So I'm a doctor, but I kind of slipped sideways into research, and now I'm an epidemiologist. And nobody really knows what epidemiology is. Epidemiology is the science of how we know in the real world if something is good for you or bad for you. And it's best understood through example as the science of those crazy, wacky newspaper headlines. And these are just some of the examples.
Aşadar eu sunt medic, dar cumva am alunecat pe lângă, în domeniul cercetării, iar acum sunt epidemiolog. Şi nimeni nu ştie exact ce este epidemiologia. Epidemiologia este ştiinţa despre cum aflăm, în lumea reală, dacă ceva este bun sau rău pentru tine. Şi e cel mai bine înţeleasă prin exemplificare - este ştiinţa acelor titluri nebuneşti şi excentrice de pe prima pagină a cotidienelor. Iar acestea sunt doar câteva exemple.
These are from the Daily Mail. Every country in the world has a newspaper like this. It has this bizarre, ongoing philosophical project of dividing all the inanimate objects in the world into the ones that either cause or prevent cancer. Here are some of the things they said cause cancer: divorce, Wi-Fi, toiletries and coffee. Some things they say prevent cancer: crusts, red pepper, licorice and coffee. So you can see there are contradictions. Coffee both causes and prevents cancer. As you start to read on, you can see that maybe there's some political valence behind some of this. For women, housework prevents breast cancer, but for men, shopping could make you impotent.
Acestea sunt din "Daily Mail". Fiecare ţară din lume are un astfel de ziar. Pare să aibă un bizar obiectiv filosofic neîntrerupt de a împărţi toate obiectele neînsufleţite din lume în grupa celor care cauzează sau a celor care previn cancerul. Aşadar iată câteva chestii despre care se spune recent că ar cauza cancerul: divorţul, Wi-Fi, articolele de igienă şi cafeaua. Iată câteva chestii despre care ei spun că ar preveni cancerul: cojile, piperul roşu, lemnul dulce şi cafeaua. Aşadar imediat se observă că există contradicţii. Cafeaua deopotrivă cauzează şi previne cancerul. Şi pe măsură ce continui să citeşti, poţi să observi că probabil există un fel de valenţă politică în spatele câtorva dintre acestea. Aşadar pentru femei, "treburile casnice previn cancerul mamar", însă pentru bărbaţi, "cumpărăturile te pot face impotent". Astfel ne dăm seama că trebuie să începem
(Laughter)
So we know that we need to start unpicking the science behind this. And what I hope to show is that unpicking the evidence behind dodgy claims isn't a kind of nasty, carping activity; it's socially useful. But it's also an extremely valuable explanatory tool, because real science is about critically appraising the evidence for somebody else's position. That's what happens in academic journals, it's what happens at academic conferences -- the Q&A session after a postdoc presents data is often a bloodbath. And nobody minds that; we actively welcome it. It's like a consenting intellectual S&M activity.
să descoasem ştiinţa aflată în spatele acestor afirmaţii. Iar ceea ce sper să arăt este că descosând afirmaţiile necinstite, dezvelind dovezile din spatele afirmaţiilor nedemne de încredere, nu e chiar aşa o treabă jenantă de cârcotaş; ci este folositoare din punct de vedere social, şi este, de asemenea, un instrument explicativ extrem de valoros. Pentru că ştiinţa adevărată constă în a evalua critic dovezile ce susţin punctul de vedere al unei alte persoane. Cam asta se petrece în revistele academice. Asta se petrece în conferinţele academice. Sesiunea de întrebări şi răspunsuri după o prezentare postoperatorie se transformă adesea într-o baie de sânge. Şi nimeni nu se plânge de asta. O întâmpinăm activ. Este ca şi o activitate intelectuală sado-maso consimţită.
(Laughter)
Aşadar, ceea ce urmează să vă arăt
So what I'm going to show you is all of the main things, all of the main features of my discipline, evidence-based medicine. And I will talk you through all of these and demonstrate how they work, exclusively using examples of people getting stuff wrong.
sunt toate lucrurile importante, şi toate caracteristicile principale ale disciplinei mele: medicina bazată pe dovezi. Vă voi familiariza cu fiecare dintre acestea şi vă voi demonstra cum funcţionează, folosind în mod exclusiv exemple în care oamenii înţeleg greşit anumite lucruri.
We'll start with the absolute weakest form of evidence known to man, and that is authority. In science, we don't care how many letters you have after your name -- we want to know what your reasons are for believing something. How do you know that something is good for us or bad for us? But we're also unimpressed by authority because it's so easy to contrive. This is somebody called Dr. Gillian McKeith, PhD, or, to give her full medical title, Gillian McKeith.
Vom începe cu de departe cea mai slabă formă de dovadă care îi este cunoscută omului, şi anume: autoritatea. În ştiinţă, nouă nu ne pasă câte litere ai după numele tău. În ştiinţă, noi vrem să ştim care sunt motivele pentru care crezi în ceva. De unde ştii tu că acel ceva este bun pentru noi sau rău pentru noi? În plus, noi nu suntem impresionaţi de autoritate, și datorită faptului că e atât de uşor să născoceşti poveşti. Această persoană se numeşte Dr. Gillian McKeith Ph.D, sau, ca să o prezint cu toate titlurile ei medicale: Gillian McKeith.
(Laughter)
(Râsete)
Again, every country has somebody like this. She is our TV diet guru. She has five series of prime-time television, giving out very lavish and exotic health advice. She, it turns out, has a non-accredited correspondence course PhD from somewhere in America. She also boasts that she's a certified professional member of the American Association of Nutritional Consultants, which sounds very glamorous; you get a certificate. This one belongs to my dead cat, Hettie. She was a horrible cat. You go to the website, fill out the form, give them $60, it arrives in the post. That's not the only reason we think this person is an idiot. She also says things like eat lots of dark green leaves, they contain chlorophyll and really oxygenate your blood. And anybody who's done school biology remembers that chlorophyll and chloroplasts only make oxygen in sunlight, and it's quite dark in your bowels after you've eaten spinach.
Din nou, fiecare ţară are o peroană de acest fel. Ea este guru-ul nostru TV, în materie de alimentaţie. Apare în emisiuni de lungă durată de câte cinci serii, în ore de maximă audienţă, dezvăluind sfaturi abundente şi exotice pentru menţinerea sănătăţii. Se dovedeşte că dânsa are un doctorat ca urmare a unui curs neacreditat făcut prin corespondenţă de pe undeva de prin America. De asemenea, ea se mai laudă că ar fi un membru atestat profesional al Asociaţiei Americane a Consultanţilor Nutriţionişti, ceea ce sună chiar fascinant şi captivant. Primeşti un certificat şi tot ce mai trebuie. Acesta aparţine pisicii mele moarte, Hetti. Era o pisică îngrozitoare. Te duci pe website-ul respectiv, completezi formularul, le dai 60 de dolari şi îl primeşti prin poştă. Însă acesta nu este singurul motiv pentru care considerăm că această persoană este idioată. Ea mai spune şi lucruri precum: trebuie să mâncaţi multe frunze de culoare verde închis, pentru că ele conţin multă clorofilă, care îţi va oxigena cu adevărat sângele. Şi orice persoană care a făcut biologie la şcoală îşi aminteşte că clorofila şi cloroplaştii produc oxigen doar în lumina soarelui, şi că este cam întuneric în intestinele voastre după ce aţi mâncat spanac.
Next, we need proper science, proper evidence. So: "Red wine can help prevent breast cancer." This is a headline from The Daily Telegraph in the UK. "A glass of red wine a day could help prevent breast cancer." So you find this paper, and find that it is a real piece of science. It's a description of the changes in the behavior of one enzyme when you drip a chemical extracted from some red grape skin onto some cancer cells in a dish on a bench in a laboratory somewhere. And that's a really useful thing to describe in a scientific paper. But on the question of your own personal risk of getting breast cancer if you drink red wine, it tells you absolutely bugger all. Actually, it turns out that your risk of breast cancer increases slightly with every amount of alcohol you drink. So what we want are studies in real human people.
În plus, noi avem nevoie de ştiinţă adevărată şi de dovezi adecvate. Aşadar, "Vinul roşu poate preveni cancerul de sân." Aşa apare pe pagina de titlu din ziarul Daily Telegraph din Marea Britanie. "Un pahar de vin roşu pe zi ar putea preveni cancerul de sân." Te duci şi cauţi acel ziar şi ceea ce afli acolo este o adevărată bucăţică de ştiinţă. Este o descriere a modificărilor unei enzime atunci când un extras chimic din coaja unui strugure roşu este picurat pe nişte celule canceroase dintr-un vas aflat pe o masă a vreunui laborator. Iar această descriere este cu adevărat folositoare, într-o lucrare ştiinţifică, însă în ce priveşte tema riscului ca dumneavoastră să faceţi cancer de sân dacă beţi vin roşu, nu ţi se spune absolut nimic. Ba mai mult, se pare că riscul de a face cancer de sân chiar creşte uşor cu fiecare cantitate de alcool pe care o bei. Aşadar, ceea ce ne dorim ar fi studii pe oameni adevăraţi.
And here's another example. This is from Britain's "leading" diet nutritionist in the Daily Mirror, our second-biggest selling newspaper. "An Australian study in 2001 found that olive oil, in combination with fruits, vegetables and pulses, offers measurable protection against skin wrinklings," and give the advice: "If you eat olive oil and vegetables, you'll have fewer wrinkles." They helpfully tell you how to find the paper, and what you find is an observational study. Obviously, nobody has been able to go back to 1930, get all the people born in one maternity unit, and half of them eat lots of fruit and veg and olive oil, half of them eat McDonald's, and then we see how many wrinkles you've got later.
Iată aici încă un exemplu. Acesta vine de la dieteticianul şi nutriţionistul de frunte al Marii Britanii, în "Daily Mirror", care este ziarul naţional aflat pe locul doi în vânzări. "Un studiu australian din 2001 a dovedit că uleiul de măsline combinat cu fructe, legume şi păstăioase oferă o protecţie observabilă împotriva ridurilor." Iar apoi ei vă sfătuiesc: "Dacă mâncaţi ulei de măsline şi legume, veţi avea mai puţine riduri". Apoi, foarte amabili, ei îţi spun unde să găseşti ziarul. Aşa că mergi şi cauţi ziarul, iar ceea ce găseşti este un studiu observaţional. Evident că nimeni nu a fost în stare să se reîntoarcă în 1930, să ia toate persoanele născute în aceeaşi maternitate, și o jumatate din ei să mănânce multe fructe, legume şi ulei de măsline, iar cealaltă jumătate să mănânce la McDonald's, iar apoi vom vedea câte riduri ies însumate peste câţiva ani.
You have to take a snapshot of how people are now. And what you find is, of course: people who eat veg and olive oil have fewer wrinkles. But that's because people who eat fruit and veg and olive oil are freaks -- they're not normal, they're like you; they come to events like this.
Trebuie să fii atent la cum sunt oamenii acum. Şi ce o să afli este, desigur, faptul că oamenii care mănâncă vegetale şi ulei de măsline au mai puţine riduri. Însă asta se datorează faptului că oamenii care mănâncă fructe, legume şi ulei de măsline, sunt nişte ciudaţi. Nu sunt normali. Sunt ca voi: vin la evenimente de felul acesta.
(Laughter)
Sunt eleganţi, sunt bogaţi, e puţin probabil că muncesc în aer liber,
They're posh, they're wealthy, less likely to have outdoor jobs, less likely to do manual labor, they have better social support, are less likely to smoke; for a host of fascinating, interlocking social, political and cultural reasons, they're less likely to have wrinkles. That doesn't mean it's the vegetables or olive oil.
e puţin probabil că fac muncă fizică, au un sprijin social mai bun, puţin probabil ca ei să fumeze: deci pentru un întreg cortegiu de motive fascinante, întrepătrunse, sociale, politice şi culturale, este mai puţin probabil ca ei să aibă riduri. Asta nu înseamnă că e din cauza vegetalelor sau a uleiului de măsline. (Râsete)
(Laughter)
Deci, ideal ar fi să vrei să faci un studiu clinic de cercetare.
So ideally, what you want to do is a trial. People think they're familiar with the idea of a trial. Trials are old; the first one was in the Bible, Daniel 1:12. It's straightforward: take a bunch of people, split them in half, treat one group one way, the other group, the other way. A while later, you see what happened to each of them. I'm going to tell you about one trial, which is probably the most well-reported trial in the UK news media over the past decade. This is the trial of fish oil pills. The claim: fish oil pills improve school performance and behavior in mainstream children. They said, "We did a trial. All the previous ones were positive, this one will be too." That should ring alarm bells: if you know the answer to your trial, you shouldn't be doing one. Either you've rigged it by design, or you've got enough data so there's no need to randomize people anymore.
Şi credem că suntem familiarizaţi cu ideea unui studiu de cercetare. Studiile de cercetare sunt foarte vechi. Primul a fost în Biblie - Daniel 1:12. E foarte simplu și direct: iei o gaşcă de oameni, îi împarţi în două, cu unii te porţi într-un fel, iar cu ceilalţi în alt fel, şi puţin mai târziu, îi urmăreşti şi vezi ce s-a întâmplat cu fiecare dintre ei. Aşa că am să vă povestesc despre un studiu de cercetare, care probabil că este cel mai bine descris studiu din zona ştirilor media din Marea Britanie, din ultimii zece ani. Iar acesta este studiul clinic legat de pastilele cu ulei de peşte. Se pretindea că pastilele cu ulei de peşte îmbunătăţesc performanţa şcolară şi comportamentul copiilor în general. Şi ei au spus: "Am făcut un studiu de cercetare. Toate studiile anterioare au confirmat asta, aşa că ştim că va fi la fel şi acum." Asta mereu ar trebui să ne dea de gândit. Pentru că dacă ştii dinainte răspunsul la o cercetare, n-ar mai trebui să o faci. Fie l-ai adus din condei, fie ai suficiente date încât să nu mai fie nevoie să iei oameni la întâmplare. Aşadar iată ce şi-au propus ei să facă în studiul respectiv.
So this is what they were going to do in their trial: They were taking 3,000 children, they were going to give them these huge fish oil pills, six of them a day, and then, a year later, measure their school exam performance and compare their performance against what they predicted their exam performance would have been if they hadn't had the pills. Now, can anybody spot a flaw in this design?
Au luat 3000 de copii, cărora le urma să le dea acele enorme capsule de ulei de peşte, şase bucăţi pe zi, iar apoi, după încă un an, urma să li se evalueze performanţa şcolară şi să compare rezultatele examinărilor şcolare ale acestora cu rezultatele prevăzute de ei la acele examinări dacă copii nu ar fi luat acele pastile. Ei bine, observă cineva o neregulă în acest proces?
(Laughter)
Nici un profesor de metodologie a studiilor clinice de cercetare
And no professors of clinical trial methodology are allowed to answer this question. So there's no control group. But that sounds really techie, right? That's a technical term. The kids got the pills, and their performance improved.
nu are voie să răspundă la această întrebare. Deci nu există control, OK, nu există un grup de control. Însă asta sună prea tehnic. Acela este un termen tehnic. Copiii şi-au primit pastilele, iar performanţa lor s-a îmbunătăţit.
What else could it possibly be if it wasn't the pills? They got older; we all develop over time. And of course, there's the placebo effect, one of the most fascinating things in the whole of medicine. It's not just taking a pill and performance or pain improving; it's about our beliefs and expectations, the cultural meaning of a treatment. And this has been demonstrated in a whole raft of fascinating studies comparing one kind of placebo against another. So we know, for example, that two sugar pills a day are a more effective treatment for gastric ulcers than one sugar pill. Two sugar pills a day beats one a day. That's an outrageous and ridiculous finding, but it's true. We know from three different studies on three different types of pain that a saltwater injection is a more effective treatment than a sugar pill, a dummy pill with no medicine in it, not because the injection or pills do anything physically to the body, but because an injection feels like a much more dramatic intervention. So we know that our beliefs and expectations can be manipulated, which is why we do trials where we control against a placebo, where one half of the people get the real treatment, and the other half get placebo.
Ce altceva să fi fost dacă nu pastilele? Copii au crescut. Noi toţi ne dezvoltăm cu timpul. Şi desigur, acolo mai este şi efectul placebo. Efectul placebo este unul dintre cele mai fascinante chestii din întreaga medicină. Nu e vorba numai de înghiţirea unei pastile pentru ca performanţa sau durerea să se amelioreze. Este vorba despre credinţele şi despre aşteptările noastre. Este vorba despre însemnătatea culturală a unui tratament. Iar acest lucru a fost demonstrat într-o gamă largă de studii fascinante care compară un anumit tip de placebo cu altul. Aşa că ştim, de exemplu, că două pilule de zahăr pe zi sunt mult mai eficiente în tratamentul ulcerului gastric decât una singură. Două astfel de pilule pe zi sunt mai puternice decât una pe zi. Iar această descoperire este strigătoare la cer şi ridicolă, dar e adevărată. Ştim din trei studii diferite, făcute pe trei tipuri diferite de durere că o injecţie cu apă sărată este mai eficientă în tratarea durerii decât să iei o pilulă de zahăr, adică o aşa-zisă pilulă care nu are nici un medicament în ea: nu pentru că injecţia sau pilula ar avea vreun efect fizic asupra corpului, ci pentru că injecţia pare a fi o intervenţie mult mai dramatică. Aşadar ştim că credinţele şi aşteptările noastre pot fi manipulate, şi de aceea facem studii clinice de cercetare unde ne asigurăm să nu avem placebo: în care jumătate din oameni primesc tratamentul propriu-zis iar cealaltă jumătate primeşte placebo.
But that's not enough. What I've just shown you are examples of the very simple and straightforward ways that journalists and food supplement pill peddlers and naturopaths can distort evidence for their own purposes. What I find really fascinating is that the pharmaceutical industry uses exactly the same kinds of tricks and devices, but slightly more sophisticated versions of them, in order to distort the evidence they give to doctors and patients, and which we use to make vitally important decisions.
Dar asta nu e suficient. Ceea ce tocmai v-am arătat sunt doar exemple ale metodelor simple şi eficiente folosite de jurnalişti şi promotorii de suplimente alimentare şi naturopaţi pentru a distorsiona probele şi a-şi atinge astfel scopurile. Ceea ce mi se pare mie de-a dreptul fascinant este faptul că industria farmaceutică foloseşte exact aceleaşi trucuri şi mecanisme, dar într-o variantă mult mai sofisticată, ca să distorsioneze probele pe care ei le oferă doctorilor şi pacienţilor, şi de care noi ne folosim în luarea unor decizii de importanţă vitală.
So firstly, trials against placebo: everybody thinks a trial should be a comparison of your new drug against placebo. But in a lot of situations that's wrong; often, we already have a good treatment currently available. So we don't want to know that your alternative new treatment is better than nothing, but that it's better than the best available treatment we have. And yet, repeatedly, you consistently see people doing trials still against placebo. And you can get licensed to bring your drug to market with only data showing that it's better than nothing, which is useless for a doctor like me trying to make a decision.
Deci, în primul rând, studii clinice care să excludă placebo: toată lumea ştie că un studiu clinic ar trebui să însemne compararea unui medicament nou cu efectul placebo. Însă în multe situaţii este greşit să se procedeze astfel. Deoarece, de multe ori, noi deja avem un tratament foarte bun şi la îndemână, astfel încât noi nu vrem să ştim dacă noul tratament alternativ propus e mai bun decât nimic. Vrem să ştim dacă noul tratament e mai bun decât cel mai bun tratament disponibil deja. Şi cu toate acestea, sistematic vezi oameni făcând studii clinice versus placebo. Şi poţi obţine autorizaţie să pui pe piaţă acel medicament nou doar cu ajutorul unor date care arată că e mai bun decât nimic, ceea ce nu foloseşte unui doctor ca mine şi care încearcă să ia o decizie.
But that's not the only way you can rig your data. You can also rig your data by making the thing you compare your new drug against really rubbish. You can give the competing drug in too low a dose, so people aren't properly treated. You can give the competing drug in too high a dose, so people get side effects. And this is exactly what happened with antipsychotic medication for schizophrenia. Twenty years ago, a new generation of antipsychotic drugs were brought in; the promise was they would have fewer side effects. So people set about doing trials of the new drugs against the old drugs. But they gave the old drugs in ridiculously high doses: 20 milligrams a day of haloperidol. And it's a foregone conclusion if you give a drug at that high a dose, it will have more side effects, and your new drug will look better.
Dar acesta nu este singurul mod în care desfiinţezi datele. Poţi, de asemenea, să-ţi falisifici datele făcând ca chestia cu care îţi compari noul medicament să pară fără valoare. Poţi să administrezi medicamentul concurent în o doză prea mică, astfel încât oamenii să nu fie trataţi corect. Poţi să administrezi medicamentul concurent în doză prea mare, astfel încât oamenii să prezinte efecte adverse. Şi chiar asta s-a întâmplat cu medicamentele antipsihotice pentru schizofrenie. Acum 20 de ani, a apărut o nouă generaţie de medicamente antipsihotice cu promisiunea că ar avea mai puţine efecte adverse. Aşa că oamenii au început să facă studiile clinice comparative între medicamentele noi şi cele vechi, însă au administrat medicamentele vechi în doze ridicol de mari: 20 de mg de haloperidol pe zi. Şi este o concluzie inevitabilă, dacă administrezi un medicament în doză atât de mare, acesta va avea mai multe efecte secundare iar noul medicament va părea mai bun.
Ten years ago, history repeated itself, when risperidone, the first of the new-generation antipsychotic drugs, came off copyright, so anybody could make copies. Everybody wanted to show their drug was better than risperidone, so you see trials comparing new antipsychotic drugs against risperidone at eight milligrams a day. Again, not an insane dose, not an illegal dose, but very much at the high end of normal. So you're bound to make your new drug look better. And so it's no surprise that overall, industry-funded trials are four times more likely to give a positive result than independently sponsored trials.
Acum 10 ani, istoria s-a repetat, interesant, atunci când risperidona, prima din noua generaţie de medicamente antipsihotice, a ieşit de sub protecţia dreptului de autor, astfel oricine a putut să facă copii. Toţi au vrut să arate că medicamentul lor e mai bun decât risperidona, astfel puteţi vedea o grămadă de studii clinice care compară noile antipsihotice cu risperidona la 8 mg pe zi. Din nou, nu e o doză nebunească, nu e o doză ilegală, însă e foarte apropiată de maximul permis. Aşa că eşti obligat să faci astfel încât noul tău medicament să pară mai bun. Aşadar nu este surprinzător să vezi, peste tot, că studiile clinice finanţate de industriile farmaceutice sunt de patru ori mai predispuse să dea un rezultat pozitiv decât studiile sponsorizate independent.
But -- and it's a big but --
Dar - şi e un mare "dar" -- n.t.: but(engl.) = dar; butt(engl.) = fund
(Laughter)
(Râsete)
it turns out, when you look at the methods used by industry-funded trials, that they're actually better than independently sponsored trials. And yet, they always manage to get the result that they want. So how does this work?
se face că, dacă te uiţi la metodele folosite în cadrul studiilor finanţate de industrie, acestea sunt de fapt mai bune decât ale celor finanţate independent. Şi cu toate acestea, ei mereu reuşesc să obţină rezultatele pe care le doresc. Cum se poate asta?
(Laughter)
Cum putem explica acest fenomen ciudat?
How can we explain this strange phenomenon? Well, it turns out that what happens is the negative data goes missing in action; it's withheld from doctors and patients. And this is the most important aspect of the whole story. It's at the top of the pyramid of evidence. We need to have all of the data on a particular treatment to know whether or not it really is effective. There are two different ways you can spot whether some data has gone missing. You can use statistics or you can use stories. I prefer statistics, so that's what I'll do first.
Ceea ce se petrece de fapt este că datele negative se pierd pe drum, şi sunt ascunse faţă de doctori şi pacienţi. Și acesta e cel mai important aspect al întregii poveşti. Se află în vârful piramidei de dovezi. Avem nevoie de toate datele referitoare la un anumit tratament ca să ştim dacă este sau nu eficient într-adevăr. Există două metode diferite de a descoperi dacă există date pierdute pe drum. Poţi folosi statistici sau poţi folosi povestiri. Eu personal prefer statisticile, aşa că asta voi face prima dată.
This is a funnel plot. A funnel plot is a very clever way of spotting if small negative trials have disappeared, have gone missing in action. This is a graph of all of the trials done on a particular treatment. As you go up towards the top of the graph, what you see is each dot is a trial. As you go up, those are bigger trials, so they've got less error; they're less likely to be randomly false positives or negatives. So they all cluster together. The big trials are closer to the true answer. Then as you go further down at the bottom, what you can see is, on this side, spurious false negatives, and over on this side, spurious false positives. If there is publication bias, if small negative trials have gone missing in action, you can see it on one of these graphs. So you see here that the small negative trials that should be on the bottom left have disappeared. This is a graph demonstrating the presence of publication bias in studies of publication bias. And I think that's the funniest epidemiology joke you will ever hear.
Acesta este un grafic în formă de pâlnie. Într-un astfel de grafic se vede foarte uşor dacă micile probe negative au dispărut, dacă au fost date dispărute. Aici vedem un grafic al tuturor studiilor clinice care au fost efectuate pe un anumit tratament. Urcând înspre vârful graficului, fiecare punct pe care îl vedeţi este un studiu clinic. În partea de sus a graficului se află studiile mai mari, deci cele care au cele mai puţine erori. Acestea sunt mai puţin probabil să fie la întâmplare fals pozitive sau fals negative. Aşa că acestea se grupează la un loc. Studiile mari se află mai aproape de răspunsul adevărat. Apoi pe măsură ce coborâţi spre partea inferioară, puteţi vedea: în partea aceasta pe cele aparent fals negative, iar în partea cealaltă, pe cele aparent fals pozitive. Dacă publicarea rezultatelor e părtinitoare, iar dovezile negative ale unor studii mai mici sunt date dispărute, asta puteţi vedea pe unul dintre aceste grafice. Astfel puteţi vedea aici cum rezultatele negative ale unor studii mai mici, care ar fi trebuit să apară jos în stânga, au dispărut. Acesta este un grafic care dovedeşte prezenţa publicaţiei părtinitoare în studii legate de publicaţiile părtinitoare. Şi cred că asta este cea mai bună glumă din epidemiologie pe care o s-o auziţi vreodată.
(Laughter)
Aşa se poate dovedi din punct de vedere statistic,
That's how you can prove it statistically. But what about stories? Well, they're heinous, they really are. This is a drug called reboxetine. This is a drug which I, myself, have prescribed to patients. And I'm a very nerdy doctor. I hope I go out of my way to try and read and understand all the literature. I read the trials on this. They were all positive, all well-conducted. I found no flaw. Unfortunately, it turned out, that many of these trials were withheld. In fact, 76 percent of all of the trials that were done on this drug were withheld from doctors and patients. Now if you think about it, if I tossed a coin a hundred times, and I'm allowed to withhold from you the answers half the times, then I can convince you that I have a coin with two heads. If we remove half of the data, we can never know what the true effect size of these medicines is.
dar ce putem spune despre poveşti? Ei bine, acestea sunt de o viclenie înfiorătoare, atroce. Acesta este un medicament numit reboxetina. Este un medicament pe care l-am prescris chiar şi eu pacienţilor. Iar eu sunt un doctor foarte studios. Sper să fac tot ce pot să încerc să citesc şi să înţeleg toată literatura de specialitate. Am citit studiile clinice legate de acest medicament. Toate erau pozitive. Toate erau bine făcute. Nu am găsit nici un defect. Din nefericire, s-a dovedit că multe dintre aceste studii clinice au fost cenzurate. De fapt 76% din toate studiile efectuate pentru acest medicament nu au fost aduse la cunoştinţa doctorilor şi a pacienţilor. Acum, dacă stai să te gândeşti, dacă ar fi să dau cu banul de 100 de ori, şi mi-aţi da voie să ascund faţă de voi ce îmi iese la jumătate din încercări, vă pot convinge apoi că am o monedă cu două capete. Dacă scoatem jumătate din rezultate, nu o să ştim niciodată care este efectul acestor medicamente, la scară reală.
And this is not an isolated story. Around half of all of the trial data on antidepressants has been withheld, but it goes way beyond that. The Nordic Cochrane Group were trying to get ahold of the data on that to bring it all together. The Cochrane Groups are an international nonprofit collaboration that produce systematic reviews of all of the data that has ever been shown. And they need to have access to all of the trial data. But the companies withheld that data from them. So did the European Medicines Agency -- for three years.
Şi aceasta nu este o poveste izolată. În jur de jumătate din datele referitoare la studiile clinice pe antidepresive au fost trecute sub tăcere, dar s-a mers şi mai departe. Grupurile Nordic Cochrane au încercat să pună mâna pe acele rezultate şi să le centralizeze. Grupurile Cochrane reprezintă o colaborare internaţională non-profit care realizează, în mod sistematic, referate despre toate rezultatele care au fost vreodată făcute publice. Și aceştia au nevoie să aibă acces la toate datele acestor studii clinice. Însă companiile le-au ascuns acele rezultate, la fel cum a făcut şi Agenţia Europeană de Medicamente timp de trei ani. Aceasta este o problemă care, la momentul actual, nu are soluţie.
This is a problem that is currently lacking a solution. And to show how big it goes, this is a drug called Tamiflu, which governments around the world have spent billions and billions of dollars on. And they spend that money on the promise that this is a drug which will reduce the rate of complications with flu. We already have the data showing it reduces the duration of your flu by a few hours. But I don't care about that, governments don't care. I'm sorry if you have the flu, I know it's horrible, but we're not going to spend billions of dollars trying to reduce the duration of your flu symptoms by half a day. We prescribe these drugs. We stockpile them for emergencies on the understanding they'll reduce the number of complications, which means pneumonia and death. The infectious diseases Cochrane Group, which are based in Italy, has been trying to get the full data in a usable form out of the drug companies, so they can make a full decision about whether this drug is effective or not, and they've not been able to get that information. This is undoubtedly the single biggest ethical problem facing medicine today. We cannot make decisions in the absence of all of the information.
Şi ca să vedeţi cât de departe se poate ajunge, acesta este un medicament numit Tamiflu, pe care guvernele din toată lumea au cheltuit miliarde şi miliarde de dolari. Şi au cheltuit aceşti bani pe baza promisiunilor că acest medicament va scădea rata complicaţiilor datorate gripei. Deja avemla dispoziţie datele care arată că acesta reduce durata gripei cu câteva ore. Dar chiar nu-mi pasă de asta. Guvernelor nu le pasă de asta. Îmi pare foarte rău de aceia dintre voi care aveţi gripă, ştiu că este oribil, dar nu vom cheltui miliarde de dolari doar ca să reducem durata simptomelor gripei voastre cu o jumătate de zi. Vă prescriem aceste medicamente, le depozităm pentru urgenţe cu premisa că acestea vor reduce numărul complicaţiilor, care înseamnă pneumonie şi care înseamnă moarte. Grupul Cochrane axat pe boli infecţioase, cu sediul în Italia, a încercat să facă rost de la companiile de medicamente de datele complete, într-o formă utilă astfel încât să poată să ia o decizie clară referitoare la eficacitatea acestui medicament, şi nu au putut să facă rost de acele informaţii. Aceasta este, fără dubiu singura şi cea mai mare problemă de etică cu care se confruntă medicina astăzi. Nu putem să luăm decizii în absenţa tuturor informaţiilor.
So it's a little bit difficult from there to spin in some kind of positive conclusion. But I would say this: I think that sunlight is the best disinfectant. All of these things are happening in plain sight, and they're all protected by a force field of tediousness. And I think, with all of the problems in science, one of the best things that we can do is to lift up the lid, finger around at the mechanics and peer in.
Aşa că este destul de dificil ca, din această poziţie, să încerc să vă înșir nişte concluzii pozitive. Însă aş spune următoarele: Cred că lumina soarelui este cel mai bun dezinfectant. Toate aceste lucruri se petrec în văzul lumii, şi sunt toate apărate de câmpul de forţe al lipsei de interes. Şi mai cred că, cu toate problemele ştiinţei, unul dintre cele mai bune lucruri pe care le putem face este să ridicăm capacul, să ne bagăm nasul în mecanismele lor şi să le cercetăm.
Thank you very much.
Va mulţumesc foarte mult.
(Applause)
(Aplauze)