Είμαι γιατρός, αλλά έτυχε και ασχολήθηκα με την έρευνα, και τώρα είμαι επιδημιολόγος. Κανείς δεν ξέρει πραγματικά τι είναι η επιδημιολογία. H επιδημιολογία είναι η επιστήμη που αναζητά τη γνώση του τι πραγματικά μας κάνει καλό και τι κακό. Θα την καταλάβετε καλύτερα μέσα από παραδείγματα, ως την επιστήμη εκείνων των αλλόκοτων επικεφαλίδων. Ορίστε μερικά παραδείγματα.
So I'm a doctor, but I kind of slipped sideways into research, and now I'm an epidemiologist. And nobody really knows what epidemiology is. Epidemiology is the science of how we know in the real world if something is good for you or bad for you. And it's best understood through example as the science of those crazy, wacky newspaper headlines. And these are just some of the examples.
Από τη Ντέιλι Μέιλ. Σε κάθε χώρα υπάρχουν τέτοιες εφημερίδες. Έχει τον αλλόκοτο σκοπό να διαχωρίσει όλα τα άψυχα αντικείμενα στον κόσμο σε όσα προξενούν και όσα προλαμβάνουν τον καρκίνο. Τα παρακάτω είπαν πως είναι καρκινογόνα: το διαζύγιο, τα ασύρματα δίκτυα, τα καλλυντικά, ο καφές. Τα παρακάτω πως προλαμβάνουν τον καρκίνο: οι κρούστες, το κόκκινο πιπέρι, η γλυκόριζα, ο καφές. Βλέπετε ήδη αντιφάσεις: ο καφές προξενεί και προλαμβάνει τον καρκίνο. Όσο συνεχίζετε να διαβάζετε αντιλαμβάνεστε πως ίσως υπάρχουν κάποιες σκοπιμότητες πίσω από μερικά. Οι δουλειές του σπιτιού προλαμβάνουν τον καρκίνο του στήθους στις γυναίκες, αλλά τα ψώνια μπορούν να προκαλέσουν ανικανότητα στους άντρες.
These are from the Daily Mail. Every country in the world has a newspaper like this. It has this bizarre, ongoing philosophical project of dividing all the inanimate objects in the world into the ones that either cause or prevent cancer. Here are some of the things they said cause cancer: divorce, Wi-Fi, toiletries and coffee. Some things they say prevent cancer: crusts, red pepper, licorice and coffee. So you can see there are contradictions. Coffee both causes and prevents cancer. As you start to read on, you can see that maybe there's some political valence behind some of this. For women, housework prevents breast cancer, but for men, shopping could make you impotent.
(Γέλια)
(Laughter)
Οπότε ξέρουμε πως πρέπει να εξετάσουμε την επιστήμη πίσω απ' όλα αυτά. Θέλω να σας δείξω είναι πως η εξιχνίαση στοιχείων πίσω από περίεργους ισχυρισμούς δεν είναι κακή, δεν είναι ύπουλη, είναι χρήσιμη για την κοινωνία. Αλλά και ένα πολύ σημαντικό εργαλείο εξηγήσεων, επειδή η πραγματική επιστήμη βασίζεται στην κριτική αξιολόγηση των τεκμηρίων για τους ισχυρισμούς κάποιου άλλου. Αυτό συμβαίνει στις ακαδημαϊκές επιθεωρήσεις και στα ακαδημαϊκά συνέδρια -- Οι ερωτοαπαντήσεις μετά την παρουσίαση δεδομένων είναι συχνά λουτρό αίματος. Αυτό δε μας πειράζει, ίσα-ίσα το ενθαρρύνουμε, αν και είναι κάπως σαδομαζοχιστικό.
So we know that we need to start unpicking the science behind this. And what I hope to show is that unpicking the evidence behind dodgy claims isn't a kind of nasty, carping activity; it's socially useful. But it's also an extremely valuable explanatory tool, because real science is about critically appraising the evidence for somebody else's position. That's what happens in academic journals, it's what happens at academic conferences -- the Q&A session after a postdoc presents data is often a bloodbath. And nobody minds that; we actively welcome it. It's like a consenting intellectual S&M activity.
(Γέλια)
(Laughter)
Θα σας δείξω όλα τα κύρια στοιχεία της επιστήμης μου: της τεκμηριωμένης ιατρικής. Θα σας τα εξηγήσω και θα σας δείξω πώς δουλεύουν, χρησιμοποιώντας αποκλειστικά παραδείγματα λανθασμένων ισχυρισμών.
So what I'm going to show you is all of the main things, all of the main features of my discipline, evidence-based medicine. And I will talk you through all of these and demonstrate how they work, exclusively using examples of people getting stuff wrong.
Θα αρχίσουμε με την πιο αδύναμη μορφή αποδείξεων που ξέρουμε, την εξουσία. Στην επιστήμη, δε μας νοιάζουν οι τίτλοι σας, θέλουμε να ξέρουμε τους λόγους για τους οποίους πιστεύετε κάτι. Πώς ξέρετε πως κάτι είναι καλό ή κακό για μας; Επίσης δε μας εντυπωσιάζει η εξουσία επειδή είναι τόσο εύκολο να την παραποιήσεις. Ορίστε η Δρ. Γκίλιαν Μακ Κιθ, Ph.D, ή, για να σας δώσω τον πλήρη ιατρικό της τίτλο, η Γκίλιαν Μακ Κιθ.
We'll start with the absolute weakest form of evidence known to man, and that is authority. In science, we don't care how many letters you have after your name -- we want to know what your reasons are for believing something. How do you know that something is good for us or bad for us? But we're also unimpressed by authority because it's so easy to contrive. This is somebody called Dr. Gillian McKeith, PhD, or, to give her full medical title, Gillian McKeith.
(Γέλια)
(Laughter)
Τέτοια άτομα υπάρχουν παντού. Είναι τηλεοπτική ειδικός στις δίαιτες. Έχει τέσσερις εκπομπές στην υψηλή ζώνη τηλεθέασης και μοιράζει εντυπωσιακές, εξωτικές συμβουλές υγείας. Έχει ένα μη αναγνωρισμένο Διδακτορικό που πήρε δι' αλληλογραφίας, από κάπου στην Αμερική. Επίσης καυχιέται πως είναι πιστοποιημένο μέλος του Αμερικανικού Συλλόγου Συμβούλων Διατροφής, που ακούγεται πολύ εντυπωσιακό, μια που διαθέτει και πιστοποιητικό. Αυτό ανήκει στη μακαρίτισσα τη γάτα μου, τη Χέτι. Ήταν απαίσια γάτα. Πηγαίνεις στην ιστοσελίδα τους, συμπληρώνεις μια αίτηση, τους δίνεις 60 δολάρια και το πιστοποιητικό έρχεται ταχυδρομικώς. Αυτός δεν είναι ο μόνος λόγος που η Μακ Κιθ είναι ηλίθια. Λέει επίσης, κάτι πράγματα, όπως να τρώτε πολλά σκούρα πράσινα λαχανικά, επειδή περιέχουν πολλή χλωροφύλλη, που θα σας οξυγονώσει καλά το αίμα». Οποιοσδήποτε έχει κάνει βιολογία στο σχολείο θυμάται πως η χλωροφύλλη και οι χλωροπλάστες παράγουν οξυγόνο με το φως του ηλίου και δεν πέφτει και πολύς ήλιος στα έντερά μας αφού φάτε σπανάκι.
Again, every country has somebody like this. She is our TV diet guru. She has five series of prime-time television, giving out very lavish and exotic health advice. She, it turns out, has a non-accredited correspondence course PhD from somewhere in America. She also boasts that she's a certified professional member of the American Association of Nutritional Consultants, which sounds very glamorous; you get a certificate. This one belongs to my dead cat, Hettie. She was a horrible cat. You go to the website, fill out the form, give them $60, it arrives in the post. That's not the only reason we think this person is an idiot. She also says things like eat lots of dark green leaves, they contain chlorophyll and really oxygenate your blood. And anybody who's done school biology remembers that chlorophyll and chloroplasts only make oxygen in sunlight, and it's quite dark in your bowels after you've eaten spinach.
Χρειαζόμαστε σωστή επιστήμη, σωστή τεκμηρίωση. «Το κόκκινο κρασί μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη του καρκίνου του στήθους». Μια επικεφαλίδα της βρετανικής εφημερίδας The Daily Telegraph: «Ένα ποτήρι κόκκινο κρασί την ημέρα προλαμβάνει τον καρκίνο του στήθους». Διαβάζεις την εφημερίδα, και βρίσκεις αληθινή επιστήμη: περιγράφει τις αλλαγές που προκαλεί μια χημική ουσία που περιέχει η φλούδα του κόκκινου σταφυλιού όταν τη στάξουμε σε καρκινικά κύτταρα, σε ένα τρυβλίο, κάπου σε ένα εργαστήριο. Πολύ χρήσιμο δεδομένο για μια επιστημονική επιθεώρηση. Αλλά για την ερώτησή σου για τον προσωπικό σου κίνδυνο να πάθεις καρκίνο αν πίνεις κόκκινο κρασί, δεν σου λέει απολύτως τίποτα. Μάλιστα, ο κίνδυνος καρκίνου του στήθους αυξάνεται οριακά και προσθετικά με κάθε οινοπνευματώδες. Αυτό που χρειαζόμαστε, είναι μελέτες σε ανθρώπους.
Next, we need proper science, proper evidence. So: "Red wine can help prevent breast cancer." This is a headline from The Daily Telegraph in the UK. "A glass of red wine a day could help prevent breast cancer." So you find this paper, and find that it is a real piece of science. It's a description of the changes in the behavior of one enzyme when you drip a chemical extracted from some red grape skin onto some cancer cells in a dish on a bench in a laboratory somewhere. And that's a really useful thing to describe in a scientific paper. But on the question of your own personal risk of getting breast cancer if you drink red wine, it tells you absolutely bugger all. Actually, it turns out that your risk of breast cancer increases slightly with every amount of alcohol you drink. So what we want are studies in real human people.
Ορίστε άλλο παράδειγμα, από τη διαιτολόγο/διατροφολόγο της δεύτερης σε κυκλοφορία εφημερίδας της Βρετανίας, την Ντέιλι Μίρορ: «Μια αυστραλέζικη μελέτη του 2001 έδειξε πως το ελαιόλαδο, σε συνδυασμό με τα φρούτα, τα λαχανικά και τα όσπρια προσφέρουν ισχυρή προστασία ενάντια στις ρυτίδες». Και σου λένε: «Αν τρως ελαιόλαδο και λαχανικά, θα έχεις λιγότερες ρυτίδες». Πηγαίνεις και βρίσκεις τη μελέτη και ανακαλύπτεις πως είναι μελέτη παρατήρησης. Προφανώς και κανείς δεν ταξίδεψε στο 1930, δεν πήρε όλους όσους γεννήθηκαν σε ένα μαιευτήριο και δεν έβαλε τους μισούς να τρώνε λαχανικά και ελαιόλαδο και φρούτα και τους άλλους μισούς να τρώνε Μακ Ντόναλντς για να μετρήσει πόσες ρυτίδες έχουν.
And here's another example. This is from Britain's "leading" diet nutritionist in the Daily Mirror, our second-biggest selling newspaper. "An Australian study in 2001 found that olive oil, in combination with fruits, vegetables and pulses, offers measurable protection against skin wrinklings," and give the advice: "If you eat olive oil and vegetables, you'll have fewer wrinkles." They helpfully tell you how to find the paper, and what you find is an observational study. Obviously, nobody has been able to go back to 1930, get all the people born in one maternity unit, and half of them eat lots of fruit and veg and olive oil, half of them eat McDonald's, and then we see how many wrinkles you've got later.
Είδαν απλώς πώς είναι οι άνθρωποι αυτοί σήμερα. Και βεβαίως βρίσκουμε πως όσοι τρέφονται έτσι έχουν λιγότερες ρυτίδες, αλλά αυτό γίνεται επειδή όσοι τρώνε φρούτα, λαχανικά και ελαιόλαδο είναι φρικιά -- δεν είναι κανονικοί άνθρωποι, είναι σαν και εσάς, έρχονται σε τέτοιες εκδηλώσεις.
You have to take a snapshot of how people are now. And what you find is, of course: people who eat veg and olive oil have fewer wrinkles. But that's because people who eat fruit and veg and olive oil are freaks -- they're not normal, they're like you; they come to events like this.
(Γέλια)
(Laughter)
Είναι κυριλέδες, πλούσιοι, συνήθως δεν κάνουν εξωτερικές ούτε χειρονακτικές δουλειές έχουν καλύτερη κοινωνική στήριξη, συνήθως δεν καπνίζουν... οπότε για πολλούς συναρπαστικούς, μπερδεμένους κοινωνικούς, πολιτικούς και πολιτισμικούς λόγους είναι λιγότερο πιθανό να έχουν ρυτίδες. Αυτό δε σημαίνει πως ευθύνονται τα λαχανικά ούτε το ελαιόλαδο.
They're posh, they're wealthy, less likely to have outdoor jobs, less likely to do manual labor, they have better social support, are less likely to smoke; for a host of fascinating, interlocking social, political and cultural reasons, they're less likely to have wrinkles. That doesn't mean it's the vegetables or olive oil.
(Γέλια)
(Laughter)
Ιδανικά, χρειάζεται μια δοκιμή. Ο κόσμος νομίζει ότι είναι εξοικειωμένος με την ιδέα της δοκιμής. Είναι πανάρχαιες. Η πρώτη εμφανίστηκε στη Βίβλο -- Δανιήλ 1:12. Παίρνεις μια ομάδα, τη χωρίζεις στα δύο, στους μισούς κάνεις κάτι, στους υπόλοιπους κάτι άλλο, και βλέπεις τι συνέβη στον καθένα. Θα σας πω για μια μελέτη, που ίσως να είναι η πιο καλό δημοσιευμένη μελέτη στα Βρετανικά ΜΜΕ την τελευταία δεκαετία. Την κλινική δοκιμή των χαπιών μουρουνέλαιου. Ισχυριζόταν πως τα χάπια μουρουνέλαιου βελτιώνουν τις σχολικές επιδόσεις και τη συμπεριφορά του μέσου παιδιού. Είπαν «Αρχίζουμε κλινική μελέτη. Όλες οι προηγούμενες ήταν θετικές, άρα θα είναι και αυτή». Αυτό πρέπει πάντα να μας βάζει σε υποψίες. Αφού, εάν ξέρεις εκ των προτέρων το αποτέλεσμα, γιατί αρχίζεις μελέτη; Ή έχεις μαγειρέψει τη μεθοδολογία, ή έχεις αρκετά στοιχεία, οπότε δε χρειάζεται να την κάνεις.
So ideally, what you want to do is a trial. People think they're familiar with the idea of a trial. Trials are old; the first one was in the Bible, Daniel 1:12. It's straightforward: take a bunch of people, split them in half, treat one group one way, the other group, the other way. A while later, you see what happened to each of them. I'm going to tell you about one trial, which is probably the most well-reported trial in the UK news media over the past decade. This is the trial of fish oil pills. The claim: fish oil pills improve school performance and behavior in mainstream children. They said, "We did a trial. All the previous ones were positive, this one will be too." That should ring alarm bells: if you know the answer to your trial, you shouldn't be doing one. Either you've rigged it by design, or you've got enough data so there's no need to randomize people anymore.
Ορίστε τι σκόπευαν να κάνουν στη μελέτη τους: Θα έπαιρναν 3.000 παιδιά θα τους έδιναν τεράστια χάπια μουρουνέλαιου, έξι την ημέρα, και μετά από ένα χρόνο, θα μετρούσαν τις σχολικές τους επιδόσεις και θα τις σύγκριναν με τις επιδόσεις που είχαν προβλέψει πως θα είχαν εάν δεν έπαιρναν τα χάπια. Μπορεί κανείς να βρει το σφάλμα εδώ;
So this is what they were going to do in their trial: They were taking 3,000 children, they were going to give them these huge fish oil pills, six of them a day, and then, a year later, measure their school exam performance and compare their performance against what they predicted their exam performance would have been if they hadn't had the pills. Now, can anybody spot a flaw in this design?
(Γέλια)
(Laughter)
Απαγορεύεται να απαντήσουν καθηγητές μεθοδολογίας κλινικών δοκιμών. Δεν υπάρχει ομάδα ελέγχου. Ακούγεται λίγο κάπως. Είναι τεχνικός όρος. Τα παιδιά πήραν τα χάπια, και οι επιδόσεις τους βελτιώθηκαν.
And no professors of clinical trial methodology are allowed to answer this question. So there's no control group. But that sounds really techie, right? That's a technical term. The kids got the pills, and their performance improved.
Από τι άλλο αν όχι από τα χάπια; Μεγάλωσαν. Όλοι εξελισσόμαστε όσο μεγαλώνουμε. Και υπάρχει και η επίδραση του εικονικού φάρμακου, ένα από τα συναρπαστικότερα ιατρικά φαινόμενα. Δεν αφορά μόνο την κατάποση ενός ψεύτικου χαπιού, αφορά τα πιστεύω και τις προσδοκίες μας, την πολιτισμική σημασία μιας θεραπείας. Η επίδρασή των εικονικών φαρμάκων έχει μελετηθεί σε μια σειρά συναρπαστικών μελετών που συγκρίνουν ένα είδος εικονικού φαρμάκου με άλλα. Ξέρουμε, για παράδειγμα, πως δύο χάπια ζάχαρης την ημέρα είναι πιο αποτελεσματική θεραπεία για το γαστρικό έλκος από ένα χάπι ζάχαρης. Τα δύο νικούν το ένα. Είναι εξωφρενικό και γελοίο εύρημα, αλλά και αληθινό. Ξέρουμε από τρεις διαφορετικές μελέτες για τρεις διαφορετικούς τύπους πόνου πως μια ένεση άλμης είναι πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον πόνο από ένα χάπι ζάχαρης --ένα εικονικό χάπι που δεν περιέχει φάρμακο-- όχι επειδή η ένεση ή τα χάπια προκαλούν κάτι στο σώμα, αλλά επειδή ο ασθενής νιώθει την ένεση σαν δραστικότερη επέμβαση. Ξέρουμε λοιπόν πως τα πιστεύω και οι προσδοκίες μας μπορούν να κατευθυνθούν και γι' αυτό κάνουμε μελέτες όπου συγκρίνουμε με εικονικά χάπια: οι μισοί παίρνουν το πραγματικό φάρμακο και οι άλλοι μισοί το εικονικό χάπι.
What else could it possibly be if it wasn't the pills? They got older; we all develop over time. And of course, there's the placebo effect, one of the most fascinating things in the whole of medicine. It's not just taking a pill and performance or pain improving; it's about our beliefs and expectations, the cultural meaning of a treatment. And this has been demonstrated in a whole raft of fascinating studies comparing one kind of placebo against another. So we know, for example, that two sugar pills a day are a more effective treatment for gastric ulcers than one sugar pill. Two sugar pills a day beats one a day. That's an outrageous and ridiculous finding, but it's true. We know from three different studies on three different types of pain that a saltwater injection is a more effective treatment than a sugar pill, a dummy pill with no medicine in it, not because the injection or pills do anything physically to the body, but because an injection feels like a much more dramatic intervention. So we know that our beliefs and expectations can be manipulated, which is why we do trials where we control against a placebo, where one half of the people get the real treatment, and the other half get placebo.
Αλλά αυτό δεν αρκεί. Σας έδειξα παραδείγματα των πολύ απλών και άμεσων τρόπων με τους οποίους οι δημοσιογράφοι και οι πλασιέ συμπληρωμάτων διατροφής μπορούν να διαστρεβλώσουν τα ευρήματα για να καταφέρουν τους σκοπούς τους. Βρίσκω ενδιαφέρον το γεγονός ότι η φαρμακευτική βιομηχανία χρησιμοποιεί ακριβώς τα ίδια κόλπα και τεχνάσματα, αλλά σε ελαφρώς πιο επιτηδευμένες μορφές, για να διαστρεβλώσει τις αποδείξεις που δίνει στους γιατρούς και τους ασθενείς με τις οποίες παίρνουμε ζωτικής σημασίας αποφάσεις.
But that's not enough. What I've just shown you are examples of the very simple and straightforward ways that journalists and food supplement pill peddlers and naturopaths can distort evidence for their own purposes. What I find really fascinating is that the pharmaceutical industry uses exactly the same kinds of tricks and devices, but slightly more sophisticated versions of them, in order to distort the evidence they give to doctors and patients, and which we use to make vitally important decisions.
Στη σύγκριση με εικονικό φάρμακο όλοι νομίζουν πως η σωστή δοκιμή συγκρίνει το νέο φάρμακο με ένα εικονικό. Σε πολλές περιπτώσεις αυτό είναι λάθος. Συχνά έχουμε πολύ καλή θεραπεία ήδη διαθέσιμη οπότε δε μας ενδιαφέρει εάν η καινούργια είναι καλύτερη από το τίποτα. Θέλουμε να μάθουμε αν είναι καλύτερη από την καλύτερη διαθέσιμη θεραπεία. Παρόλα αυτά, βλέπουμε συνεχώς δοκιμές και συγκρίσεις με εικονικά χάπια. Ένα φάρμακο μπορεί να αδειοδοτηθεί με μοναδικό στοιχείο πως είναι καλύτερο από το τίποτα, ένα άχρηστο δεδομένο για έναν γιατρό που προσπαθεί να πάρει μια απόφαση.
So firstly, trials against placebo: everybody thinks a trial should be a comparison of your new drug against placebo. But in a lot of situations that's wrong; often, we already have a good treatment currently available. So we don't want to know that your alternative new treatment is better than nothing, but that it's better than the best available treatment we have. And yet, repeatedly, you consistently see people doing trials still against placebo. And you can get licensed to bring your drug to market with only data showing that it's better than nothing, which is useless for a doctor like me trying to make a decision.
Δεν είναι ο μόνος τρόπος να μαγειρέψεις τα στοιχεία σου. Μπορείς επίσης να μαγειρέψεις τα δεδομένα σου συγκρίνοτας το νέο σου φάρμακο με κάτι κακής ποιότητας. Μπορείς να χορηγήσεις πολύ μικρές δόσεις του ανταγωνιστικού ώστε να μην αποτελεί θεραπεία. Μπορείς να δώσεις πολύ μεγάλες δόσεις ώστε να προκαλέσει παρενέργειες. Ακριβώς αυτό συνέβη με τα αντιψυχωσικά κατά της σχιζοφρένειας. Πριν 20 χρόνια, κυκλοφόρησε μια νέα γενιά αντιψυχωσικών που υποσχόταν λιγότερες παρενέργειες. Άρχισαν οι δοκιμές των καινούργιων φαρμάκων που τα σύγκριναν με τα παλιά. Αλλά χορηγούσαν τα παλιά σε γελοιωδώς μεγάλες δόσεις, πχ. 20 μιλιγκράμ αλοπεριδόλης την ημέρα. Είναι δεδομένο πως αν χορηγήσεις φάρμακο σε τόσο μεγάλη δόση θα έχει περισσότερες παρενέργειες και το νέο σου φάρμακο θα φαίνεται καλύτερο.
But that's not the only way you can rig your data. You can also rig your data by making the thing you compare your new drug against really rubbish. You can give the competing drug in too low a dose, so people aren't properly treated. You can give the competing drug in too high a dose, so people get side effects. And this is exactly what happened with antipsychotic medication for schizophrenia. Twenty years ago, a new generation of antipsychotic drugs were brought in; the promise was they would have fewer side effects. So people set about doing trials of the new drugs against the old drugs. But they gave the old drugs in ridiculously high doses: 20 milligrams a day of haloperidol. And it's a foregone conclusion if you give a drug at that high a dose, it will have more side effects, and your new drug will look better.
Πριν 10 χρόνια, η ιστορία επαναλήφθηκε, όταν ελευθερώθηκαν τα δικαιώματα αναπαραγωγής της ρισπεριδόνης, του πρώτου αντιψυχωσικού νέας γενιάς. Όλοι θέλησαν να δείξουν πως η δική τους αντιγραφή ήταν καλύτερη από τη ρισπεριδόνη, οπότε οι δοκιμές σύγκριναν τα νέα αντιψυχωτικά με 8 μιλιγκράμ ρισπεριδόνης την ημέρα, που δεν είναι ακραία δόση, αλλά πολύ μεγάλη. Έτσι το νέο φάρμακο φαινόταν καλύτερο. Οπότε δεν είναι περίεργο πως στο σύνολό τους, οι δοκιμές που χρηματοδοτεί η φαρμακευτική βιομηχανία είναι τέσσερις φορές πιθανότερο να δώσουν θετικό αποτέλεσμα από τις ανεξάρτητες.
Ten years ago, history repeated itself, when risperidone, the first of the new-generation antipsychotic drugs, came off copyright, so anybody could make copies. Everybody wanted to show their drug was better than risperidone, so you see trials comparing new antipsychotic drugs against risperidone at eight milligrams a day. Again, not an insane dose, not an illegal dose, but very much at the high end of normal. So you're bound to make your new drug look better. And so it's no surprise that overall, industry-funded trials are four times more likely to give a positive result than independently sponsored trials.
Όμως -- και αυτό είναι ένα μεγάλο όμως --
But -- and it's a big but --
(Γέλια)
(Laughter)
φαίνεται πως η μεθοδολογία των μελετών των φαρμακευτικών είναι σωστότερη από εκείνη των ανεξάρτητων δοκιμών. Παρόλα αυτά, πάντα καταφέρνουν να έχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Πώς γίνεται αυτό;
it turns out, when you look at the methods used by industry-funded trials, that they're actually better than independently sponsored trials. And yet, they always manage to get the result that they want. So how does this work?
(Γέλια)
(Laughter)
Πώς εξηγείται αυτό το περίεργο φαινόμενο; Τα αρνητικά ευρήματα εξαφανίζονται! Δεν γνωστοποιούνται στους γιατρούς και στους ασθενείς. Και αυτό είναι το σημαντικότερο στοιχείο της ιστορίας. Βρίσκεται στην κορυφή της πυραμίδας των τεκμηρίων. Χρειαζόμαστε όλα τα ευρήματα που αφορούν μια θεραπεία για να ξέρουμε εάν είναι αποτελεσματική ή όχι. Υπάρχουν δύο τρόποι για να καταλάβεις αν εξαφανίστηκαν κάποια ευρήματα. Με στατιστική, ή με περιστατικά. Προτιμώ τη στατιστική, οπότε θα σας την εξηγήσω πρώτη.
How can we explain this strange phenomenon? Well, it turns out that what happens is the negative data goes missing in action; it's withheld from doctors and patients. And this is the most important aspect of the whole story. It's at the top of the pyramid of evidence. We need to have all of the data on a particular treatment to know whether or not it really is effective. There are two different ways you can spot whether some data has gone missing. You can use statistics or you can use stories. I prefer statistics, so that's what I'll do first.
Αυτό ονομάζεται γράφημα χοάνης. Αποτελεί έναν πανέξυπνο τρόπο για να εντοπίσουμε εάν οι αρνητικές δοκιμές εξαφανίστηκαν. Είναι ένα διάγραμμα όλων των δοκιμών που αφορούν μια θεραπεία. Κάθε κουκκίδα είναι μια δοκιμή, και όσο ανεβαίνουμε πιο ψηλά, είναι μεγαλύτερες μελέτες, οπότε έχουν λιγότερα λάθη. Άρα είναι λιγότερο πιθανό να έχουν τυχαία ψευδώς θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα. Είναι όλες συγκεντρωμένες. Οι μεγάλες μελέτες είναι πιο κοντά στην αλήθεια. Όσο κατεβαίνουμε προς τη βάση, βλέπετε, σ' αυτή την πλευρά τα πλαστά ψευδώς αρνητικά και σ' αυτήν τα πλαστά ψευδώς θετικά. Εάν υπάρξει μεροληψία, αν οι μικρές αρνητικές δοκιμές έχουν αποσιωπηθεί, φαίνεται σε ένα τέτοιο γράφημα. Βλέπετε εδώ πως οι μικρές αρνητικές δοκιμές που θα έπρεπε να είναι κάτω αριστερά έχουν εξαφανιστεί. Αυτό το γράφημα δείχνει αν υπήρξε μεροληψία στις μελέτες μεροληψίας. Αυτό νομίζω είναι το πιο αστείο ανέκδοτο επιδημιολογίας που θα ακούσετε ποτέ.
This is a funnel plot. A funnel plot is a very clever way of spotting if small negative trials have disappeared, have gone missing in action. This is a graph of all of the trials done on a particular treatment. As you go up towards the top of the graph, what you see is each dot is a trial. As you go up, those are bigger trials, so they've got less error; they're less likely to be randomly false positives or negatives. So they all cluster together. The big trials are closer to the true answer. Then as you go further down at the bottom, what you can see is, on this side, spurious false negatives, and over on this side, spurious false positives. If there is publication bias, if small negative trials have gone missing in action, you can see it on one of these graphs. So you see here that the small negative trials that should be on the bottom left have disappeared. This is a graph demonstrating the presence of publication bias in studies of publication bias. And I think that's the funniest epidemiology joke you will ever hear.
(Γέλια)
(Laughter)
Έτσι αποδεικνύεται στατιστικά, αλλά πώς γίνεται με τα περιστατικά; Είναι πραγματικά αποτρόπαια. Υπάρχει ένα φάρμακο, η ρεμποξετίνη, που έχω γράψει κι εγώ σε ασθενείς και είμαι και ψαγμένος γιατρός. Κάνω ό,τι μπορώ και προσπαθώ να διαβάζω όλη τη βιβλιογραφία. Διάβασα τις μελέτες για τη ρεμποξετίνη. Ήταν όλες θετικές και καλά εκτελεσμένες. Δε βρήκα λάθος. Δυστυχώς, αποδείχθηκε πως πολλές από τις δοκιμές είχαν αποσιωπηθεί. Το 76% όλων των ερευνών που έγιναν ποτέ γι' αυτό το φάρμακο, δε γνωστοποιήθηκαν σε γιατρούς και ασθενείς. Αν το καλοσκεφτείτε, εάν έριχνα ένα κέρμα εκατό φορές και μου επιτρεπόταν να σας αποκρύψω μισές από τις απαντήσεις θα μπορούσα να σας πείσω πως το κέρμα μου έχει δύο κορώνες. Αν αφαιρέσουμε τα μισά δεδομένα δε μπορούμε με τίποτα να ξέρουμε την πραγματική δραστικότητα αυτών των φαρμάκων.
That's how you can prove it statistically. But what about stories? Well, they're heinous, they really are. This is a drug called reboxetine. This is a drug which I, myself, have prescribed to patients. And I'm a very nerdy doctor. I hope I go out of my way to try and read and understand all the literature. I read the trials on this. They were all positive, all well-conducted. I found no flaw. Unfortunately, it turned out, that many of these trials were withheld. In fact, 76 percent of all of the trials that were done on this drug were withheld from doctors and patients. Now if you think about it, if I tossed a coin a hundred times, and I'm allowed to withhold from you the answers half the times, then I can convince you that I have a coin with two heads. If we remove half of the data, we can never know what the true effect size of these medicines is.
Αυτό δεν είναι μεμονωμένο περιστατικό. Περίπου μισά από όλα τα ευρήματα ερευνών για αντικαταθλιπτικά έχουν αποκρυφτεί, και πάει και παραπέρα. Η Σύμπραξη Κοχρέιν Σκανδιναβίας προσπάθησε να συγκεντρώσει όλα τα ευρήματα γι' αυτό το φάρμακο. Η Σύμπραξη Κοχρέιν είναι μια διεθνής μη κερδοσκοπική συνεργασία που παράγει συστηματικές αξιολογήσεις όλων των ευρημάτων για κάθε φάρμακο. Και χρειάζονται πρόσβαση σε όλα τα ευρήματα όλων των δοκιμών. Αλλά οι εταιρίες τους αποκρύπτουν τα δεδομένα, και το ίδιο έκανε για τρία χρόνια και ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων.
And this is not an isolated story. Around half of all of the trial data on antidepressants has been withheld, but it goes way beyond that. The Nordic Cochrane Group were trying to get ahold of the data on that to bring it all together. The Cochrane Groups are an international nonprofit collaboration that produce systematic reviews of all of the data that has ever been shown. And they need to have access to all of the trial data. But the companies withheld that data from them. So did the European Medicines Agency -- for three years.
Αυτό το πρόβλημα δεν έχει λύση για την ώρα. Για να καταλάβετε τα μεγέθη για τα οποία μιλάμε, αυτό είναι το Tamiflu, για το οποίο κυβερνήσεις σε όλον τον κόσμο έχουν ξοδέψει δισεκατομμύρια, επειδή υπόσχεται πως μειώνει τη συχνότητα των επιπλοκών της γρίπης. Έχουμε ήδη τα δεδομένα που δείχνουν πως μειώνει τη διάρκεια της γρίπης για μερικές ώρες. Αλλά αυτό δεν ενδιαφέρει ούτε εμένα ούτε τις κυβερνήσεις. Λυπάμαι πολύ αν έχετε γρίπη, είναι δυσάρεστη, αλλά δε θα ξοδέψουμε δισεκατομμύρια για να μειώσουμε τη διάρκεια των συμπτωμάτων σας μισή ημέρα. Συνταγογραφούμε αυτά τα φάρμακα, Τα παραγγέλνουμε για επείγουσες περιπτώσεις επειδή υποτίθεται πως μειώνουν τον αριθμό των επιπλοκών, δηλαδή της πνευμονίας, δηλαδή των θανάτων. Η Σύμπραξη Κοχρέιν για τα λοιμώδη νοσήματα, που έχει βάση στην Ιταλία προσπαθεί να αποκτήσει πρόσβαση σε όλα τα ευρήματα, σε εύχρηστη μορφή από τις φαρμακοβιομηχανίες, για να αποφασίσουν με σιγουριά εάν αυτό το φάρμακο είναι αποτελεσματικό, αλλά οι εταιρίες δεν τους δίνουν τα δεδομένα. Αυτό είναι αναμφίβολα το μεγαλύτερο ηθικό πρόβλημα της ιατρικής σήμερα. Δε μπορούμε να πάρουμε αποφάσεις χωρίς αυτές τις πληροφορίες.
This is a problem that is currently lacking a solution. And to show how big it goes, this is a drug called Tamiflu, which governments around the world have spent billions and billions of dollars on. And they spend that money on the promise that this is a drug which will reduce the rate of complications with flu. We already have the data showing it reduces the duration of your flu by a few hours. But I don't care about that, governments don't care. I'm sorry if you have the flu, I know it's horrible, but we're not going to spend billions of dollars trying to reduce the duration of your flu symptoms by half a day. We prescribe these drugs. We stockpile them for emergencies on the understanding they'll reduce the number of complications, which means pneumonia and death. The infectious diseases Cochrane Group, which are based in Italy, has been trying to get the full data in a usable form out of the drug companies, so they can make a full decision about whether this drug is effective or not, and they've not been able to get that information. This is undoubtedly the single biggest ethical problem facing medicine today. We cannot make decisions in the absence of all of the information.
Είναι κάπως δύσκολο να καταλήξω σε κάποιο θετικό συμπέρασμα. Θα σας πω όμως ότι νομίζω πως το φως του ήλιου είναι το καλύτερο απολυμαντικό. Όλα αυτά συμβαίνουν μπροστά στα μάτια μας, και προστατεύονται από την πολυπλοκότητά τους. Νομίζω, με όλα τα προβλήματα της επιστήμης, το καλύτερο που έχουμε να κάνουμε είναι να σηκώσουμε το καπάκι των μηχανισμών και να κοιτάξουμε πώς δουλεύουν.
So it's a little bit difficult from there to spin in some kind of positive conclusion. But I would say this: I think that sunlight is the best disinfectant. All of these things are happening in plain sight, and they're all protected by a force field of tediousness. And I think, with all of the problems in science, one of the best things that we can do is to lift up the lid, finger around at the mechanics and peer in.
Ευχαριστώ πολύ.
Thank you very much.
(Χειροκρότημα)
(Applause)