un alza dramática que comienza tres o cuatro años después de que el tratamiento estuviera ampliamente disponible. Esto es por nuevas infecciones.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
¿Qué significa esto? Esto significa que el efecto combinado de estar menos preocupado y tener más virus en la población, más gente viviendo vivas más largas y saludables, con más probabilidades de tener sexo y contagiarse de VIH, está contrarrestando los efectos de una menor carga viral, y eso es algo muy preocupante. ¿Qué significa? Significa que debemos estar haciendo más prevención mientras más tratamiento tengamos.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
¿Es eso lo que está pasando? No, y yo lo llamo el acertijo de la compasión. Hemos hablado mucho sobre compasión en el último par de días. Y lo que está pasando realmente es que la gente es incapaz de coordinarse para instaurar buenos servicios de salud sexual y reproductiva para sus trabajadoras sexuales, incapaz de entregar agujas a los drogadictos, pero una vez que pasaron de ser gente transgresiva, cuyo comportamiento no queremos condonar, a ser víctimas del SIDA, nos volvemos todos compasivos y les compramos drogas increíblemente caras por el resto de sus vidas. No tiene ningún sentido desde el punto de vista de la salud pública.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Quiero darle, lo que es casi la última palabra, a Inés. Inés es una prostituta transexual en las calles de Yakarta. Ella es una mujer con pene. ¿Porque trabaja en eso? Bueno, obviamente, porque fue forzada, porque no tenía opciones, etcétera, etcétera, y si solo pudiéramos enseñarle a coser y conseguirle un buen trabajo en una fábrica, todo estaría bien. Esto es lo que los trabajadores de las fábricas ganan en una hora en Indonesia, en promedio, 20 centavos de dólar. Cambia un poco de provincia en provincia. Hable con trabajadoras sexuales, 15.000 de ellas para esta diapositiva en particular. Y esto es lo que las trabajadoras sexuales dicen que ganan en una hora. Entonces, no es un gran trabajo, pero para mucha gente es una opción bastante racional. Ahora, Inés.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Tenemos las herramientas, el conocimiento y el dinero, y compromiso para prevenir el VIH también.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Inés: ¿Entonces porque la prevalencia sigue aumentando? Es pura política. Cuando observas las políticas, nada tiene sentido.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Elizabeth Pisani: "Cuando observas las políticas, nada tiene sentido." Entonces, desde el punto de vista de una trabajadora sexual, lo que hacen los políticos no tiene sentido. Del punto de vista de un nerd de la salud pública, los drogadictos están haciendo tonterías. La verdad es que todos tienen una lógica distinta. Hay tantas formas de ser racional como hay seres humanos en el planeta, esa es una de las glorias de las existencia humana. Pero esas formas de ser racional no son independientes una de otra. Entonces es racional para un drogadicto compartir agujas por la estúpida decisión hecha por un político, y es racional para un político tomar esa decisión estúpida porque están respondiendo a lo que creen que los votantes quieren. Pero este es el asunto: Nosotros somos los votantes. No somos todos ellos, por supuesto, pero TED es una comunidad de líderes de opinión, y todos los que están en este salón, y todos los que están viendo esto en la web, creo que tienen un deber de exigirle a sus políticos que hacemos políticas basadas en evidencia científica y en el sentido común. Va a ser muy difícil para nosotros afectar individualmente lo que es racional para cada Frankie y para cada Inés. Pero por lo menos pueden usar su voto para impedir que los políticos hagan cosas estúpidas que propaguen el VIH.
Thank you.
Gracias.
(Applause)
(Aplausos)