I don't come to you today as an expert. I come to you as someone who has been really interested in how I get better at what I do and how we all do. I think it's not just how good you are now, I think it's how good you're going to be that really matters.
Nu am venit astăzi aici în calitate de expert. Am venit ca un om care e foarte preocupat de cum pot fi mai bun la ceea ce fac, cum putem fi cu toții mai buni în ceea ce facem. Nu cred că e vorba de cât de buni suntem acum, ci cât de buni am putea deveni, asta contează cu adevărat.
I was visiting this birth center in the north of India. I was watching the birth attendants, and I realized I was witnessing in them an extreme form of this very struggle, which is how people improve in the face of complexity -- or don't. The women here are delivering in a region where the typical birth center has a one-in-20 death rate for the babies, and the moms are dying at a rate ten times higher than they do elsewhere. Now, we've known the critical practices that stop the big killers in birth for decades, and the thing about it is that even in this place -- in this place especially, the simplest things are not simple. We know for example you should wash hands and put on clean gloves, but here, the tap is in another room, and they don't have clean gloves. To reuse their gloves, they wash them in this basin of dilute bleach, but you can see there's still blood on the gloves from the last delivery. Ten percent of babies are born with difficulty breathing everywhere. We know what to do. You dry the baby with a clean cloth to stimulate them to breathe. If they don't start to breathe, you suction out their airways. And if that doesn't work, you give them breaths with the baby mask. But these are skills that they've learned mostly from textbooks, and that baby mask is broken.
Am vizitat un centru de nașteri din nordul Indiei. Urmăream personalul care asista la nașteri și am realizat că ei erau întruchiparea extremă a exact acestei strădanii, adică a felului în care oamenii, în fața unei provocări complexe, evoluează... sau nu. Femeile de aici nasc într-un loc în care centrele de nașteri au o rată de deces a nou-născuților de 1 la 20, iar rata de deces a mamelor e de zece ori mai mare ca oriunde altundeva. Sunt deja zeci de ani de când sunt cunoscute procedurile care previn cauzele principale ale decesul la naștere. Dar în acest loc, în mod particular, cele mai simple lucruri nu sunt deloc simple. De exemplu, știm că trebuie să ne spălăm pe mâini și să purtăm mănuși sterile, dar aici chiuveta e în altă încăpere, iar mănușile sterile nu există. Ca să poată refolosi mănușile, le spală într-un lighean cu înălbitor diluat, dar sângele de la nașterea anterioară e încă vizibil. În general, 10% din nou-născuți au dificultăți de respirație la naștere. Știm ce avem de făcut. Frecăm ușor nou-născutul cu un prosop steril ca să stimulăm respirația. Dacă tot nu începe să respire, îi aspirăm căile respiratorii. Și dacă nici asta nu funcționează, îi aplicăm o mască de respirație. Dar aici aceste tehnici sunt cunoscute doar din cărți, iar masca de respirație e stricată.
In this one disturbing image for me is a picture that brings home just how dire the situation is. This is a baby 10 minutes after birth, and he's alive, but only just. No clean cloth, has not been dried, not warming skin to skin, an unsterile clamp across the cord. He's an infection waiting to happen, and he's losing his temperature by the minute. Successful child delivery requires a successful team of people. A whole team has to be skilled and coordinated; the nurses who do the deliveries in a place like this, the doctor who backs them up, the supply clerk who's responsible for 22 critical drugs and supplies being in stock and at the bedside, the medical officer in charge, responsible for the quality of the whole facility. The thing is they are all experienced professionals. I didn't meet anybody who hadn't been part of thousands of deliveries. But against the complexities that they face, they seem to be at their limits. They were not getting better anymore. It's how good you're going to be that really matters.
Într-o situație care m-a răscolit am putut vedea această realitate în toată grozăvia ei. Era un nou-născut, care la zece minute după naștere, trăia, dar era la limită. Niciun prosop steril, nu a fost șters, nu a fost îmbrățișat, iar cordonul i-a fost tăiat cu un clește nesterilizat. E caz sigur de septicemie, iar temperatura continuă să-i scadă. O naștere reușită necesită o echipă competentă. Toată echipa trebuie să știe ce are de făcut și când: asistentele care moșesc într-o astfel de locație; doctorii care le supraveghează; personalul responsabil cu aprovizionarea celor 22 de medicamente esențiale și alte echipamente, șeful serviciilor medicale, responsabil de conformitatea întregii locații. Interesant e că ei sunt cu toții profesioniști cu experiență. N-am întâlnit pe nimeni care să nu fi participat la mii de nașteri. Dar în fața neajunsurilor cu care se confruntă, par să-și fi atins limitele. Nu au cum să devină mai buni. Și îmbunătățirea e esențială.
It presses on a fundamental question. How do professionals get better at what they do? How do they get great? And there are two views about this. One is the traditional pedagogical view. That is that you go to school, you study, you practice, you learn, you graduate, and then you go out into the world and you make your way on your own. A professional is someone who is capable of managing their own improvement. That is the approach that virtually all professionals have learned by. That's how doctors learn, that's how lawyers do, scientists ... musicians. And the thing is, it works. Consider for example legendary Juilliard violin instructor Dorothy DeLay. She trained an amazing roster of violin virtuosos: Midori, Sarah Chang, Itzhak Perlman. Each of them came to her as young talents, and they worked with her over years. What she worked on most, she said, was inculcating in them habits of thinking and of learning so that they could make their way in the world without her when they were done.
Iată, deci, o întrebare-cheie: Cum pot profesioniștii deveni și mai buni? Cum pot deveni extraordinari? Și avem două perspective diferite. Prima e cea tradițională, pedagogică. Adică: mergi la școală, studiezi, exersezi, înțelegi, finalizezi studiile, apoi ieși în lume și aplici ce-ai învățat. Un profesionist e cineva capabil să-și gestioneze propria evoluție profesională. Cam asta e regula după care se ghidează majoritatea. Și doctorii, și avocații, oamenii de știință, muzicienii. Și da, funcționează. Să o luăm ca exemplu pe legendara profesoară de vioară de la Juilliard, Dorothy DeLay, care a instruit o pleiadă de violoniști virtuoși: Midori, Sarah Chang, Itzhak Perlman. Cu toții au venit la ea ca tinere talente și au studiat cu ea ani de-a rândul. După spusele ei, pe ce a insistat cel mai mult, a fost să le inoculeze moduri de a gândi și de a învăța care să le permită să evolueze fără să mai aibă nevoie de ea după terminarea cursului.
Now, the contrasting view comes out of sports. And they say "You are never done, everybody needs a coach." Everyone. The greatest in the world needs a coach.
Există însă un domeniu în care lucrurile stau fix pe dos: în sport. Acolo se spune: „Niciodată nu ești perfect, mereu vei avea nevoie de un antrenor.” Mereu. Cel mai bun din lume, tot are nevoie de antrenor.
So I tried to think about this as a surgeon. Pay someone to come into my operating room, observe me and critique me. That seems absurd. Expertise means not needing to be coached.
Am încercat să mă gândesc astfel la mine, ca chirurg. Adică să plătesc pe cineva să vină cu mine în sala de operații, ca să mă observe și să mă critice. Mi s-a părut absurd. Să fii expert înseamnă că nu ai nevoie de antrenor.
So then which view is right? I learned that coaching came into sports as a very American idea. In 1875, Harvard and Yale played one of the very first American-rules football games. Yale hired a head coach; Harvard did not. The results? Over the next three decades, Harvard won just four times. Harvard hired a coach.
Care este, deci, perspectiva corectă? Am aflat că ideea de antrenor în sport este una foarte americană. În 1875, Harvard și Yale au jucat unul din primele meciuri de fotbal american. Yale a angajat un antrenor; Harvard, nu. Rezultatul? În următorii 30 de ani Harvard a câștigat doar de patru ori. Harvard a angajat un antrenor.
(Laughter)
(Râsete)
And it became the way that sports works. But is it necessary then? Does it transfer into other fields?
Și de atunci așa au funcționat lucrurile în sport. Dar cât de necesar e, totuși? Și se poate aplica și în alte domenii?
I decided to ask, of all people, Itzhak Perlman. He had trained the Dorothy DeLay way and became arguably the greatest violinist of his generation. One of the beautiful things about getting to write for "The New Yorker" is I call people up, and they return my phone calls.
M-am decis să-l întreb pe nimeni altul decât pe Itzhak Perlman. El s-a pregătit în stilul Dorothy DeLay și a devenit probabil cel mai mare violonist al generației sale. Unul dintre avantajele de a scrie pentru „The New Yorker” este că atunci când îi contactez pe oameni, ei chiar îmi răspund.
(Laughter)
(Râsete)
And Perlman returned my phone call. So we ended up having an almost two-hour conversation about how he got to where he got in his career.
La fel a făcut și Perlman. Și am povestit vreo două ore despre cum a ajuns unde a ajuns în cariera sa.
And I asked him, I said, "Why don't violinists have coaches?"
L-am întrebat: „De ce violoniștii nu-și iau antrenor?”
And he said, "I don't know, but I always had a coach."
Mi-a răspuns: „Habar n-am, dar eu am avut un antrenor dintotdeauna.”
"You always had a coach?"
„Ai avut un antrenor dintotdeauna?”
"Oh yeah, my wife, Toby."
„Da, pe soția mea, Toby.”
They had graduated together from Juilliard, and she had given up her job as a concert violinist to be his coach, sitting in the audience, observing him and giving him feedback.
Ei absolviseră împreună școala de muzică Juilliard, iar ea a renunțat la cariera ei de violonist în orchestră, ca să îl antreneze pe el, să stea în public, să-l observe și să-i ofere feedback.
"Itzhak, in that middle section, you know you sounded a little bit mechanical. What can you differently next time?" It was crucial to everything he became, he said.
„Itzhak, în mijlocul partiturii ai sunat un pic cam mecanic. Ce ai putea face diferit data viitoare?” Asta a fost crucial pentru evoluția lui, a spus.
Turns out there are numerous problems in making it on your own. You don't recognize the issues that are standing in your way or if you do, you don't necessarily know how to fix them. And the result is that somewhere along the way, you stop improving. And I thought about that, and I realized that was exactly what had happened to me as a surgeon.
Se pare că sunt multe probleme care te pot împiedica să evoluezi. Nu conștientizezi lucrurile care-ți stau în cale, și chiar dacă le vezi, nu întotdeauna știi cum să le corectezi. Rezultatul e că undeva pe drum, încetezi să te mai perfecționezi. Am reflectat la asta, și am realizat că exact asta mi s-a întâmplat și mie, ca chirurg.
I'd entered practice in 2003, and for the first several years, it was just this steady, upward improvement in my learning curve. I watched my complication rates drop from one year to the next. And after about five years, they leveled out. And a few more years after that, I realized I wasn't getting any better anymore. And I thought: "Is this as good as I'm going to get?"
Am început să practic în 2003 și în primii câțiva ani am avut o curbă de învățare constantă, ascendentă. Rata mea de complicații post-operatorii scădea de la an la an. Iar după vreo cinci ani, a rămas constantă. După alți câțiva ani, am realizat că nu mă mai perfecționez. Și m-am gândit: „Ăsta e maximul pe care-l pot atinge?”
So I thought a little more and I said ... "OK, I'll try a coach." So I asked a former professor of mine who had retired, his name is Bob Osteen, and he agreed to come to my operating room and observe me. The case -- I remember that first case. It went beautifully. I didn't think there would be anything much he'd have to say when we were done. Instead, he had a whole page dense with notes.
Și tot gândindu-mă, la un moment dat mi-am spus: „Bine. O să-mi iau un antrenor.” Mi-am rugat un fost profesor ieșit la pensie, pe nume Bob Osteen, și a fost de acord să intre cu mine în sala de operații și să mă observe. Operația, îmi amintesc acea primă operație, a decurs minunat. Eram convins că n-o să aibă prea multe să-mi spună când am terminat. Dar el avea o pagină plină de notițe.
(Laughter)
(Râsete)
"Just small things," he said.
„Doar chestii mărunte”, mi-a zis.
(Laughter)
(Râsete)
But it's the small things that matter. "Did you notice that the light had swung out of the wound during the case? You spent about half an hour just operating off the light from reflected surfaces." "Another thing I noticed," he said, "Your elbow goes up in the air every once in a while. That means you're not in full control. A surgeon's elbows should be down at their sides resting comfortably. So that means if you feel your elbow going in the air, you should get a different instrument, or just move your feet." It was a whole other level of awareness. And I had to think, you know, there was something fundamentally profound about this. He was describing what great coaches do, and what they do is they are your external eyes and ears, providing a more accurate picture of your reality. They're recognizing the fundamentals. They're breaking your actions down and then helping you build them back up again. After two months of coaching, I felt myself getting better again. And after a year, I saw my complications drop down even further. It was painful. I didn't like being observed, and at times I didn't want to have to work on things. I also felt there were periods where I would get worse before I got better. But it made me realize that the coaches were onto something profoundly important.
„Dar sunt chestiile mărunte care contează. Ai observat că becul nu mai lumina incizia în timpul operației? Timp de jumătate de oră ai operat la lumina reflectată de celelalte suprafețe. Un alt lucru pe care l-am observat, cotul ți se tot ridică din când în când. Asta înseamnă că pierzi controlul. Coatele chirurgului trebuie să fie lăsate în jos, într-o poziție relaxată. Deci dacă simți nevoia să ridici cotul înseamnă că ai nevoie să iei alt instrument sau să-ți schimbi poziția.” Atunci am înțeles cu totul altfel lucrurile și mi-am dat seama că e vorba de ceva cu mult mai profund. El a făcut exact ce fac antrenorii grozavi, și anume, sunt extensia ochilor și urechilor tale și îți oferă o imagine mult mai corectă asupra realității. Antrenorii observă lucrurile elementare. Îți demontează modul în care faci lucrurile, dar doar ca să te ajute să construiești altul mai bun. După două luni cu antrenor, simțeam, din nou, că mă perfecționez. Și după un an, rata mea de complicații post-operatorii a scăzut încă și mai mult. A fost frustrant. Nu-mi plăcea să fiu observat, și uneori nu voiam să schimb lucruri. Au fost și perioade în care simțeam că regresez înainte să evoluez. Am realizat, totuși, că antrenorii urmăresc lucrurile cu adevărat importante.
In my other work, I lead a health systems innovation center called Ariadne Labs, where we work on problems in the delivery of health care, including global childbirth. As part of it, we had worked with the World Health Organization to devise a safe childbirth checklist. It lays out the fundamentals. It breaks down the fundamentals -- the critical actions a team needs to go through when a woman comes in in labor, when she's ready to push, when the baby is out, and then when the mom and baby are ready to go home. And we knew that just handing out a checklist wasn't going to change very much, and even just teaching it in the classroom wasn't necessarily going to be enough to get people to make the changes that you needed to bring it alive. And I thought on my experience and said, "What if we tried coaching? What if we tried coaching at a massive scale?"
Pe lângă activitatea de chirurg, conduc un centru de inovație a sistemelor de sănătate, Ariadne Labs. Aici lucrăm la obstacolele care împiedică asigurarea unui sistem de sănătate, inclusiv în privința nașterilor. Ca parte din acest proiect, am colaborat cu Organizația Mondială a Sănătății la alcătuirea unei proceduri pentru nașteri în siguranță. Ea cuprinde condițiile de bază, acele condiții minime obligatorii, acțiuni critice pe care echipa trebuie să le realizeze când femeia intră în travaliu, când e momentul să împingă, când a ieșit nou-născutul, respectiv când mama și copilul sunt pregătiți să plece acasă. Eram conștienți de faptul că simpla furnizare a unei liste cu pașii necesari n-ar schimba mare lucru. Nici măcar predarea acestora n-ar fi fost suficient ca să determinăm personalul să facă schimbările necesare. M-am gândit la propria-mi experiență și-am spus: „Ce-ar fi să îi antrenăm? Un program de antrenament la scară globală?”
We found some incredible partners, including the government of India, and we ran a trial there in 120 birth centers. In Uttar Pradesh, in India's largest state. Half of the centers basically we just observed, but the other half got visits from coaches. We trained an army of doctors and nurses like this one who learned to observe the care and also the managers and then help them build on their strengths and address their weaknesses. One of the skills for example they had to work on with people -- turned out to be fundamentally important -- was communication. Getting the nurses to practice speaking up when the baby mask is broken or the gloves are not in stock or someone's not washing their hands. And then getting others, including the managers, to practice listening. This small army of coaches ended up coaching 400 nurses and other birth attendants, and 100 physicians and managers. We tracked the results across 160,000 births.
Am avut un sprijin neașteptat, de exemplu, chiar din partea guvernului indian, și am desfășurat un proiect pilot în 120 de centre de nașteri din cel mai mare stat al Indiei, Uttar Pradesh. În jumătate din centre doar am mers să observăm, iar în celelalte au fost prezenți și antrenori. Am antrenat o mulțime de doctori și asistente ca aceasta, care au învățat să observe procesul; am antrenat și managerii spitalelor, și i-am învățat să-și perfecționeze punctele tari și să lucreze la punctele slabe. Una dintre competențele la care au avut de lucrat, și care s-a dovedit esențială, a fost comunicarea. Să le obișnuiască pe asistente să anunțe atunci când masca de bebeluși e stricată, sau s-au terminat mănușile, sau dacă cineva nu s-a spălat pe mâini. Apoi și pe ceilalți, inclusiv pe manageri, să-i învețe să asculte. Această mini-armată de antrenori au instruit 400 de asistente și alți membri ai personalului, precum și 100 de medici și manageri. Am analizat rezultatele a 160.000 de nașteri.
The results ... in the control group you had -- and these are the ones who did not get coaching -- they delivered on only one-third of 18 basic practices that we were measuring. And most important was over the course of the years of study, we saw no improvement over time. The other folks got four months of coaching and then it tapered off over eight months, and we saw them increase to greater than two-thirds of the practices being delivered. It works. We could see the improvement in quality, and you could see it happen across a whole range of centers that suggested that coaching could be a whole line of way that we bring value to what we do. You can imagine the whole job category that could reach out in the world and that millions of people could fulfill.
Rezultatele... grupului de control, adică cei care nu au fost instruiți, au arătat că au respectat doar o treime din cele 18 practici de bază pe care le măsuram. Mai mult decât atât, de-a lungul anilor în care i-am urmărit, nu am observat nicio îmbunătățire la ei. Celălalt grup a fost instruit intensiv în primele patru luni, apoi mai rar în următoarele opt. I-am observat evoluând la mai bine de două treimi din practici fiind respectate. Funcționează. Am putut vedea îmbunătățiri în calitatea serviciilor, și asta în mai multe centre, ceea ce arată că instruirea practică poate fi o nouă modalitate de a crește valoarea rezultatelor livrate. Vă imaginați că vorbim de o nouă categorie profesională care s-ar putea răspândi, și din care mulți oameni ar putea face parte.
We were clearly at the beginning of it, though, because there was still a distance to go. You have to put all of the checklist together to achieve the substantial reductions in mortality. But we began seeing the first places that were getting there, and this center was one of them because coaching helped them learn to execute on the fundamentals. And you could see it here.
Evident, eram abia la început, mai era o cale lungă de urmat. Trebuia să realizăm o listă cu toți pașii necesari ca să obținem o reducere substanțială a mortalității, Dar deja vedeam primele locuri care evoluau, așa cum era și centrul pe care îl vedeți aici, pentru că instruirile i-au ajutat să execute procedurile elementare. Așa cum vedeți aici.
This is a 23-year-old woman who had come in by ambulance, in labor with her third child. She broke her water in the triage area, so they brought her directly to the labor and delivery room, and then they ran through their checks. I put the time stamp on here so you could see how quickly all of this happens and how much more complicated that makes things. Within four minutes, they had taken the blood pressure, measured her pulse and also measured the heart rate of the baby. That meant that the blood pressure cuff and the fetal Doppler monitor, they were all there, and the nurse knew how to use them. The team was skilled and coordinated. The mom was doing great, the baby's heart rate was 143, which is normal. Eight minutes later, the intensity of the contractions picked up, so the nurse washed her hands, put on clean gloves, examined her and found that her cervix was fully dilated. The baby was ready to come. She then went straight over to do her next set of checks. All of the equipment, she worked her way through and made sure she had everything she needed at the bedside. The baby mask was there, the sterile towel, the sterile equipment that you needed. And then three minutes later, one push and that baby was out.
E vorba de o femeie de 23 de ani, care a fost adusă de ambulanță, fiind în travaliu cu al treilea copil. Apa i s-a rupt în sala de așteptare, așa că a trebuit adusă direct în sala de nașteri, după care au efectuat verificările. Am afișat cronometrul ca să puteți vedea cât de rapid decurge totul și cât de mult complică timpul lucrurile. În patru minute, au luat tensiunea și pulsul mamei, precum și pulsul fătului. Asta înseamnă că tensiometrul și monitorul fetal Doppler erau disponibile, iar asistenta știa să le folosească. Deci echipa era competentă și se coordona bine. Starea mamei era foarte bună, pulsul fătului era de 143 bătăi pe minut, ceea ce era normal. Opt minute mai târziu, contracțiile devin mai intense, așa că asistenta se spală pe mâini, își pune mănușile sterile, o examinează și constată că cervixul e dilatat complet. Fătul era pregătit să se nască. Asistenta trece prompt la următorul set de verificări. Inspectează tot echipamentul și se asigură că are tot ce-i trebuie la îndemână: masca pentru nou-născut, prosopul steril, celelalte instrumente sterile de care ar putea avea nevoie. Alte trei minute mai târziu, o ultimă contracție și fătul se naște.
(Applause)
(Aplauze)
I was watching this delivery, and suddenly I realized that the mood in that room had changed. The nurse was looking at the community health worker who had come in with the woman because that baby did not seem to be alive. She was blue and floppy and not breathing. She would be one of that one-in-20. But the nurse kept going with her checkpoints. She dried that baby with a clean towel. And after a minute, when that didn't stimulate that baby, she ran to get the baby mask and the other one went to get the suction. She didn't have a mechanical suction because you could count on electricity, so she used a mouth suction, and within 20 seconds, she was clearing out that little girl's airways. And she got back a green, thick liquid, and within a minute of being able to do that and suctioning out over and over, that baby started to breathe.
Mă uitam la această naștere, când brusc atmosfera din sală s-a schimbat. Asistenta întoarce capul către medicul de familie care o adusese pe femeie, deoarece nou-născutul nu dădea semne de viață. Era cianotic, letargic și nu respira. Părea să fie acel caz din 20. Dar asistenta a început imediat procedurile. A frecat ușor nou-născutul cu un prosop steril. După un minut, nevăzând nicio schimbare, a adus repede masca, iar o altă asistentă a adus aparatul de aspirat. Aparatul nu era automat, pentru că asta ar fi necesitat electricitate, așa că a făcut aspirație bucală. După 20 de secunde a reușit să-i elibereze fetiței căile respiratorii. A ieșit o secreție verde, vâscoasă, iar după un minut de eforturi, aspirând din nou și din nou, nou-născutul a început să respire.
(Applause)
(Aplauze)
Another minute and that baby was crying. And five minutes after that, she was pink and warming on her mother's chest, and that mother reached out to grab that nurse's hand, and they could all breathe.
După încă un minut, nou-născutul plângea. Cinci minute mai târziu, își recăpătase culoarea și se încălzea la pieptul mamei. Mămica i-a strâns mâna asistentei. Acum puteau răsufla cu toții ușurați.
I saw a team transformed because of coaching. And I saw at least one life saved because of it. We followed up with that mother a few months later. Mom and baby were doing great. The baby's name is Anshika. It means "beautiful." And she is what's possible when we really understand how people get better at what they do.
Am văzut o echipă transformată datorită instructajului. Și am văzut cel puțin o viață salvată. Câteva luni mai târziu, am verificat-o pe mămică. Și ea și bebelușul sunt foarte bine. Numele fetiței este Anshika și înseamnă „frumoasa”. Ea e dovada vie a înțelegerii profunde a modului în care oamenii se pot perfecționa.
Thank you.
Vă mulțumesc!
(Applause)
(Aplauze)