So I'm a doctor, but I kind of slipped sideways into research, and now I'm an epidemiologist. And nobody really knows what epidemiology is. Epidemiology is the science of how we know in the real world if something is good for you or bad for you. And it's best understood through example as the science of those crazy, wacky newspaper headlines. And these are just some of the examples.
ผมเป็นแพทย์ แต่คล้ายกับว่าไถลออกไปทำการวิจัย, และตอนนี้ผมเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านต้นกำเนิดและการพัฒนาของเชื้อโรค ไม่มีใครรู้จริงว่าศาสตร์ด้านนี้คืออะไร มันเป็นศาสตร์เกี่ยวกับว่าเราจะรู้ได้อย่างไรในโลกแห่งความเป็นจริง ว่าสิ่งบางอย่างดีหรือไม่ดีสำหรับคุณ เรื่องนี้จะเข้าใจได้ดีที่สุดจากตัวอย่าง ที่เป็นศาสตร์ของหัวข่าวหนังสือพิมพ์ที่ประหลาดพิลึกกึกกือ นี่เป็นเพียงบางตัวอย่างเท่านั้น
These are from the Daily Mail. Every country in the world has a newspaper like this. It has this bizarre, ongoing philosophical project of dividing all the inanimate objects in the world into the ones that either cause or prevent cancer. Here are some of the things they said cause cancer: divorce, Wi-Fi, toiletries and coffee. Some things they say prevent cancer: crusts, red pepper, licorice and coffee. So you can see there are contradictions. Coffee both causes and prevents cancer. As you start to read on, you can see that maybe there's some political valence behind some of this. For women, housework prevents breast cancer, but for men, shopping could make you impotent.
พวกนี้มาจากหนังสือพิมพ์เดลิเมล์ ทุกประเทศในโลกมีหนังสือพิมพ์แบบนี้ มันมีแนวปรัชญาต่อเนื่องที่แปลกแบบนี้ ในการแบ่งสิ่งต่างๆที่ไม่มีชีวิตทั้งหมดในโลก ออกเป็นสิ่งที่ก่อให้เกิดหรือป้องกันโรคมะเร็ง นี่เป็นบางสิ่งที่เมื่อไม่นานมานี้พวกเขาบอกว่าทำให้เกิดมะเร็ง การหย่าร้าง ระบบเครือข่ายไร้สาย ของใช้อาบนํ้าและกาแฟ นี่เป็นบางสิ่งที่พวกเขาบอกว่าป้องกันมะเร็งได้: เปลือกขนมปัง,พริกสีแดง,ชะเอมและกาแฟ คุณจะเห็นได้แล้วว่ามีความขัดแย้งกัน กาแฟเป็นได้ทั้งสาเหตุและป้องกันมะเร็ง และถ้าคุณอ่านต่อไป คุณจะเห็นได้ ว่าอาจจะมีสายการผลิตเชิงการเมืองบางอย่างอยู่เบื้องหลังเรื่องนี้ สำหรับพวกผู้หญิง งานบ้านป้องกันมะเร็งเต้านมได้ สำหรับพวกผู้ชาย ช้อปปิ้งอาจทำให้คุณขาดสมรรถภาพทางเพศ เราจึงรู้ว่าเราต้องเริ่มต้น
(Laughter)
So we know that we need to start unpicking the science behind this. And what I hope to show is that unpicking the evidence behind dodgy claims isn't a kind of nasty, carping activity; it's socially useful. But it's also an extremely valuable explanatory tool, because real science is about critically appraising the evidence for somebody else's position. That's what happens in academic journals, it's what happens at academic conferences -- the Q&A session after a postdoc presents data is often a bloodbath. And nobody minds that; we actively welcome it. It's like a consenting intellectual S&M activity.
เปิดโปงศาสตร์ที่อยู่เบื้องหลังเรื่องนี้ และสิ่งที่ผมหวังจะแสดงให้เห็น คือการเปิดโปงคำกล่าวอ้างที่น่าสงสัยเหล่านี้ เผยหลักฐานเบื้องหลังคำกล่าวอ้างนั้น นี่ไม่ใช่การจับผิดนะครับ มันเป็นประโยชน์ต่อสังคม และเป็นเครื่องมือที่มีคุณค่าอย่างมาก ที่ใช้อธิบาย เพราะว่าวิทยาศาสตร์ที่แท้จริงนั้นเกี่ยวกับ การประเมินหลักฐานอย่างสาหัสสากรรจ์เกี่ยวกับแนวคิดของคนอื่น นั่นคือสิ่งที่เกิดขึ้นในวารสารวิชาการ นั่นคือสิ่งที่เกิดขึ้นในการประชุมวิชาการ ช่วงที่ให้มีการถามตอบหลังการเสนอข้อมูล บ่อยครั้งเป็นประหัตประหารกัน และไม่มีใครใส่ใจเรื่องนั้นกัน เราต้อนรับมันอย่างกระตือรือร้น คล้ายกับกิจกรรมเชิงให้ความรู้ที่ยอมรับกันของบริษัทการแสดงเอสแอนเอ็ม
(Laughter)
สิ่งที่ผมกำลังจะแสดงให้ท่านชม
So what I'm going to show you is all of the main things, all of the main features of my discipline, evidence-based medicine. And I will talk you through all of these and demonstrate how they work, exclusively using examples of people getting stuff wrong.
คือสิ่งสำคัญทั้งหมด, ลักษณะสำคัญทั้งหมดของกฎเกณฑ์ของผม-- ยาที่ได้พิสูจน์หลักฐานแล้ว และผมจะพูดกับคุณโดยใช้กฎเณฑ์ทั้งหมดนี้ และแสดงให้ดูว่ามันใช้ได้อย่างไร โดยใช้เพียงตัวอย่างของผู้ที่ทำให้เกิดความผิดพลาดขึ้น
We'll start with the absolute weakest form of evidence known to man, and that is authority. In science, we don't care how many letters you have after your name -- we want to know what your reasons are for believing something. How do you know that something is good for us or bad for us? But we're also unimpressed by authority because it's so easy to contrive. This is somebody called Dr. Gillian McKeith, PhD, or, to give her full medical title, Gillian McKeith.
เราจะเริ่มต้นด้วยแบบของหลักฐานที่อ่อนที่สุดที่ทุกคนทราบดี และนั่นคือความเชื่อถือได้ ตามหลักวิทยาศาสตร์ เราไม่สนใจว่าชื่อของคนจะมีกี่ตัวอักษร ตามหลักวิทยาศาสตร์เราต้องการทราบเหตุผลในการที่คุณจะเชื่อบางสิ่ง คุณรู้ได้อย่างไรว่าของบางอย่างดีสำหรับคุณ หรือไม่ดีสำหรับคุณ? แต่เรารู้สึกไม่ประทับใจในเรื่องความเชื่อถือ เพราะมันง่ายมากที่จะแต่งเรื่องโกหกขึ้น มีคนๆหนึ่งชื่อว่าด๊อกเตอร์ กิลเลียน แม็กคีท ปริญญาเอก หรือ ถ้าเรียกชื่อเต็มทางการแพทย์ กิลเลียน แม็กคีท
(Laughter)
(เสียงหัวเราะ)
Again, every country has somebody like this. She is our TV diet guru. She has five series of prime-time television, giving out very lavish and exotic health advice. She, it turns out, has a non-accredited correspondence course PhD from somewhere in America. She also boasts that she's a certified professional member of the American Association of Nutritional Consultants, which sounds very glamorous; you get a certificate. This one belongs to my dead cat, Hettie. She was a horrible cat. You go to the website, fill out the form, give them $60, it arrives in the post. That's not the only reason we think this person is an idiot. She also says things like eat lots of dark green leaves, they contain chlorophyll and really oxygenate your blood. And anybody who's done school biology remembers that chlorophyll and chloroplasts only make oxygen in sunlight, and it's quite dark in your bowels after you've eaten spinach.
ทุกประเทศมีบุคคลแบบนี้ เธอเป็นปรมาจารย์ด้านการลดนํ้าหนักทางทีวี เธอมีรายการใหญ่ทางทีวีในช่วงเวลาที่ดีเยี่ยมถึงห้ารายการ ที่ให้คำแนะนำด้านสุขภาพที่เกินพอและไม่เหมือนใคร เธอกลายเป็นว่า ได้ปริญญาเอกทางไกลจากสถาบันที่ยังไม่ได้รับการรับรอง จากที่ใดที่หนึ่งในอเมริกา เธอยังโอ้อวดว่าเธอเป็นสมาชิกด้านวิชาชีพที่ได้รับการรับรอง ของสมาคมอเมริกันที่ให้คำปรึกษาด้านโภชนาการ ซึ่งฟังดูดีและน่าตื่นเต้นมาก คุณมีวุฒิบัตรและทุกๆอย่าง ใบนี้เป็นของเจ้าเฮ็ตติแมวของผมที่ตายไปแล้ว มันเป็นแมวที่นิสัยไม่ดี คุณแค่เข้าไปในเว็บไซท์ กรอกแบบฟอร์ม จ่ายเงินให้เขาไป 60ดอลล่าร์และมันก็มาถึงคุณทางไปรษณีย์ และนั่นไม่ใช่เพียงแค่เหตุผลเดียวที่เราคิดว่าคนๆนี้เป็นคนโง่เง่า เธอยังได้พูดถึงเรื่องต่างๆเช่น คุณควรจะทานผักสีเขียวเข้มมากๆ เพราะว่ามันมีคลอโรฟิลล์มาก และจริงๆแล้วมันจะสร้างออกซิเจนมาหล่อเลี้ยงเลือดคุณ แต่ใครก็ตามที่ได้เรียนชีววิทยาในโรงเรียนย่อมจำได้ว่า คลอโรฟิลล์และคลอโรพลาสท์ สร้างออกซิเจนได้เมื่อมีแสงอาทิตย์เท่านั้น และในท้องของเรามืดมากหลังจากที่เราได้ทานผักขมเข้าไป
Next, we need proper science, proper evidence. So: "Red wine can help prevent breast cancer." This is a headline from The Daily Telegraph in the UK. "A glass of red wine a day could help prevent breast cancer." So you find this paper, and find that it is a real piece of science. It's a description of the changes in the behavior of one enzyme when you drip a chemical extracted from some red grape skin onto some cancer cells in a dish on a bench in a laboratory somewhere. And that's a really useful thing to describe in a scientific paper. But on the question of your own personal risk of getting breast cancer if you drink red wine, it tells you absolutely bugger all. Actually, it turns out that your risk of breast cancer increases slightly with every amount of alcohol you drink. So what we want are studies in real human people.
เรื่องต่อไป เราต้องการวิทยาศาสตร์ที่เหมาะสม หลักฐานถูกต้อง อย่าง "เหล้าองุ่นแดงป้องกันมะเร็งเต้านมได้" นี่เป็นหัวข่าวจากหนังสือพิมพ์เดลี่ เทเลกราฟในอังกฤษ "เหล้าองุ่นแดงวันละหนึ่งแก้วช่วยป้องกันมะเร็งเต้านมได้" แล้วคุณก็ไปหาหนังสือพิมพ์นี้มา และสิ่งที่คุณพบ คือมันเป็นเรื่องของวิทยาศาสตร์จริงๆ มันเป็นการอธิบายการเปลี่ยนแปลงของตัวเอนไซม์ตัวหนึ่ง เมื่อคุณหยดสารที่สกัดมาจากผิวขององุ่นแดงบางชนิด ลงบนเซลล์มะเร็งบางตัว ที่อยู่ในจานบนโต๊ะในห้องทดลองที่ไหนก็ได้ และนั่นเป็นสิ่งที่มีประโยชน์จริงๆที่ได้บรรยายไว้ ในสิ่งตีพิมพ์ทางวิทยาศาสตร์ แต่ปัญหาเรื่องความเสี่ยงของตัวคุณเอง เกี่ยวกับการเป็นมะเร็งเต้านมถ้าคุณดื่มเหล้าองุ่นแดง มันไม่ได้บอกอะไรคุณเลย จริงๆกลายเป็นว่าความเสี่ยงเรื่องมะเร็งเต้านมของตัวคุณ กลับทวีเพิ่มขึ้นอีก ด้วยปริมาณของแอลกอฮอล์ที่คุณดื่ม ดังนั้นสิ่งที่คุณต้องการก็คืองานวิจัยกับคนจริงๆ
And here's another example. This is from Britain's "leading" diet nutritionist in the Daily Mirror, our second-biggest selling newspaper. "An Australian study in 2001 found that olive oil, in combination with fruits, vegetables and pulses, offers measurable protection against skin wrinklings," and give the advice: "If you eat olive oil and vegetables, you'll have fewer wrinkles." They helpfully tell you how to find the paper, and what you find is an observational study. Obviously, nobody has been able to go back to 1930, get all the people born in one maternity unit, and half of them eat lots of fruit and veg and olive oil, half of them eat McDonald's, and then we see how many wrinkles you've got later.
และนี่เป็นอีกตัวอย่างหนึ่ง มาจากนักโภชนาการและควบคุมนํ้าหนักชั้นนำชาวอังกฤษในเดลี่มิเรอร์ ซึ่งเป็นหนังสือพิมพ์ที่มียอดขายมากเป็นอันดับสองของเรา "การวิจัยของชาวออสเตรเลียในปี 2001 พบว่านํ้ามันมะกอกผสมกับผลไม้ ผักและเมล็ดถั่ว ให้การป้องกันต่อต้านการเหี่ยวย่นของผิวหนังซึ่งวัดผลได้" แล้วพวกเขาก็ให้คำแนะนำคุณว่า: "ถ้าคุณกินนํ้ามันมะกอกและผัก ผิวของคุณจะมีรอยเหี่ยวย่นน้อยลง" และพวกเขาก็บอกคุณอย่างเกื้อกูลว่าจะไปหาบทความนี้ได้อย่างไร คุณก็ไปหาบทความนี้มาและสิ่งที่คุณพบก็คือการวิจัยจากการสังเกต เห็นได้ชัดว่าไม่มีผู้ใดสามารถ ย้อนกลับไปถึงปี 1930 ไปเอาคนทุกคนที่เกิดในแผนกคลอดแห่งหนึ่ง และครึ่งหนึ่งของคนเหล่านั้นกินผลไม้ผักและนํ้ามันมะกอกมาก แล้วอีกครึ่งหนึ่งกินอาหารจากแม็กโดนัลด์ แล้วพบว่าในเวลาต่อมามีคนกี่คนที่ผิวเหี่ยวย่น
You have to take a snapshot of how people are now. And what you find is, of course: people who eat veg and olive oil have fewer wrinkles. But that's because people who eat fruit and veg and olive oil are freaks -- they're not normal, they're like you; they come to events like this.
คุณต้องเก็บภาพของคนที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน และสิ่งที่คุณพบก็แน่ละ คนที่กินผักและนํ้ามันมะกอกมีผิวพรรณที่เหี่ยวย่นน้อยกว่า และนั่นก็เป็นเพราะว่าคนที่กินผลไม้และผักและนํ้ามันมะกอก, เป็นพวกประหลาด พวกผิดปกติ เหมือนอย่างคุณ พวกเขามาร่วมกิจกรรมแบบนี้
(Laughter)
พวกเขาเก๋เท่ รํ่ารวย ไม่น่าจะเป็นพวกทำงานกลางแจ้ง
They're posh, they're wealthy, less likely to have outdoor jobs, less likely to do manual labor, they have better social support, are less likely to smoke; for a host of fascinating, interlocking social, political and cultural reasons, they're less likely to have wrinkles. That doesn't mean it's the vegetables or olive oil.
พวกเขาไม่น่าจะเป็นผู้ใช้แรงงาน พวกเขาได้รับการช่วยเหลือทางสังคมที่ดีกว่า ไม่น่าจะสูบบุหรี่-- ดังนั้นสาเหตุมากมายที่น่าหลงไหล เข้ามาเกี่ยวข้องกัน ทั้งทางด้านสังคม การเมืองและวัฒนธรรม คนพวกนี้ไม่น่าจะมีผิวที่เหี่ยวย่น นั่นไม่ได้หมายความว่าเป็นเพราะผักหรือนํ้ามันมะกอก (เสียงหัวเราะ)
(Laughter)
ดังนั้นตามหลักการแล้วสิ่งที่คุณต้องทำคือการทดลอง
So ideally, what you want to do is a trial. People think they're familiar with the idea of a trial. Trials are old; the first one was in the Bible, Daniel 1:12. It's straightforward: take a bunch of people, split them in half, treat one group one way, the other group, the other way. A while later, you see what happened to each of them. I'm going to tell you about one trial, which is probably the most well-reported trial in the UK news media over the past decade. This is the trial of fish oil pills. The claim: fish oil pills improve school performance and behavior in mainstream children. They said, "We did a trial. All the previous ones were positive, this one will be too." That should ring alarm bells: if you know the answer to your trial, you shouldn't be doing one. Either you've rigged it by design, or you've got enough data so there's no need to randomize people anymore.
และทุกคนคิดว่าพวกเขาคุ้นเคยกับแนวคิดเรื่องการทดลอง การทดลองเป็นเรื่องเก่ามากๆ การทดลองครั้งแรกอยู่ในคำภีร์ไบเบิล--แดเนียล1:12 เป็นเรื่องตรงไปตรงมาอย่างมาก--คุณเอาคนมากลุ่มหนึ่ง แบ่งครึ่ง คุณจัดการคนกลุ่มหนึ่งด้วยวิธีหนึ่ง อีกกลุ่มหนึ่งด้วยอีกวิธี และจากนั้น คุณก็ติดตามผล และดูว่าเกิดอะไรขึ้นกับแต่ละคน ผมจะเล่าให้คุณฟังเกี่ยวกับการทดลองอันหนึ่ง ซึ่งอาจจะเป็นการทดลองที่ถูกกล่าวถึงมากที่สุด ในสื่อข่าวของอังกฤษตลอดทศวรรษที่ผ่านมา นี่คือการทดลองเรื่องยาเม็ดนํ้ามันปลา และการกล่าวอ้างคือยาเม็ดนํ้ามันปลาช่วยให้การเรียนและพฤติกรรมดีขึ้น กับเด็กในโรงเรียน พวกเขาพูดว่า "เราได้ทำการทดลองแล้ว การทดลองก่อนหน้านี้ทั้งหมดมีผลเป็นบวกและเรารู้ว่าการทดลองครั้งนี้จะได้ผลอย่างเดียวกันด้วย" นั่นควรจะส่งสัญญาณเตือนภัยได้เสมอ เพราะว่าถ้าคุณรู้คำตอบของการทดลองแล้ว ก็ไม่ควรทำการทดลองนั้นอีก คุณอาจจะวางกลอุบายในการออกแบบ หรือคุณก็มีข้อมูลอย่างเพียงพออยู่แล้วไม่จำเป็นต้องสุ่มเลือกตัวอย่างอีกต่อไป ดังนั้นสิ่งที่พวกเขาจะทำในการทดลองก็คือ
So this is what they were going to do in their trial: They were taking 3,000 children, they were going to give them these huge fish oil pills, six of them a day, and then, a year later, measure their school exam performance and compare their performance against what they predicted their exam performance would have been if they hadn't had the pills. Now, can anybody spot a flaw in this design?
พวกเขาก็เอาเด็กมา 3000คน พวกเขาจะให้เด็กทั้งหมดกินยาเม็ดนํ้ามันปลามากๆ วันละหกเม็ด แล้วหนึ่งปีหลังจากนั้นพวกเขาจะวัดผลการสอบของนักเรียนกลุ่มนี้ และเปรียบเทียบผลการสอบของเด็ก กับสิ่งที่พวกเขาคาดไว้ว่าผลการสอบที่เด็กควรจะเป็น ถ้าเด็กเหล่านั้นไม่ได้กินยา มีใครเห็นข้อบกพร่องในการออกแบบวิจัยนี้ไหมครับ
(Laughter)
ไม่มีศาสตราจารย์ด้านวิธีการวิจัยเชิงทดลองคนใด
And no professors of clinical trial methodology are allowed to answer this question. So there's no control group. But that sounds really techie, right? That's a technical term. The kids got the pills, and their performance improved.
ได้รับอนุญาตให้ตอบคำถามนี้ เห็นได้ว่าไม่มีการควบคุม ไม่มีกลุ่มควบคุม แต่ดูเป็นเรื่องของผู้เชี่ยวชาญโดยแท้ นั่นเป็นศัพท์เทคนิค พวกเด็กได้กินยา แล้วก็ผลการเรียนดีขึ้น
What else could it possibly be if it wasn't the pills? They got older; we all develop over time. And of course, there's the placebo effect, one of the most fascinating things in the whole of medicine. It's not just taking a pill and performance or pain improving; it's about our beliefs and expectations, the cultural meaning of a treatment. And this has been demonstrated in a whole raft of fascinating studies comparing one kind of placebo against another. So we know, for example, that two sugar pills a day are a more effective treatment for gastric ulcers than one sugar pill. Two sugar pills a day beats one a day. That's an outrageous and ridiculous finding, but it's true. We know from three different studies on three different types of pain that a saltwater injection is a more effective treatment than a sugar pill, a dummy pill with no medicine in it, not because the injection or pills do anything physically to the body, but because an injection feels like a much more dramatic intervention. So we know that our beliefs and expectations can be manipulated, which is why we do trials where we control against a placebo, where one half of the people get the real treatment, and the other half get placebo.
มันจะเป็นอย่างอื่นได้ไหมถ้าไม่ใช่ยา? พวกเด็กเติบโตขึ้น เราทุกคนพัฒนาขึ้นตามกาลเวลา และแน่นอนมีผลที่เกิดขึ้นได้เองโดยไม่ต้องใช้ยาด้วย ผลที่เกิดขึ้นได้เองนี้เป็นสิ่งที่มีเสน่ห์ที่สุดอย่างหนึ่งในเรื่องทั้งหมดของยา มันไม่ใช่เพียงแค่กินยา แล้วสมรรถภาพหรือการเจ็บปวดของคุณจะดีขึ้น มันเกี่ยวกับความเชื่อและการคาดหวังของเรา มันเกี่ยวกับความหมายเชิงวัฒนธรรมของการรักษาโรค และนี่ได้ถูกแสดงออกมาให้เห็นในการศึกษาวิจัยมากมายที่น่าหลงไหล ซึ่งเปรียบเทียบผลที่เกิดขึ้นเองอย่างหนึ่งกับอีกอย่างหนึ่ง เราจึงทราบ ตัวอย่างเช่นว่ายาเม็ดนํ้าตาลวันละสองเม็ด ให้ผลการรักษาที่ดีในการกำจัดแผลที่กระเพาะอาหาร กว่ายาเม็ดนํ้าตาลหนึ่งเม็ด ยาเม็ดนํ้าตาลวันละสองเม็ดได้ผลดีกว่ายาเม็ดนํ้าตาลวันละเม็ด และนั่นเป็นการค้นพบที่เหลือทนและน่าขันแต่เป็นความจริง เราทราบจากงานวิจัยสามเรื่องเกี่ยวกับอาการเจ็บปวดสามแบบ ว่าการฉีดนํ้าเกลือเป็นการรักษาอาการเจ็บปวดที่ได้ผล ดีกว่าการกินยาเม็ดนํ้าตาล การกินยาหลอกที่ไม่มีตัวยาในเม็ดยานั้น-- มิใช่เพราะว่าการฉีดหรือยาเม็ดได้ทำอะไรกับร่างกายทางกายภาพ แต่เป็นเพราะว่าการฉีดทำให้รู้สึกว่าเป็นการแทรกแซงที่ตื่นเต้นเร้าใจมากกว่า เราจึงทราบว่าความเชื่อและความคาดหวังของเรา ถูกควบคุมและนำมาใช้ได้ ซึ่งก็คือทำไมเราจึงทำการทดลอง เมื่อเราควบคุมผลที่เกิดขึ้นได้เอง-- เมื่อครึ่งหนึ่งของประชากรได้รับการรักษาจริง และอีกครึ่งหนึ่งได้รับยาหลอก
But that's not enough. What I've just shown you are examples of the very simple and straightforward ways that journalists and food supplement pill peddlers and naturopaths can distort evidence for their own purposes. What I find really fascinating is that the pharmaceutical industry uses exactly the same kinds of tricks and devices, but slightly more sophisticated versions of them, in order to distort the evidence they give to doctors and patients, and which we use to make vitally important decisions.
แต่นั่นก็ยังไม่พอ สิ่งที่ผมเพิ่งจะแสดงให้คุณเห็นเป็นตัวอย่างของวิธีการง่ายๆและตรงไปตรงมา ที่นักหนังสือพิมพ์และพวกเร่ขายอาหารเสริม และพวกนักธรรมชาติบำบัด สามารถบิดเบือนหลักฐานเพื่อจุดประสงค์ของตนเอง สิ่งที่ผมพบว่าน่าหลงไหลจริงๆ ก็คืออุตสาหกรรมผลิตยา ใช้กลอุบายและเครื่องมือที่เหมือนกันทุกประการ แต่ในรูปแบบที่ได้รับการปรุงแต่งให้ดูดีขึ้นเล็กน้อย เพื่อบิดเบือนหลักฐานที่พวกเขาให้แก่แพทย์และคนไข้ และใช้เพื่อการตัดสินใจที่สำคัญยิ่งของเรา
So firstly, trials against placebo: everybody thinks a trial should be a comparison of your new drug against placebo. But in a lot of situations that's wrong; often, we already have a good treatment currently available. So we don't want to know that your alternative new treatment is better than nothing, but that it's better than the best available treatment we have. And yet, repeatedly, you consistently see people doing trials still against placebo. And you can get licensed to bring your drug to market with only data showing that it's better than nothing, which is useless for a doctor like me trying to make a decision.
ดังนั้นอันดับแรก การทดลองเพื่อเทียบกับผลที่เกิดขึ้นได้เอง ทุกคนคิดว่าเขารู้ว่าการทดลองควรจะเป็น การเปรียบเทียบยาตัวใหม่กับผลที่จะเกิดขึ้นได้เอง แต่จริงๆแล้วในหลายๆสถานการณ์สิ่งที่ว่านั้นไม่จริง เพราะว่าบ่อยครั้งเรามีการรักษาที่ดีมากๆอยู่แล้วในปัจจุบัน เราจึงไม่ต้องการจะรู้ว่าการรักษาแบบใหม่ของคุณนั้น ดีกว่าไม่มีการรักษาเลย เราต้องการจะรู้ว่ามันดีกว่าการรักษาที่ดีที่สุดที่เรามีอยู่ในปัจจุบัน แต่ซํ้าแล้วคุณจะเห็นคนทำการทดลองอย่างไม่สิ้นสุด โดยนำมาเทียบกับผลที่เกิดขึ้นได้เอง และคุณก็ได้รับใบอนุญาตให้นำยาของคุณสู่ตลาดได้ โดยมีเพียงข้อมูลที่แสดงว่ามันดีกว่าไม่ใช้ยาเลย ซึ่งไร้ประโยชน์กับแพทย์อย่างผมซึ่งต้องพยายามตัดสินใจ
But that's not the only way you can rig your data. You can also rig your data by making the thing you compare your new drug against really rubbish. You can give the competing drug in too low a dose, so people aren't properly treated. You can give the competing drug in too high a dose, so people get side effects. And this is exactly what happened with antipsychotic medication for schizophrenia. Twenty years ago, a new generation of antipsychotic drugs were brought in; the promise was they would have fewer side effects. So people set about doing trials of the new drugs against the old drugs. But they gave the old drugs in ridiculously high doses: 20 milligrams a day of haloperidol. And it's a foregone conclusion if you give a drug at that high a dose, it will have more side effects, and your new drug will look better.
แต่นั่นไม่ใช่เป็นเพียงวิธีเดียวที่คุณใช้กลอุบายบิดเบือนข้อมูลได้ คุณใช้กลอุบายบิดเบือนข้อมุลได้อีกด้วย โดยทำให้สิ่งที่คุณนำมาเปรียบเทียบกับยาใหม่ของคุณ เป็นสิ่งที่ไร้ค่าจริงๆ คุณสามารถให้ยาคู่แข่งในปริมาณยาที่ตํ่าเกินไป เพื่อให้ประชากรไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง คุณสามารถให้ยาคู่แข่งในปริมาณยาที่สูงเกินไป เพื่อให้ประชากรเกิดอาการข้างเคียงจากยา และนี่คือสิ่งที่เกิดขึ้นจริง กับยาที่ใช้รักษาทางจิตสำหรับโรคจิตเภท 20ปีที่แล้วยาร้กษาทางจิตรุ่นใหม่ถูกนำเข้ามา และคำมั่นสัญญาก็คือมันจะมีผลข้างเคียงของยาน้อยที่สุด ผู้คนจึงเริ่มทำการทดลองยาใหม่เหล่านี้ โดยเปรียบกับยาเก่า แต่พวกเขาให้ยาเก่าในปริมาณที่สูงอย่างไม่สมเหตุผล-- ยาฮาโลพิริดอล วันละ 20มิลลิแกรม และมันเป็นการสรุปผลก่อนแล้วล่วงหน้า ว่าถ้าคุณให้ยาในปริมาณที่สูงขนาดนั้น มันจะทำให้เกิดผลข้างเคียงและยาตัวใหม่ของคุณก็จะดูดีกว่า
Ten years ago, history repeated itself, when risperidone, the first of the new-generation antipsychotic drugs, came off copyright, so anybody could make copies. Everybody wanted to show their drug was better than risperidone, so you see trials comparing new antipsychotic drugs against risperidone at eight milligrams a day. Again, not an insane dose, not an illegal dose, but very much at the high end of normal. So you're bound to make your new drug look better. And so it's no surprise that overall, industry-funded trials are four times more likely to give a positive result than independently sponsored trials.
สิบปีที่แล้วประวัติศาสตร์ก็ซํ้ารอยอย่างหน้าสนใจ เมื่อริสเพริโดน ซึ่งเป็นยารักษาโรคทางจิตรุ่นแรก สิ้นสุดการมีลิขสิทธิ์ ดังนั้นใครๆก็ลอกแบบได้ ทุกคนต้องการแสดงให้เห็นว่ายาของเขาดีกว่าริสเพริโดน, คุณจึงเห็นได้ว่ามีการทดลองจำนวนมากเพื่อเปรียบเทียบยารักษาโรคทางจิตตัวใหม่ กับริสเพริดโดนที่วันละแปดมิลลิแกรม เหมือนเดิม ไม่ได้ให้ปริมาณยาอย่างบ้าคลั่งหรืออย่างผิดกฎหมาย แต่มากในแนวที่สูงกว่าปกติ ดังนั้นคุณก็มั่นใจว่ามันจะทำให้ยาของคุณดูดีกว่า ดังนั้นจึงไม่น่าประหลาดใจว่าโดยรวมแล้ว การทดลองที่ได้รับเงินอุดหนุนเชิงอุตสาหกรรม น่าจะให้ผลทางบวกมากกว่าถึงสี่เท่า กับการทดลองอิสระ
But -- and it's a big but --
แต่--และมันใหญ่แต่--
(Laughter)
(เสียงหัวเราะ)
it turns out, when you look at the methods used by industry-funded trials, that they're actually better than independently sponsored trials. And yet, they always manage to get the result that they want. So how does this work?
กลายเป็นว่า เมื่อคุณดูวิธีการที่การทดลองที่ได้ทุนอุดหนุนจากอุตสาหกรรมใช้ เห็นว่าจริงๆมันดี กว่าการทดลองอิสระ แต่มันได้จัดการให้ได้ผลการทดลองที่มันต้องการ ทำได้อย่างไร?
(Laughter)
เราจะอธิบายปรากฏการณ์แปลกๆนี้ได้อย่างไร?
How can we explain this strange phenomenon? Well, it turns out that what happens is the negative data goes missing in action; it's withheld from doctors and patients. And this is the most important aspect of the whole story. It's at the top of the pyramid of evidence. We need to have all of the data on a particular treatment to know whether or not it really is effective. There are two different ways you can spot whether some data has gone missing. You can use statistics or you can use stories. I prefer statistics, so that's what I'll do first.
ปรากฎว่าสิ่งที่เกิดขึ้น คือข้อมูลด้านลบได้หายไปในระหว่างกระบวนการ; มันถูกกันไว้จากแพทย์และคนไข้ และนี่เป็นด้านสำคัญที่สุดของเรื่องทั้งหมด มันอยู่บนสุดของพีระมิดของหลักฐาน เราจำเป็นต้องได้หลักฐานทั้งหมดเกี่ยวกับการรักษานั้น เพื่อจะทราบว่ามันได้ผลจริงหรือไม่ มีสองวิธีที่คุณจะพบได้ว่า ข้อมูลบางอย่างได้หายไปในระหว่างกระบวนการหรือไม่ คุณสามารถใช้สถิติ,หรือใช้เรื่องที่แต่งขึ้น โดยส่วนตัวผมชอบสถิติมากกว่า ดังนั้นสิ่งนี้แหละที่ผมจะใช้เป็นอันดับแรก
This is a funnel plot. A funnel plot is a very clever way of spotting if small negative trials have disappeared, have gone missing in action. This is a graph of all of the trials done on a particular treatment. As you go up towards the top of the graph, what you see is each dot is a trial. As you go up, those are bigger trials, so they've got less error; they're less likely to be randomly false positives or negatives. So they all cluster together. The big trials are closer to the true answer. Then as you go further down at the bottom, what you can see is, on this side, spurious false negatives, and over on this side, spurious false positives. If there is publication bias, if small negative trials have gone missing in action, you can see it on one of these graphs. So you see here that the small negative trials that should be on the bottom left have disappeared. This is a graph demonstrating the presence of publication bias in studies of publication bias. And I think that's the funniest epidemiology joke you will ever hear.
สิ่งนี้เป็นสิ่งที่เราเรียกว่าฟันนัลพล๊อต (funnel plot) และฟันนัลพล๊อตเป็นวิธีการอันชาญฉลาดในการค้นหา การทดลองที่มีผลเป็นลบจำนวนน้อยที่หายไป,ได้หายไปในระหว่างกระบวนการ และนี่คือกราฟของการทดลองทั้งหมด ที่ได้ทำไปแล้วเกี่ยวกับการรักษาอย่างหนึ่ง และเมื่อคุณมองขึ้นไปสู่ส่วนบนของกราฟ สิ่งที่คุณเห็นคือแต่ละจุดคือการทดลองหนึ่งครั้ง และเมื่อคุณมองดู พวกนั้นเป็นการทดลองที่ใหญ่กว่า พวกนั้นจึงมีความผิดพลาดน้อยกว่า การทดลองเหล่านั้นจึงมีความเป็นไปได้น้อยกว่าที่จะเป็นผลบวกเท็จหรือผลลบเท็จ พวกนั้นจึงเกาะกลุ่มกันอยู่ การทดลองใหญ่ๆเข้าใกล้คำตอบที่เป็นจริง แล้วถ้าคุณมองลงไปที่ด้านล่าง สิ่งที่คุณเห็นก็คือ ตรงด้านนี้ ผลด้านลบเท็จที่หลอกลวง และตรงด้านนี้ ผลด้านบวกเท็จที่หลอกลวง ถ้ามีอคติจากการตีพิมพ์ ถ้าการทดลองจำนวนน้อยได้หายไปในกระบวนการ คุณเห็นมันได้บนกราฟหนึ่งในบรรดากราฟเหล่านี้ คุณจึงเห็นได้ตรงนี้ว่าการทดลองที่มีผลเป็นลบจำนวนน้อย ที่ควรจะอยู่ตรงด้านล่างซ้ายมือได้หายไป นี่เป็นกราฟที่แสดงให้เห็นว่ามีอคติจากการตีพิมพ์ ได้จากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับอคติจากการตีพิมพ์ และผมคิดว่านั่นเป็นเรื่องตลกด้านระบาดวิทยาที่น่าขำที่สุด ที่คุณเคยได้ยินมา
(Laughter)
นั่นเป็นเรื่องที่เราจะพิสูจน์ทางสถิติได้อย่างไร
That's how you can prove it statistically. But what about stories? Well, they're heinous, they really are. This is a drug called reboxetine. This is a drug which I, myself, have prescribed to patients. And I'm a very nerdy doctor. I hope I go out of my way to try and read and understand all the literature. I read the trials on this. They were all positive, all well-conducted. I found no flaw. Unfortunately, it turned out, that many of these trials were withheld. In fact, 76 percent of all of the trials that were done on this drug were withheld from doctors and patients. Now if you think about it, if I tossed a coin a hundred times, and I'm allowed to withhold from you the answers half the times, then I can convince you that I have a coin with two heads. If we remove half of the data, we can never know what the true effect size of these medicines is.
แล้วเกี่ยวกับเรื่องที่แต่งขึ้นเล่า? มันเลวร้าย เลวร้ายจริงๆ นี่คือยาตัวหนึ่งชื่อว่า รีบ๊อกซิทีน เป็นยาที่ผมเองเคยสั่งให้คนไข้ และผมเป็นแพทย์ที่ทึ่มมากๆ ผมหวังว่าผมพยายามจะออกจากวิถีนี้ได้โดยพยายามและอ่านทำความเข้าใจหนังสือทั้งมวล ผมอ่านการทดลองเรื่องนี้ มันมีผลทางบวกทั้งหมด มันเป็นงานที่ได้ทำไว้อย่างดี ผมไม่พบข้อบกพร่อง โชคไม่ดี กลายเป็นว่า การทดลองหลายครั้งถูกเก็บกลบไว้ จริงๆแล้ว ร้อยละ 76 ของการทดลองทั้งหมดที่ทำเรื่องยาตัวนี้ ถูกกันไว้จากแพทย์และคนไข้ ถ้าคุณคิดถึงเรื่องนี้ ถ้าผมโยนเหรียญร้อยครั้ง และผมได้รับอนุญาตให้กันไว้จากคุณ ผลลัพธ์ที่ได้ไว้ครึ่งหนึ่ง แล้วผมก็ทำให้คุณเชื่อได้ ว่าเหรียญของผมมีสองด้าน ถ้าเราเอาข้อมูลออกไปครึ่งหนึ่ง, เราจะไม่ทราบเลยว่าขนาดของผลการใช้ยาเหล่านี้ที่แท้จริงเป็นอย่างไร
And this is not an isolated story. Around half of all of the trial data on antidepressants has been withheld, but it goes way beyond that. The Nordic Cochrane Group were trying to get ahold of the data on that to bring it all together. The Cochrane Groups are an international nonprofit collaboration that produce systematic reviews of all of the data that has ever been shown. And they need to have access to all of the trial data. But the companies withheld that data from them. So did the European Medicines Agency -- for three years.
และนี่ไม่ใช่เพียงเรื่องเดียว ประมาณครึ่งหนึ่งของข้อมูลการทดลองทั้งหมดของยาต้านอาการซึมเศร้าถูกปิดบังไว้ แต่เรื่องไปไกลกว่านั้น กลุ่มนอร์ดิกค๊อกเครน(Nordic Cochrane Group) พยายามให้ได้มาซึ่งข้อมูลเรื่องนั้น เพื่อนำทั้งหมดมารวมกัน กลุ่มค๊อกเครนเป็นการร่วมมือระหว่างประเทศที่ไม่หวังผลกำไร ที่ได้ให้ผลการตรวจสอบอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับข้อมูลทั้งมวลที่เคยถูกนำมาแสดง พวกเขาจำเป็นต้องเข้าสู่ข้อมูลการทดลองทั้งหมด แต่บริษัทเหล่านั้นกันข้อมูลนั้นจากพวกเขา เช่นเดียวกับที่สำนักงานยายุโรป(European Medicines Agency)ปฎิบัติ เป็นเวลานานสามปี นี่เป็นปัญหาที่ปัจจุบันยังขาดการแก้ไข
This is a problem that is currently lacking a solution. And to show how big it goes, this is a drug called Tamiflu, which governments around the world have spent billions and billions of dollars on. And they spend that money on the promise that this is a drug which will reduce the rate of complications with flu. We already have the data showing it reduces the duration of your flu by a few hours. But I don't care about that, governments don't care. I'm sorry if you have the flu, I know it's horrible, but we're not going to spend billions of dollars trying to reduce the duration of your flu symptoms by half a day. We prescribe these drugs. We stockpile them for emergencies on the understanding they'll reduce the number of complications, which means pneumonia and death. The infectious diseases Cochrane Group, which are based in Italy, has been trying to get the full data in a usable form out of the drug companies, so they can make a full decision about whether this drug is effective or not, and they've not been able to get that information. This is undoubtedly the single biggest ethical problem facing medicine today. We cannot make decisions in the absence of all of the information.
และเพื่อจะแสดงให้เห็นว่าปัญหาใหญ่แค่ไหน,นี่เป็นยาชื่อว่าทามิฟลู(Tamiflu) ซึ่งรัฐบาลทั่วโลก ได้ใช้เงินเป็นล้านๆดอลลาร์ พวกเขาได้ใช้เงินเหล่านั้นไปเพื่อคำมั่นสัญญา ว่านี่เป็นตัวยาที่จะลดอัตราการเกิด อาการข้างเคียงของไข้หวัดใหญ่ เราได้ข้อมูลมาเรียบร้อยแล้ว ที่แสดงว่ามันลดระยะเวลาของอาการหวัดได้เพียงแค่ไม่กี่ชั่งโมง แต่จริงๆแล้วผมไม่ได้ห่วงเรื่องนั้น รัฐบาลต่างๆก็ไม่ห่วงเรื่องนั้น ผมเสียใจมากถ้าคุณเป็นไข้หวัดใหญ่ ผมรู้ว่ามันแย่ แต่เราจะไม่ใช้เงินเป็นล้านๆดอลลาร์ เพื่อพยายามลดช่วงเวลาของอาการไข้หวัดใหญ่ของคุณ เพียงครึ่งวัน เราสั่งยาเหล่านี้ เราเก็บสะสมยาเหล่านั้นไว้ใช้ในกรณีฉุกเฉิน เพราะเข้าใจว่ามันจะลดอาการแทรกซ้อนต่างๆ ซึ่งได้แก่โรคปอดบวมซึ่งหมายถึงความตาย กลุ่มค๊อกเครนที่เกี่ยวกับโรคติดต่อ ซึ่งมีฐานการปฏิบัติงานในอิตาลี ได้พยายามให้ได้มาซึ่ง ข้อมูลทั้งหมดในรูปที่จะนำมาใช้การได้จากบริษัทยา เพื่อที่ว่าจะสามารถตัดสินใจได้อย่างเต็มที่ ว่ายานี้ใช้ได้ผลดีหรือไม่ แต่พวกเขาก็ยังไม่สามารถได้ข้อมูลนั้นมา เรื่องนี้ไม่ต้องสงสัยเลยว่า เป็นปัญหาด้านจริยธรรมที่ใหญ่ที่สุดปัญหาเดียว ที่การแพทย์ต้องเผชิญอยู่ในปัจจุบัน เราไม่สามารถตัดสินใจได้ เมื่อข้อมูลทั้งหมดขาดหายไป
So it's a little bit difficult from there to spin in some kind of positive conclusion. But I would say this: I think that sunlight is the best disinfectant. All of these things are happening in plain sight, and they're all protected by a force field of tediousness. And I think, with all of the problems in science, one of the best things that we can do is to lift up the lid, finger around at the mechanics and peer in.
ดังนั้นมันจึงยากอยู่บ้างต่อจากนั้น ที่จะให้ได้มาซึ่งข้อสรุปเชิงบวกบางอย่าง แต่ผมอยากจะพูดอย่างนี้: ผมคิดว่าแสงอาทิตย์ เป็นยาฆ่าเชื่อโรคที่ดีที่สุด เห็นได้ชัดเจนว่าเรื่องทั้งหมดนี้กำลังเกิดขึ้นอยู่ และมันถูกปกป้องไว้ทั้งหมด โดยสนามพลังของความเบื่อหน่าย และผมคิดว่า,พร้อมกับปัญหาเรื่องวิทยาศาสตร์ทั้งหมด สิ่งที่ดีที่สุดสิ่งหนึ่งที่เรากระทำได้ คือยกฝาที่ครอบมันไว้ขึ้น ตรวจสอบวิธีดำเนินการรอบๆแล้วมองเข้าไปข้างใน
Thank you very much.
ขอบคุณมากครับ
(Applause)
(เสียงปรบมือ)