“Οι άνθρωποι κάνουν βλακείες. Έτσι εξαπλώνεται ο HIV”. Αυτός ήταν ο κύριος τίτλος μιας βρετανικής εφημερίδας, της Γκάρντιαν, πριν από λίγο καιρό. Είμαι περίεργη -- σηκώστε τα χέρια σας -- ποιος συμφωνεί μ' αυτόν; Λοιπόν, ένας ή δύο γενναίοι.
"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
Αυτά είναι στην πραγματικότητα τα ακριβή λόγια μιας επιδημιολόγου η οποία έχει εργαστεί στο πεδίο του HIV για 15 χρόνια, έχει δουλέψει σε τέσσερις ηπείρους, και την έχετε μπροστά σας.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
Και τώρα πρόκειται να υποστηρίξω ότι αυτή είναι μόνο η μισή αλήθεια. Οι άνθρωποι κολλούν HIV επειδή κάνουν βλακείες, οι περισσότεροι όμως απ' αυτούς κάνουν βλακείες για απολύτως λογικές αιτίες. Τώρα, η έννοια του “λογικού” αποτελεί το κυρίαρχο πλαίσιο ιδεών στη δημόσια υγεία. Και εάν κοιτάξετε μέσα από τα γυαλιά ενός σπασίκλα της δημόσιας υγείας, θα δείτε ότι αν δώσουμε στους ανθρώπους τις πληροφορίες που χρειάζονται σχετικά με το τι είναι καλό και τι είναι κακό γι' αυτούς, αν τους δώσετε τις υπηρεσίες που μπορούν να χρησιμοποιήσουν για να δράσουν βάσει αυτών των πληροφοριών, και κάποιο μικρό κίνητρο, οι άνθρωποι θα παίρνουν λογικές αποφάσεις και θα ζουν μακρόχρονες και υγιείς ζωές. Καταπληκτικά.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Αυτό είναι ένα μικρό πρόβλημα για 'μένα καθώς δουλεύω στον τομέα του HIV και παρόλο που είμαι σίγουρη ότι όλοι γνωρίζετε ότι ο HIV έχει να κάνει με τη φτώχεια και τις ανισότητες των φύλων, και αν ήσασταν στην TED '07, έχει να κάνει με την τιμή του καφέ, στην πραγματικότητα o HIV έχει να κάνει με το σεξ και τα ναρκωτικά. Και αν υπάρχουν δύο πράγματα που κάνουν τους ανθρώπους λιγάκι παράλογους, αυτά είναι η στύση και η εξάρτηση.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
(Γέλια)
(Laughter)
Λοιπόν, ας ξεκινήσουμε με το τι είναι λογικό για κάποιον εξαρτημένο. Θυμάμαι να συνομιλώ με έναν Ινδονήσιο φίλο μου, τον Φράνκι. Τρώγαμε μεσημεριανό και μου έλεγε για τότε που βρισκόταν στη φυλακή του Μπαλί για ενδοφλέβια χρήση. Και ήταν τα γενέθλια κάποιου, και με μεγάλη ευχαρίστηση κάποιοι είχαν περάσει λαθραία μια ποσότητα ηρωίνης μέσα στη φυλακή, και εκείνος πολύ γενναιόδωρα τη μοιραζόταν με όλους τους συναδέλφους του. Έτσι λοιπόν όλοι παρατάχθηκαν, όλοι οι πρεζάκηδες στη σειρά. Και ο τύπος του οποίου ήταν τα γενέθλια γέμισε τη σύριγγα, και άρχισε να τους κάνει ενέσεις. Κάνει ένεση λοιπόν στον πρώτο, και μετά σκουπίζει τη σύριγγα στο πουκάμισό του, και κάνει ένεση στον επόμενο. Και λέει ο Φράνκι: “Είμαι το νούμερο 22 στη σειρά, και βλέπω τη σύριγγα να έρχεται προς το μέρος μου, και υπάρχει αίμα παντού. Και η σύριγγα στομώνει ολοένα και περισσότερο. Και με ένα μικρό κομμάτι του μυαλού μου σκέφτομαι, 'Αυτό είναι τόσο αηδιαστικό και πραγματικά επικίνδυνο,' αλλά με το μεγαλύτερο κομμάτι σκέφτομαι, 'Σε παρακαλώ ας έχει περισσέψει λίγη πρέζα μέχρι να φτάσει σ' εμένα. Σε παρακαλώ, ας έχει μείνει λίγο'”. Και μετά, λέγοντάς μου αυτή την ιστορία, ο Φράνκι είπε, “Ξέρεις, θεέ μου, τα ναρκωτικά πραγματικά σε κάνουν βλάκα”.
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Και, ξέρετε, δεν μπορείτε να τον κατηγορήσετε ότι είναι ακριβής, αλλά, στην πραγματικότητα, ο Φράνκι, εκείνη την εποχή, ήταν ηρωινομανής και ήταν στη φυλακή. Οι επιλογές του ήταν λοιπόν, είτε να δεχτεί τη βρώμικη σύριγγα, είτε να μη φτιαχτεί. Και αν υπάρχει ένα μέρος στο οποίο θέλεις πραγματικά να φτιαχτείς, αυτό είναι η φυλακή.
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Όμως εγώ είμαι επιστήμονας, και δεν μ' αρέσει να κατασκευάζω δεδομένα μέσα από ιστορίες, ας κοιτάξουμε λοιπόν μερικά δεδομένα. Μιλήσαμε με 600 ναρκομανείς σε τρεις πόλεις της Ινδονησίας, και τους είπαμε: “Λοιπόν, ξέρετε πώς κολλάτε HIV;” “Α, ναι. Με το να μοιραζόμαστε σύριγγες.” Μιλάμε για σχεδόν το 100 τοις εκατό. Ναι, με το να μοιράζονται σύριγγες. Και, “ξέρετε από που μπορείτε να πάρετε μια καθαρή σύριγγα σε προσιτή για 'σας τιμή, ώστε να το αποφύγετε;” “Α, ναι”, το 100 τοις εκατό. “Πρεζάκηδες είμαστε, ξέρουμε από που να πάρουμε καθαρές σύριγγες.” “Έχετε μαζί σας λοιπόν καθαρή σύριγγα;” Παίρναμε συνέντευξη βασικά σε ανθρώπους στο δρόμο, σε μέρη που σύχναζαν και έπαιρναν ναρκωτικά. “Έχετε μαζί σας καθαρές σύριγγες;” Ένας στους τέσσερις, το πολύ. Δεν αποτελεί λοιπόν έκπληξη ότι η αναλογία αυτών που όντως χρησιμοποιούσαν καθαρές σύριγγες κάθε φορά που έκαναν ένεση την προηγούμενη εβδομάδα ήταν περίπου ένας στους δέκα, και οι υπόλοιποι εννιά στους δέκα τις μοιράζονταν.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Έχουμε λοιπόν αυτή την τεράστια ασυμφωνία. Όλοι γνωρίζουν ότι αν τις μοιράζονται θα κολλήσουν HIV, αλλά όλοι τις μοιράζονται έτσι κι αλλιώς. Τι είναι λοιπόν όλο αυτό; Φτιάχνεσαι καλύτερα αν τις μοιράζεσαι ή κάτι τέτοιο; Το ρωτήσαμε αυτό σε έναν τοξικομανή και μας λέει, “Έχετε τρελαθεί; Δεν θέλεις να μοιράζεσαι μια σύριγγα πιο πολύ απ' ότι θα ήθελες να μοιράζεσαι μια οδοντόβουρτσα, ακόμη και με κάποιον που κοιμόσαστε μαζί. Υπάρχει κάτι το αηδιαστικό σ' αυτό. Όχι, όχι. Μοιραζόμαστε τις σύριγγες γιατί δεν θέλουμε να πάμε φυλακή.” Στην Ινδονησία λοιπόν, εκείνη την περίοδο, αν κουβαλούσες μια σύριγγα και σε μάζευε η αστυνομία, μπορούσαν να σε βάλουν φυλακή. Και αυτό αλλάζει λίγο τα δεδομένα της εξίσωσης, έτσι δεν είναι; Γιατί οι επιλογές σου τώρα είναι, είτε, χρησιμοποιώ τη δική μου σύριγγα τώρα, ή μπορώ να μοιραστώ μια σύριγγα τώρα και να κολλήσω μια ασθένεια που ίσως με σκοτώσει σε δέκα χρόνια από τώρα, ή μπορώ να χρησιμοποιήσω τη δική μου σύριγγα τώρα και να πάω φυλακή αύριο. Και παρόλο που οι τοξικομανείς σκέφτονται ότι είναι πολύ κακή ιδέα να εκτίθενται στον HIV πιστεύουν ότι είναι πολύ χειρότερη ιδέα, να περάσουν τον επόμενο χρόνο στη φυλακή, όπου πιθανότατα θα βρεθούν στη θέση του Φράνκι και θα εκτεθούν στον HIV έτσι κι αλλιώς. Έτσι λοιπόν ξαφνικά, γίνεται απολύτως λογικό να μοιράζονται τις σύριγγες.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Ας το δούμε τώρα απ' την πλευρά εκείνων που διαμορφώνουν τις πολιτικές. Είναι στ΄ αλήθεια ένα εύκολο πρόβλημα. Για μια φορά τα κίνητρα εναρμονίζονται. Έχουμε αυτό που είναι λογικό για τη δημόσια υγεία. Θέλουμε οι άνθρωποι να χρησιμοποιούν καθαρές σύριγγες, και οι τοξικομανείς θέλουν να χρησιμοποιούν καθαρές σύριγγες. Θα μπορούσαμε λοιπόν να κάνουμε αυτό το πρόβλημα να εξαφανιστεί, κάνοντας απλώς τις καθαρές σύριγγες διαθέσιμες παγκοσμίως και απομακρύνοντας το φόβο της σύλληψης. Ο πρώτος άνθρωπος, τώρα, που το κατάλαβε και έκανε κάτι γι' αυτό σε εθνική κλίμακα ήταν εκείνη η ευρέως γνωστή για τη φιλανθρωπία και το φιλελευθερισμό της, η Μάργκαρετ Θάτσερ. Και προσέφερε το πρώτο στον κόσμο εθνικό πρόγραμμα ανταλλαγής συρίγγων και ακολούθησαν και άλλες χώρες, η Αυστραλία, η Ολλανδία και κάποιες ακόμη, και σε όλες αυτές τις χώρες, μπορείτε να δείτε πως όχι περισσότερο από το 4 τοις εκατό όσων έκαναν ενδοφλέβια χρήση μολύνθηκε ποτέ από HIV.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Στα μέρη που δεν το έκαναν αυτό, στην πόλη της Νέας Υόρκης για παράδειγμα, τη Μόσχα, την Τζακάρτα, μιλάμε ότι, στην κορύφωσή του, ένας στους δύο ενδοφλέβιους χρήστες μολύνθηκε από αυτήν τη θανατηφόρα ασθένεια. Τώρα, η Μάργκαρετ Θάτσερ δεν το έκανε αυτό επειδή αγαπά ιδιαιτέρως τους τοξικομανείς. Το έκανε επειδή διοικούσε μια χώρα η οποία είχε ένα εθνικό φορέα υγείας. Αν λοιπόν δεν επένδυε στην αποτελεσματική πρόληψη, θα έπρεπε να πληρώσει το κόστος της θεραπείας αργότερα, και προφανώς αυτό είναι πολύ μεγαλύτερο. Πήρε λοιπόν μια πολιτικά λογική απόφαση. Τώρα, αν βγάλω τα δικά μου γυαλιά του σπασίκλα της δημόσιας υγείας σ΄αυτό το σημείο, και κοιτάξω αυτά τα δεδομένα, μοιάζουν σαν κάτι αυτονόητο, έτσι δεν είναι; Αλλά σ' αυτή τη χώρα, όπου η κυβέρνηση προφανώς δεν αισθάνεται αναγκασμένη να παρέχει ιατρική περίθαλψη στους πολίτες, έχουμε ακολουθήσει μια πολύ διαφορετική προσέγγιση. Αυτό που κάνουμε λοιπόν στις Ην. Πολιτείες είναι να αναλύουμε τα δεδομένα, ασταμάτητα να αναλύουμε τα δεδομένα. Αυτές λοιπόν είναι οι αναλύσεις εκατοντάδων μελετών, από όλα τα μεγάλα κεφάλια στο πάνθεον της επιστημονικής κοινότητας στις Ην. Πολιτείες, και αυτές είναι οι μελέτες που δείχνουν ότι τα προγράμματα ανταλλαγής συρίγγων είναι αποτελεσματικά, αρκετά από αυτά. Τώρα, εκείνες που δείχνουν ότι τα προγράμματα αυτά δεν είναι αποτελεσματικά -- θα νομίζετε ότι αυτή είναι μία από εκείνες τις ενοχλητικές ψηφιακές διαφάνειες, και θα πατήσω το κουμπί μου και θα εμφανιστεί το υπόλοιπο κομμάτι της, αλλά όχι, αυτή είναι ολόκληρη η διαφάνεια.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
(Γέλια)
(Laughter)
Δεν υπάρχει τίποτα στην άλλη πλευρά. Εντελώς παράλογο λοιπόν, θα σκεφτείτε, αλλά όμως, σταθείτε ένα λεπτό, και οι πολιτικοί είναι λογικοί, και ανταποκρίνονται σ' αυτό που νομίζουν ότι θέλουν οι ψηφοφόροι. Αυτό που βλέπουμε λοιπόν είναι ότι οι ψηφοφόροι ανταποκρίνονται πολύ καλά σε πράγματα σαν κι αυτό, και όχι τόσο καλά σε πράγματα όπως αυτό.
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
(Γέλια)
(Laughter)
Φαίνεται λοιπόν αρκετά λογικό να αρνούμαστε υπηρεσίες σε όσους κάνουν ενδοφλέβια χρήση. Ας μιλήσουμε τώρα για το σεξ. Είμαστε περισσότερο λογικοί σχετικά με το σεξ; Και ούτε καν πρόκειται να ασχοληθώ με τις προφανώς παράλογες θέσεις εκείνων όπως η Καθολική Εκκλησία, η οποία πιστεύει ότι, με κάποιο τρόπο, αν μοιράζεις προφυλακτικά, όλοι θα τρέξουν να κάνουν σεξ. Δεν ξέρω αν ο Πάπας Βενέδικτος παρακολουθεί TEDtalks διαδικτυακά, αλλά αν το κάνεις, σου έχω νέα Βενέδικτε. Έχω πάνω μου προφυλακτικά όλη την ώρα, και ποτέ δεν κάνω σεξ. (Γέλια) Δεν είναι τόσο εύκολο. Ορίστε, ίσως εσείς έχετε περισσότερη τύχη.
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
(Χειροκρότημα)
(Applause)
Εντάξει, σοβαρά, δεν είναι τόσο εύκολο ο HIV να μεταδοθεί μέσω της σεξουαλικής επαφής. Εξαρτάται από το πόσα κύτταρα του ιού υπάρχουν στο αίμα και στα σωματικά υγρά σου. Και αυτό που έχουμε είναι ένα πολύ, πολύ υψηλό ιικό φορτίο, ακριβώς στην αρχή, όταν μολύνεσαι αρχικά, έπειτα αρχίζεις να παράγεις αντισώματα, και μετά κινείται με σκαμπανεβάσματα σε αρκετά χαμηλά επίπεδα για μεγάλο χρονικό διάστημα, 10 ή 12 χρόνια, έχει εξάρσεις αν κολλήσεις κάποιο άλλο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα, αλλά βασικά, δεν συμβαίνει σχεδόν τίποτα μέχρι να αρχίσεις να εκδηλώνεις συμπτώματα AIDS. Και όταν φτάσεις σ' αυτό το στάδιο, εδώ, δεν φαίνεσαι καλά, δεν αισθάνεσαι καλά, δεν κάνεις και τόσο πολύ σεξ.
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Η μετάδοση του HIV μέσω του σεξ λοιπόν, καθορίζεται βασικά από το πόσους ερωτικούς συντρόφους έχεις σε αυτά τα μικρά χρονικά διαστήματα όπου έχεις υψηλά επίπεδα ιαιμίας. Τώρα, αυτό τρελαίνει τους ανθρώπους γιατί σημαίνει ότι πρέπει να μιλήσουμε σχετικά με το ότι κάποιες ομάδες ανθρώπων έχουν περισσότερους ερωτικούς συντρόφους σε μικρότερα χρονικά διαστήματα απ' ότι άλλες, και αυτό θεωρείται στιγματισμός. Πάντα ήμουν λίγο περίεργη γι' αυτό γιατί θεωρώ ότι το στίγμα είναι κάτι κακό, ενώ το πολύ σεξ είναι κάτι καλό, αλλά ας τ' αφήσουμε αυτό. Η αλήθεια είναι ότι 20 χρόνια πολύ καλών ερευνών μας έχουν δείξει ότι υπάρχουν ομάδες που είναι πιθανότερο να εμφανίσουν μεγαλύτερο αριθμό συντρόφων σε μικρό χρονικό διάστημα, και αυτές οι ομάδες είναι, παγκοσμίως, οι άνθρωποι που παρέχουν αγοραίο σεξ και οι πιο συχνοί τους πελάτες, είναι οι ομοφυλόφιλοι άνδρες της σκηνής των πάρτι, οι οποίοι έχουν, κατά μέσο όρο, τρεις φορές περισσότερους συντρόφους από τα ετεροφυλόφιλα άτομα της σκηνής των πάρτι, και είναι και οι ετεροφυλόφιλοι που προέρχονται από χώρες οι οποίες έχουν παράδοση πολυγαμίας και σχετικά υψηλά επίπεδα αυτονομίας των γυναικών, και σχεδόν όλες αυτές οι χώρες είναι στην ανατολική ή τη νότια Αφρική. Και αυτό αντικατοπτρίζεται στην επιδημία που έχουμε σήμερα.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Μπορείτε λοιπόν να δείτε αυτά τα τρομακτικά στοιχεία από την Αφρική. Αυτές όλες είναι χώρες της νοτίου Αφρικής όπου μεταξύ ένας στους επτά και ένας στους τρεις ενήλικες έχει προσβληθεί από HIV. Στον υπόλοιπο κόσμο, τώρα, βασικά δεν έχουμε τίποτα στο γενικό πληθυσμό, πολύ, πολύ χαμηλά επίπεδα, έχουμε όμως εντυπωσιακά υψηλά επίπεδα HIV στις ομάδες υψηλού κινδύνου, δηλαδή στους ενδοφλέβιους χρήστες, στους επαγγελματίες του σεξ, και τους ομοφυλόφιλους άντρες. Και θα παρατηρήσετε ότι αυτά είναι τα δεδομένα από το Λος Άντζελες. 25 τοις εκατό εξάπλωση μεταξύ των ομοφυλόφιλων αντρών. Φυσικά, δεν μπορείς να κολλήσεις HIV απλά κάνοντας σεξ χωρίς προφυλάξεις. Μπορείς να κολλήσεις HIV μόνο αν κάνεις σεξ χωρίς προφυλάξεις με ένα άτομο που είναι οροθετικό.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Στον περισσότερο κόσμο, ανεξάρτητα από αυτές τις λίγες ελλείψεις στο κομμάτι της πρόληψης, βασικά τα πάμε αρκετά καλά αυτό τον καιρό στον τομέα του αγοραίου σεξ. Το ποσοστό της χρήσης προφυλακτικού είναι μεταξύ του 80 και του 100 τοις εκατό στον τομέα του αγοραίου σεξ στις περισσότερες χώρες. Και πάλι αυτό συμβαίνει εξαιτίας της εναρμόνισης των κινήτρων. Αυτό που είναι λογικό για τη δημόσια υγεία είναι επίσης λογικό και για τα άτομα που είναι επαγγελματίες του σεξ γιατί είναι πραγματικά κακό για την δουλεία σου αν έχεις κάποιο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα. Κανένας δεν το θέλει αυτό. Και, βασικά, ούτε οι πελάτες θέλουν να γυρίζουν σπίτι τους με γονόρροια. Έτσι, ουσιαστικά, είμαστε σε θέση να επιτύχουμε αρκετά υψηλά ποσοστά στη χρήση προφυλακτικού στον τομέα του αγοραίου σεξ.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
Αλλά στις “στενές” σχέσεις, αυτό είναι πολύ πιο δύσκολο καθώς, με τη σύζυγό μας ή το φίλο μας, ή με κάποιον που ελπίζουμε ότι θα εξελιχθεί σε κάτι απ' τα παραπάνω, έχουμε αυτή τη ψευδαίσθηση του ειδυλλίου και της εμπιστοσύνης και της οικειότητας, και τίποτα δεν είναι λιγότερο ρομαντικό όσο η ερώτηση “το δικό μου ή το δικό σου προφυλακτικό, αγάπη μου;” Μπροστά λοιπόν σ' αυτό, χρειάζεται να έχεις αρκετά ισχυρό κίνητρο για να χρησιμοποιείς προφυλακτικά.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Όπως, για παράδειγμα, αυτό. Αυτός είναι ένας κύριος που λέγεται Τζόζεφ. Είναι από την Αϊτή και έχει AIDS, και μάλλον δεν κάνει και πολύ σεξ αυτή τη στιγμή, αλλά αποτελεί υπενθύμιση για τον κόσμο, του γιατί μπορεί κανείς να θέλει να χρησιμοποιεί προφυλακτικά. Αυτό είναι επίσης από την Αϊτή και αποτελεί υπενθύμιση του γιατί, ίσως, μπορεί κανείς να θέλει να κάνει σεξ. Τώρα, όλως παραδόξως, εδώ είναι επίσης ο Τζόζεφ μετά από έξι μήνες θεραπείας με αντιρετροϊκά. Δεν το ονομάζουμε το Φαινόμενο του Λαζάρου για το τίποτα. Αλλά αλλάζει την εξίσωση σχετικά με το τι είναι λογικό στη λήψη αποφάσεων σχετικά με το σεξ. Λοιπόν, να τι έχουμε -- μερικοί άνθρωποι λένε, “Α, δεν έχει και μεγάλη σημασία γιατί, στην πραγματικότητα, η θεραπεία είναι σαν αποτελεσματική πρόληψη επειδή μειώνει το ιικό σου φορτίο και συνεπώς κάνει πιο δύσκολη τη μετάδοση του HIV”. Αν κοιτάξουμε το θέμα της ιαιμίας λοιπόν ξανά, αν ξεκινήσεις θεραπεία όταν είσαι άρρωστος, τι συμβαίνει; Το ιικό σου φορτίο μειώνεται. Αλλά συγκριτικά με τι; Τι συμβαίνει αν δεν κάνεις θεραπεία; Βασικά, πεθαίνεις, άρα το ιικό σου φορτίο φτάνει στο μηδέν. Και όλο αυτό το πράσινο κομμάτι εδώ, συμπεριλαμβανομένων και των εξάρσεων, οι οποίες συνέβησαν επειδή δεν μπορούσες να πας στο φαρμακείο, ή σου τελείωσαν τα φάρμακα, ή ξεφάντωσες σε ένα τριήμερο πάρτι και ξέχασες να πάρεις τα φάρμακά σου, ή επειδή άρχισες να αποκτάς ανθεκτικότητα στα φάρμακα, ή οτιδήποτε άλλο, όλο αυτό είναι ιός ο οποίος δεν θα ήταν εκεί έξω αν δεν υπήρχε η θεραπεία.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Τώρα, δηλαδή λέω, α καλά, καταπληκτική στρατηγική πρόληψης, ας σταματήσουμε να δίνουμε θεραπεία στους ανθρώπους; Φυσικά και όχι. Φυσικά και όχι, πρέπει να διευρύνουμε την θεραπεία με αντιρετροϊκά όσο περισσότερο μπορούμε. Αυτό που κάνω όμως είναι να αμφισβητώ όλους εκείνους που λένε ότι η περισσότερη θεραπεία είναι η μοναδική πρόληψη που χρειαζόμαστε. Αυτό δεν είναι απαραίτητα αλήθεια, και νομίζω ότι μπορούμε να μάθουμε πολλά από την εμπειρία των ομοφυλόφιλων αντρών στις πλούσιες χώρες, όπου η θεραπεία είναι ευρέως διαθέσιμη εδώ και 15 χρόνια τώρα, και αυτό που έχουμε δει είναι ότι, στην πραγματικότητα, τα ποσοστά χρήσης προφυλακτικού, τα οποία ήταν πολύ, πολύ υψηλά -- η κοινότητα των ομοφυλοφίλων αντέδρασε ραγδαία στον HIV, με ελάχιστη βοήθεια από τους σπασίκλες της δημόσιας υγείας, θα έλεγα -- ότι τα ποσοστά χρήσης προφυλακτικού έχουν πέσει δραματικά από τότε που ξεκίνησε η θεραπεία για δύο λόγους, ουσιαστικά. Ένας είναι η υπόθεση ότι “ε, καλά, αν έχει μολυνθεί τότε πιθανότατα παίρνει φάρμακα και το ιικό του φορτίο θα είναι χαμηλό, άρα είμαι σχετικά ασφαλής”.
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Και ο άλλος είναι ότι οι άνθρωποι απλώς δεν φοβούνται τόσο τον HIV όσο φοβούνταν το AIDS, και δικαίως. Το AIDS ήταν μια παραμορφωτική ασθένεια που σε σκότωνε, και ο HIV είναι ένας αόρατος ιός, που σε κάνει να παίρνεις ένα χάπι κάθε μέρα. Και αυτό είναι βαρετό, αλλά είναι το ίδιο βαρετό όσο το να πρέπει να χρησιμοποιείς προφυλακτικό κάθε φορά που κάνεις σεξ, ανεξάρτητα απ' το πόσο μεθυσμένος είσαι, ανεξάρτητα απ' το πόσα χαπάκια έχεις πάρει, ή οτιδήποτε; Αν κοιτάξουμε τα δεδομένα, μπορούμε να δούμε ότι η απάντηση σ' αυτό το ερώτημα είναι χμμμ.
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Αυτά λοιπόν είναι δεδομένα από τη Σκωτία. Βλέπετε την έξαρση στο ποσοστό των ενδοφλέβιων χρηστών πριν ξεκινήσει το εθνικό πρόγραμμα ανταλλαγής συρίγγων. Μετά έπεσε κατά πολύ και τόσο στους ετεροφυλόφιλους, κυρίως στο αγοραίο σεξ, όσο και στους χρήστες ναρκωτικών, δεν συμβαίνει σχεδόν τίποτα από τότε που ξεκινά η θεραπεία, και αυτό οφείλεται στην εναρμόνιση των κινήτρων, για την οποία μίλησα νωρίτερα. Αλλά στους ομοφυλόφιλους άντρες, έχουμε μια δραματική αύξηση η οποία ξεκινά τρία ή τέσσερα χρόνια μετά από τότε που η θεραπεία έγινε ευρέως διαθέσιμη. Και πρόκειται για νέες μολύνσεις.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Τι σημαίνει αυτό; Σημαίνει ότι το αποτέλεσμα του συνδυασμού της ελάττωσης της ανησυχίας και του να υπάρχει μεγαλύτερη ποσότητα ιού στον πληθυσμό εκεί έξω, περισσότεροι άνθρωποι να ζουν μακρότερες, πιο υγιείς ζωές, με πολύ πιθανότερο να κάνουν σεξ έχοντας HIV, υποσκελίζει τα αποτελέσματα του μικρότερου ιικού φορτίου, και αυτό είναι κάτι πολύ ανησυχητικό. Τι σημαίνει; Σημαίνει ότι πρέπει να έχουμε περισσότερη πρόληψη, για όσο περισσότερη θεραπεία έχουμε.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Αυτό συμβαίνει; Όχι, και το ονομάζω το αίνιγμα της συμπόνοιας. Μιλήσαμε πολύ για τη συμπόνοια τις προηγούμενες μέρες. Και αυτό που συμβαίνει είναι ότι οι άνθρωποι είναι ανίκανοι να κάνουν τους εαυτούς τους να παρέχουν καλές και αποδοτικές υπηρεσίες υγείας για τους επαγγελματίες του σεξ, ανίκανοι να προσφέρουν σύριγγες στους τοξικομανείς, αλλά μόλις εκείνοι σταματούν να είναι παραβατικοί άνθρωποι, των οποίων τη συμπεριφορά δεν θέλουμε να αποδεχτούμε, και γίνουν θύματα του AIDS, ερχόμαστε όλο συμπόνοια και τους αγοράζουμε τρομερά ακριβά φάρμακα για την υπόλοιπη ζωή τους. Δεν βγάζει κανένα νόημα από την σκοπιά της δημόσιας υγείας.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Θέλω να δώσω τον τελευταίο σχεδόν λόγο στην Ινές. Η Ινές είναι μια τρανσέξουαλ πόρνη στους δρόμους της Τζακάρτα. Είναι μια γκόμενα με πουλί. Γιατί κάνει αυτή τη δουλειά; Λοιπόν, φυσικά επειδή έχει εξαναγκαστεί, γιατί δεν έχει καλύτερη επιλογή, και λοιπά και λοιπά, και αν απλώς της μαθαίναμε να ράβει και της δίναμε μια καλή δουλειά σε εργοστάσιο, όλα θα ήταν καλά. Αυτά είναι τα χρήματα που βγάζουν σε μια ώρα οι εργάτες σε εργοστάσιο στην Ινδονησία, κατά μέσο όρο, 20 σεντς. Ποικίλουν λίγο από επαρχία σε επαρχία. Μίλησα με επαγγελματίες του σεξ, 15.000 γι' αυτή τη συγκεκριμένη διαφάνεια. Και αυτά είναι τα χρήματα που οι επαγγελματίες του σεξ λένε πως βγάζουν σε μια ώρα. Δεν είναι λοιπόν καμιά καταπληκτική δουλειά, αλλά για πολλούς ανθρώπους είναι στ' αλήθεια μια αρκετά λογική επιλογή. Εντάξει, Ινές.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Έχουμε τα εργαλεία, τη γνώση και τα λεφτά, και την αφοσίωση στην πρόληψη του HIV,επίσης.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Ινές: Γιατί λοιπόν η εξάπλωση ακόμη αυξάνεται; Όλα είναι θέμα πολιτικής. Όταν πρόκειται για πολιτική τίποτα δεν βγάζει νόημα.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Ελίζαμπεθ Πισάνι: “Όταν πρόκειται για πολιτική τίποτα δεν βγάζει νόημα.” Άρα, από την οπτική γωνία μιας επαγγελματίας του σεξ, οι πολιτικοί δεν βγάζουν νόημα. Από την οπτική γωνία ενός σπασίκλα της δημόσιας υγείας, οι τοξικομανείς κάνουν βλακείες. Αυτό που εννοώ είναι ότι ο καθένας έχει μια διαφορετική λογική. Υπάρχουν τόσοι διαφορετικοί τρόποι να είναι κανείς λογικός όσοι είναι και οι άνθρωποι στον πλανήτη, και αυτό είναι ένα κομμάτι του μεγαλείου της ανθρώπινης ύπαρξης. Αλλά αυτοί οι τρόποι να είναι κανείς λογικός, δεν είναι ανεξάρτητοι ο ένας απ' τον άλλο. Είναι λοιπόν λογικό, για έναν ενδοφλέβιο χρήστη να μοιράζεται σύριγγες, εξαιτίας μιας ηλίθιας απόφασης που πήρε ένας πολιτικός, και είναι λογικό για έναν πολιτικό να πάρει αυτή την ηλίθια απόφαση επειδή ανταποκρίνεται σ' αυτό που νομίζει ότι θέλουν οι ψηφοφόροι. Αλλά εδώ είναι το θέμα: Εμείς είμαστε οι ψηφοφόροι. Δεν είμαστε μόνο εμείς, φυσικά, αλλά η TED είναι μια κοινότητα από καθοδηγητές γνώμης και ο καθένας που βρίσκεται σ' αυτό το δωμάτιο, και ο καθένας που το παρακολουθεί αυτό στο διαδίκτυο, νομίζω ότι έχει καθήκον να απαιτήσει απ' τους πολιτικούς του, να διαμορφώνουμε τις πολιτικές βάσει επιστημονικών δεδομένων και κοινής λογικής. Θα είναι πολύ δύσκολο για 'μας να επηρεάσουμε ως μεμονωμένα άτομα το τι είναι λογικό για τον κάθε Φράνκι και την κάθε Ινές εκεί έξω. Μπορείτε όμως τουλάχιστον να χρησιμοποιήσετε την ψήφο σας ώστε να εμποδίσετε τους πολιτικούς να κάνουν βλακείες που εξαπλώνουν τον HIV.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Σας ευχαριστώ.
Thank you.
(Χειροκρότημα)
(Applause)