"Leute machen dumme Sachen. So wird HIV verbreitet." Das war eine Schlagzeile in einer britischen Zeitung, dem Guardian, vor nicht allzu langer Zeit. Ich bin neugierig -- Handzeichen -- wer stimmt dem zu? Nun, ein oder zwei tapfere Seelen.
"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
Das ist tatsächlich ein direktes Zitat einer Epidemiologin, die 15 Jahre lang auf dem Gebiet HIV auf vier Kontinenten gearbeitet hat, und sie steht vor Ihnen.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
Und ich werde nun argumentieren, dass das nur halb stimmt. Leute bekommen HIV, weil sie dumme Sachen machen, aber die meisten von ihnen machen dumme Sachen aus absolut rationalen Gründen. Nun, "rational" ist das vorherrschende Paradigma im Gesundheitswesen. Und wenn man seine Gesundheitswesen-Fanatiker-Brille aufsetzt sieht man, dass wenn wir Leuten die nötigen Informationen darüber geben, was gut für sie ist und was schlecht für sie ist, wenn man ihnen die Dienstleistungen gibt, die sie nutzen können, um nach diesen Informationen zu handeln, ein kleines bisschen Motivation, werden Leute rationale Entscheidungen treffen und lange und gesund leben. Wunderbar.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Etwas problematisch für mich, weil ich auf dem Gebiet des HIV arbeite, und obwohl ich mir sicher bin, dass Sie alle wissen, dass es bei HIV um Armut und Ungleichheit der Geschlechter geht, und wenn Sie bei TED '07 waren, dass es um Kaffeepreise geht, geht es bei HIV tatsächlich um Sex und Drogen. Und wenn es zwei Dinge gibt, die menschliche Wesen ein klein wenig irrational machen sind das Erektionen und Abhängigkeit.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
(Gelächter)
(Laughter)
Fangen wir also damit an, was für einen Abhängigen rational ist. Nun, ich erinnere mich an ein Gespräch mit einem indonesischen Freund, Frankie. Wir saßen beim Mittagessen und er erzählte mir davon, wie er im Gefängnis in Bali war, weil er sich Drogen gespritzt hatte. Und jemand hatte Geburtstag, und sie hatten freundlicherweise etwas Heroin in das Gefängnis geschmuggelt, und er teilte das sehr großzügig mit all seinen Kollegen. Und so bildeten alle eine Reihe, all die Heroinabhängigen in einer Reihe. Und der Typ, der Geburtstag hatte zog die Nadel auf und ging hin und fing an, Leute zu spritzen. Er spritzt also den ersten Typ, dann wischt er die Nadel an seinem Hemd ab und er spritzt den zweiten Typ. Und Frankie sagte: "Ich bin als 22. an der Reihe, und ich sehe die Nadel auf mich zukommen, und da ist überall Blut. Sie wird immer stumpfer. Und ein kleiner Teil von mir denkt: 'Das ist so ekelhaft und wirklich gefährlich', aber der größte Teil von mir denkt: 'Bitte lass da noch Heroin übrig sein, wenn sie zu mir kommt. Bitte lass da noch was übrig sein.' " Und dann, wie er mir diese Geschichte erzählt, sagt Frankie: "Weißt du, Drogen machen einen weiß Gott wirklich dumm."
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
Und wissen Sie, man kann ihm seine Richtigkeit nicht vorwerfen, aber tatsächlich war Frankie zu diesem Zeitpunkt ein Heroinabhängiger, und er war im Gefängnis. Seine Wahl war also, entweder diese schmutzige Nadel anzunehmen oder nicht high zu werden. Und wenn es nur einen Ort gibt, an dem man wirklich high werden will, ist das im Gefängnis.
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Ich bin aber nun Wissenschaftlerin, und ich mache nicht gerne Daten aus Anekdoten, schauen wir uns also ein paar Daten an. Wir sprachen mit 600 Drogenabhängigen in drei Städten in Indonesien und wir sagten: "Na, wissen Sie, wie Sie HIV bekommen?" "O ja. Durch das Teilen von Nadeln." Ich meine, fast 100 Prozent. Ja, durch das Teilen von Nadeln. Und: "Wissen Sie, wo Sie eine saubere bezahlbare Nadel bekommen können, um das zu verhindern?" "O ja." 100 Prozent. "Wir sind Junkies; wir wissen, wo wir saubere Nadeln bekommen können." "Haben Sie also eine Nadel dabei?" Wir befragten tatsächlich Leute auf der Straße, an den Orten, wo sie sich aufhalten und Drogen nehmen. "Haben Sie saubere Nadeln dabei?" Einer von vier, maximal. Keine Überraschung also, dass der Anteil, der tatsächlich saubere Nadeln bei jeder Injektion in der letzten Woche benutzt hatte, nur ungefähr einer von 10 war, und die anderen neun von 10 haben geteilt.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Man hat also diese gewaltige Diskrepanz. Jeder weiß, dass er, wenn er teilt, HIV bekommen wird, aber sie teilen alle trotzdem. Worum geht es da? Bekommt man einen besseren Rausch, wenn man teilt oder so? Wir haben das einen Junkie gefragt und der so: "Spinnst du? Du willst eine Nadel genau so wenig teilen wie du eine Zahnbürste teilen willst, selbst mit jemandem, mit dem du schläfst. Da ist einfach eine Art Igitt-Faktor vorhanden. Nein nein. Wir teilen Nadeln, weil wir nicht ins Gefängnis kommen wollen." Wenn man also zu dieser Zeit in Indonesien eine Nadel dabei hatte, und die Polizei einen verhaftete, konnten sie einen ins Gefängnis schicken. Und das ändert die Rechnung ein wenig, nicht wahr. Denn Ihre Wahl ist nun, entweder benutzte ich jetzt meine eigene Nadel, oder ich teile jetzt eine Nadel und bekomme eine Krankheit, die mich vielleicht in 10 Jahren umbringt, oder ich könnte jetzt meine eigene Nadel benutzen und morgen ins Gefängnis kommen. Und obwohl Junkies glauben, dass es eine ganz schlechte Idee ist, sich HIV auszusetzen, glauben sie, dass es eine noch viel schlechtere Idee ist, das nächste Jahr im Gefängnis zu verbringen, wo sie sich wahrscheinlich in Frankies Lage wiederfinden und sich trotzdem HIV aussetzen werden. Plötzlich wird es also absolut rational, Nadeln zu teilen.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Schauen wir uns das nun aus der Sicht eines politischen Entscheidungsträgers an. Das ist ein ganz einfaches Problem. Ausnahmsweise passt alles zusammen. Wir haben das, was fürs Gesundheitswesen rational ist. Sie wollen, dass die Leute saubere Nadeln benutzen und Junkies wollen saubere Nadeln benutzen. Wir könnten dieses Problem also lösen, indem wir einfach saubere Nadeln allgemein verfügbar machen und die Angst vor der Festnahme nehmen. Nun, wer das als erster herausgefunden und auf nationaler Ebene etwas dagegen unternommen hat ist die wohlbekannte, liberale, mitfühlende Seele Margaret Thatcher. Und sie hat das erste nationale Nadel-Austauschprogramm auf der Welt aufgesetzt, und andere Länder folgten ihr. Australien, die Niederlande und ein paar andere, und Sie können sehen, dass in all diesen Ländern nicht mehr als vier Prozent der injizierenden Drogenkonsumenten sich je mit HIV infizierten.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Nun, Orte, in denen man das nicht gemacht hat, zum Beispiel New York, Moskau, Jakarta, da sprechen wir von auf dem Höhepunkt einem von zwei injizierenden Drogenkonsumenten, die sich mit dieser tödlichen Krankheit infiziert haben. Na, Margaret Thatcher hat das nicht gemacht, weil sie Junkies besonders gerne hat. Sie hat das gemacht, weil sie ein Land regierte, das ein staatliches Gesundheitswesen hatte. Wenn sie also nicht in wirksame Prävention investiert hätte, hätte sie die später die Kosten für die Behandlung übernehmen müssen, und die sind natürlich viel höher. Sie hat also eine politisch rationale Entscheidung getroffen. Wenn ich jetzt meine Gesundheitswesen-Fanatiker-Brille hervorhole und mir diese Daten anschaue, liegt das auf der Hand, nicht wahr. Aber in diesem Land, wo die Regierung sich offenbar nicht verpflichtet fühlt, ihren Bürgern medizinische Versorgung zur Verfügung zu stellen, haben wir einen ganz anderen Ansatz gewählt. Was wir also in den Vereinigten Staaten gemacht haben ist, die Daten zu prüfen, endlos lang die Daten zu prüfen. Das hier ist also ein Überblick über hunderte Studien von allen den hohen Tieren des Wissenschafts-Olymps in den Vereinigten Staaten, und das hier sind die Studien, die zeigen, dass Nadel-Austauschprogramme wirksam sind, ziemlich viele davon. Nun, diejenigen, die zeigen, dass Nadel-Austauschprogramme nicht wirksam sind -- Sie denken, das hier ist eine dieser nervigen animierten Folien, und ich werde meinen Knopf drücken und der Rest wird erscheinen, aber nein, das ist die ganze Folie.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
(Gelächter)
(Laughter)
Es gibt nichts auf der anderen Seite. Völlig irrational also, würde man denken, außer dass, Moment mal, Politiker auch rational sind, und sie reagieren auf das, was sie denken, dass die Wähler wollen. Was wir also sehen ist, dass Wähler sehr gut auf so etwas wie das hier reagieren und nicht ganz so gut auf so etwas wie das.
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
(Gelächter)
(Laughter)
Es wird also ganz rational, Injizierenden Dienstleistungen vorzuenthalten. Reden wir nun über Sex. Sind wir in Bezug auf Sex rationaler? Na, ich werde die eindeutig irrationalen Positionen von Leuten wie der katholischen Kirche nicht mal ansprechen, die irgendwie glaubt, dass wenn man Kondome verteilt jeder hingehen und Sex haben wird. Ich weiß nicht, ob Papst Benedikt TEDTalks online schaut, aber wenn Sie das tun, habe ich gute Neuigkeiten für Sie, Benedikt. Ich habe die ganze Zeit Kondome dabei, und nie hat jemand mit mir Sex. (Gelächter) So einfach ist das nicht. Hier, vielleicht haben Sie mehr Glück.
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
(Beifall)
(Applause)
Okay, im Ernst. Es ist tatsächlich gar nicht so einfach, HIV sexuell zu übertragen. Das hängt davon ab, wie viel Virus in Ihrem Blut und Ihren Körperflüssigkeiten ist. Und wir haben einen sehr, sehr hohen Gehalt des Virus ganz am Anfang, wenn man sich gerade angesteckt hat, dann fängt man an, Antikörper zu produzieren, und dann hopst das auf ziemlich niedrigem Niveau eine lange Zeit herum, 10 oder 12 Jahre, es gibt Ausschläge, wenn man eine andere sexuell übertragbare Infektion bekommt, aber im Grunde ist da nicht viel los bis Sie anfangen, AIDS-Symptome zu bekommen. Und in dieser Phase, hier drüben, sieht man nicht gut aus, fühlt man sich nicht gut, hat man nicht so viel Sex.
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Die sexuelle Übertragung von HIV hängt im Wesentlichen davon ab, wie viele Partner man in diesen sehr kurzen Zeiträumen hat, wenn man Virämie-Spitzen hat. Das macht nun die Leute verrückt, weil es bedeutet, dass man darüber sprechen muss, dass manche Gruppen mehr Sexualpartner in kürzeren Zeiträumen haben als andere Gruppen, und das wird als Stigmatisierung betrachtet. Ich war immer etwas gespannt darauf, weil ich denke, dass Stigma etwas Schlechtes ist, wohingegen viel Sex etwas ziemlich Gutes ist, aber lassen wir das. In Wahrheit haben uns 20 Jahre sehr guter Forschung gezeigt, dass es Gruppen gibt, die mit größerer Wahrscheinlichkeit große Mengen von Partnern innerhalb einer kurzen Zeitspanne haben, und diese Gruppen sind weltweit Leute, die Sex verkaufen und ihre regelmäßigeren Partner, es sind homosexuelle Männer in der Partyszene, die im Schnitt drei Mal so viele Partner haben wie heterosexuelle Leute in der Partyszene, und es sind Heterosexuelle, die aus Ländern kommen, die den Brauch der Vielehe und ziemlich hohe Grade weiblicher Autonomie haben, und fast all diese Länder sind in Südost-Afrika. Und das spiegelt sich wider in der Epidemie, die wir heute haben.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Sie können also diese entsetzlichen Bilder aus Afrika sehen. Das sind all die Länder in Südafrika, wo zwischen einem von sieben und einem von drei Erwachsenen HIV-infiziert sind. Im Rest der Welt passiert nun im Grunde nichts in der allgemeinen Bevölkerung, sehr, sehr niedrige Level, aber wir haben außergewöhnlich hohe Level von HIV in diesen anderen Gruppen, die das höchste Risiko tragen, also injizierende Drogenkonsumenten, Sexarbeiter und homosexuelle Männer. Und Sie werden bemerkt haben, dass das die lokalen Daten aus Los Angeles sind. 25 Prozent Prävalenz unter homosexuellen Männern. Sie können also natürlich nicht HIV bekommen, indem Sie einfach ungeschützten Sex haben. Sie können nur HIV bekommen, wenn Sie ungeschützten Sex mit einer HIV-positiven Person haben.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Im größten Teil der Welt, trotz dieser wenigen Präventions-Versagen, schneiden wir heute ziemlich gut ab bezüglich käuflichem Sex. Die Kondomnutzung liegt zwischen 80 und 100 Prozent für käuflichen Sex in den meisten Ländern. Und das liegt wieder daran, dass alles zusammen passt. Was rational fürs Gesundheitswesen ist, ist auch rational für den einzelnen Sexarbeiter, weil es ganz schlecht fürs Geschäft ist, eine andere sexuell übertragbare Erkankung zu haben. Niemand will das. Und die Kunden wollen auch nicht mit einem Ausfluss nach Hause kommen. Im Grunde kann man also relativ hohe Raten der Kondomnutzung in käuflichem Sex erreichen.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
Aber in "innigen" Beziehungen ist das viel schwieriger, denn bei seiner Ehefrau oder seinem Freund, oder jemandem, von dem man hofft, dass er das mal wird, haben wir diese Illusion von Romantik und Vertrauen und Intimität, und nichts ist so unromantisch wie die Frage: "Mein Kondom oder deins, Schatz?". Angesichts dessen braucht man also einen ziemlich starken Anreiz, um Kondome zu benutzen.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Das hier zum Beispiel. Dieser Herr heißt Joseph. Er kommt aus Haiti und er hat AIDS, und er hat wahrscheinlich im Moment nicht viel Sex, aber er erinnert die Bevölkerung daran, warum man vielleicht Kondome benutzen sollte. Das ist auch in Haiti und es erinnert einen vielleicht daran, warum man Sex haben möchte. Lustigerweise ist das nun auch Joseph, nach sechs Monaten antiretroviraler Behandlung. Nicht umsonst nennen wir das den Lazarus-Effekt. Aber er verändert die Rechnung, was rational ist beim Treffen sexueller Entscheidungen. Was wir also haben -- manche Leute sagen: "Oh, das macht nicht viel aus, weil Behandlung tatsächlich wirksame Vorbeugung ist, weil sie die Viruslast verringert und es deshalb schwieriger macht, HIV zu übertragen." Wenn man sich also diese Virämie-Sache noch mal anschaut, wenn man eine Behandlung beginnt, wenn man krank ist, ist, was passiert, dass die Viruslast sinkt. Aber verglichen womit? Was passiert, wenn man nicht behandelt wird? Nun, man stirbt, also sinkt die Viruslast auf Null. Und all das Grün hier, einschließlich der Ausschläge, die es gibt, weil Sie nicht in die Apotheke gehen konnten oder keine Medikamente mehr haben, oder drei Tage exzessiv Party gemacht und vergessen haben, die Medikamente zu nehmen, oder weil Sie anfangen, resistent zu werden, oder warum auch immer, all das ist Virus, der nicht da wäre, wenn es keine Behandlung gäbe.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Sage ich nun, ach ja, super Präventions-Strategie, hören wir einfach auf, die Leute zu behandeln? Natürlich nicht. Natürlich nicht, wir müssen retrovirale Therapie so gut wir können ausbauen. Aber was ich mache, ist die Leute in Frage zu stellen, die sagen, dass mehr Behandlung all die Prävention ist, die wir brauchen. Das stimmt einfach nicht unbedingt, und ich denke, wir können viel von den Erfahrungen homosexueller Männer in reichen Ländern lernen, wo Behandlung jetzt seit 15 Jahren weitgehend verfügbar ist, und wir haben gesehen, dass in der Tat Kondomnutzungsraten, die sehr, sehr hoch waren -- die homosexuelle Gemeinschaft hat sehr schnell auf HIV reagiert, mit ganz wenig Hilfe von Gesundheitswesen-Fanatikern, würde ich sagen -- dass die Kondomnutzungsrate seit der Behandlung drastisch gesunken ist, aus zwei Gründen. Einer ist die Annahme: "Ach ja, wenn er infiziert ist, nimmt er wahrscheinlich Medikamente und seine Viruslast wird gering sein, also bin ich ziemlich geschützt."
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
Und das andere ist, dass die Leute einfach nicht so viel Angst vor HIV haben wie sie vor AIDS hatten, und mit Recht. AIDS war eine entstellende Krankheit, die einen umbrachte, und HIV ist ein unsichtbarer Virus, der bewirkt, dass man jeden Tag eine Tablette nehmen muss. Und das ist langweilig, aber ist es so langweilig wie jedes Mal ein Kondom nutzen zu müssen, wenn man Sex hat, egal wie betrunken man ist, egal wie viele Poppers man genommen hat, was auch immer. Wenn wir uns die Daten anschauen, können wir sehen, dass die Antwort auf diese Frage hmmm ist.
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Diese Daten sind also aus Schottland. Sie sehen die Spitze der injizierenden Drogenkonsumenten bevor das nationale Nadel-Austauschprogramm angefangen hatte. Dann ist das stark gesunken, und sowohl unter Heterosexuellen, großteils bei käuflichem Sex und unter Drogenkonsumenten, da passiert wirklich nicht viel nach Beginn der Behandlung, und das liegt an der Anreiz-Lage, über die ich vorhin gesprochen habe. Aber unter homosexuellen Männern gibt es einen ziemlich drastischen Anstieg, der drei oder vier Jahre, nachdem Behandlung weithin verfügbar wurde anfing. Das sind Neuansteckungen.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Was bedeutet das? Es bedeutet, dass der gemeinsame Effekt von mehr Sorglosigkeit und mehr Virus in der Population, von mehr Leuten, die länger, gesünder leben, und die mit größerer Wahrscheinlichkeit mit HIV Sex haben, den Effekt der niedrigeren Viruslast aufhebt, und das ist sehr besorgniserregend. Was bedeutet das? Es bedeutet, dass wir umso mehr Prävention machen müssen, je mehr Behandlung wir haben.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
Und passiert das? Nein, und ich nenne das das Rätsel des Mitgefühls. Wir haben in den letzten paar Tagen viel über Mitgefühl gesprochen. Und was wirklich passiert, ist dass die Leute unfähig sind, sich dazu zu bringen, gute Sexual- und Fortpflanzungsmedizin-Dienstleistungen für Sexarbeiter einzurichten, unfähig, Nadeln an Junkies auszugeben, aber sobald sie von übergriffigen Leuten, deren Verhalten wir nicht dulden wollen zu AIDS-Opfern werden, werden wir mitfühlend und kaufen ihnen unglaublich teure Medikamente für den Rest ihres Lebens. Das macht keinen Sinn aus Sicht des Gesundheitswesens.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Ich möchte das beinahe letzte Wort Ines überlassen. Ines ist eine Transgender-Nutte auf den Straßen Jakartas. Sie ist ein Mädchen mit Schwanz. Warum macht sie diesen Job? Na, natürlich, weil sie dazu gezwungen ist, weil sie keine Wahl hat, und so weiter und so fort, und wenn wir ihr nur das Nähen beibringen könnten und ihr einen netten Job in einer Fabrik verschaffen, wäre alles gut. Das verdienen Fabrikarbeiter pro Stunde in Indonesien, im Schnitt 20 Cents. Das variiert ein bisschen von Provinz zu Provinz. Ich spreche mit Sexarbeitern, 15.000 von ihnen, was die Daten auf dieser Folie betrifft. Und das sagen Sexarbeiter, was sie pro Stunde verdienen. Es ist also kein toller Job, aber für viele Leute ist es wirklich eine ziemlich rationale Wahl. Okay, Ines.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Wir haben die Werkzeuge, das Wissen und das Geld, und auch die Verpflichtung, HIV vorzubeugen.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Ines: Warum steigt die Prävalenz dann noch? Das liegt an der Politik. Wenn man zur Politik gelangt, ergibt nichts einen Sinn.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Elizabeth Pisani: "Wenn man zur Politik gelangt, ergibt nichts einen Sinn." Vom Standpunkt einer Sexarbeiterin ergeben Poltiker also keinen Sinn. Vom Standpunkt eines Gesundheitswesens-Fanatikers machen Junkies dumme Sachen. Ich meine, die Wahrheit ist, dass jeder ein anderes Grundprinzip anlegt. Es gibt so viele unterschiedliche Arten, rational zu sein wie Menschen auf diesem Planeten, und das ist eine der Herrlichkeiten menschlicher Existenz. Aber diese Arten, rational zu sein sind nicht unabhängig voneinander. Es ist also rational für einen Drogen-Injizierenden, Nadeln zu teilen, aufgrund einer dummen Entscheidung, die ein Politiker getroffen hat, und es ist rational für einen Politiker, diese dumme Entscheidung zu treffen, weil sie darauf reagieren, was sie denken, das die Wähler wollen. Aber hier ist der Clou: Wir sind die Wähler. Wir sind natürlich nicht alle Wähler, aber TED ist eine Gemeinschaft von Meinungsführern, und jeder in diesem Raum und jeder, der das draußen im Netz anschaut, hat, denke ich, die Pflicht, von seinen Politikern zu verlangen, dass sie Politik machen, die auf wissenschaftliche Evidenz und gesunden Menschenverstand gründet. Es wird wirklich schwer für uns werden, individuell zu beeinflussen, was für jeden Frankie und jede Ines da draußen rational ist. Aber Sie können wenigstens Ihre Stimme nutzen, um Politiker aufzuhalten, die dumme Sachen machen, die HIV verbreiten.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Danke.
Thank you.
(Beifall)
(Applause)