A few years ago, I broke into my own house. I had just driven home, it was around midnight in the dead of Montreal winter, I had been visiting my friend, Jeff, across town, and the thermometer on the front porch read minus 40 degrees -- and don't bother asking if that's Celsius or Fahrenheit, minus 40 is where the two scales meet -- it was very cold. And as I stood on the front porch fumbling in my pockets, I found I didn't have my keys. In fact, I could see them through the window, lying on the dining room table where I had left them. So I quickly ran around and tried all the other doors and windows, and they were locked tight. I thought about calling a locksmith -- at least I had my cellphone, but at midnight, it could take a while for a locksmith to show up, and it was cold. I couldn't go back to my friend Jeff's house for the night because I had an early flight to Europe the next morning, and I needed to get my passport and my suitcase.
Enkele jaren geleden heb ik bij mezelf ingebroken. Ik was rond middernacht thuisgekomen -- hartje winter in Montreal -- na een bezoek aan mijn vriend Jeff aan de andere kant van de stad. De thermometer bij de deur gaf min 40 graden aan. Je hoeft niet te vragen of het Celsius of Fahrenheit was -- min 40 is waar beide schalen samenkomen -- het was erg koud. Ik stond voor mijn deur door mijn zakken te woelen maar vond geen sleutels. Door het raam kon ik ze zien liggen, op de eetkamertafel waar ik ze vergeten was. Snel rende ik rond het huis om alle deuren en ramen te proberen maar die zaten potdicht. Ik overwoog een slotenmaker te bellen -- mijn mobieltje had ik gelukkig. Maar die zou 's nachts wel even op zich laten wachten, en het was koud. Ik kon niet gaan overnachten bij mijn vriend Jeff want ik zou de volgende ochtend naar Europa vliegen en had dus mijn paspoort en koffer nodig.
So, desperate and freezing cold, I found a large rock and I broke through the basement window, cleared out the shards of glass, I crawled through, I found a piece of cardboard and taped it up over the opening, figuring that in the morning, on the way to the airport, I could call my contractor and ask him to fix it. This was going to be expensive, but probably no more expensive than a middle-of-the-night locksmith, so I figured, under the circumstances, I was coming out even.
Ten einde raad en ijskoud nam ik een grote steen, brak het kelderraam, verwijderde alle glasscherven en kroop er doorheen. Met een stuk karton maakte ik het gat dicht. In de ochtend zou ik dan, op weg naar het vliegveld, mijn aannemer bellen om het te repareren. Dat zou duur zijn, maar waarschijnlijk niet duurder dan een middernachtelijke slotenmaker, dus dat was onder de omstandigheden geen slechtere optie.
Now, I'm a neuroscientist by training and I know a little bit about how the brain performs under stress. It releases cortisol that raises your heart rate, it modulates adrenaline levels and it clouds your thinking. So the next morning, when I woke up on too little sleep, worrying about the hole in the window, and a mental note that I had to call my contractor, and the freezing temperatures, and the meetings I had upcoming in Europe, and, you know, with all the cortisol in my brain, my thinking was cloudy, but I didn't know it was cloudy because my thinking was cloudy.
Nou ben ik opgeleid als neuroloog en weet het een en ander over hoe het brein functioneert onder stress. Het scheidt cortisol af, dat je hartslag verhoogt. Het past je adrenaline-niveau aan en vertroebelt je denkvermogen. De volgende ochtend werd ik wakker na een te korte nacht. Ik maakte me zorgen over het gat in het raam, moest onthouden dat ik mijn aannemer zou bellen, het was steenkoud buiten, en al die afspraken die gepland stonden in Europa... ... met alle cortisol in mijn hersenen werd mijn denken vertroebeld maar dat wist ik niet omdat mijn denken vertroebeld was.
(Laughter)
(Gelach)
And it wasn't until I got to the airport check-in counter, that I realized I didn't have my passport.
Pas bij de incheckbalie op het vliegveld realiseerde ik me dat ik mijn paspoort niet bij me had.
(Laughter)
(Gelach)
So I raced home in the snow and ice, 40 minutes, got my passport, raced back to the airport, I made it just in time, but they had given away my seat to someone else, so I got stuck in the back of the plane, next to the bathrooms, in a seat that wouldn't recline, on an eight-hour flight. Well, I had a lot of time to think during those eight hours and no sleep.
Dus ik racete in 40 minuten door sneeuw en ijs naar huis, pakte mijn paspoort, racete terug naar het vliegveld waar ik net op tijd aankwam. Iemand anders had nu echter mijn zitplaats en ik kwam achterin het vliegtuig naast de wc's te zitten in een niet-verstelbare stoel voor een vlucht van acht uur. Ik had genoeg tijd om na te denken in die acht uur zonder slaap.
(Laughter)
(Gelach)
And I started wondering, are there things that I can do, systems that I can put into place, that will prevent bad things from happening? Or at least if bad things happen, will minimize the likelihood of it being a total catastrophe. So I started thinking about that, but my thoughts didn't crystallize until about a month later. I was having dinner with my colleague, Danny Kahneman, the Nobel Prize winner, and I somewhat embarrassedly told him about having broken my window, and, you know, forgotten my passport, and Danny shared with me that he'd been practicing something called prospective hindsight.
Ik vroeg me af of ik dingen kon verzinnen of systemen kon toepassen die zouden voorkomen dat er slechte dingen gebeuren. Of die tenminste, in het geval dát ze gebeuren, de kans minimaliseren dat het catastrofaal uitpakt. Daar dacht ik over na, maar pas een maand later kristalliseerde zich dit uit. Ik zat te eten met mijn collega, Nobelprijswinnaar Danny Kahneman, en ik vertelde hem enigszins gegeneerd dat ik mijn raam gebroken had en mijn paspoort vergeten. Danny vertelde me toen dat hij geoefend had met 'vooruitziende terugblik'.
(Laughter)
(Gelach)
It's something that he had gotten from the psychologist Gary Klein, who had written about it a few years before, also called the pre-mortem. Now, you all know what the postmortem is. Whenever there's a disaster, a team of experts come in and they try to figure out what went wrong, right? Well, in the pre-mortem, Danny explained, you look ahead and you try to figure out all the things that could go wrong, and then you try to figure out what you can do to prevent those things from happening, or to minimize the damage.
Hij had dat van de psycholoog Gary Klein, die enkele jaren eerder daarover schreef. Ook wel genoemd: 'pre-mortem'. Jullie weten wel wat post-mortem is. Bij elke ramp die gebeurt, probeert een team van experts te achterhalen wat er misging. Danny legde uit dat je bij het pre-mortem vooruit kijkt om uit te vinden wat er allemaal mis zou kunnen gaan en dan probeer je manieren te verzinnen om die dingen te voorkomen of de schade te beperken.
So what I want to talk to you about today are some of the things we can do in the form of a pre-mortem. Some of them are obvious, some of them are not so obvious. I'll start with the obvious ones.
Vandaag wil ik het met jullie hebben over wat we zoal kunnen doen bij wijze van pre-mortem. Sommige dingen liggen voor de hand, andere minder. Ik begin met de voor de hand liggende.
Around the home, designate a place for things that are easily lost. Now, this sounds like common sense, and it is, but there's a lot of science to back this up, based on the way our spatial memory works. There's a structure in the brain called the hippocampus, that evolved over tens of thousands of years, to keep track of the locations of important things -- where the well is, where fish can be found, that stand of fruit trees, where the friendly and enemy tribes live. The hippocampus is the part of the brain that in London taxicab drivers becomes enlarged. It's the part of the brain that allows squirrels to find their nuts. And if you're wondering, somebody actually did the experiment where they cut off the olfactory sense of the squirrels, and they could still find their nuts. They weren't using smell, they were using the hippocampus, this exquisitely evolved mechanism in the brain for finding things. But it's really good for things that don't move around much, not so good for things that move around. So this is why we lose car keys and reading glasses and passports. So in the home, designate a spot for your keys -- a hook by the door, maybe a decorative bowl. For your passport, a particular drawer. For your reading glasses, a particular table. If you designate a spot and you're scrupulous about it, your things will always be there when you look for them.
Kies bepaalde plekken in en om huis voor dingen die makkelijk kwijtraken. (Gelach) Dat klinkt als een open deur en dat is het ook, maar het is makkelijk wetenschappelijk te onderbouwen op grond van hoe ons ruimtelijk geheugen werkt. Een gebied in onze hersenen, de hippocampus is geëvolueerd gedurende tienduizenden jaren en houdt bij waar belangrijke zaken zich bevinden. Waar is de waterbron? Waar kun je vissen vangen? Dat groepje fruitbomen. Waar wonen de bevriende en de vijandige stammen? De hippocampus is het deel van de hersenen dat bij Londonse taxichauffeurs uitdijt. Het is het hersendeel waarmee eekhoorns hun noten vinden. Mocht je het je afvragen: iemand heeft het onderzocht. De reukzin van de eekhoorns werd onklaar gemaakt en ze vonden nog steeds hun noten. Ze gebruikten geen reukzin, maar de hippocampus, dat verfijnd geëvolueerde mechanisme in de hersenen dat dingen terugvindt. Maar het is erg goed voor dingen die niet al te mobiel zijn, minder goed voor dingen die van lokatie wisselen. Daarom verliezen we autosleutels en leesbrillen en paspoorten. Kies dus thuis een plek voor je sleutels; een haakje bij de deur, misschien een mooie schaal. Voor je paspoort een bepaalde lade. Voor je leesbril een bepaalde tafel. Als je een plek kiest en daar nauwgezet aan vasthoudt, zullen je dingen daar altijd zijn wanneer je ze zoekt.
What about travel? Take a cell phone picture of your credit cards, your driver's license, your passport, mail it to yourself so it's in the cloud. If these things are lost or stolen, you can facilitate replacement.
En op reis? Maak een foto van je kredietkaarten, je rijbewijs en je paspoort. Mail die naar jezelf zodat ze in de cloud zit. Bij verlies of diefstal van die dingen kun je dan voor vervanging zorgen.
Now these are some rather obvious things. Remember, when you're under stress, the brain releases cortisol. Cortisol is toxic, and it causes cloudy thinking. So part of the practice of the pre-mortem is to recognize that under stress you're not going to be at your best, and you should put systems in place.
Dat zijn voor de hand liggende dingen. Onthoud: als je gestresst bent, scheiden de hersenen cortisol af. Cortisol is giftig en het vertroebelt je denken. Beoefening van de pre-mortem houdt dus deels in dat je erkent dat je onder stress niet optimaal functioneert, en dat je systemen moet voorbereiden.
And there's perhaps no more stressful a situation than when you're confronted with a medical decision to make. And at some point, all of us are going to be in that position, where we have to make a very important decision about the future of our medical care or that of a loved one, to help them with a decision.
Er is wellicht geen stressvollere situatie dan wanneer je voor een medische beslissing staat. Ieder van ons zal ooit wel eens zeer belangrijke beslissingen moeten nemen over medische zorg voor ons of voor een naaste die we helpen beslissen.
And so I want to talk about that. And I'm going to talk about a very particular medical condition. But this stands as a proxy for all kinds of medical decision-making, and indeed for financial decision-making, and social decision-making -- any kind of decision you have to make that would benefit from a rational assessment of the facts.
Daar wil ik het over hebben. Ik ga het hebben over een zeer bepaalde medische aandoening. Maar dit staat model voor alle soorten medische besluitvorming, en voor financiële besluitvorming en sociale besluitvorming -- alle beslissingen die je moet nemen die gebaat zijn bij een rationele evaluatie van de feiten.
So suppose you go to your doctor and the doctor says, "I just got your lab work back, your cholesterol's a little high." Now, you all know that high cholesterol is associated with an increased risk of cardiovascular disease, heart attack, stroke. And so you're thinking having high cholesterol isn't the best thing, and so the doctor says, "You know, I'd like to give you a drug that will help you lower your cholesterol, a statin." And you've probably heard of statins, you know that they're among the most widely prescribed drugs in the world today, you probably even know people who take them. And so you're thinking, "Yeah! Give me the statin."
Stel dus dat je dokter tegen je zegt: "Ik heb hier je testresultaten. Je cholesterol is aan de hoge kant." Jullie weten dat een hoog cholesterolgehalte de kans verhoogt op hart- en vaatziekten, hartinfarcten, beroerte. Je denkt dus bij jezelf: hoog cholesterol, da's geen goede zaak. Dan zegt de dokter: "Ik wil je een medicijn geven dat je cholesterol helpt verlagen, een statine." Waarschijnlijk weet je dat statines behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen ter wereld of kent zelfs iemand die ze neemt. Dus je denkt: vooruit, doe die statine maar.
But there's a question you should ask at this point, a statistic you should ask for that most doctors don't like talking about, and pharmaceutical companies like talking about even less. It's for the number needed to treat. Now, what is this, the NNT? It's the number of people that need to take a drug or undergo a surgery or any medical procedure before one person is helped. And you're thinking, what kind of crazy statistic is that? The number should be one. My doctor wouldn't prescribe something to me if it's not going to help. But actually, medical practice doesn't work that way. And it's not the doctor's fault, if it's anybody's fault, it's the fault of scientists like me. We haven't figured out the underlying mechanisms well enough. But GlaxoSmithKline estimates that 90 percent of the drugs work in only 30 to 50 percent of the people. So the number needed to treat for the most widely prescribed statin, what do you suppose it is? How many people have to take it before one person is helped? 300. This is according to research by research practitioners Jerome Groopman and Pamela Hartzband, independently confirmed by Bloomberg.com. I ran through the numbers myself. 300 people have to take the drug for a year before one heart attack, stroke or other adverse event is prevented.
Maar op dat moment moet je eigenlijk iets vragen. Er is een statistiek waarover de meeste artsen niet graag praten en farmaceutische bedrijven nog minder. Dat is 'number needed to treat'. Wat is dit, de NNT? Dat is het aantal mensen dat een geneesmiddel moet nemen of een operatie moet ondergaan of welke medische procedure ook, voordat één persoon geholpen is. Nu denk je: wat een krankzinnige statistiek! Dat getal hoort 1 te zijn. Mijn dokter schrijft me toch niets voor als het niet gaat helpen? Maar de medische praktijk werkt anders. Dat is niet de fout van de arts -- eerder van wetenschappers zoals ikzelf. Wij hebben de onderliggende mechanismen onvoldoende doorgrond. Maar GlaxoSmithKline schat dat 90% van alle medicijnen slechts werkt bij 30% tot 50% van de mensen. Wat denk je dat de 'number needed to treat' is voor de meest voorgeschreven statine? Hoeveel mensen moeten het nemen voordat 1 persoon gebaat is? Driehonderd. Dat blijkt uit onderzoek gedaan door de onderzoekers Jerome Groopman en Pamela Hartzband, onafhankelijk bevestigd door Bloomberg.com en ik heb de cijfers zelf nog eens nagetrokken. 300 mensen moeten het medicijn een jaar lang nemen voordat één hartinfarct, beroerte of andere kwaal wordt voorkomen.
Now you're probably thinking, "Well, OK, one in 300 chance of lowering my cholesterol. Why not, doc? Give me the prescription anyway." But you should ask at this point for another statistic, and that is, "Tell me about the side effects." Right? So for this particular drug, the side effects occur in five percent of the patients. And they include terrible things -- debilitating muscle and joint pain, gastrointestinal distress -- but now you're thinking, "Five percent, not very likely it's going to happen to me, I'll still take the drug." But wait a minute. Remember under stress you're not thinking clearly. So think about how you're going to work through this ahead of time, so you don't have to manufacture the chain of reasoning on the spot. 300 people take the drug, right? One person's helped, five percent of those 300 have side effects, that's 15 people. You're 15 times more likely to be harmed by the drug than you are to be helped by the drug.
Nu denk je waarschijnlijk: "Oké, een kans van 1 op 300 dat mijn cholesterolgehalte daalt. Waarom niet, dokter? Schrijf toch maar voor." Maar dan moet je eigenlijk om een andere statistiek vragen. Namelijk: "Vertel eens wat de bijwerkingen zijn." Dit bepaalde medicijn veroorzaakt bijwerkingen in 5% van alle patiënten. Dat kunnen vreselijke dingen zijn -- slopende spier- en gewrichtspijn, maag- en darmklachten -- maar nu denk je: "5%... kleine kans dat het mij overkomt, ik neem het gewoon." Maar wacht even. Onder stress denk je niet al te helder. Bedenk even van tevoren hoe je hiermee om zal gaan zodat je de logische redenering niet ter plekke hoeft te construeren. 300 mensen slikken het medicijn. Eén persoon heeft er baat bij. 5% van die 300 hebben last van bijwerkingen. Dat zijn 15 mensen. Je hebt 15 maal meer kans dat het medicijn je schaadt, dan dat je er baat bij hebt.
Now, I'm not saying whether you should take the statin or not. I'm just saying you should have this conversation with your doctor. Medical ethics requires it, it's part of the principle of informed consent. You have the right to have access to this kind of information to begin the conversation about whether you want to take the risks or not.
Ik zeg niet of je die statine al dan niet moet nemen. Ik zeg alleen dat je dit zou moeten bespreken met je dokter. De medische ethiek vereist dat er sprake is van geïnformeerde toestemming. Je hebt recht op toegang tot dit soort informatie als eerste stap in je afweging of je het risico wilt nemen of niet.
Now you might be thinking I've pulled this number out of the air for shock value, but in fact it's rather typical, this number needed to treat. For the most widely performed surgery on men over the age of 50, removal of the prostate for cancer, the number needed to treat is 49. That's right, 49 surgeries are done for every one person who's helped. And the side effects in that case occur in 50 percent of the patients. They include impotence, erectile dysfunction, urinary incontinence, rectal tearing, fecal incontinence. And if you're lucky, and you're one of the 50 percent who has these, they'll only last for a year or two.
Nu denk je wellicht dat ik dit getal gekozen heb om te kunnen shockeren, maar het is redelijk typerend, dit 'number needed to treat'. Voor de meest uitgevoerde operatie op mannen boven de 50, prostaatverwijdering bij kanker, is het 'number needed to treat' 49. Juist, 49 operaties worden uitgevoerd voordat één persoon gebaat is. En de bijwerkingen komen voor bij 50% van de patiënten. Daaronder vallen impotentie, erectiestoornissen, urineverlies, scheuring van het rectum, ontlastingsincontinentie. En wanneer je bij die 50% hoort kun je van geluk spreken als het slechts twee jaar duurt.
So the idea of the pre-mortem is to think ahead of time to the questions that you might be able to ask that will push the conversation forward. You don't want to have to manufacture all of this on the spot. And you also want to think about things like quality of life. Because you have a choice oftentimes, do you I want a shorter life that's pain-free, or a longer life that might have a great deal of pain towards the end? These are things to talk about and think about now, with your family and your loved ones. You might change your mind in the heat of the moment, but at least you're practiced with this kind of thinking.
Het idee achter de pre-mortem is dus dat je vooruitdenkt welke vragen je zou kunnen stellen om het gesprek vooruit te helpen. Je wilt dit niet allemaal ter plekke moeten verzinnen. Dat geldt ook voor zaken als levenskwaliteit. Want vaak heb je de keuze: wil ik een korter leven zonder pijn, of een langer leven met kans op veel pijn tegen het einde? Dat zijn dingen om nu te bespreken en te overwegen met familie en vrienden. Op het moment zelf verander je wellicht van gedachten, maar je bent tenminste geoefend in het denken hierover.
Remember, our brain under stress releases cortisol, and one of the things that happens at that moment is a whole bunch on systems shut down. There's an evolutionary reason for this. Face-to-face with a predator, you don't need your digestive system, or your libido, or your immune system, because if you're body is expending metabolism on those things and you don't react quickly, you might become the lion's lunch, and then none of those things matter. Unfortunately, one of the things that goes out the window during those times of stress is rational, logical thinking, as Danny Kahneman and his colleagues have shown. So we need to train ourselves to think ahead to these kinds of situations.
Onthoud: ons brein scheidt onder stress cortisol af. Een van de dingen die dan gebeuren, is dat een aantal systemen plat gaan. Hiervoor is een evolutionaire reden. In confrontatie met een roofdier heb je je spijsverteringssysteem niet nodig, of je libido, of je immuunsysteem, want als je lichaam metabolisme spendeert aan die dingen en je niet snel reageert, eindig je als lunchhapje van de leeuw en doen die andere zaken er niet meer toe. Helaas is een van de dingen die het in zo'n stress-situatie af laten weten, rationeel, logisch denkvermogen. Dat hebben Danny Kahneman en zijn collega's aangetoond. Daarom moeten we ons aanwennen om vooruit te denken naar dit soort situaties.
I think the important point here is recognizing that all of us are flawed. We all are going to fail now and then. The idea is to think ahead to what those failures might be, to put systems in place that will help minimize the damage, or to prevent the bad things from happening in the first place.
Het belangrijke punt hier is het besef dat we allemaal feilbaar zijn. Iedereen laat soms een steekje vallen. Het idee is om vooraf te bedenken wat dat zou kunnen zijn en door middel van systemen de schade te beperken, of te voorkomen dat calamiteiten überhaupt plaatsvinden.
Getting back to that snowy night in Montreal, when I got back from my trip, I had my contractor install a combination lock next to the door, with a key to the front door in it, an easy to remember combination. And I have to admit, I still have piles of mail that haven't been sorted, and piles of emails that I haven't gone through. So I'm not completely organized, but I see organization as a gradual process, and I'm getting there.
Terug naar die besneeuwde nacht in Montreal. Na terugkomst van mijn reis, liet ik mijn aannemer een cijferslot installeren naast de deur, met daarin een voordeursleutel en een makkelijke combinatie. Ik moet toegeven dat ik nog stapels ongesorteerde post heb, en massa's ongelezen mails. Ik ben dus niet volledig georganiseerd, maar ik zie organisatie als een gradueel proces en ik maak vorderingen.
Thank you very much.
Dank je wel.
(Applause)
(Applaus)