"Lidi dělají blbosti. Tím se šíří HIV." To byl titulek v britských novinách, v Guardianu, celkem nedávno. Jen ze zvědavosti - zvedněte ruce, kdo s tím souhlasíte? No, jeden dva odvážlivci.
"People do stupid things. That's what spreads HIV." This was a headline in a U.K. newspaper, The Guardian, not that long ago. I'm curious, show of hands, who agrees with it? Well, one or two brave souls.
Ve skutečnosti jde o přímou citaci epidemioložky, která se výzkumu HIV věnuje patnáct let, pracovala na čtyřech kontinentech, a díváte se na ni.
This is actually a direct quote from an epidemiologist who's been in field of HIV for 15 years, worked on four continents, and you're looking at her.
A teď budu mluvit o tom, že ten citát je pravdivý jen napůl. Lidé se nakazí HIV, protože dělají hlouposti, ale většina jich ty hlouposti dělá z dokonale logických důvodů. "Logika" je základním měřítkem pro zdravotnictví. A když si nasadíte brýle úředníka ministerstva zdravotnictví, jasně uvidíte, že když dáte lidem informace o tom, co je pro ně dobré a co je pro ně škodlivé, poskytnete jim služby, aby se mohli podle těch informací chovat, a trošičku motivace, začnou se lidé rozhodovat racionálně a budou žít dlouhé, zdravé životy. Úžasné.
And I am now going to argue that this is only half true. People do get HIV because they do stupid things, but most of them are doing stupid things for perfectly rational reasons. Now, "rational" is the dominant paradigm in public health, and if you put your public health nerd glasses on, you'll see that if we give people the information that they need about what's good for them and what's bad for them, if you give them the services that they can use to act on that information, and a little bit of motivation, people will make rational decisions and live long and healthy lives. Wonderful.
Pro mě je tohle trošku problematické, protože se výzkumu HIV věnuji, a i když jsem si jistá, že všichni víte, že HIV je o chudobě a genderové nerovnosti, a pokud jste byli na TEDu 2007, tak víte, že je i o cenách kávy; HIV je ve skutečnosti o sexu a o drogách. A pokud existují dvě věci, které dělají lidské bytosti trochu iracionálními, jsou to zvrhlosti a závislosti.
That's slightly problematic for me because I work in HIV, and although I'm sure you all know that HIV is about poverty and gender inequality, and if you were at TED '07 it's about coffee prices ... Actually, HIV's about sex and drugs, and if there are two things that make human beings a little bit irrational, they are erections and addiction.
(Smích)
(Laughter)
Tak, začněme s tím, co je logické pro drogově závislého. Vzpomínám si na rozhovor s jedním mým indonéským přítelem, Frankiem. Obědvali jsme, a on mi říkal o tom jak byl ve vězení na Bali za stříkačku s drogou. Někdo tam měl narozeniny, a jeho přátelé venku mu do věznice propašovali nějaký heroin, o který se oslavenec štědře dělil se všemi spoluvězni. A tak si všichni stoupnou do řady, jedna smažka vedle druhé. Ten chlapík, co má narozeniny, natáhne včelku, a jde podél řady a začne to ostatním píchat. Takže to vpálí prvnímu, pak si otře jehlu do košile, a jde k dalšímu. A Frankie mi řekl: "Jsem číslo 22, a vidím jak se ke mně blíží ta jehla, a všude je plno krve. Jehla je tupější a tupější. A mrňavá část mého mozku si myslí: 'Jéžiš to je hnus, a je to fakt nebezpečný', ale většina mého mozku si myslí: 'Prosím, ať je tam ještě troška fetu, až se to ke mně dostane. Prosím, ať na mě něco zbude." A potom co mi řekl tenhle příběh, Frankie povídá: "Víš...bože... z drog fakt úplně zblbneš."
So, let's start with what's rational for an addict. Now, I remember speaking to an Indonesian friend of mine, Frankie. We were having lunch and he was telling me about when he was in jail in Bali for a drug injection. It was someone's birthday, and they had very kindly smuggled some heroin into jail, and he was very generously sharing it out with all of his colleagues. And so everyone lined up, all the smackheads in a row, and the guy whose birthday it was filled up the fit, and he went down and started injecting people. So he injects the first guy, and then he's wiping the needle on his shirt, and he injects the next guy. And Frankie says, "I'm number 22 in line, and I can see the needle coming down towards me, and there is blood all over the place. It's getting blunter and blunter. And a small part of my brain is thinking, 'That is so gross and really dangerous,' but most of my brain is thinking, 'Please let there be some smack left by the time it gets to me. Please let there be some left.'" And then, telling me this story, Frankie said, "You know ... God, drugs really make you stupid."
No, víte, ne že by neměl pravdu, ale Frankie byl tehdy závislý na heroinu, a byl ve vězení. Takže měl na výběr buď použít tu špinavou jehlu, nebo se nesjet. A pokud je na světě nějaké místo, kde se opravdu chcete sjet, je to rozhodně vězení.
And, you know, you can't fault him for accuracy. But, actually, Frankie, at that time, was a heroin addict and he was in jail. So his choice was either to accept that dirty needle or not to get high. And if there's one place you really want to get high, it's when you're in jail.
Ale já jsem vědkyně, a nemám ráda vydávání anekdot za data, takže se podívejme na nějaká opravdová data. Mluvili jsme se 600 narkomany ve třech indonéských městech, a ptali jsme se: "Víte jak dostanete HIV?" "No jasně. Půjčováním jehel." To řeklo skoro sto procent - "Jasně, půjčováním jehel." "A víte, kde sehnat čisté jehly za cenu, kterou si můžete dovolit, abyste se tomu vyhnuli?." "No jasně." Sto procent. "Jsme feťáci; víme, kde sehnat čisté jehly." "Takže si s sebou nosíte jehlu?" Ty rozhovory jsme dělali na ulici, v místech kde se narkomani scházejí a berou drogy. "Máte u sebe čisté jehly?" Jeden ze čtyř, maximálně. Takže vás nepřekvapí, že podíl těch, co použili čistou jehlu pokaždé, když si v průběhu jednoho týdne píchali, je jenom desetinový, a zbylých devět z deseti si jehly půjčuje.
But I'm a scientist and I don't like to make data out of anecdotes, so let's look at some data. We talked to 600 drug addicts in three cities in Indonesia, and we said, "Well, do you know how you get HIV?" "Oh yeah, by sharing needles." I mean, nearly 100 percent. Yeah, by sharing needles. And, "Do you know where you can get a clean needle at a price you can afford to avoid that?" "Oh yeah." Hundred percent. "We're smackheads; we know where to get clean needles." "So are you carrying a needle?" We're actually interviewing people on the street, in the places where they're hanging out and taking drugs. "Are you carrying clean needles?" One in four, maximum. So no surprises then that the proportion that actually used clean needles every time they injected in the last week is just about one in 10, and the other nine in 10 are sharing.
Takže tu máme obrovský nepoměr. Každý z nich ví, že se nakazí HIV, když si budou půjčovat jehly, ale oni to stejně dělají. Takže proč to dělají? Je v tom něco jako že se líp sjedete s cizí jehlou, nebo co? Zeptali jsme se na to jednoho feťáka a on na to: "Jste cvoci? Nechcete si půjčit něčí jehlu o nic víc, než si chcete půjčit něčí kartáček, dokonce ani někoho s kým spíte. To se prostě nedělá. Ne ne. Jehly si půjčujeme, protože nechceme do vězení." V Indonésii se to totiž má tak, že pokud u sebe máte jehlu, když vás policie sebere, můžou vás za to zavřít. A to trochu mění situaci, že? Protože takhle můžu teď použít svoji jehlu... nebo takhle - můžu použít cizí jehlu teď a chytit nemoc, která mě pravděpodobně zabije za 10 let, nebo teď můžu použít svoji jehlu a zítra jít do vězení. A i když si feťáci myslí, že je opravdu špatný nápad vystavit se nebezpečí nákazy, je podle nich ještě o hodně horší nápad strávit příští rok ve vězení, kde zřejmě skončí ve Frankieho situaci a vystaví se HIV tak jako tak. Najednou vypadá naprosto logicky půjčovat si jehly.
So you've got this massive mismatch; everyone knows that if they share they're going to get HIV, but they're all sharing anyway. So what's that about? Is it like you get a better high if you share or something? We asked that to a junkie and they're like, "Are you nuts?" You don't want to share a needle anymore than you want to share a toothbrush even with someone you're sleeping with. There's just kind of an ick factor there. "No, no. We share needles because we don't want to go to jail." So, in Indonesia at this time, if you were carrying a needle and the cops rounded you up, they could put you into jail. And that changes the equation slightly, doesn't it? Because your choice now is either I use my own needle now, or I could share a needle now and get a disease that's going to possibly kill me 10 years from now, or I could use my own needle now and go to jail tomorrow. And while junkies think that it's a really bad idea to expose themselves to HIV, they think it's a much worse idea to spend the next year in jail where they'll probably end up in Frankie's situation and expose themselves to HIV anyway. So, suddenly it becomes perfectly rational to share needles.
Teď se nad tím zamysleme z pohledu tvůrce politiky. Jde o zcela prostý problém. Máte jasná a logicky provázaná východiska i cíle. Co je racionální pro veřejné zdraví? Chtít, aby se používaly sterilní jehly, no a narkomani chtějí používat sterilní jehly. Takže bychom mohli problém vyřešit jednoduše tím, že všem zpřístupníme sterilní jehly a zbavíme je strachu ze zatčení. První člověk, který k tomuto závěru dospěl, a začal s tím něco dělat na národní úrovni byla známá měkkosrdcatá liberálka Margaret Thatcherová. Jako první na světě zavedla národní program výměny jehel a následovaly další země, Austrálie, Nizozemsko a pár dalších, no a ve všech těchhle zemích, jak vidíte, míň než čtyři procenta uživatelů se nakazila HIV, když si píchala drogu.
Now, let's look at it from a policy maker's point of view. This is a really easy problem. For once, your incentives are aligned. We've got what's rational for public health. You want people to use clean needles -- and junkies want to use clean needles. So we could make this problem go away simply by making clean needles universally available and taking away the fear of arrest. Now, the first person to figure that out and do something about it on a national scale was that well-known, bleeding heart liberal Margaret Thatcher. And she put in the world's first national needle exchange program, and other countries followed suit: Australia, The Netherlands and few others. And in all of those countries, you can see, not more than four percent of injectors ever became infected with HIV.
Tam, kde se jehly neměnily, např. v New Yorku, Moskvě, Jakartě, se na vrcholu epidemie každý druhý nitrožilní uživatel drog nakazil touto smrtelnou nemocí. Margaret Thatcherová to nedělala z nějaké náklonnosti k narkomanům. Dělala to proto, že řídila zemi se systémem státní zdravotní péče. Takže pokud by neinvestovala do efektivní prevence, musela by řešit krytí nákladů na pozdější léčbu, a ty by byly podstatně vyšší. Takže dělala politicky racionální rozhodnutí. A teď, když si vezmu své brýle ministerského úředníka a podívám se na tahle data, nemusím ani přemýšlet, že ano. Jenže v téhle zemi, kde se vláda zjevně necítí nucena zajistit občanům zdravotní péči, jsme zaujali zcela odlišný postoj. To, co děláme ve Spojených Státech je, že vyhodnocujeme data, neustále vyhodnocujeme data. Takže máme hodnocení stovek studií od všech těch důležitých páprdů co jich jen je ve vědeckém panteonu USA, a tohle jsou ty studie, které ukazují, že programy výměny jehel jsou efektivní - je jich docela dost. No a tady jsou ty, které říkají, že tyhle programy nefungují - myslíte si, že to je jeden z těch příšerných dynamických slidů, a že zmáčknu knoflík a objeví se to, co teď není vidět, ale ne, tohle je všechno.
Now, places that didn't do this -- New York City for example, Moscow, Jakarta -- we're talking, at its peak, one in two injectors infected with this fatal disease. Now, Margaret Thatcher didn't do this because she has any great love for junkies. She did it because she ran a country that had a national health service. So, if she didn't invest in effective prevention, she was going to have pick up the costs of treatment later on, and obviously those are much higher. So she was making a politically rational decision. Now, if I take out my public health nerd glasses here and look at these data, it seems like a no-brainer, doesn't it? But in this country, where the government apparently does not feel compelled to provide health care for citizens, (Laughter) we've taken a very different approach. So what we've been doing in the United States is reviewing the data -- endlessly reviewing the data. So, these are reviews of hundreds of studies by all the big muckety-mucks of the scientific pantheon in the United States, and these are the studies that show needle programs are effective -- quite a lot of them. Now, the ones that show that needle programs aren't effective -- you think that's one of these annoying dynamic slides and I'm going to press my dongle and the rest of it's going to come up, but no -- that's the whole slide.
(Smích)
(Laughter)
Na druhé straně nic není. Takže, nepodporovat tyto programy je absolutně nelogické, pomysleli byste si, až na to že, politici jsou přece taky racionální, a chovají se podle toho, co si myslí, že chtějí voliči. A víme, že voliči reagují velmi dobře na věci jako tyto a ne moc dobře na tyto.
There is nothing on the other side. So, completely irrational, you would think. Except that, wait a minute, politicians are rational, too, and they're responding to what they think the voters want. So what we see is that voters respond very well to things like this and not quite so well to things like this.
(Smích)
(Laughter)
A tak je najednou naprosto logické odpírat služby narkomanům. Teď si promluvme o sexu. Chováme se racionálněji, když jde o sex? No, nebudu tu rozebírat naprosto iracionální postoje lidí jako je katolická církev, kde si myslí, že když budete rozdávat kondomy, tak všichni vyběhnou do ulic provozovat sex. Nevím, jestli se papež Benedikt dívá na TED online, ale pokud ano, mám pro tebe novinku, Benedikte. Nosím u sebe kondomy pořád, a ani si nevrznu. (Smích) Není to tak snadné. Tumáte, třeba budete mít větší štěstí.
So it becomes quite rational to deny services to injectors. Now let's talk about sex. Are we any more rational about sex? Well, I'm not even going to address the clearly irrational positions of people like the Catholic Church, who think somehow that if you give out condoms, everyone's going to run out and have sex. I don't know if Pope Benedict watches TEDTalks online, but if you do, I've got news for you Benedict -- I carry condoms all the time and I never get laid. (Laughter) (Applause) It's not that easy! Here, maybe you'll have better luck.
(Potlesk)
(Applause)
Dobře, teď vážně. HIV ve skutečnosti není tak snadno přenosný sexuálně. Záleží na tom, kolik viru máte v krvi a tělních tekutinách. Je tu velmi, velmi vysoká virová nálož hned na začátku, když se poprvé nakazíte, pak se začnou vytvářet antitělíska, a pak jste na vcelku nízkých hodnotách na dlouhou dobu, 10 možná 12 let, jsou tu samozřejmě výkyvy, když chytíte další pohlavní chorobu, ale v zásadě se nic moc neděje dokud se neprojeví příznaky AIDS. Nicméně v tu dobu nevypadáte moc dobře, necítíte se dobře, a nemáte tolik sexu.
Okay, seriously, HIV is actually not that easy to transmit sexually. So, it depends on how much virus there is in your blood and in your body fluids. And what we've got is a very, very high level of virus right at the beginning when you're first infected, then you start making antibodies, and then it bumps along at quite low levels for a long time -- 10 or 12 years -- you have spikes if you get another sexually transmitted infection. But basically, nothing much is going on until you start to get symptomatic AIDS, and by that stage, you're not looking great, you're not feeling great, you're not having that much sex.
Takže pohlavní přenos HIV je zásadně ovlivněn tím, kolik partnerů máte ve velmi krátkých úsecích kdy máte vysokou virovou nálož. Z tohohle lidi šílí, protože to znamená mluvit o tom, že některé skupiny mají víc sexuálních partnerů během krátké doby než jiné skupiny, a to je považováno za stigmatizaci. Tohle mi vždycky přišlo celkem zvláštní, protože stigma je podle mě špatná věc, zatímco spousta sexu je věc vcelku dobrá, ale nechme to být. Pravda je taková, že dvacet let velmi dobrého výzkumu nám ukázalo, že existují skupiny lidí, u nichž je pravděpodobnější, že během krátké doby vystřídají více partnerů. Těmito skupinami jsou globálně vzato lidé, kteří se sexem živí, a jejich častější partneři, což jsou gayové na klubové scéně, kteří mají v průměru třikrát víc partnerů než heterosexuálové na klubové scéně, a pak jsou tu heterosexuálové pocházející ze zemí s tradičním polygamickým uspořádáním a relativně vysokou úrovní nezávislosti žen, přičemž téměř všechny tyto země jsou na východě a jihu Afriky. To se odráží v epidemii, kterou tu dnes máme.
So the sexual transmission of HIV is essentially determined by how many partners you have in these very short spaces of time when you have peak viremia. Now, this makes people crazy because it means that you have to talk about some groups having more sexual partners in shorter spaces of time than other groups, and that's considered stigmatizing. I've always been a bit curious about that because I think stigma is a bad thing, whereas lots of sex is quite a good thing, but we'll leave that be. The truth is that 20 years of very good research have shown us that there are groups that are more likely to turnover large numbers of partners in a short space of time. And those groups are, globally, people who sell sex and their more regular partners. They are gay men on the party scene who have, on average, three times more partners than straight people on the party scene. And they are heterosexuals who come from countries that have traditions of polygamy and relatively high levels of female autonomy, and almost all of those countries are in east or southern Africa. And that is reflected in the epidemic that we have today.
Můžete vidět tahle děsivá čísla z Afriky. Ve všech zemích v jižní Africe je mezi jednou sedminou a jednou třetinou všech dospělých nakaženo HIV. Ve zbytku světa se v běžné populaci v podstatě nic neděje, velmi, velmi nízké počty, jsou tu ovšem výjimečně vysoká čísla u těch zvláštních vysoce rizikových skupin - u nitrožilních uživatelů drog, sexuálních pracovníků a gayů. Můžete si všimnout, že jde o lokální data z Los Angeles. 25% podíl nakažených mezi homosexuálními muži. HIV se samozřejmě nepřenáší jenom nechráněným pohlavním stykem. HIV dostanete jenom při nechráněném sexu s HIV pozitivním člověkem.
You can see these horrifying figures from Africa. These are all countries in southern Africa where between one in seven, and one in three of all adults, are infected with HIV. Now, in the rest of the world, we've got basically nothing going on in the general population -- very, very low levels -- but we have extraordinarily high levels of HIV in these other populations who are at highest risk: drug injectors, sex workers and gay men. And you'll note, that's the local data from Los Angeles: 25 percent prevalence among gay men. Of course, you can't get HIV just by having unprotected sex. You can only HIV by having unprotected sex with a positive person.
Ve většině světa, s výjimkou těch několika selhání prevence, je současná situace celkem dobrá, pokud jde o sexuální služby. Kondomy se používají v 80 - 100 procentech případů při sexu za peníze ve většině zemí. A opět se to děje proto, že obě strany mají stejné zájmy. To, co je logický zájem veřejného zdraví je racionální i pro jednotlivé sexuální pracovníky, protože pohlavní choroby jsou pro obchod moc špatné. Nikdo je nechce. A zákazníci samozřejmě taky nechtějí jít domů s kapavkou. Takže jsme v podstatě schopni dosáhnout celkem vysoké úrovně používání kondomů při prostituci.
In most of the world, these few prevention failures notwithstanding, we are actually doing quite well these days in commercial sex: condom use rates are between 80 and 100 percent in commercial sex in most countries. And, again, it's because of an alignment of the incentives. What's rational for public health is also rational for individual sex workers because it's really bad for business to have another STI. No one wants it. And, actually, clients don't want to go home with a drip either. So essentially, you're able to achieve quite high rates of condom use in commercial sex.
Ale v "intimních" vztazích je to podstatně obtížnější, protože se svou ženou nebo s přítelem, nebo s někým, u koho doufáte, že by se jedním z nich mohl stát, máte iluzi romantiky a důvěry a intimity, a nic není míň romantické než zeptat se "Můj kondom nebo tvůj, zlato?" Tváří v tvář tomuto faktu je zřejmé, že je potřeba hodně silná motivace k používání kondomů.
But in "intimate" relations it's much more difficult because, with your wife or your boyfriend or someone that you hope might turn into one of those things, we have this illusion of romance and trust and intimacy, and nothing is quite so unromantic as the, "My condom or yours, darling?" question. So in the face of that, you really need quite a strong incentive to use condoms.
Zkusíme tohle. Tento pán se jmenuje Joseph. Je z Haiti a má AIDS, a zřejmě si teď neužívá moc sexu, ale je pro svoje okolí ukázkou toho, proč byste měli chtít používat kondomy. Tahle fotka je taky z Haiti a je ukázkou toho, proč byste třeba chtěli mít sex. Jenže to má háček - tohle je taky Joseph po půl roce protiretrovirové léčby. Neříká se tomu Lazarův efekt pro nic za nic. Ale mění to měřítko toho, co je racionální při rozhodování se o sexu. Takže jak jsme na tom... někdo může říct: "Ale vždyť se nic neděje, protože samotná léčba je vlastně efektivní prevencí, protože snižuje vaši virovou zátěž a tím znesnadňuje další přenos HIV." Na grafu virové zátěže je jasně vidět, že když se začnete léčit, no, co se stane? Vaše virová nálož se sníží. Ale v porovnání s čím? Pokud byste se neléčili, co by se stalo? Zemřeli byste, a vaše virová zátěž by klesla na nulu. Takže všechno to zelené na grafu, včetně těch vrcholků, které přijdou, když se nedostanete včas do lékárny nebo vám dojdou léky, nebo paříte tři dny v kuse a zapomenete si vzít léky, nebo když začnete být rezistentní, nebo cokoliv dalšího, všechno to představuje virus, který tu je jenom díky vaší léčbě.
This, for example, this gentleman is called Joseph. He's from Haiti and he has AIDS. And he's probably not having a lot of sex right now, but he is a reminder in the population, of why you might want to be using condoms. This is also in Haiti and is a reminder of why you might want to be having sex, perhaps. Now, funnily enough, this is also Joseph after six months on antiretroviral treatment. Not for nothing do we call it the Lazarus Effect. But it is changing the equation of what's rational in sexual decision-making. So, what we've got -- some people say, "Oh, it doesn't matter very much because, actually, treatment is effective prevention because it lowers your viral load and therefore makes it more difficult to transmit HIV." So, if you look at the viremia thing again, if you do start treatment when you're sick, well, what happens? Your viral load comes down. But compared to what? What happens if you're not on treatment? Well, you die, so your viral load goes to zero. And all of this green stuff here, including the spikes -- which are because you couldn't get to the pharmacy, or you ran out of drugs, or you went on a three day party binge and forgot to take your drugs, or because you've started to get resistance, or whatever -- all of that is virus that wouldn't be out there, except for treatment.
Takže, říkám vám tady, no, dobrá preventivní strategie, prostě přestaňme léčit lidi? Jistěže ne, jistěže ne, antiretrovirovou léčbu potřebujeme rozšířit jak to jenom jde. Já tu jen zpochybňuji stanovisko těch lidí, co říkají, že více léčby zastane veškerou prevenci, která je potřeba. To totiž jednoduše není pravda, a myslím, že se můžeme hodně poučit ze zkušeností homosexuálů z bohatých zemích, kde je léčba HIV široce dostupná už nějakých patnáct let, a to co jsme viděli je, že míra používání kondomů, která byla velice, velice vysoká - - gay komunita velmi rychle reagovala na hrozbu HIV, a to s mizivou pomocí od ministerských úředníků, řekla bych - - míra používání kondomů dramaticky klesla po zavedení léčby ze dvou důvodů. Jedním je předpoklad "Dobře no, pokud je nakažený, tak zřejmě bere léky, a bude mít nízkou hladinu viru, takže to bude v pohodě."
Now, am I saying, "Oh, well, great prevention strategy. Let's just stop treating people." Of course not, of course not. We need to expand antiretroviral treatment as much as we can. But what I am doing is calling into question those people who say that more treatment is all the prevention we need. That's simply not necessarily true, and I think we can learn a lot from the experience of gay men in rich countries where treatment has been widely available for going on 15 years now. And what we've seen is that, actually, condom use rates, which were very, very high -- the gay community responded very rapidly to HIV, with extremely little help from public health nerds, I would say -- that condom use rate has come down dramatically since treatment for two reasons really: One is the assumption of, "Oh well, if he's infected, he's probably on meds, and his viral load's going to be low, so I'm pretty safe."
A druhým důvodem je, že lidé se jednoduše HIV nebojí tolik jako se báli AIDS, a dá se to chápat. AIDS byla odporná nemoc, která vás zabila, a HIV je neviditelný virus, kvůli kterému musíte denně brát prášky. A to je nuda, ale je to taková nuda jako muset použít kondom pokaždé, když s někým spíte, jedno jak moc jste opilí, jedno kolik nitrátů jste do sebe naprali, a tak vůbec? Když se podíváte na data, vidíte že odpověď na tuto otázku je mhmm.
And the other thing is that people are simply not as scared of HIV as they were of AIDS, and rightly so. AIDS was a disfiguring disease that killed you, and HIV is an invisible virus that makes you take a pill every day. And that's boring, but is it as boring as having to use a condom every time you have sex, no matter how drunk you are, no matter how many poppers you've taken, whatever? If we look at the data, we can see that the answer to that question is, mmm.
Tohle jsou data ze Skotska. Vidíte kulminaci u nitrožilních uživatelů než začal národní program výměny jehel. Pak přišel propad a jak u heterosexuálů, většinou v sexuálních službách, tak u narkomanů se po začátku léčby ustálil víceméně setrvalý stav, právě kvůli shodě zájmů o které jsem mluvila dříve. Ale u homosexuálů došlo k strmému nárůstu asi tři nebo čtyři roky poté, co se léčba stala běžně dostupnou. Díváme se na nově infikované.
So these are data from Scotland. You see the peak in drug injectors before they started the national needle exchange program. Then it came way down. And both in heterosexuals -- mostly in commercial sex -- and in drug users, you've really got nothing much going on after treatment begins, and that's because of that alignment of incentives that I talked about earlier. But in gay men, you've got quite a dramatic rise starting three or four years after treatment became widely available. This is of new infections.
Co to znamená? Znamená to, že kombinovaný efekt menších obav z nákazy a většího rozšíření viru v populaci, kde lidé žijí delší, zdravější životy, s bohatším sexuálním životem a s HIV, převažuje nad přínosem snížení virové zátěže, což je velmi znepokojivá věc. A co to znamená? Znamená to, že čím líp dokážeme léčit, tím větší musí být prevence.
What does that mean? It means that the combined effect of being less worried and having more virus out there in the population -- more people living longer, healthier lives, more likely to be getting laid with HIV -- is outweighing the effects of lower viral load, and that's a very worrisome thing. What does it mean? It means we need to be doing more prevention the more treatment we have.
A je to to, co se děje? Není, a říkám tomu hlavolam soucitu. Posledních pár dní jsme tu hodně mluvili o soucitu. Ve skutečnosti je to tak, že lidé mají problém zasadit se o dobré zdravotnické služby pro sexuální pracovníky, mají problém s rozdáváním jehel feťákům, ale jakmile se z lidí na okraji společnosti, jejichž chování nechceme podporovat, stanou oběti AIDS, začneme přetékat soucitem a nakoupíme jim neuvěřitelně drahé léky na celý zbytek života. To absolutně nedává smysl z pohledu veřejného zdraví.
Is that what's happening? No, and I call it the "compassion conundrum." We've talked a lot about compassion the last couple of days, and what's happening really is that people are unable quite to bring themselves to put in good sexual and reproductive health services for sex workers, unable quite to be giving out needles to junkies. But once they've gone from being transgressive people whose behaviors we don't want to condone to being AIDS victims, we come over all compassionate and buy them incredibly expensive drugs for the rest of their lives. It doesn't make any sense from a public health point of view.
Ráda bych dala téměř poslední slovo Ines. Ines je transsexuální šlapka, pracuje v ulicích Jakarty. Je to "holka s ptákem". Proč se takhle živí? No, samozřejmě je to proto, že ji k tomu nutí, protože nemá žádnou lepší možnost, atd. atd., a kdybychom ji jen mohli naučit šít a sehnat jí hezkou práci v továrně, všechno by se v dobré obrátilo. Tady vidíte, kolik si za hodinu vydělá tovární dělník v Indonésii, v průměru dvacet centů. Trochu se to liší provincii od provincie. Mluvila jsem s 15.000 sexuálními pracovníky přímo o tomhle slidu. A tady je, kolik mi řekli, že si za hodinu vydělají prostitucí. Není to dobrá práce, ale pro spoustu lidí je to skutečně rozumná volba. Dobrá, Ines.
I want to give what's very nearly the last word to Ines. Ines is a a transgender hooker on the streets of Jakarta; she's a chick with a dick. Why does she do that job? Well, of course, because she's forced into it because she doesn't have any better option, etc., etc. And if we could just teach her to sew and get her a nice job in a factory, all would be well. This is what factory workers earn in an hour in Indonesia: on average, 20 cents. It varies a bit province to province. I do speak to sex workers, 15,000 of them for this particular slide, and this is what sex workers say they earn in an hour. So it's not a great job, but for a lot of people it really is quite a rational choice. Okay, Ines.
Máme vybavení, znalosti i peníze, a taky odhodlání zastavit HIV.
We've got the tools, the knowledge and the cash, and commitment to preventing HIV too.
Ines: Takže proč je pořád víc nakažených? Je to všechno politika. Když dojde na politiku, nic nedává smysl.
Ines: So why is prevalence still rising? It's all politics. When you get to politics, nothing makes sense.
Elizabeth Pusani: "Když dojde na politiku, nic nedává smysl." Takže z pohledu prostitutky politici uvažují nesmyslně. Z pohledu ministerského úředníka feťáci dělají hlouposti. Chci říct, že pravda je taková, že každý má jinou logiku. Existuje tolik různých způsobů racionálního uvažování kolik je lidských bytostí na téhle planetě, a to je jeden z nejúžasnějších aspektů existence lidí. Ale ty způsoby logického uvažování nejsou na sobě nezávislé. Takže je logické pro feťáka půjčovat si jehly kvůli hloupému rozhodnutí, které udělal nějaký politik, a je logické pro politika udělat ono hloupé rozhodnutí, protože tak reaguje na to, co si myslí, že chtějí voliči. Jenomže - my jsme voliči. Samozřejmě nejsme masa, ale TED je komunita názorových vůdců, a každý v této místnosti, a každý kdo se na tohle dívá tam někde na webu, má podle mě povinnost požadovat od svých volených zástupců, aby prosazovali politiku založenou na vědeckých důkazech a na zdravém rozumu. Bude to pro nás opravdu těžké, postihnout individuálně, co je logické pro každého Frankieho a každou Ines tam někde venku. Ale minimálně můžete použít svůj hlas, a zabránit politikům dělat blbosti, které šíří HIV.
Elizabeth Pisani: "When you get to politics, nothing makes sense." So, from the point of view of a sex worker, politicians are making no sense. From the point of view of a public health nerd, junkies are doing dumb things. The truth is that everyone has a different rationale. There are as many different ways of being rational as there are human beings on the planet, and that's one of the glories of human existence. But those ways of being rational are not independent of one another, so it's rational for a drug injector to share needles because of a stupid decision that's made by a politician, and it's rational for a politician to make that stupid decision because they're responding to what they think the voters want. But here's the thing: we are the voters. We're not all of them, of course, but TED is a community of opinion leaders. And everyone who's in this room, and everyone who's watching this out there on the web, I think, has a duty to demand of their politicians that we make policy based on scientific evidence and on common sense. It's going to be really hard for us to individually affect what's rational for every Frankie and every Ines out there, but you can at least use your vote to stop politicians doing stupid things that spread HIV.
Díky.
Thank you.
(Potlesk)
(Applause)