I don't come to you today as an expert. I come to you as someone who has been really interested in how I get better at what I do and how we all do. I think it's not just how good you are now, I think it's how good you're going to be that really matters.
Não estou aqui como especialista. Estou aqui como alguém que tem estado muito interessado em como tornar-me melhor naquilo que faço e como todos o fazermos. Penso que não é só o quão bons somos agora, mas o quão bons podemos ser que realmente interessa.
I was visiting this birth center in the north of India. I was watching the birth attendants, and I realized I was witnessing in them an extreme form of this very struggle, which is how people improve in the face of complexity -- or don't. The women here are delivering in a region where the typical birth center has a one-in-20 death rate for the babies, and the moms are dying at a rate ten times higher than they do elsewhere. Now, we've known the critical practices that stop the big killers in birth for decades, and the thing about it is that even in this place -- in this place especially, the simplest things are not simple. We know for example you should wash hands and put on clean gloves, but here, the tap is in another room, and they don't have clean gloves. To reuse their gloves, they wash them in this basin of dilute bleach, but you can see there's still blood on the gloves from the last delivery. Ten percent of babies are born with difficulty breathing everywhere. We know what to do. You dry the baby with a clean cloth to stimulate them to breathe. If they don't start to breathe, you suction out their airways. And if that doesn't work, you give them breaths with the baby mask. But these are skills that they've learned mostly from textbooks, and that baby mask is broken.
Eu estava a visitar esta maternidade no norte da Índia. Estava a ver as parteiras e apercebi-me que estava a testemunhar uma forma extrema da dificuldade que é as pessoas melhorarem quando enfrentam uma situação complexa, ou não melhorarem. As mulheres aqui, dão à luz numa região onde a maternidade comum tem uma taxa de mortalidade de 1 em 20 bebés E as mães morrem a uma taxa 10 vezes superior do que noutro lugar. Conhecemos há décadas as práticas críticas que impedem a mortalidade nos partos. E a questão é que, mesmo neste lugar, especialmente neste lugar as coisas mais simples não são simples. Sabemos desde sempre que se deve lavar as mãos e usar luvas limpas mas aqui, a água está noutra divisão e não há luvas novas. Para reutilizar as luvas lavam-nas num balde com lixívia diluída mas consegue-se ver que ainda há sangue nas luvas do último parto. Dez por cento de todos os bebés nascem com dificuldades em respirar. Sabemos o que fazer. Seca-se o bebé com um pano limpo para estimular a respiração. Se não começarem a respirar faz-se sucção às vias respiratórias. E se isso não resultar, dá-se-lhes ar com uma máscara. Mas estas são competências que aprenderam sobretudo nos manuais e a máscara para bebés está avariada.
In this one disturbing image for me is a picture that brings home just how dire the situation is. This is a baby 10 minutes after birth, and he's alive, but only just. No clean cloth, has not been dried, not warming skin to skin, an unsterile clamp across the cord. He's an infection waiting to happen, and he's losing his temperature by the minute. Successful child delivery requires a successful team of people. A whole team has to be skilled and coordinated; the nurses who do the deliveries in a place like this, the doctor who backs them up, the supply clerk who's responsible for 22 critical drugs and supplies being in stock and at the bedside, the medical officer in charge, responsible for the quality of the whole facility. The thing is they are all experienced professionals. I didn't meet anybody who hadn't been part of thousands of deliveries. But against the complexities that they face, they seem to be at their limits. They were not getting better anymore. It's how good you're going to be that really matters.
Nesta imagem perturbadora, vemos o quão terrível é a situação. Este é um bebé nascido há 10 minutos e está vivo mas na corda bamba. Não há um pano limpo, não foi enxugado. Não está a ser aquecido pele contra pele. Uma pinça não esterilizada no cordão umbilical. Está-se mesmo à espera que ocorra uma infeção e está a arrefecer a cada minuto. Partos bem-sucedidos requerem uma equipa bem-sucedida. A equipa deve ser competente e coordenada; as enfermeiras que fazem os partos em lugares como este; o médico na retaguarda; o responsável do aprovisionamento dos 22 medicamentos e suprimentos, quer em stock, quer ao pé da cama; o médico encarregado, responsável pela qualidade de todas as instalações. Acontece que todos são profissionais experientes. Não conheci ninguém que não tivesse feito milhares de partos. Mas com as dificuldades que encontram parecem ter atingido o seu limite. Já não estavam a ficar melhores. É o quão bom nos vamos tornar que realmente é importante.
It presses on a fundamental question. How do professionals get better at what they do? How do they get great? And there are two views about this. One is the traditional pedagogical view. That is that you go to school, you study, you practice, you learn, you graduate, and then you go out into the world and you make your way on your own. A professional is someone who is capable of managing their own improvement. That is the approach that virtually all professionals have learned by. That's how doctors learn, that's how lawyers do, scientists ... musicians. And the thing is, it works. Consider for example legendary Juilliard violin instructor Dorothy DeLay. She trained an amazing roster of violin virtuosos: Midori, Sarah Chang, Itzhak Perlman. Each of them came to her as young talents, and they worked with her over years. What she worked on most, she said, was inculcating in them habits of thinking and of learning so that they could make their way in the world without her when they were done.
Coloca-se uma questão fundamental. Como é que os profissionais se tornam melhores no que fazem? Como é que se tornam excelentes? E há duas perspetivas uma é a perspetiva da pedagogia tradicional. Ou seja, vamos à escola, estudamos, treinamos, aprendemos, formamo-nos e depois fazemo-nos à vida e singramos por nossa conta. Um profissional é aquele que consegue gerir a sua própria evolução. É assim que a maior parte dos profissionais aprendem É assim que os médicos aprendem é como advogados aprendem os cientistas, os músicos. E o problema é que resulta. Considerem Dorothy DeLay, a lendária professora de violino de Julliard. Treinou uma imensidão de virtuosos do violino: Midori, Sarah Chang, Itzhak Perlman. Cada um deles foi ter ela como jovens talentos e trabalharam com ela durante anos. Ela disse que aquilo que ela mais trabalhava era incutir-lhes hábitos de reflexão e de aprendizagem para que conseguissem vingar sozinhos no mundo sem ela, quando acabassem.
Now, the contrasting view comes out of sports. And they say "You are never done, everybody needs a coach." Everyone. The greatest in the world needs a coach.
Uma perspetiva contrastante encontra-se no desporto. Costuma-se dizer: "Nunca estás preparado, toda a gente precisa de um treinador." Toda a gente. Os melhores do mundo precisam de um treinador.
So I tried to think about this as a surgeon. Pay someone to come into my operating room, observe me and critique me. That seems absurd. Expertise means not needing to be coached.
Tentei pensar nisto como um cirurgião. Pagar a alguém para vir ao meu bloco operatório para me observar e criticar. Parece absurdo. Ser competente significa não ter que ser vigiado.
So then which view is right? I learned that coaching came into sports as a very American idea. In 1875, Harvard and Yale played one of the very first American-rules football games. Yale hired a head coach; Harvard did not. The results? Over the next three decades, Harvard won just four times. Harvard hired a coach.
Então qual é a perspetiva correta? Aprendi que a formação apareceu no desporto como uma ideia muito americana. Em 1875, Harvard e Yale jogaram um dos primeiros jogos de futebol com regras americanas. Yale contratou um treinador principal mas Harvard não. Os resultados? Nas três décadas seguintes Harvard só ganhou quatro vezes. Harvard contratou um treinador.
(Laughter)
(Risos)
And it became the way that sports works. But is it necessary then? Does it transfer into other fields?
E agora é assim que o desporto funciona. Mas será necessário? Será transferível para outras áreas?
I decided to ask, of all people, Itzhak Perlman. He had trained the Dorothy DeLay way and became arguably the greatest violinist of his generation. One of the beautiful things about getting to write for "The New Yorker" is I call people up, and they return my phone calls.
Decidi perguntar, entre todas as pessoas a Itzhak Perlman. Ele treinou à moda de Dorothy DeLay e tornou-se indubitavelmente o melhor violinista da sua geração. Uma das melhores coisas de escrever para o The New Yorker é que ligo às pessoas e elas respondem às minhas chamadas.
(Laughter)
And Perlman returned my phone call. So we ended up having an almost two-hour conversation about how he got to where he got in his career.
E Perlman respondeu à minha chamada. Acabámos por ter uma conversa de quase duas horas sobre como ele chegou onde chegou na sua carreira.
And I asked him, I said, "Why don't violinists have coaches?"
Perguntei-lhe: "Porque é que os violinistas não têm treinadores?"
And he said, "I don't know, but I always had a coach."
E ele disse: "Não sei, eu tive sempre um treinador."
"You always had a coach?"
"Tiveste sempre um instrutor?"
"Oh yeah, my wife, Toby."
"Sim, a minha mulher, Toby."
They had graduated together from Juilliard, and she had given up her job as a concert violinist to be his coach, sitting in the audience, observing him and giving him feedback.
Eles formaram-se juntos em Julliard e ela desistiu do trabalho de violinista de concerto para ser treinadora dele, sentando-se na audiência, observando-o e dando-lhe "feedback".
"Itzhak, in that middle section, you know you sounded a little bit mechanical. What can you differently next time?" It was crucial to everything he became, he said.
"Itzhak, naquela secção do meio "soaste de forma um bocado mecânica. "O que podes fazer de diferente na próxima vez?" Foi fulcral para tudo aquilo em que ele se tornou, disse ele.
Turns out there are numerous problems in making it on your own. You don't recognize the issues that are standing in your way or if you do, you don't necessarily know how to fix them. And the result is that somewhere along the way, you stop improving. And I thought about that, and I realized that was exactly what had happened to me as a surgeon.
Há vários problemas quando tentamos ser bem-sucedidos sozinhos. Não nos conseguimos aperceber dos nossos próprios problemas e se conseguimos, não sabemos necessariamente como os resolver. O resultado é que, algures pelo caminho, deixamos de melhorar. Pensei nisso e apercebi-me que era exatamente o que me tinha acontecido como cirurgião.
I'd entered practice in 2003, and for the first several years, it was just this steady, upward improvement in my learning curve. I watched my complication rates drop from one year to the next. And after about five years, they leveled out. And a few more years after that, I realized I wasn't getting any better anymore. And I thought: "Is this as good as I'm going to get?"
Comecei a praticar em 2003 e, nos primeiros anos, havia uma constante melhoria na minha aprendizagem. Vi a minha taxa de complicações descer ano após ano. Ao fim de cinco anos, estagnei. Passaram-se mais uns anos e apercebi-me que já não estava a melhorar. Pensei: "Isto é o melhor que consigo ser?"
So I thought a little more and I said ... "OK, I'll try a coach." So I asked a former professor of mine who had retired, his name is Bob Osteen, and he agreed to come to my operating room and observe me. The case -- I remember that first case. It went beautifully. I didn't think there would be anything much he'd have to say when we were done. Instead, he had a whole page dense with notes.
Pensei um pouco mais e disse: "Ok... "vou experimentar um treinador." Pedi a um professor meu, que se tinha reformado — chama-se Bob Osteen — e ele concordou em vir ao meu bloco operatório para me observar. Lembro-me do primeiro caso, correu lindamente. Pensei que não havia muito a dizer quando acabássemos. Em vez disso, tinha uma folha inteira de notas.
(Laughter)
(Risos)
"Just small things," he said.
"São só pequenas coisas", disse ele.
(Laughter)
But it's the small things that matter. "Did you notice that the light had swung out of the wound during the case? You spent about half an hour just operating off the light from reflected surfaces." "Another thing I noticed," he said, "Your elbow goes up in the air every once in a while. That means you're not in full control. A surgeon's elbows should be down at their sides resting comfortably. So that means if you feel your elbow going in the air, you should get a different instrument, or just move your feet." It was a whole other level of awareness. And I had to think, you know, there was something fundamentally profound about this. He was describing what great coaches do, and what they do is they are your external eyes and ears, providing a more accurate picture of your reality. They're recognizing the fundamentals. They're breaking your actions down and then helping you build them back up again. After two months of coaching, I felt myself getting better again. And after a year, I saw my complications drop down even further. It was painful. I didn't like being observed, and at times I didn't want to have to work on things. I also felt there were periods where I would get worse before I got better. But it made me realize that the coaches were onto something profoundly important.
"Mas são as pequenas coisas que interessam." "Reparaste que a luz se afastou da ferida durante a operação?" "Estiveste cerca de meia hora "a operar só com a luz das superfícies refletidas." "Outra coisa que notei", disse "O teu cotovelo vai para cima de vez em quando." "Isso quer dizer que não tens controlo absoluto." "Os cotovelos de um cirurgião devem estar em baixo, confortáveis." "Por isso se sentes os teus cotovelos a ir para cima "deves escolher outro instrumento ou simplesmente mexer os pés." Foi um nível de consciência totalmente novo. E tive que pensar que havia algo fundamentalmente profundo nisto. Ele estava a descrever o que os bons treinadores fazem que é serem os nossos olhos e os nossos ouvidos externos dando-nos uma imagem mais precisa da nossa realidade. Estão a reconhecer as questões básicas. Estão a desconstruir as nossas ações e a ajudar-nos a reconstrui-las. Ao fim de dois meses de treino, senti que estava a melhorar de novo. Ao fim de um ano, vi as minhas complicações a diminuírem cada vez mais. Foi doloroso. Não gostava de ser observado e às vezes não me apetecia ter que melhorar algumas coisas. Também notei que havia períodos em que piorava antes de melhorar. Mas fez-me aperceber que os treinadores tratam de algo realmente importante.
In my other work, I lead a health systems innovation center called Ariadne Labs, where we work on problems in the delivery of health care, including global childbirth. As part of it, we had worked with the World Health Organization to devise a safe childbirth checklist. It lays out the fundamentals. It breaks down the fundamentals -- the critical actions a team needs to go through when a woman comes in in labor, when she's ready to push, when the baby is out, and then when the mom and baby are ready to go home. And we knew that just handing out a checklist wasn't going to change very much, and even just teaching it in the classroom wasn't necessarily going to be enough to get people to make the changes that you needed to bring it alive. And I thought on my experience and said, "What if we tried coaching? What if we tried coaching at a massive scale?"
No meu outro trabalho — lidero os Ariadne Labs, um centro de inovação de sistemas de saúde, onde trabalhamos em problemas relacionados com a prestação de cuidados de saúde incluindo partos, a nível global. Trabalhámos com a Organização Mundial de Saúde para fazermos uma "check-list" para partos em segurança, que estabelece as questões básicas. Discrimina quais são as ações essenciais que uma equipa tem que executar quando uma mulher entra em trabalho de parto, quando está preparada para fazer força, quando o bebé já está cá fora e quando a mãe e o bebé estão prontos para ir para casa. Sabíamos que entregar uma "check-list" só por si, não ia mudar muita coisa e ensinar nas aulas não ia necessariamente ser suficiente para fazer com que as pessoas fizessem as mudanças necessárias. Pensei na minha experiência e disse: "E se tentássemos um treinador? E se tentássemos um treinador a grande escala?
We found some incredible partners, including the government of India, and we ran a trial there in 120 birth centers. In Uttar Pradesh, in India's largest state. Half of the centers basically we just observed, but the other half got visits from coaches. We trained an army of doctors and nurses like this one who learned to observe the care and also the managers and then help them build on their strengths and address their weaknesses. One of the skills for example they had to work on with people -- turned out to be fundamentally important -- was communication. Getting the nurses to practice speaking up when the baby mask is broken or the gloves are not in stock or someone's not washing their hands. And then getting others, including the managers, to practice listening. This small army of coaches ended up coaching 400 nurses and other birth attendants, and 100 physicians and managers. We tracked the results across 160,000 births.
Encontrámos parceiros incríveis inclusive o governo indiano, e fizemos uma experiência, em 120 maternidades no maior estado da Índia, o Uttar Pradesh. Em metade das maternidades só observávamos mas a outra metade recebia visitas de treinadores. Treinámos uma imensidão de médicos e enfermeiras. como esta que aprendeu a respeitar os cuidados indicados e também os gestores, ajudando-os a aproveitar os seus pontos fortes e a corrigir os seus pontos fracos. Uma das competências que tiveram que trabalhar com os doentes, que se revelou fundamental, foi a comunicação. Fazer com que as enfermeiras informassem quando a máscara do bebé estava avariada ou não havia luvas em stock ou que alguém não lavava as mãos. E fazer com que todos, incluindo os gestores, se habituassem a ouvir. Este pequeno exército de treinadores acabou por treinar 400 enfermeiras e outros participantes no parto e 100 médicos e gestores. Registámos os dados de 160 000 nascimentos.
The results ... in the control group you had -- and these are the ones who did not get coaching -- they delivered on only one-third of 18 basic practices that we were measuring. And most important was over the course of the years of study, we saw no improvement over time. The other folks got four months of coaching and then it tapered off over eight months, and we saw them increase to greater than two-thirds of the practices being delivered. It works. We could see the improvement in quality, and you could see it happen across a whole range of centers that suggested that coaching could be a whole line of way that we bring value to what we do. You can imagine the whole job category that could reach out in the world and that millions of people could fulfill.
Os resultados que tivemos no grupo de controlo — ou seja, os que não tiveram treinador — só executaram um terço das 18 boas-práticas que medimos. O mais importante é que, durante os anos de estudo, não vimos uma melhoria ao longo do tempo. Os outros, que tiveram quatro meses de instrução e depois formação reduzida por mais oito meses, aumentaram mais do que dois terços das boas práticas prestadas. Funciona. Pudemos ver a melhoria na qualidade E pudemos vê-la numa data de centros, o que sugere que o treino pode ser uma nova forma de acrescentar valor ao que fazemos. Podem imaginar o novo tipo de trabalho que se estenderia por todo o mundo e que milhões de pessoas podiam fazer.
We were clearly at the beginning of it, though, because there was still a distance to go. You have to put all of the checklist together to achieve the substantial reductions in mortality. But we began seeing the first places that were getting there, and this center was one of them because coaching helped them learn to execute on the fundamentals. And you could see it here.
Mas estávamos claramente no início porque ainda havia muito que fazer. É preciso pôr todas as "check-lists" juntas para reduzir substancialmente a mortalidade. Mas começámos a ver nos primeiros locais que chegávamos lá e este centro era um deles porque a formação ajudou-os a fazer bem as questões básicas. Podemos ver isso aqui.
This is a 23-year-old woman who had come in by ambulance, in labor with her third child. She broke her water in the triage area, so they brought her directly to the labor and delivery room, and then they ran through their checks. I put the time stamp on here so you could see how quickly all of this happens and how much more complicated that makes things. Within four minutes, they had taken the blood pressure, measured her pulse and also measured the heart rate of the baby. That meant that the blood pressure cuff and the fetal Doppler monitor, they were all there, and the nurse knew how to use them. The team was skilled and coordinated. The mom was doing great, the baby's heart rate was 143, which is normal. Eight minutes later, the intensity of the contractions picked up, so the nurse washed her hands, put on clean gloves, examined her and found that her cervix was fully dilated. The baby was ready to come. She then went straight over to do her next set of checks. All of the equipment, she worked her way through and made sure she had everything she needed at the bedside. The baby mask was there, the sterile towel, the sterile equipment that you needed. And then three minutes later, one push and that baby was out.
Esta é uma mulher de 23 anos que veio de ambulância em trabalho de parto do seu terceiro filho. As águas rebentaram na zona de triagem por isso trouxeram-na diretamente para a sala de partos e verificaram a "check-kist". Parei aqui o vídeo para repararem o quão rápido isto se passa e o quão mais complicado isso torna as coisas. Em quatro minutos tiraram a pressão arterial, mediram o pulso e também a frequência cardíaca do bebé. O que quer dizer que o esfigmomanómetro e o monitor fetal Doppler estavam os dois ali e a enfermeira sabia como usá-los. Esta equipa era qualificada e estava coordenada. A mãe estava a ir muito bem a frequência cardíaca do bebé era 143, o que é normal. Oito minutos depois, a intensidade das contrações aumentou, então a enfermeira lavou as mãos pôs luvas limpas examinou-a e viu que a cérvix estava completamente dilatada. O bebé estava pronto para nascer. Ela foi outra vez ver a lista de verificação seguinte. Viu se tinha todo o equipamento de que precisava ao pé da cama da paciente. A máscara do bebé estava lá, a toalha esterilizada e todo o equipamento de que precisava. Três minutos depois, o bebé estava cá fora.
(Applause)
(Aplausos)
I was watching this delivery, and suddenly I realized that the mood in that room had changed. The nurse was looking at the community health worker who had come in with the woman because that baby did not seem to be alive. She was blue and floppy and not breathing. She would be one of that one-in-20. But the nurse kept going with her checkpoints. She dried that baby with a clean towel. And after a minute, when that didn't stimulate that baby, she ran to get the baby mask and the other one went to get the suction. She didn't have a mechanical suction because you could count on electricity, so she used a mouth suction, and within 20 seconds, she was clearing out that little girl's airways. And she got back a green, thick liquid, and within a minute of being able to do that and suctioning out over and over, that baby started to breathe.
Eu estava a ver este parto e apercebi-me de repente que a boa disposição na sala tinha mudado. A enfermeira estava a olhar para o profissional de saúde que tinha vindo com aquela mulher porque o bebé parecia não estar vivo. Estava azul, frouxo e não estava a respirar. Seria um daqueles bebés em vinte. Mas a enfermeira continuou a ver a lista de verificação. Secou o bebé com a toalha limpa. Ao fim de um minuto, quando isso não estimulou o bebé correu para ir buscar a máscara de bebé e a outra foi buscar a sucção. Não havia sucção mecânica porque não tinha acesso a eletricidade então fez sucção com a boca e em 20 segundos já estava a limpar a as vias aéreas da bebé. Obteve um líquido verde e espesso e ao fim de um minuto a fazer sucção, a bebé começou a respirar.
(Applause)
(Aplausos)
Another minute and that baby was crying. And five minutes after that, she was pink and warming on her mother's chest, and that mother reached out to grab that nurse's hand, and they could all breathe.
Mais um minuto e a bebé estava a chorar. Cinco minutos depois estava rosadinha e quente no peito da mãe. A mãe agarrou na mão da enfermeira e todos conseguiram respirar.
I saw a team transformed because of coaching. And I saw at least one life saved because of it. We followed up with that mother a few months later. Mom and baby were doing great. The baby's name is Anshika. It means "beautiful." And she is what's possible when we really understand how people get better at what they do.
Vi uma equipa transformada devido à formação. E vi pelo menos uma vida salva graças a isso. Entrámos em contacto com a mãe poucos meses depois. A mãe e a bebé estavam ótimas. O nome da bebé é Anshika. Significa "bonita". E ela é o que é possível quando realmente percebemos como as pessoas ficam melhores naquilo que fazem.
Thank you.
Obrigado.
(Applause)
(Aplausos)